CC BY
87
УДК 616.423-001.4
А.Г. ИЗМАЙЛОВ1, С.В. ДОБРОКВАШИН1, Д.Е. ВОЛКОВ1, В.А. ПЫРКОВ2, Р.Ф. ЗАКИРОВ2, Ш.А. ДАВЛЕТ-КИЛЬДЕЕВ2, Р.Ф. АХМЕТЗЯНОВ2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Госпиталь для ветеранов войн МЗ РТ , 420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5
Концепция профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений у хирургических больных
Измайлов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru
Доброквашин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru
Волков Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru
Пырков Вячеслав Андреевич — заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 556-29-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru Закиров Рустем Фаридович — кандидат медицинских наук, врач — хирург хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru_
Давлет-Кильдеев Шамиль Анварович — врач — хирург хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: i.fydfhsx51@yadex.ru Ахметзянов Радик Фаязович — врач — хирург хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail:_gsurgery1@yandex.ru_
В статье представлен анализ результатов применения разработанных способов профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 95 (33,1 %) пациентов, оперированных в плановом порядке, и 2-я группа — 192 (66,9 %) больных, оперированных по экстренным показаниям по поводу ургентной патологии органов брюшной полости. Каждая группа была разделена на группу сравнения и основную группу в зависимости от применения способов профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений. В 1-й группе: из 53 (55,7 %) пациентов, к которым применялись традиционные методы профилактики и лечения, послеоперационные раневые осложнения наблюдались у 7 пациентов. Из 42 (44,2 %) больных, к которым применяли разработанные методы профилактики и лечения, послеоперационные раневые осложнения отмечены в 2 случаях. Нагноения послеоперационных ран не наблюдали. Во 2-й группе: из 98 (51,1 %) пациентов, к которым применялись традиционные методы профилактики и лечения, послеоперационные гнойно-воспалительные раневые осложнения наблюдались у 22 пациентов. Из 94 (48,9 %) пациентов, к которым применяли разработанные методы профилактики и лечения, количество послеоперационных раневых осложнений отмечены в 9 случаях. Ключевые слова: раневые осложнения, серома, дренажное устройство, клеевая паста.
A.G. IZMAILOV1, S.V. DOBROKVASHIN1, D.E. VOLKOV1, V.A. PYRKOV2, R.F. ZAKIROV2, S.A. DAVLET-KILDEEV2, R.F. AKHMETZYANOV2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Hospital for War Veterans, 5 Isayev Str., Kazan, Russian Federation, 420039
Concept of prevention and treatment of postoperative wound complications in surgical patients
Izmailov A.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru Dobrokvashin S.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Volkov D.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Pyrkov VA — Head of the Surgery Department, tel. (843) 557-39-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru Zakirov R.F. — Cand. Med. Sc., doctor of the Surgery Department, tel. (843) 557-39-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru
Davlet-kildeev SA — doctor of the Surgery Department, tel. (843) 556-29-26 i.fydfhsx51@yadex.ru2 Akhmetzyanov R.F. - doctor of the Surgery Department, tel. (843) 556-29-26 e-mail: gsurgery1@yandex.ru
The article presents the analysis of the results of application of the developed methods of prevention and treatment of postoperative wound complications. The patients were divided into 2 groups: group 1 — 95 (33.1 %) patients underwent a planned operation and group 2 — 192 (66.9 %) patients operated on urgent indications for abdominal pathology. Each group was divided into the comparison group and the main group, depending on the use of methods of prevention and treatment of postoperative wound complications. In the 1st group: in 53 (55.7 %) patients who underwent traditional methods of prevention and treatment, the number of postoperative wound complications was 7. In 42 (44.2 %) patients who were treated with the developed methods of prevention and treatment, the postoperative wound complications were noted in 2 cases. Suppuration of postoperative wounds was not observed. In the 2nd group: in 98 (51.1 %) patients who underwent traditional methods of prevention and treatment, the number of postoperative wound complications was 22. In 94 (48.9 %) patients who were treated with the developed methods of prevention and treatment, the postoperative wound complications were noted in 9 cases.
Key words: wound complications, seroma, drainage device, glutinous paste.
Профилактика и лечение послеоперационных раневых осложнений остается одной из важнейших проблем современной хирургии. В общей структуре хирургических заболеваний инфекция наблюдается у 35-45 % больных и протекает часто в виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных ран, а также в виде острых и хронических гнойных заболеваний [1, 2, 3].
Частота послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений варьируется в пределах 4-37 % в зависимости от типа оперативного вмешательства и патологического процесса в брюшной полости [4, 5, 6]. Около 40 % инфекций в области хирургического вмешательства диагностируются на постгоспитальном этапе лечения, являясь основной причиной повторных госпитализаций пациентов в стационар после амбулаторного долечивания [7]. По мнению ряда авторов, хирургическое вмешательство всегда сопровождается повреждением и развитием вторичного воспаления тканей с локальным высвобождением медиаторов, которые синтезируют периферические ноцицепто-ры, формируя первичную гиперанальгезию [8].
Отечественный и зарубежный опыт, основанный на большом клиническом материале, показывает, что уровень послеоперационных гнойных раневых осложнений в плановой хирургии не имеет тенденции к уменьшению и составляет в среднем до 10 %. При плановых оперативных вмешательствах одним из важнейших вопросов является избыточная трав-матизация тканей. Для этого разработаны различные способы, а именно устройства для сближения краев раны, хирургические иглы, дренирование и способы обработки послеоперационных ран, различные фармакологические способы — клеевые пасты и композиции с лекарственными включениями. Однако вопросы профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений полностью не решены [9, 10].
Для профилактики суперинфекции используются различные пластические материалы, композиции на основе коллагена, однако они являются дорогостоящими, поэтому разработка и совершенствование местных способов защиты ран от вторичной контаминации приобретает особое значение. Используемые клеевые композиции и пасты обладают недостатком, а именно слабым антимикробным действием, а также зачастую вызывают или усиливают местную аллергическую реакцию. Следует отметить, что в последние годы все больше привлекает
внимание препарат пиримидинового ряда — ксиме-дон. Доказаны его различные свойства: регенераторное, антимикробное и антиоксидантное, поэтому исследования препарата и его применение в хирургии являются перспективными [11, 12].
Таким образом, в последние годы имеется тенденция увеличения количества послеоперационных раневых осложнений, поэтому существует необходимость дальнейшего развития и совершенствования медикаментозных и хирургических способов их профилактики и лечения.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 287 больных в возрасте от 24 до 86 лет, которым проводилось оперативное лечение по экстренным и плановым показаниям. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 95 (33,1 %) пациентов, оперированных в плановом порядке по поводу послеоперационных вентральных грыж, лигатурных свищей передней брюшной стенки, гангрены нижних конечностей, вследствие облитерирующего атеросклероза и хронической артериальной недостаточности 3-4-й степени за период с 2012 по 2016 год в отделении плановой хирургии ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», и 2-я группа — 192 (66,9 %) больных, оперированных по экстренным показаниям по поводу деструктивных форм аппендицита, острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза, перфоративной язвы желудка и деструктивных форм холецистита за период с 2007 по 2009 год в отделении неотложной хирургии ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани. В 1-й группе пациентов с послеоперационными вентральными грыжами — 70 (73,7 %), после ампутации — 8 (8,4 %), лигатурными свищами — 17 (5,9 %). Во 2-й группе больных с деструктивными формами аппендицита — 107 (55,7 %), острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза — 15 (7,8 %), перфоратив-ными язвами желудка — 5 (2,6 %) и деструктивными формами холецистита — 65 (33,9 %).
Больные 1-й группы были разделены на группу сравнения — 53 (55,7 %) пациента, которым применялись способы профилактики и лечения по традиционным методам (антибиотикопрофилактика, асептические повязки, активные дренажи, иглы для пункции) и основную группу — 42 (44,2 %), которым применялись разработанные способы профилактики и лечения (антибиотикопрофилакти-ка и метронидазол по показаниям, устройство для
Х
обработки раневой поверхности, разработанное дренажное устройство, клеевая паста на основе препарата ксимедон и устройство для вскрытия полостных образований) послеоперационных раневых осложнений. Больные 2-й группы были также разделены: группа сравнения — 98 (51,1 %) пациентов, которым применялись способы профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений по традиционным методам, основная группа — 94 (48,9 %), где применялись разработанные способы профилактики и лечения.
Из общего числа пациентов с вентральными грыжами у 31 (44,3 %) больного имелись большие и гигантские грыжи. Для оценки размеров грыжевых выпячиваний использовали классификацию вентральных грыж J.P. Chevrel and A.M. Rath [SWR — classification] (1999) [13]. У 1 (1,4 %) больной закрытие дефекта передней брюшной стенки выполнено собственными тканями, у 69 (98,6 %) больных герниопластика произведена с применением полипропиленового сетчатого эндопротеза фирмы «Линтекс» с тотально макропористой структурой. В большинстве случаев эндопротез располагали под или между мышечно-апоневротическими структурами. Исключение составили больные с гигантскими грыжами. В этих случаях применяли истинно ненатяжную герниопластику с подшиванием протеза в край дефекта.
С целью профилактики послеоперационных раневых осложнений больным обеих групп проводили традиционную антибиотикопрофилактику, которая заключалась в применении цефалоспоринов 1-2-го поколения по 1-2 г за 30-40 минут до операции внутривенно. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась у больных с учетом факторов риска и применением низкомолекулярных ге-паринов (фраксипарином или клексаном).
Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 6.0 [14]. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера, при сравнении групп по количественному признаку — критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Критическое значение уровня значимости принималось как р < 0,05.
Результаты исследования
В первой и второй группах (основной группы) с целью дренирования послеоперационной раны и
профилактики гнойно-воспалительных осложнений применялось дренажное устройство, разработанное в нашей клинике, и оно представляет собой одно-просветную трубку с гофрированной поверхностью, которую промывали 0,5 % раствором хлоргексиди-на биглюконата (Патент РФ №2261699). Устройство для санации в исходном состоянии после стерилизации рабочей частью дренажной трубки (2) устанавливают в дренируемой полости (рис. 1). Проксимальный отдел отводящей трубки через контрапертуру строго в нижнем полюсе полости выводят наружу до места фиксации и прикрепляют к коже с помощью шва (4). Установку трубчатого дренажа проводили в нисходящем направлении в нижней точке дренируемой полости в качестве пассивного коллектора. При таком расположении дренажа обеспечивается пассивный отток экссудата по принципу силы его тяжести и капиллярности. В верхнем полюсе полости между крайними, предварительно наложенными швами (5) и (6), рыхло вводят пропитанный 0,5 % раствором хлоргексиди-на биглюконата марлевый тампон (7) с частичным размещением его в просвете в торцевой части чехла (3), что придает дренажу непрерывность. Швы (5), (6) и остальные последовательно завязывают (8), сближая края раны и следя за тем, чтобы не было сдавливания чехла (3) рабочей части устройства и марлевого тампона [15].
Дренажное устройство не вызывало сдавление контактирующих тканей, принимало форму соответственно конфигурации дренируемой полости, длительно сохраняло свою основную функцию. Послеоперационную рану через отводящий конец устройства промывали антисептиком. Дренажное устройство удаляли при отсутствии отделяемого на 1-3-е сутки. Во время оперативного вмешательства в основной группе применялось устройство для обработки раневой поверхности, которое способствовало снижению травматизации тканей во время подготовки площадки для установки эн-допротеза при вентральных грыжах, удаление тканей при лигатурных свищах, подготовки тканей культи, после ампутации нижний конечности, для ушивания (Патент РФ №2508137). По своей форме и размеру разработанный инструмент приближен к размерам концевых фаланг. Устройство надевают на концевую фалангу 2-го пальца кисти. Фиксирующий элемент за счет упругих колец позволяет использовать инструмент при разной толщине пальца, однако для повышения эргономичности
Рисунок 1.
Дренажное устройство
Рисунок 2.
Вид устройства для обработки раневой поверхности
Рисунок 3.
Эхограмма послеоперационной раны на 5-е сутки после оперативного вмешательства. Определяется гипоэхогенное образование более 4 см3
Рисунок 4.
Общий вид устройства для вскрытия полостных образований
Рисунок 5. Схема устройства
возможно его изготовление различного типоразмера (рис. 2) [16].
В первой и второй группах (основной группы) после ушивания послеоперационной раны наносили клеевую пасту с целью профилактики от вторичной контаминации (Патент на изобретение №2343922) [17], которая содержит в своем составе следующие компоненты в мас. %: ксимедон, гидрокортизон гемисукцинат, борную кислоту, цинка окись, глицерин, желатин и дистиллированную воду. Процесс приготовления композиции осуществлялся согласно принятым весообъемным методам фармакопии. Клеевую пасту применяли следующим образом. После высушивания кожи марлевыми салфетками рану протирали этиловым спиртом 70-90 % или 1-2 % спиртовым раствором йода: туалет раны, кожу подсушивают салфеткой. Боковой стороной хирургического инструмента (изогнутым зажимом, шпателем) препарат наносили на рану, частично захватывая и окружающую кожу на 1-1,5 см. В этом
случае послеоперационная рана герметично заклеена. Клеевая паста применялась после ушивания операционной раны и свою целостность сохраняла на протяжении всего послеоперационного периода. При необходимости клеевая паста наносилась повторно.
В послеоперационном периоде пациентам обеих групп на 3-и, 5-е и 7-е сутки проводили ультразвуковой метод исследования с целью контроля за течением раневого процесса. При увеличении объема образований (сером) более 4 см3 проводили пункцию под ультразвуковым контролем, а в основной группе применяли пункцию с помощью разработанного устройства для вскрытия полостных образований (Патент РФ №2526246) [18] (рис. 3, 4, 5), включающее в себя колюще-режущую иглу и емкость с антисептиком, которые образуют единый герметичный комплекс, дополнительно содержащий толкающую площадку, опорную площадку и ручку, причем емкость выполнена в виде иглы — скальпеля с продольным каналом и отверстием у основания, жестко прикрепленного к толкающей площадке сквозь торцевую часть емкости. Устройство имеет емкость 15 мл. Полость емкости заполнена лекарственным раствором, например, 0,5 % раствором хлоргек-сидина биглюконата. После пункции раневое отделяемое исследовали с помощью экспресс метода окраски по Грамму. Данный метод позволял выявить инфицированность отделяемого и определить дальнейшую тактику лечения.
Заключение
В 1-й группе из 53 (55,7 %) пациентов, к которым применялись традиционные методы профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений, серомы отмечены соответственно у 5 (9,4 %), инфильтраты послеоперационных ран у 2 (3,7 %). Из 42 (44,2 %) пациентов, к которым применяли разработанные методы профилактики и лечения, серомы отмечены в 2 случаях (4,8 %). Нагноения послеоперационных ран не наблюдали.
Во 2-й группе из 98 (51,1 %) пациентов, к которым применялись традиционные методы профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений, серомы и инфильтраты отмечены у 16 (16,3 %). В 4 (4,1 %) случаях были гематомы, которые успешно удалось разрешить консервативными методами. В 2 (2,1 %) случаях было нагноение
Х
послеоперационной раны. Из 94 (48,9 %) пациентов, к которым применяли разработанные методы профилактики и лечения, серомы и инфильтраты отмечены в 8 (8,5 %) случаях. В 1 (1,1 %) случае была гематома, которая успешно разрешилась консервативным методом. Нагноения послеоперационных ран не наблюдали.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии / В.К. Гостищев, М.Д. Дибиров, Н.Н. Хачатрян // Хирургия. — 2011. — № 5. — С. 56-60.
2. Глухов А.А. Клинико-морфологическое обоснование применения гидропрессивной санации и поляризованного облучения при лечении ран мягких тканей в эксперименте / А.А. Глухов, Н.Т. Алексеева, А.В. Лобцов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2010. — № 2 (Т.3). — С. 133-146.
3. Leaper D. Evidence update on prevention of surgical siteinfection / D. Leaper, K. Ousey // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2015. — № 2 (28). — P. 158-163.
4. Логинов В.И. Современные механические способы интраопе-рационной профилактики инфекций области хирургического вмешательства / В.И. Логинов, В.В. Паршиков, Р.Р. Касимов и соавт. // Новости хирургии. Том. 23. — №5. — 2015. — С. 559-565.
5. Доброквашин С.В. Результаты лечения и пути профилактики гнойно-септических осложнений у больных острой тонкокишечной непроходимостью / С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов, Д.Е. Волков // Практическая медицина. — 2013. — № 2(67). — С. 35-37.
6. Голуб А.В. Проблема инфекций области хирургического вмешательства после традиционной аппендэктомии и эффективности комплексного подхода к их профилактике / А.В. Голуб, Р.С. Козлов, В.Г. Плешков // Хирургия. — 2016. — №6. — С. 68-76.
7. Хромова В.Н. Морфологическое обоснование выбора тактики лечения рецидивирующих лигатурных осложнений передней брюшной стенки // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 10-2. — С. 400-402.
8. Верлан Н.В. Перспективы купирования послеоперационного
болевого синдрома: применения кеторолака / Н.В. Верлан // Амбулаторная хирургия. — № 3 — 4(63-64). — 2016. — С. 6-10.
9. Чекмарева И.А. Морфофункциональные аспекты регенерации ран при лечении йодсодержащими мазями / И.А. Чекмарева [и др.] // Хирургия. — 2014. — № 1. — С. 54-58.
10. Измайлов С.Г. Применение внераневой программированной вульностомии в лечении гнойных ран / С.Г. Измайлов, А.А. Бо-тяков, В.В. Бесчастнов, О.В. Другова // Раны и раневая инфекция: материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (14-15 мая 2007 г.). — Ярославль, 2007. — С. 116-118.
11. Porter S. The role of the fibroblastin wound contraction and healing / S. Poster // Wounds / — 2007. — Vol. 3 — P. 33-40.
12. Патент на изобретение №2348396. Композиция для лечения гнойных ран / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов и соавт. // 10 марта 2009 г., выдано ФИПС РФ, — М., 2009.
13. Chevrel J.P. Treatment of incisional by an overlapping herniorrhaphy and onlay prosthetic implant / J.P. Chevrel, R. Bendavid et al (eds). // Abdominal wall hernias: preinciples and management. — New York: Springes-Verlag, 2001. — P. 500-503.
14. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Ре-брова. — М.: МедиаСфера. — 2006.
15. Патент на изобретение №2261699. Средство, устройство и способ лечения гнойных ран и полостей / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, В.С. Резник, С.В. Доброквашин и соавт. //. 10 октября 2005 г., выдано ФИПС РФ, — М., 2005.
16. Патент на изобретения РФ №2565832. Инструмент для обработки раневой поверхности / С.Г. Измайлов, Е.Е. Лукоянычев, А.Г. Измайлов и соавт. // 23 сентября 2015 г.
17. Патент на изобретение №2343922. Клейкая лечебно-профилактическая паста / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов и соавт. // 20 января 2009 г., выдано ФИПС РФ, — М., 2009.
18. Патент на изобретения РФ №2526246. Устройство для вскрытия полостных образований / Е.Е. Лукоянычев, С.Г. Измайлов, А.Г. Измайлов, В.Г. Синягина // 26 июня. 2014 г.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ЗАРЯД УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ВОЛН СПОСОБЕН ПОБЕДИТЬ УПРЯМЫЕ РАНЫ, КОТОРЫЕ НЕ ХОТЯТ ЗАТЯГИВАТЬСЯ
Заряд ультразвуковых волн способен победить «упрямые раны», которые никак не хотят затягиваться. Тесты на животных показали: процесс заживления возможно сократить почти на треть. Теперь предстоит проверить методику на людях, передает BBC. Напомним: ультразвук уже используют для лечения некоторых повреждений костной ткани. На сей раз университеты Шеффилда и Бристоля взяли мышей с хроническими ранами, которые часто заражались и долго не хотели закрываться. К подобным ранам относятся пролежни, диабетические язвы. Нередко они образуются у пожилых людей, ведь у них снижена активность восстановительных систем организма. Но высокочастотные звуковые волны заставляют клетки вибрировать в самой ране и вокруг. Это будит клетки. Как было установлено в рамках тестов, волны помогали и старым животным, и мышам с диабетом. Время регенерации сократилось с 9 до 6 дней. В целом показатели восстановления вернулись к уровню молодых животных. Ученые, правда, обрабатывали раны до того, как те перешли в хроническую фазу. То есть им требуется проверить ультразвук на ранах, которым уже несколько недель. Что важно, ученые использовали приборы почти того же типа, что и в кабинетах УЗИ.
Источник: Meddaily.ru
