CC BY
23
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т.ХХ1. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXI. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
ДВА КЛИНИЧНИ СЛУЧАЯ НА КОИНФЕКЦИИ CLOSTRIDIUM DIFFICILE/ SALMONELLA И CLOSTRIDIUM DIFFICILE/ ROTA
VIRUS
Петър Василев12, Марияна Стойчева1,2 ^Катедра по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина, МФ, МУ Пловдив; 2Клиника по инфекциозни болести, паразитология, УМБАЛ"Св Георги" Пловдив.
TWO CLINICAL CASES IN PATIENTS, COINFECTED WITH CLOSTRIDIUM DIFFICILE ANDSALMONNLLAHND RO TA VIRUS
Petsi Visil ev U, Marian a Stoidieva N 1. Departmentoflnfectious Dsseasns, Perasltol ogy and Tropical Medicine, Medical Faculty, MU PlenaCv; f Clinsc odlniecDcus Disaases, Pauatilolooy, Universtty George" Plovdiv.
Abstract
The widespread use of antibiotics, in many cases unnecessary or with unnecessary duration lead to disturbances in the normal intestinal flora. Dysbacteriosis is a prerequisite for the occurrence of intestinal infections and Clostridium difficile-associated diarrhea. We present two clinical cases of Clostridium difficile-associated diarrhea and coinfections, respectively with Salmonella spp and Rota virus, in children after antibacterial therapy in view of the more severe disease in these patients. They use the methods of clinical and epidemiological analysis, laboratory and microbiology survey. R.G.I, 1 years and 4months old, a week ago, sick with fever and upper respiratory catarrh syndrome (CADD). Performed outpatient treatment with Cefadroxil. Because of the persistence of the complaints, she was hospitalized and treated for Bronchopneumonia with Cefoperazone and Amikacin. She unlocks diarrhea syndrome, whose etiology is verified by cultures of Salmonella gr.B ESBL (+) and C. diff toxins. A / B (EIA). Enterocolitis is moderate with a protracted stroke. A. A.C, 2 years and 9 months old, treated with Amoxicillin / clavulanic acid and Cefprozil for CADD. In the last two days with diarrhea syndrome. Verification of diagnosis by EIA, culture and PCR for C. diff. And virological evidence of the Rota virus antigen. Enterocolitis is heavy with a protracted stroke. Clostridium difficile-associated diarrhea should be suspected and actively 28
sought in patients, including children with diarrhea occurring during or after antibacterial therapy.
KEYWORDS: Clostridium difficile-associated diarrhea, coinfection.
Въведение. През 1935г Hall I. C. и O'Toole E. за първи път изолират нов микроорганизъм от изпражненията на новородени. Той е облигатен анаероб, подвижен, пръчковиден и спорообразуващ. Първоначално е наричен Bacillus difficilis. Установено е, че Bacillus difficilis е високо патогенен за морски свинчета и зайци и се допуска, че това се дължи на продуцията на екзотоксин. Скоро след като антибиотиците влизат в употреба, Clostridium difficile-асоциираната диария (CDI) стана добре познато усложнение на антибиотично лечение. Clostridium difficile (CLD) е идентифициран като патогенен през 1978г. Допълнителни проучвания през 70те, показват, че два токсина, токсин А (ентеротоксин) и токсин В (цитотоксин), участват в патогенезата на CDI. В рамките на няколко години се установява, че много класове антибиотици индуцират CDI.
Нисък риск Умерен риск Висок риск
Aminoglycosides Ampicillin + Amoxicillin Clindamycin
Vancomycin Macrolides Cephalosporins
Metronidazole Tetracyclines Penicillins, B-lactamase inhibitors
Rifampicin Fluiriquinolones
Anti-pseudomonal penicillins Co-trimoxazole
Таблица 1. Антибиотици, свързани с патогенезата на CDI.
Пероралният Vancomycin и оралният Metronidazole са били стандартно и ефективно средство за лечение. Преобладаващият риботип 001 в проучване върху CDI чревни инфекции при пациенти в пловдивски регион потвърждава водещото му участие в най-голямата българска болница, УМБАЛ „ Св Георги" Пловдив, но се появяват и нови риботипове - 014/020, 053 и 078.
Цел. Представяме клинични случаи на Clostridium difficile-асоциирана диария и коинфекции, респективно със Salmonella spp и Rota virus, при деца след антибактериална терапия с оглед на по-тежкото протичане на заболяванията.
Материали и методи. Изполвани са методите на клиничен и епидемиологичен анализ, лабораторни и микробиологични изследвания.
Клиничен случай №1. Clostridium dijfidle-асоциирана диария и коинфекция със Salmonella spp. Р. Г. Я., момиче на 1г.4м., от първа желана бременност, протекла с анемия и нормално раждане, изкуствено хранено, хипотрофично, често боледуващо от респираторни инфекции, поради които е хоспитализирано няколкократно в различни болници. Придружаващи заболявания - Вродена луксация на тазобедрената става и ортопедичен апарат. Заболява преди седмица с фебрилитет и катарален синдром от страна на горни дихателни пътища (КГДП). Проведено амбулаторно лечение с Cefadroxil. Поради персистиране на оплакванията е хоспитализирано за три дни в Детско отделение на друга болница и лекувано за Bronchopneumonia с Cefoperazone и Amikacin. Отключва диариен синдром и
след консултация с инфекционист се превеждане в Клиника по инфекциозни болести към УМБАЛ „Св. Георги" гр.Пловдив. Постъпва в тежко общо състояние, с коремна болка, локализирана около пъпа, фебрилитет > 39°C, с девет течно-кашави, кафяво-жълтеникави дефекации за 24 часа, с примеси на слуз. От параклиничните изследвания се установи анемичен синдром, персистираща левкоцитоза, ускорена СУЕ, хипоалбуминемия и хипокалемия. Етиологията на диарийния синдром се верифицира с копрокултура чрез културелен и имуно-ензимен метод. Изолира се Salmonella gr.B ESBL (+), резистентна на Ceftriaxon и чувствителна на Co-trimoxazole. Доказаха се токсините на C. diff. А/Б (EIA) като C. diff. не се изолира чрез културелен метод и не се установиха гените за токсигенност. Приложи се терапевтичен комплекс с антибиотици и пробиотик първоначално с Ceftriaxon 400мг 1х400мг и Amikacin 40мг 2х40мг за 7 дни, след което се наложи включване на Co-trimoxazole 2х7,5мл за 5 дни и Metronidazole 3х50мг за 3 дни. Ентероколитът протече в средно тежка форма с протрахиран ход за 16 дни.
Клиничен случай №2. Clostridium difficile-асоциирана диария и коинфекция със Rota virus. А.А.Ч., 2г 9м., лекуван с Amoxicillin/clavulanic acid и Cefprazil по повод на КГДП, преди повече от две седмици преди настоящите оплаквания. В последните два дни заболява с многократни повръщания и воднисти изхождания. Постъпва в умерено увредено общо състояние с дехидратация и интоксикация, бледа кожа, дифузна коремна болка, фебрилитет над 38°C, гадене и повръщане, десет течни изхождания за 24ч с примеси на слуз. От параклиничните изследвания се установи отклонения в кръвно-газовия анализ с данни за метаболитна ацидоза. Диагнозата се верифицира с EIA, културелно и PCR за C. diff. като се риботипира щам 078. Вирусологично се доказа Rota virus антиген. Приложи се терапевтичен комплекс с Ceftriaxon, който беше преустановен на първи ден поради поява на токсоалергичен обрив, Azithromycin 200мг/2мл 1х1 за 3 дни Metronidazole 3х15мл за 8 дни и пробиотик. Ентероколитът протече като средно тежка форма с протрахиран ход за 11 дни.
Заключение. Clostridium dificile-асоциирана диария, трябва да се подозира и активно да се търси при пациенти, включително и деца с диария възникнала по време, или след антибактериална терапия. Комплексното микробиологично изследване за C. difficile от фекални проби със скриниращ метод (ELISA), култивиране и генетични тестове за доказване на гени за токсигенност и риботипиране има висока диагностична стойност. Коинфекцията с други патогенни чревни микроорганизми и CLD при деца е вероятна предпостава за тежко и протрахирано протичане на заболяването.
Библиография.
Andonova R, Plochev K. Clostridium difficile-infection - risk factors and therapeutic features Science Infectology and Parasitology 2016; 2; 25-30.
Bartlett JG: Historical perspectives of studies of Clostridium diffi cile and C diffi cile infection. Clin Infect Dis 2008;46(suppl 1): S4-S11.
Bartlett JG, Chang T, Taylor NS, et al: Colitis induced by Clostridium diffi cile. Rev Infect Dis 1979;1;370-378.331.
Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M, et al: Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridia. N Engl J Med 1978;298:531-534.
Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, et al: Clindamycinassociated colitis due to a toxin-producing species of Clostridium in hamsters. J Infect Dis 1977;136:701-705.
Davies K A, Ashwin H, Longshaw CM, Bums DA, Davis GL, Wilcox MH, on behalf of the EUCLID study group. Diversity of Clostridium difficile PCR ribotypes in Europe: results from the European, multicentre, prospective, biannual, point-prevalence study of Clostridium difficile infection in hospitalised patients with diarrhoea (EUCLID), 2012 and 2013. Euro Surveill. 2016;21(29):pii=30294. DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.29.30294.
Hall IC, O'Toole E: Intestinal fl ora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe, Bacillus diffi cilis. Am J Dis Child 1935;49:390-402
Lusk RH, Fekety FR Jr, Silva J Jr, et al: Gastrointestinal side effects of clindamycin and ampicillin therapy. J Infect Dis 1977;135(suppl):S111-S119.
Mourdjeva M., E. Hristozova, E. Dobreva, and Ivanov, K. Ivanova, G. Asseva, P. Petrov, P. Vasilev, M. Stoicheva, L. Koicheva, R. Tashev, T. Kantardjiev: STUDY ON CLOSTRIDIUM DIFFICILE-ASSOCIATED ANNUAL INFECTIONS IN PATIENTS IN PLOVDIV REGION -MICROBIOLOGICAL AND EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS.
Tedesco FJ, Barton RW, Alpers DHK: Clindamycin-associated colitis. A prospective study. Ann Intern Med 1974;81:429-433.
Taylor NS, Bartlett JG: Partial purifi cation and characterization of a cytotoxin from Clostridium diffi cile. Rev Infect Dis 1979;1: 379-385.
Correspondence: Petar Vasilev, Department of Infectious Diseases, Parasitology and Tropical Medicine, Medical Faculty, MU Plovdiv; Clinic of Infectious Diseases, Parasitology, University Hospital "St George" Plovdiv. bul. "Peshtersko shoes"№ 66, Plovdiv,
e-mail: pvasilev1985@gmail.com.
