CC BY
14
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
ИНФЕКЦИЯ С CLOSTRIDIUM DIFFICILE ПРИ ПАЦИЕНТ С ХИВ/СПИН Петър Василев1, Марияна Стойчева1,2 1.Катедра по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина, МФ, МУ Пловдив; 2.Клиника по инфекциозии бол ести, паразитология, УМБАЛ"Св Георги" Пловдив.
INFECTION WITH CLOSTRIDIUM DIFFICILE IN PATIENT WITH HIVIAIDS Petar Vasilev 1, Mariana Stoicheva 1,2 1. Department of Infectious Diseases, Parasitology and Tropical Medicine, Medical Faculty, MU Plovdiv; 2. Clinic of Infectious Diseases, Parasitology, University Hospital "St George" Plovdiv.
Abstract
Clostridium difficile infection (CDI) is a problem of increasing significance, and in HIV positive is 2 times more common than in the general population. We present a clinical case of infection with Clostridium difficile in an HIV / AIDS patient, in view of a stronger association of risk factors and a heavier course of Clostridium difficile-associated diarrhea in immunocompromised patients. The methods of clinical and epidemiological analysis, laboratory, microbiological, serological and imaging studies are used. A. G. G., 36 years old man, who had been diagnosed with HIV infection three years ago. Does not take antiretroviral therapy (ART). In recent months, it has been coughing, common fatigue, increased temperature, weight reduction. He enters the clinic in a severe general condition in cachexia, with physical and Ro pneumonia, respiratory failure, severe oropharyngeal candidiasis. Antibacterial treatment with Septrin, Ceftriaxon, Meronem, Clindamycin. In the course of hospitalization, the patient unlocked a severe diarrhea syndrome. Clostridium difficile-associated diarrhea has been identified, requiring treatment with
Metronidazole. Clostridium difficile--associated diarrhea should be suspected and actively sought in patients with diarrhea occurring during or after antibacterial therapy. HIV/AIDS patients are at high risk of contracting Clostridium difficile due to frequent hospitalization, antibiotic exposure and immunosuppression. KEY WORDS: Clostridium difficile-associated diarrhea, coinfection, HIV/AIDS.
Въведение. Clostridium difficile инфекцията (CDI) е проблем с нарастваща значимост, а при ХИВ позитивни е 2 пъти по-честа отколкото в общата популация.
Цел. Представяме клиничен случай на инфекция с Clostridium difficile при пациент с ХИВ/СПИН, с оглед на по-високия риск и по-тежкото протичане на CD-асоциирана диария при имунокомпрометирани.
Материали и методи. Използвани са методите на клиничен и епидемиологичен анализ, хематологични, клинико-химични, микробиологични, серологични образни и инструментални изследвания.
Резултати и обсъждане. А. Г. Г., 36г., MSM, с установена преди 3 години ХИВ-инфекция, в Испания по повод на Pneumonia pneumocystis. Не желае и не приема антиретровирусна терапия (ART). Не е провеждал изследвания и лечение до хоспитализацията. През последните месеци заболява с кашлица, главоболие, обща отпадналост, повишаване на температурата, болка в стомаха, гадене, повръщане и диарични изхождания. През последните месеци заболява с кашлица, главоболие, обща отпадналост, повишаване на температурата, болка в стомаха, гадене, повръщане и диарични изхождания.
Таблица 1. Клинико-хематологични изследвания.
ПКК 27/10 28/10 30/10 2/11 6/11 10/11 24/11 1/12 7/12 12/12 15/12
HGB 63 69 66 98 79 105 84 85 78 85 94
RBC 2,48 2,6 2,63 3,65 3,2 3,96 3,18 3,14 2,83 2,92 3,5
WBC 4,6 6,4 2,96 3,4 3,73 6,6 2,67 5,7 5,25 4,8 2,9
PLT 319 278 277 236 275 318 221 460 492 410 368
HCT 0,201 0,199 0,210 0,30 0,259 0,33 0,250 0,266 0,245 0,350 0,302
Neu% 89,3 85,9 87,5 86 89,3
Eo% 0,8 1,2 0,1 2,2 1
Mo% 5,1 4,5 4,9 3,3 1,7
Ly% 3,5 5,5 6,1 6,2 6,3
Данните от хематологичните изследвания показват тежък анемичен синдром, левкопения а диференциалната кръвна картина неутрофилия и лимфопения. Тромбоцитите са в референтни стойности, независимо от очакваната и обичайна за СПИН тромбоцитопения.
От биохимичните изследвания прави впечатление хипоалбуминемията, която не се повлия от многократните инфузии на биопродукти, леко повишени стойности на ензимите GGT, ALP и AMYL. По време на хоспитализацията се повиши нивото на аминотрансферазите, което съвпадна с влошаване в общото състояние на пациента.
Таблица 2 Клинико-химични изследвания.
Силно ускореното СУЕ е много характерен биомаркер за СПИН, респективно за индуцираното от ХИВ хронично възпаление. Електролитния състав и хемостазата не показа съществени отклонения. В урината: албумин и увеличен уробилиноген,
бързопреходна ацетонурия и единични хиалинни цилиндри в седимента.
Микробиологичните изследвания за патогенни микроорганизми от гърлен и носен секрет, и копрукултура са отрицателни.
Паразитологично изследване на храчка е негативно за Pneumocystis
Пулмография с рентгенографски данни за Pneumonia interstitialis, като най-вероятна етиология Pneumocystis jeroveci. PCP в 60% от ХИВ + е дебют на болестта, а в 80% се появява в хода на инфекцията.
Стартира терапевтичен комплекс с: вливания на глюкозно-солеви разтвори; приложение на антибиотици - Ceftriaxon 1x2g i.v., Sulfamethoxazole/Trimethoprim 480mg, 2x2fl., i.v.; антимикотик -Fluconazole 100mg, lxlcaps.; симптоматични средства - пробиотик, витамини от група В и С, гастропротектор и антидиарични средства; вливане на биологични продукти - кръвопреливане на еритроцитен концентрат и плазма. Рестартира ART с Darunavir (Prezista®), Ritonavir (Norvir®), Tenofovir + Emtricitabine (Truvada®).
Състоянието на пациента остана тежко като персистираха кашлица, главоболие, субфебрилитет, отслабено бронхо-везикуларно дишане с влажни хрипове двустранно. С прогресивно влошаване в състоянието, на 10 ден, пациентът изпадна в сопор, като в клиничната картина се установи и положителен синдром на менингорадикулерно дразнене, с оживени, симетрични сухожилно-надкостни рефлекси. Поради това се наложи провеждане на допълнителни изследвания. Осъществи се лумбална пункция с изтичане на безцветен и бистър ликвор, с WBC - 1x106/l, T PROT - 0,66g/l, Gluc - 2,5mmol/l; при директна микроскопия и културелно изследване не се установиха микроорганизми; кръвно-газов анализ с данни за метаболитна ацидоза: рН - 7,395, ВЕ - (-5); КАТ на главов мозък - с
БИОХ 27/10 30/10 4/11 10/11 24/11 15/12
GLUC 4,5 4 5,1 4,4 8,7
PROT 68 62 67 56 65 67
ALB 27 25 26 23 31 27
UREA 3,5 5,3 11,3 3,5 3,5
CREA 72 78 89 74 60
TBIL 6,4 6,2 9,4 7,1
DBIL 1,4 2,5 2,8
ALT 15 141 136 49 34
AST 43 251 99 27 39
GGT 134 173 175
ALP 326 199 204
CHE 4860
AMYL 187 205 154
LDH 377
CRP 36 0
СУЕ 85 >120 96 100 125
нормална хакактеристика на мозъчните структури и липса на патологична находка; КАТ на бял дроб - данни за белодробна хиперволемия и реактивни плеврални изливи; ехокардиография с данни за намалена систолна функция на лява камера, хипокинезия на септум и малък перикарден излив; негативни урокултура и хемокултури; отрицателен (-) T-spot.TB; Toxoplasma gondii (ELISA) отрицателен. На базата на клиничните прояви, хематологичните, клинико-химичните и микробиологични изследвания на серум и ликвор, серологичните, образни и инструментални изследвания се прие, че се касае за ХИВ асоцииран Encephalitis. Стартира комплексна противооточна терапия. Коригира се антибиотичната терапия като към терапевтичния комплекс се включи Meronem 3 x2g i.v., и Clindamycin 4x600mg i.v., за 4 дни.
Един месец след терапията с Clindamycin пациентът повиши температура до 39°C, оплака се от спастична, коликообразна коремна болка и отключи диариен синдром. Заболяването протече в средно тежка форма с интензитет от 5 до 10, течно-кашави диарични изхождания, без патологични примеси. Клинико-хематологичните и клинико-химичните изследвания не показаха характерни изменения, но се установи персистиране на констелацията с анемичен синдром, лимфопения, и хипоалбуминемия. Във фецес се доказаха токсини А/В на Clostridium difficile (ELISA). Чрез PCR се доказаха и гените за токсините GluD+/tcdB+. Към терапията се добави Metronidazol 500mg 3x1tabl., per os и Vancomicin 4x250mg per os за 10 дни. Диарийният синдром се овладя сравнително бързо, за 6-7 дни. Не възникнаха усложнения и не се наблюдава рецидив, въпреки очакванията за подобен ход, предвид тежката имуносупресия при пациента. Вероятно ранната адекватна терапия допринесе за бързото овладяване на CDI.
Заключение. Clostridium dificile-асоциирана диария, трябва да се подозира и активно да се търси при пациенти, с диария възникнала по време, или след антибактериална терапия. Пациентите с ХИВ/СПИН са изложени на висок риск от заразяване с Clostridium difficile, поради честа хоспитализация, експозиция на антибиотици и имуносупресията.
Библиография.
Yancheva N. Diagnostic of HIV/AIDS, Science Infectious/Parasitology. 2/2013, 32-35 p. (Bg).
Collini PJ1, Kuijper E, Dockrell DH. Clostridium difficile infection in patients with HIV/AIDS. 2013 Sep;10(3):273-82. doi: 10.1007/s11904-013-0162-z.
Kumar N, Ekka M, P R, Ranjan S, Sinha S, Sharma SK, Chaudhry R, Sharma N, Ahmad H, Samantaray JC, Sreenivas V. Clostridium difficile infections in HIV-positive patients with diarrhoea. Natl Med J India. 2014 May-Jun;27(3):138-40.
Stefano Di Bella, Alexander W Friedrich, Esther Garcia-Almodovar, Maria Serena Gallon, Fabrizio Taglietti, Simone Topino, Vincenzo Galati, Emma Johnson, Silvia D'Arezzo and Nicola Petrosillo. Clostridium difficile infection among hospitalized HIV-infected individuals: epidemiology and risk factors: results from a case-control study (2002-2013). BMC Infectious Diseases. 201515:194.
Correspondence: Petar Vasilev, Department of Infectious Diseases, Parasitology and Tropical Medicine, Medical Faculty, MU Plovdiv; Clinic of Infectious Diseases, Parasitology, University Hospital "St George" Plovdiv. bul. "Peshtersko shoes"№ 66, Plovdiv,
e-mail: [email protected].
