CC BY
119
ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (86) 2010
*
УДК 61 : 001.8 + 159.» : 61 п. Б. ЛУКЬЯНЕЦ
Новосибирский государственный медицинский университет
ТВОРЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ
Клиническое мышление — это творческий акт выявления конкретного образа нездоровья на основе первичного нозологического диагноза и определение конкретных отношений симптомов и синдромов в биосоциальном и духовном контексте, что дает индивидуальную клиническую картину болезни. Без этой процедуры даже верный нозологический диагноз зачастую не имеет достаточных предпосылок для назначения эффективного лечения, поскольку стандартная схема медицинских мероприятий может оказаться губительной для конкретного пациента. Обучение творческому мышлению должно осуществляться на гуманитарных кафедрах медицинских вузов путем формирования и тренировки образного и логического мышления, поочередного включения правого и левого полушарий в ходе решения проблемных задач.
Ключевые слова: творчество, коммуникация, здоровье, болезнь, клиническое мышление.
Медицина — это системная деятельность по сохранению и восстановлению здоровья человека. Для осуществления данной деятельности медицина должна всесторонне знать свой главный объект — человека, научное изучение которого объективно затруднено в силу дискуссионности и неоднозначности его сущности. Следовательно, затруднено и научное исследование жизнедеятельности организма, характера влияния факторов природной и социальной среды в аспекте их положительного или отрицательного влияния на состояние здоровья людей, признаков, причин, механизмов возникновения и развития патологий, поскольку врачу в своей деятельности приходится опираться не только на апробированные наукой и практикой алгоритмы диагностики, но и на интуицию, домысливание.
Именно поэтому самая благородная и жизненно необходимая сфера человеческой деятельности, — медицина (в нашем случае это академическая медицина), — находится в затруднительном положении, хотя и обогатившаяся современными методиками лабораторной диагностики. Между лабораторными и клиническими методами современной медицины лежит огромная гносеологическая пропасть: первые успешно работают на основе новейшей естественнонаучной методологии, вторые применяются «по наитию» и практически не поддаются тиражированию в пространстве и времени.
Сложность обучения клиническому мышлению определяется тем, что оно имеет не столько репродуктивную (опирающуюся на логику), сколько творческую сущность, что и определяет правомерность обращения к философской проблематике при его исследовании. Практическая и теоретическая необходимость осмысления клинического мышления как творческого мышления обусловливает актуальность темы настоящего исследования.
В соответствии с заявленной проблематикой целью данного исследования является исследование специфики клинического мышления как методологии врачебной практики.
Существующие подходы к пониманию клинического мышления базируются на разной методологии
интерпретации категории «здоровье».
В академической медицине категория «здоровье» определяется как отсутствие болезни или патологии отдельно взятого органа или системы органов, а «терапия — борьба с разрушительными силами организма» (1] посредством стандартных средств лечения данной патологии. В данном случае клинический диагноз фактически приравнивается к нозологическому диагнозу и им исчерпывается, хотя общеизвестно, что одно и то же заболевание у разных людей способно протекать по-разному и, в ряде случаев, способно выполнять компенсаторные функции при наличии иных патологий. «Борьба с разрушительными силами организма», в этом случае, становится борьбой не с болезнью, а с адаптивными возможностями организма.
Сторонники междисциплинарного подхода указывают на биосоциальную сущность человека, а, следовательно, и здоровья. Практическое здоровье, факторами которого являются различные характеристики его бытия — естественно-природные предпосылки развития и материальные стороны жизни с ее духовными и социокультурными сферами [2], — более сложный и труднодоступный для познания феномен, чем это представлено при организменном подходе.
В рамках междисциплинарного подхода здоровье представляется динамическим равновесием противоположных сил внутри организма и между человеком и его внешней средой; терапия, соответственно, понимается как усиление созида тельных или восстановительных сил человека [3] на фоне одновременного подавления «разрушительных тенденций» организма. Оптимальный клинический диагноз должен выходить за рамки нозологического диагноза путем его преодоления и схватывания сознанием врача динамики развития состояния пациента, которое зависит не только от организма, но и от устремлений самого человека, и от его внешней среды. Поскольку нозологический диагноз должен быть преодолен, в момент выявления индивидуальных особенностей состояния пациента логика врачебного мышления должна уступать место интуиции. В силу этого следует предположить, что мышление врача должно носить творческий характер.
Для того, чтобы теоретически ввести алгоритмы творческого мышления и формализовать процедуры интуитивного осмысления, необходимо уточнить содержание понятия «болезнь».
Болезнь — понятие достаточно широкое и объемное, так же как и здоровье. Традиционно, рассматривая категорию болезни, медики обращаются к понятию «нозологической единицы», теоретическая проблема которого также заключается в его недостаточно проработанной дефиниции.
Нозология является важнейшим разделом теории медицины, включает в себя учение о болезни, диагнозе, этиологии и патогенезе, а также общие принципы лечения и предупреждения болезней [4]. Однако В.Д. Жирнов, например, отмечает, что клиницисты усматривают порой в нозологической единице излишне абстрактное понятие. М.П. Кончаловский обращал внимание исследователей на то, что все разнообразие клинических картин невозможно свести к определенным нозологическим формам (диагностические ярлыки), не соответствующим клиническим образам, которые идут в клинику в виде полиморфных симптомокомплексов или синдромов.
Безусловно, понятие болезни шире по объему, чем понятие нозологической единицы. Так, в общей патологии болезнь определяется через триаду патологической реакции, патологического процесса и патологического состояния, т. е. через отрицание нормы жизнедеятельности, в то время как нозологическая единица (форма) фиксирует самые типические формы патологий на основе установленных причин, механизмов развития и характерных клинико-морфологических проявлений, в то время, как болезнь подразумевает не только типическое, но и атипическое. Атипический характер болезни формируется на основе индивидуальных адаптивных возможностей организма.
Напомним, что здоровье мы определили как динамическое равновесие противоположных сил внутри организма и между человеком и его внешней средой. Внешняя среда подразумевает под собой социум и природные факторы, а противоположные силы внутри организма могут быть представлены как биологическими позициями, так и интеллектуально-духовными и эмоциональными.
Следует особо отметить, что болезнь в достаточно широком междисциплинарном смысле — это такой процесс, которому было позволено развиться в силу объективных и субъективных факторов. К объективным факторам относятся экология; возможности здорового питания; уровень медицинского самосознания общества; фактическая ценность человеческой жизни; технические и гносеологические возможности медицины, среди них — поздняя или ошибочная диагностика, надежный семейный тыл и т. д. К субъективным факторам необходимо отнести отношение к самому себе, к болезни и ее проявлениям, то, что мы называем внутренней картиной болезни; образ собственной болезни, сформированный еще в детстве на фоне эмоциональных и интеллектуальных доминант и трансформировавшийся в течение жизни под влиянием духовного развития личности, его самосознания, понимания своей роли и месте в мире, степени осознанности роли болезни и боли в своей жизни; а также знание и чувствование своего тела и тех сигналов, которые оно подает, максимально возможный здоровый образ жизни.
Из вышесказанного следует, что болезнь — это целостная реакция организма на внешние и внутрен-
ние раздражители; приспособление систем организма к новым условиям существования; психосоматическое состояние организма, стимулирующее или процесс развития патологии, или процесс ее преодоления. В.А. Марченко [5], сторонник принципа адаптивного реагирования организма, считает, что болезнь в «чистом виде» — это квазипатический процесс, отражающий те состояния, которые характеризуются повышением функции систем сохранения гомеостаза, но без нарушения структуры, как в самих системах приспособления, так и в других тканях. Обычно в клинической практике признаки адаптивных реакций организма (лейкоцитоз, воспаление, повышение температуры тела, артериального давления и др.) расцениваются как патология.
Если болезнь онтологически запрограммирована возможностью смерти, как считал М. Фуко [6], тогда очевидно, что жизнь — есть комплексная (биологическая, эмоциональная, интеллектуально-духовная) борьба за динамическое равновесие организма в окружающем мире. Жизнь и смерть неразделимые, интегрируемые друг в друга онтологические способы существования единого тела-духа. Критерий жизни — движение через созидание (любовь, творчество), критерий умирания — движение через разрушение (болезнь, ненависть, рутина, упадок духа, жизнь прошлым). Разрушение и созидание — это единые природные процессы [7].
Поскольку человек — существо многоуровневое (о биологической, социальной, психической духовной составляющих здоровья и болезни мы говорили выше), то и процесс лечения мы должны рассматривать в совокупности проявления человеческой Жиз-ни-Смерти-Жизни. Болезнь можно лечить с нескольких направлений — медицинские средства, любовь, творчество, положительные эмоции в адекватных пропорциях. Умереть можно и от насморка, вылечиться — и от рака. Категория болезни — не есть в чистом виде патологический процесс, схваченный в нозологической единице, это объемное понятие, включающее в себя аспекты значения болезни различной природы, разных уровней (соматические, психические), а также социальный и духовный контекст ее развития.
Однако клиницисту необходимо понять, что с этим знанием делать и как оно может приносить ему пользу. Так, практикующий врач обязан в индивидуальном конкретном случае работы с пациентом удерживать в голове тот факт, что он имеет дело с живой, развивающейся в каждый момент времени, самоор-ганизованной и саморазвивающейся целостной нелинейной системой, внутри которой заболевание находится в процессе становления и, одновременно, ментального ее преодоления или усугубления. Болезнь динамична в развитии, значит, не всегда ее можно помыслить исключительно логически.
Клинический диагноз невозможно поставить при помощи решения математического уравнения Б = А+В + С, где Б — это болезнь; А, В, С — постоянные признаки. Объяснение атипичного характера болезни следует искать не в патологии и ее связи с явными и неявными признаками (наличие патологии не всегда свойственно болезни), а — в адаптивных характеристиках организма.
Творчество — это формирование нового знания в условиях неполноты и противоречивости информации; поиск результата с неизвестным количеством неизвестных. Изначально болезнь имеет неизвестное количество неизвестных (в каждом конкретном
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (86) 2010 ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ
ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК №2 (86) 2010
случае) признаков адаптации с выходом на положительный исход (приспособление к новым условиям) или отрицательный (слом системы, патология). Поэтому не иначе как творческими средствами исследовать болезнь практикующему клиницисту невозможно.
Нисколько не умаляя важности лабораторных методов в медицине, правомерно утверждать, что клиницистам необходимо повышать статус клинического мышления через высвобождение его творческой доминанты.
Известный американский психолог А. Маслоу выделяет два уровня креативности, один из которых связан с подсознательным пластом психики, а другой связан с сознанием. Соответствуя уровням творчества, можно выделить и три акта (действия): открытие (откровение), дифференциация (понимание), практическая реализация.
На первом этапе рождается образ творимого при участии бессознательного уровня психики, на втором происходит его дифференциация, т.е. понимание, описание, расчленение на составляющие части исходного концепта или образа при сохранении участия бессознательного уровня и включения в процесс интеллекта. Интересно, что два этих уровня неразрывны в процессе инкубации недостающей для полного «высветления» информации. Интуиция — вот он коррелят, сплав механизмов интеллекта и бессознательной части, сформированной опытом «набивания себя предметом». Логический путь обработки информации — это вычленение знакомых ассоциативных связей, которые формируются в левом полушарии, образуя некие информационные модели, которыми можно в дальнейшем пользоваться. Но рождение первичного образа творимого — это погружение в хаос знакомых ассоциативных связей и нахождение противоречий в связях за счет включения в работу правого полушария. В момент отдыха левого полушария — правое начинает выдавать интуитивный результат.
Данный процесс не раз описывался творческими людьми как муки творчества, но тем не менее описывался с большим удовольствием и наделялся огромным смыслом.
И третий этап — это практическая реализация и придание языкового статуса продукту творчества.
Все эти этапы можно пронаблюдать и в процессе осуществления врачебного мышления. Это значит, что первый этап постановки диагноза — сбор анамнеза — позволяет врачу интуитивно (т.е. на уровне довербальных понятий) представить целостный образ заболевания. На этом этапе болезнь для врача, а также сам пациент, приобретают метафоричное значение. Другими словами, доктор должен дешифровать иероглиф, которым является болезнь пациента на первом этапе клинического диагноза.
Второй этап предполагает восхождение путем анализа от конкретного 1 уровня к абстрактному (дифференцированному), а от него, путем синтеза, — к конкретному 2 уровня. По словам В.П. Казначеева и А.Д. Куимова, необходимо найти ту ячейку, ту нозологическую форму, которая более всего соответствует данному заболеванию, что является следствием органопатологического и органолокали-стического принципов выявления болезни. В данном случае мы видим логический путь выявления знакомых ассоциативных связей в виде симптомов и синдромов, которые образуют определенную нозологическую форму, или «общее место».
Второй этап клинического диагноза характеризуется выявлением клинической триады симптом — синдром — нозологическая единица. Симптом определяет единичное в болезни, является критерием патогенетического обоснования нозологической формы, выделяется искусственно, приобретает диагностическую значимость только в составе целого высшего порядка — синдрома. Синдром определяет особенное в болезни, является критерием этиологии и патогенеза. Нозологическая единица — определяет типичное (общее) в конкретном заболевании, является критерием клинико-морфологической картины. Нозологическая единица может существовать на уровне представления, являясь чувственно наблюдаемой картиной болезни. На уровне представления нозологическая форма есть осуществление первого этапа клинического мышления и творчества, поскольку представляет собой некий образ, синкретичное тождество проявлений заболевания. И уже на втором этапе клинического творчества нозология выходит на уровень понятия, существенной и сущностной общности, конкретного тождества различного, которое воспроизводится в текучих, изменчивых феноменах болезни.
Однако в реальности болезнь не являет собой всех признаков нозологической формы, поэтому следующий этап клинического диагноза — выявление меры индивидуального отклонения от нозологии. Особенное в протекании заболевания можно представить в виде незнакомых противоречивых ассоциативных связей, которые контактируют со знакомыми связями и характер этих связей необходимо определить, включив в работу интеллекта интуицию (правое и левое полушария головного мозга работают в паре), основанную, конечно, на опыте долгих лет работы, а значит — на наполненности («забитости») предметом.
Творчество в клиническом мышлении идет по пути стирания индивидуальностей и их восстановления в конкретике.
Судя по всему, если взять во внимание тот факт, что болезнь человека представляет собой индивидуальный процесс, то врачевание имеет очень зыбкие научные основания. Так, у многих творческая составляющая клинического мышления вызывает явное отторжение. Именно поэтому, пытаясь преодолеть кажущуюся ненаучность, медицина предпринимает успешные попытки защитить себя от неопределенности процесса врачевания и изменить в принципе ее концепцию, забрав пальму первенства у процесса клинического диагностирования и вручив ее лабораторным методам.
В России научность практической медицины понимается весьма упрощенно. Критерием научности факта являются статистика, объективность, достоверность, репрезентативность. Факт отвечает всем этим критериям, если он выявлен при помощи лабораторных методов. Но и к подобного рода фактам необходимо подходить критически, т. е. оценивать «его» вес относительно других фактов.
Западные клиницисты (наибольшую известность получили работы группы канадских ученых D.Sackett, В.Наупев, G.Guyatt и P.Tugwell из Университета МакМастера, Онтарио) не отвергают ни лабораторные методы, ни опыт врача, ни интуицию, однако утверждают, что опыт не может охватить все возможные клинические ситуации, что приводит к ошибкам, а значит, к необходимости проведения таких исследований, которые отвечали критерию вос-
производимости фактов. В данном случае это рандомизированные контролируемые исследования. Они предполагают наличие опытной и контрольной групп, пациентов распределяют случайным образом (рандомизация), следя при этом, чтобы группы не различались по параметрам, влияющим на исход заболевания. Все пациенты прослеживаются в течение определенного отрезка времени (перспективное исследование), по истечении которого сравнивается частота наступления клинически важных конечных точек (выздоровление, осложнение, смерть) в опытной и контрольной группах. Привлекаются тысячи и десятки тысяч больных в разных научных центрах и странах. Подобного рода исследования могут дать клиницисту широкое поле для творчества при помощи использования методов анализа, синтеза, критического метода.
Тем не менее в клинической диагностике факт может быть единичным и противоречивым. Если в фундаментальной науке такой факт не является достоверным, то в клинической диагностике он является основой диагноза. Именно противоречивость фактов дает им основание для более рельефного видения болезни, а значит, более успешной терапии. В медицине критерий научности должен быть более гибким, например, критерий пользы. Если противоречивый факт несет за собой более полную информацию, позволяет решить задачу грамотно и успешно, значит, он является достоверным и научным. Более того, как считает А.Ф. Билибин [8], в клинической диагностике более важными являются не сами факты, а их взаимосвязь и сопоставление. Критерием познания в клинической медицине является компромисс между рационально правильным и эмоционально, нравственно приемлемым, «хорошим», полезным, субъективно приятным.
В процессе клинического мышления необходима также масса «неточных» знаний, позволяющих найти путь к подавленному или возбужденному болезнью сознанию больного [9]. При помощи соотнесения, отождествления эмоционального фона врача и пациента происходит т.н. перевод внутренней картины болезни на язык симптомов, синдромов и нозологии. Это путь выявления «неточных знаний». И поскольку врач работает в условиях относительной недостаточности знаний, а также их противоречивости, то интуиция или озарение в виде моментального соединения знакомых и незнакомых ассоциативных связей в момент подключения правого полушария, эмоциональной коммуникации, апелляции к
образам дает свой талантливый творческий результат.
Таким образом, клиническое мышление — это творческая коммуникация, т.е. выявление признаков болезни из первоначального синкретичного образа нездоровья и определение их конкретных отношений в биосоциальном и духовном контексте, что дает индивидуальную клиническую картину болезни.
Клиническому мышлению обучают в основном клинические кафедры медицинских вузов путем самостоятельного обучающего процесса ведения больного. Гуманитарные кафедры также могут помочь в этом деле при помощи научения творческому мышлению, а именно тренировки образного и логического мышления, поочередного включения правого и левого полушарий в ходе решения проблемных задач.
Библиографический список
1. Мартынова, Н.М. Критический анализ методологии изучения и оценки здоровья человека (опыт постановки философской проблемы) / Н.М. Мартынова // Философские науки. — 1991. - № 2. - С. 79-80.
2. Ларионова, И.С. Философия здоровья : учеб. пособие / И.С. Ларионова. — М. : Гардарики, 2007. — С. 33.
3. Мартынова, Н.М. Критический анализ методологии изучения и оценки здоровья человека (опыт постановки философской проблемы) / Н.М. Мартынова // Философские науки. — 1991. - № 2. - С. 80.
4. Жирнов, В.Д. Проблема предмета медицины (методологический анализ) / В.Д. Жирнов. - М. : Медицина, 1978. - С. 69.
5. Марченко, В.А. Методологические основы теории клинической патологии : автореферат дис. ... д. филос. наук : 09.00.08 / В.А. Марченко. - Ленинград, 1991. - С. 21.
6. Фуко, М. Рождение клиники / М. Фуко. - М. : Смысл, 1998. - С. 235.
7. Там же. - С. 237-239.
8. Билибин, А.Ф. О клиническом мышлении (философско -деонтологический очерк) / А.Ф. Билибин, Г.И Царегородцев. -М. : Медицина, 1973. - С. 21-22.
9. Там же. - С. 89.
ЛУКЬЯНЕЦ Полина Борисовна, аспирантка и преподаватель кафедры философии.
Адрес для переписки: е-шаП: julia-cat89@bk.ru
Статья поступила в редакцию 17.09.2009 г.
© П. Б. Лукьянец
Книжная полка
Никифоров А. Л. Философия и история науки : учеб. пособие для аспирантов / А. Л. Никифоров. -М. : Идея-Пресс, 2008. - 176 с. - ISBN 5-7333-0081-7/978-5-7333-0081-8.
Громадное влияние науки на жизнь и деятельность людей заставляет нас обратить внимание на саму науку и сделать ее предметом изучения. Что такое наука? Чем отличается научное знание от мифа или религии? В чем ценность науки? Как она развивается? Какими методами пользуются ученые? Попытка найти ответы на эти и другие вопросы, связанные с пониманием науки как особой сферы человеческой деятельности, привели к возникновению особой дисциплины — философии науки, которая сформировалась в XX в. на стыке трех областей: самой науки, ее истории и философии.
Философия науки есть дисциплина, стремящаяся понять, что такое наука, в чем состоит специфика научного познания и методов науки, каковы структура и функции научного знания, как развивается наука.
Учебное пособие по курсу «История и философия науки» для аспирантов всех специальностей.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (86) 2010 ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ
