CC BY
117
Подготовка кадров
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 614.252.2:331.108.45
ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ — СУЩЕСТВЕННАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
Головской Б.В.1, Ховаева Я.Б.1, Бурдина Е.Н.1, Ховаев С.Ю.2
1ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614990, г. Пермь, 2НИУ «Высшая школа экономики» — Пермь, 614070, г. Пермь
Для корреспонденции: Головской Борис Васильевич — д-р мед. наук, проф. каф. терапии и семейной медицины фак. дополнительного и последипломного образования; e-mail: marbor2013@gmail.com
Понятие «клиническое мышление»рассмотрено с точки зрения как смыслового значения, так и его значимости для эффективной лечебной деятельности врача. Определены основные проявления и признаки этого понятия. На основании приемов, принятых в педагогике (наблюдение, беседы с врачами, решение клинических задач, тестирование и др.), показано, что клиническое мышление формируется у врачей после 10 лет работы по своей специальности. Выявлены критерии, отличающие врачей с клиническим мышлением от тех, у которых оно еще не сформировано. Методом свободных ассоциаций установлено, что у 37% врачей со стажем лечебной работы более 10 лет выявляются особенности клинического мышления, которые были определены как «внутреннее медицинское мышление». У врачей со стажем более 15 лет выявляется эмпатия как компонент клинического мышления. Предложены пути формирования и совершенствования клинического мышления у врача на последипломном этапе с учетом современной дифференциации медицины, необходимости сочетать стандарты медицинской помощи с индивидуальным подходом.
Ключевые слова: клиническое мышление; последипломная подготовка врача.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (10): 74—78.
FORMATION OF CLINICAL MENTALITY—AN IMPORTANT COMPONENT OF POST-GRADUATE MEDICAL TRAINING
Golovskoy B.V.1, Khovaeva Ya.B.2, Burdina E.N.1, Khovaev S.Yu.2
1E.A. Vagner Perm State Medical University; 2Higher School of Economics, Perm, Russia Correspondence to: Boris V. Golovskj — MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: marbor2013@gmail.com
The notion of clinical mentality is considered from the standpoint of its semantic meaning and significance for efficient medical activity. The main signs and implications of this notion are determined. It is shown, based on pedagogical methods (observations, conversations, solution of clinical problems, testing, etc.), that clinical mentality forms after 10 years of work in a given field. Criteria are proposed for distinguishing between health providers with and without clinical mentality. The free association method demonstrated that 37%o of the doctors with a period of clinical work over 10 years have peculiarities of clinical mentality described as "internal medical mentality". Clinicians with the experience of work over 15 years exhibit empathy as a component of clinical mentality. The methods are proposed for the formation of clinical mentality during postgraduate education taking account of the modern differentiation of medical disciplines and the necessity to reconcile standards of medical aid and their application on an individual basis.
Key words: clinical mentality, post-graduate medical education.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (10): 74—78. (in Russian)
Проводимая в стране реформа здравоохранения предполагает перенести основной акцент помощи населению из стационарного сектора в поликлинический [1]. В этом случае существенно повышается значимость врачей первичного звена (терапевтов, педиатров, врачей общей практики) в сохранении здоровья населения, что требует определенной коррекции подходов, целей и задач последипломной подготовки поликлинических врачей. Ориентируясь на внедрение принципов доказательной медицины [2], врачебная переподготовка не должна осуществляться без учета всех противоречий развития современной медицины [3].
Значительному повышению качества обучения врачей способствует активное внедрение в учебный
процесс информационных и коммуникационных технологий (модульное обучение, кейс-технологии, дистанционное обучение). Эти методы, однако, в основном используются для решения частных вопросов, не влияют на умение правильно интерпретировать информацию, получаемую от больного, и умение практического применения медицинских знаний, что, как известно, и характеризует врача как профессионала. Два последних навыка могут успешно формироваться только при прямом контакте с больным. Поэтому все виды заочного обучения в медицине неприемлемы, особенно это касается врачей лечебного профиля.
Методология подготовки врача на последипломном этапе в нашем обществе формировалась на протяжении
десятилетий. Она характеризуется органичным сочетанием использования достижений медицинской науки с личностным воспитанием врача в бескорыстном служении профессии. Центральное место в этом процессе занимает формирование у врача клинического мышления. В последнее время такой подход к образованию врача начал неожиданно подвергаться критике [4]. Неправомочность критического подхода к методологии формирования клинического мышления у врача и противопоставление ему требования базироваться на фактах доказательной медицины семантически неверны. Необходимо учитывать, что в одном случае речь идет о формировании у врача профессионального креативного мышления, в другом — об обязательности использования научных фактов.
С нашей точки зрения, формирование клинического мышления врача является центральным стержнем в последипломной подготовке врача в нашей стране [5]. С учетом современных тенденций развития медицины и всех сложностей, которое испытывает наше общество, понятие «клиническое мышление» должно быть дополнительно рассмотрено с точки зрения как смыслового значения, так и его значимости для эффективной лечебной деятельности врача. Несмотря на достаточно частое использование термина «клиническое мышление», оно как процесс изучено недостаточно, поэтому не вполне ясно какие формы мышления необходимо развивать у врача и как это делать. Эмпирически понятие «клиническое мышление» характеризуется как интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Клиническое мышление базируется на научных знаниях, воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, на ремесле и мастерстве [6]. Приведенное толкование предполагает обязательное использование фактов, полученных доказательной медициной, причем в современных условиях в профессиональной работе врача должны быть полностью использованы возможности современной диагностической базы и вытекающие из этого терапевтические рекомендации. Основатели доказательной медицины хорошо понимали, что сущность медицины с формированием направления, определяемого как клиническая эпидемиология, остается неизменной [7]. Поскольку патология человека гетерогенна, трудно ожидать, что крупные рандомизированные клинические испытания обеспечат понимание всех вариантов болезней человека как в области диагностики, так и в области лечения заболеваний. По мнению Р. Флетчера и соавт. [7], даже в тех случаях, когда имеются результаты рандомизированных клинических испытаний, метаанализов и исследований случай—контроль, врач должен оценивать и обдумывать возможность их применения к своему пациенту. Такая креативность клинического мышления врача крайне необходима для выбора оптимального лечения.
Для уточнения некоторых сторон понятия «клиническое мышление» нами проанализированы результа-
ты наблюдения за работой 162 врачей первичного звена здравоохранения. В основном это были женщины (87%), причем 67% из них проходили переподготовку на нашей кафедре неоднократно (3—4 раза обучались 69% врачей). Исследование проводили с использованием приемов, принятых в педагогике (наблюдение, беседы с врачами, решение клинических задач, тестирование) [8]. Установлено, что у врачей, владеющих методом клинического мышления, в 90—92% случаев выявляется такое важное свойство, как критическое отношение к своим решениям, касающимся диагностики и лечения. В большинстве случаев эти врачи быстро ориентируются в конкретной ситуации, относящейся к больному, находя более точную терминологию для характеристики его патологического процесса и оперативно корректируя лечение. Вторая важная черта врачей с формировавшимся клиническим мышлением — это умение реагировать на диагностические и лечебные действия своих коллег, выявлять их ошибочные решения и предлагать оптимальную коррекцию диагностической и лечебной тактики для больного. Эти свойства, как показали наши наблюдения, являются основными показателями сформировавшегося клинического мышления врача [5].
Установлено, что у врачей, имеющих стаж работы менее 3 лет, клиническое мышление, как правило, еще не сформировано. При контрольном тестировании они могут показать хороший теоретический результат (в пределах 80—90% правильных ответов), в то же время такие врачи в 70—80% случаев принимают ошибочные решения при диагностике и лечении своих пациентов. У врачей, обладающих клиническим мышлением, количество ошибочных решений обычно не превышает 12—15%. По нашим данным, эту группу составляют врачи, имеющие стаж работы 10 лет и более, деятельность их характеризуется стремлением взять на себя дополнительные врачебные обязанности, в частности освоить смежные дисциплины. Именно из этих врачей формируется корпус врачей общей практики. Многие из них занимают административные должности. Можно говорить о том, что эти врачи в определенном смысле являются врачебной элитой.
Для более подробной характеристики феномена «клиническое мышление» нами проведено сравнение особенностей некоторых личностных характеристик врачей с разным стажем работы. Было обращено внимание на такую характеристику, как эмпатия, которая позволяет врачу более точно и раньше устанавливать диагноз, способствует эффективному планированию лечения [9].
Использованы анкетирование, психологическое тестирование, метод экспертных оценок [10]. Полученные результаты показали, что выраженность эмпатии прямо зависит от стажа работы. У врачей, имеющих стаж работы в среднем 7,8 ± 0,9 года, эмпатия не имела выраженного характера и была скрыта за формальными фразами, т. е. были слабо выражены эмоциональная составляющая и когнитивный элемент эмпатии. Яркие
проявления эмпатии отмечены у врачей, имевших стаж работы более 15 лет (средний стаж 23,1 ± 3,9 года). У них эмоциональный компонент эмпатии характеризовался отзывчивостью на переживания больного, а когнитивный — способностью распознавать мысли и чувства больного (эмпатийная наблюдательность и эмпатийное слушание) [11]. У этих же врачей выявлена важная составляющая их профессиональной деятельности. Они стремились использовать физикальные методы обследования, в частности пальпацию, для установления более тесного психологического контакта с больным. Все они отмечали, что такой метод, как пальпация, позволяет достичь расположения и доверия больного на невербальном уровне, вследствие чего у больного формировалась уверенность в том, что врач заинтересован в его выздоровлении.
В следующем исследовании нами методом свободных ассоциаций установлено, что определенная категория врачей со стажем лечебной работы 10—15 лет (36,8%) при просьбе оценить индифферентные сюжеты с точки зрения своей специальности в 62—96% случаев описывали их медицинскими характеристиками. Такие результаты не выявлены у врачей, которые лечебной работой не занимались (врачи функциональной диагностики). При дополнительном изучении возможностей врачей лечебного профиля установлено, что они имели хорошую медицинскую и общеобразовательную подготовку, причем медицинские проблемы имели преобладающее значение в структуре их интересов. Такое своеобразие мыслительной деятельности нами условно обозначено термином «внутреннее медицинское мышление». Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что содержательная сторона клинического мышления включает в себя все элементы эмпатии, своеобразие мышления в виде внутреннего медицинского мышления, а так же развитое чувство восприятия невербальных характеристик.
Говоря о путях формирования клинического мышления у врача, необходимо признать, что клиническая практика является основной формой этого процесса. В процессе работы с больным, решая диагностические и лечебные задачи, врач интуитивно использует все варианты мыслительного процесса (творческое и критическое мышление, свободное ассоциирование и другие формы мышления) [12]. Работа с врачами, которые проходят обучение в клинической ординатуре и имеют клинический стаж менее 3 лет, выявляет ряд направлений, которые необходимо учитывать при совершенствовании их профессионального развития. С одной стороны, это требование освоения современных знаний по предмету, в том числе фактов доказательной медицины. С другой стороны, должно быть конкретное наполнение мотивационного, рефлексивного компонентов, являющихся стержневыми в диагностическом и лечебном процессе. Если первой части традиционно уделено достаточное внимание, то формирование второй части менее понятно. По нашим данным, у врачей, имеющих небольшой клинический стаж, слабо развиты
такие характеристики, как воображение, и такие мыслительные действия, как суждение, умозаключение в отношении медицинских данных. Это связано с тем, что ряд мыслительных операций (анализ, синтез, сравнение, противопоставление, обобщение и др.), которые должны составлять содержание мыслительной компетентности врача на этапе постановки диагноза [13], оказываются у них недостаточно развитыми и использованными. Именно в этом направлении преподавателю приходится прикладывать дополнительные усилия в период разбора конкретного больного. В этих случаях молодые врачи ориентируются на информацию, предоставленную (полученную) другими врачами ранее. Причем они не видят необходимости ее проверить или уточнить. Отсутствие потребности в критическом анализе достоверности имеющихся данных является наиболее частым недостатком врачей, имеющих небольшой стаж лечебной работы. Совершенствование клинического мышления в период последипломной подготовки должно идти с учетом ряда правил. Это ознакомление с примерами клинического мышления опытных преподавателей-клиницистов, тщательный анализ каждой своей и чужой ошибки, решение практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов. В процессе совершенствования клинического мышления может быть использована форма интернет-консилиумов и интернет-консультирования, хотя эти формы имеют значительные ограничения, поскольку в этих случаях выпадает невербальная сторона общения [14].
Организация учебного процесса (усовершенствование, переподготовка) должна строиться таким образом, чтобы максимально способствовать формированию клинического мышления. Преподаватель должен знать и понимать, какие факторы способствуют этому процессу, какие нет. Личностная характеристика врача часто бывает определяющим моментом. Процесс формирования клинического мышления идет более успешно, если врач обладает определенными личностными особенностями. Это наблюдательность, память, умение сравнивать события, объективность и гибкость мышления. Отсутствие этих особенностей ведет к игнорированию фактов, противоречащих принятой первоначально диагностической гипотезе. Это очень частая ошибка врачей, имеющих небольшой клинический опыт. Преподаватель при обучении врача должен учитывать некоторые особенности мыслительного процесса, которые могут оказывать отрицательное влияние на выбор лучшего варианта принимаемого решения [15]. Это тенденция к подтверждению (или предвзятость), чрезмерная уверенность. Эти качества отчасти связаны с тем, что врач не имеет в сознании никаких альтернатив и поэтому не может знать, каковы могли бы быть результаты других решений. Поэтому врачебный консилиум — один из наиболее эффективных методов предотвращения неправильного выбора, связанного с чрезмерной уверенностью. Такой тип мыслительной деятельности, как эвристика наглядности, может привести врача к неправильному выбору решения вслед-
ствие того, что выбираемому решению соответствует более наглядная информация. На принятие решения существенную роль оказывает эмоциональное состояние врача. Менее правильные решения принимаются врачами в тех случаях, когда у них имеются свои собственные проблемы. Эмоции врача, его настроение сказываются на правильности диагностического процесса, назначении правильного лечения.
Работа с врачом, формирование его медицинского мировоззрения предполагают обязательное разъяснение характера противоречий в развитии современной медицины [3]. Так, часто врач оказывается в потоке множества данных, полученных с помощью различных инструментальных и лабораторных методов. Часто в этих случаях характер оценки больного врачом зависит от мнения специалистов, работающих с диагностической аппаратурой. Заслоном на этом пути будет являться сформированная у врача креативность клинического мышления. Следующее противоречие, на котором необходимо акцентировать внимание врача, это противоречие между целостной оценкой больного человека и растущей дифференциацией медицинской науки. Медицина дробится на мелкие специальности, из-за чего врач не может не оказаться в плену ограничений той области медицины, в которой работает. Узкая специализация врачей по нозологическим формам, методам исследования, органам и системам приводит к тому, что больного исследует и лечит коллектив врачей. В этих условиях неизбежно теряется общее представление о пациенте, ослабевает личная ответственность врача за конкретного больного, затрудняется психологический контакт с ним и теряется возможность получения доверительной информации, которая необходима для постановки диагноза. Поэтому на последипломном периоде обучения врача необходимо формировать у него целостное представление о больном, что позволит органически сочетать стандарты медицинской помощи с индивидуальным подходом (персонализация медицинской помощи). Примером ограниченности врачебного мышления может служить упрощенное представление о патологии при наличии коморбидности, когда, например, развивается параллельное поражение разных органов и систем [16].
Изложенное выше позволяет заключить, что наличие клинического мышления является необходимым условием успешной деятельности врача. На сегодняшний день только клинический опыт пока остается единственным критерием, характеризующим клиническое мышление врача. Поэтому последипломная подготовка должна включать в себя как основной вид обучения клинические разборы, разборы сложных случаев, разборы врачебных ошибок, привлечение врачей к консилиумам и др. Необходимо врача приучать к дискуссиям, разбору своих ошибок и ошибок своих коллег. Важно, чтобы врач самостоятельно мог найти ответ на сложный вопрос диагностики и лечения, для чего он должен уметь пользоваться ресурсами Интернета для получения оперативной информации. В ряде случаев крайне полезным
может быть решение вопросов выбора правильного диагностического или лечебного плана в результате коллективного обсуждения типа мозгового штурма.
Многолетний опыт подготовки врачей на последипломном этапе показывает, что та форма подготовки врачей, которая сформирована нашими классическими школами, имеет большие потенциальные возможности. Поэтому новые направления, которые развиваются в медицине (например, клиническая эпидемиология), органично вписываются в отечественную систему последипломной подготовки врачей. Значимым методологическим достижением последипломного образования является упор на развитие творческих способностей врачей, которые наиболее ярко проявляются креативностью клинического мышления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Леонов С.А. Реформы системы здравоохранения. Предпосылки и основные принципы. Электронный научный журнал. Социальные аспекты здоровья населения. 2008; 3(7).
2. Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.Г. Основные направления реформирования российского здравоохранения на современном этапе. Экономика здравоохранения. 2005; 8 (96): 11—9.
3. Корюкина И.П., Головской Б. В., Ховаева Я. Б. Противоречия современной медицины и вопросы последипломной подготовки врачей первичного звена здравоохранения. Клиническая медицина. 2007; 85(11): 71—3.
4. Бащинский С.Е. Evidence-Based Medicine и Международный журнал медицинской практики. Международный журнал медицинской практики. 1996; 1: 6—11.
5. Головской Б.В., Бабушкина Г.Д. К методике оценки клинического мышления врача-терапевта. Клиническая медицина. 1989; 11: 131—2.
6. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении: (философско-деонтологический очерк). М.: Медицина; 1973.
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера; 1998.
8. Назарова Н.М., Аксенова Л.И., Богданова Т.Г., Морозов С.А. Общие основы специальной педагогики. М.: Изд. центр «Академия»; 2013.
9. Богачева О. Ю. Эмпатия как профессионально важное качество врача (на примере врачей-терапевтов и врачей-хирургов): Дисс. ... канд. психол. наук. Ярославль; 2014.
10. Бражникова А.Н. Эмпатия как нравственное качество будущего профессионала. Электронный журнал. «Психологическая наука и образование». 2012; 4: 1—13, www.psyedu.ru.
11. Соломатина Ю.В. Эмпатическая культура как профессионально-педагогическое качество учителя. Педагогическое образование в России. 2013; 5: 76-8.
12. Линдсей Г., Халл К.С., Томпсон Р.Ф. Творческое и критическое мышление. В кн.: Гиппенрейтер Ю.Б., Петухова В.В. Хрестоматия по общей психологии: Психология мышления. М.: Издательство Московского университета; 1981: 149—52.
13. Андронов В.П. Психологические основы формирования профессионального мнения. Саранск; 1991.
14. Головской Б.В., Ховаева Я.Б., Бурдина Е.Н., Ховаев С.Ю. Особенности последипломного образования врачей первичного звена. Клиническая медицина. 2014; 9: 75—7.
15. Халперн Д. Психология критического мышления. СПб.: Питер; 2000.
16. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Sata-riano W.A. Causes and consequences of comorbidity: a review. J. Clin. Epidemiol. 2001; 54(7): 661—74.
REFERENCES
1. Mikhaylova Yu.V., Son I.M., Leonov S.A. Health care reform. Background and basic principles. Electronic Scientific Journal. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya. 2008; 3(7). (in Russian)
2. Kucherenko V.Z., Tatarnikov M.A., Shamshurina N.G. The main directions of reforming the Russian health care system at the present stage. Ekonomika zdravookhraneniya. 2005; 8 (96): 119. (in Russian)
3. Koryukina I.P., Golovskoy B.V., Khovaeva Ya.B. Contradictions of modern medicine and the issues of doctors' postgraduate training in primary care. Klinicheskaya meditsina. 2007; 85 (11): 71-3. (in Russian)
4. Bashchinskiy S.E. Evidence-Based and International Journal of Medical Practice. Mezhdunarodnyy zhurnal meditsinskoy praktiki. 1996; 1: 6—11. (in Russian)
5. Golovskoy B.V., Babushkina G.D. By the method of evaluation of therapist's clinical thinking. Klinicheskaya meditsina. 1989; 11: 1312. (in Russian)
6. Bilibin A.F., Tsaregorodtsev G.I. About Clinical Judgment. Moscow: Meditsina; 1973. (in Russian)
7. Fletcher R., Fletcher S., Vagner E. Clinical Epidemiology: Evidence-Based Medicine. Moscow: Media Sfera; 1998. (in Russian)
8. Nazarova N.M., Aksenova L.I., Bogdanova T.G., Morozov S.A. General Framework for Special Education. Moscow: Izd.tsentr «Akademiya»; 2013. (in Russian)
9. Bogacheva O. Yu. Empathy as an Important Characteristic of the Doctor (on the Example of Physicians and Surgeons): Diss. Yaroslavl'; 2014. (in Russian)
10. Brazhnikova A.N. Empathy as a moral quality professional future. Electronic Scientific Journal. Psikhologicheskaya nauka i obra-zovanie. 2012; 4: 1—13, www.psyedu.ru. (in Russian)
11. Solomatina Yu.V. Empathic culture as a professional teacher quality teacher. Pedagogicheskoe obrazovanie vRossii. 2013; 5: 76—8. (in Russian)
12. Lindsey G., Khall K.S., Tompson R.F. Creative and critical thinking. In: Gippenreyter Yu.B., Petukhova V.V. Readings in General Psychology: Psychology of Thinking. Moscow: Izdatel'stvo Moskovsk-ogo universiteta; 1981: 149—52.
13. Andronov V.P. Psychology of Critical Thinking. Saransk; 1991. (in Russian)
14. Golovskoy B.V., Khovaeva Ya.B., Burdina E.N., Khovaev S.Yu. Features of postgraduate education of primary care physicians. Klin-icheskaya meditsina. 2014; 9: 75—7. (in Russian)
15. Khalpern D. Psychology of Critical Thinking. St. Petersburg: Piter; 2000. (in Russian)
16. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Sataria-no W.A. Causes and consequences of comorbidity: a review. J. Clin. Epidemiol. 2001; 54(7): 661—74.
Поступила (received) 29.03.15
