CC BY
24
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-84-89 Оригинальные статьи
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Назмул Ислам, Ашрарур Рахман Митул, Саббир Карим, Афифа Фердоус
Тубуляризированная рассечённая уретропластика с дилатацией и без неё при лечении гипоспадий: сравнительное исследование
Дакка Шишу (Детская больница) и Бангладешский институт детского здоровья, Дакка, Народная Республика Бангладеш
Введение. После тубуляризированной рассечённой уретропластики (tubularized incised plate (TIP) urethroplasty) обычно проводят расширение меатуса и уретры. При дилатации уретры возможны некоторые осложнения, такие как кровотечение из уретры, её перфорация и создание ложного канала. Более того, общепринятое расширение уретры является физически и психологически болезненной процедурой как для ребёнка, так и для его родителей.
Цель исследования - обосновать отсутствие необходимости дилатации уретры после TIP-уретропластики. Материал и методы. Настоящее проспективное, сравнительное исследование было проведено в детской больнице Dhaka Shishu (Children) Hospital (Бангладеш) с июля 2017 г. по июнь 2020 г. В исследовании приняли участие 60 пациентов, которые соответствовали критериям включения и имели первичную дистальную и средне-стволовую гипоспадию и которым была показана TIP-уретропластика. Они были госпитализированы в больницу Dhaka Shishu. Больные разделены на 2 группы (1-ю и 2-ю) по 30 детей в каждой. В 1-ю группу вошли больные, которым не проводилась дилатация, а во 2-ю - больные, которым проводилась многократная дилатация (бужирование) уретры после TIP-уретропластики. В обеих группах сравнивали следующие показатели: формирование свища, стеноз меатуса и стриктура неоуретры. От законных опекунов было получено информированное письменное согласие. Полученные данные обрабатывались компьютерной программой SPSS. Результаты. Среди больных обеих групп не было значительной разницы в возрасте. Во 2-й группе у 3 (10%) пациентов развилась уретрокожная фистула, у 3 (10%) - стеноз меатуса и у 1 (3,33%) - стриктура неоуретры. В 1-й группе у 3 (10%) развилась уретрокожная фистула, у 2 (6,66%) - стеноз меатуса. Ни у одного пациента в 1-й группе не было стриктуры неоуретры.
Заключение. После TIP-уретропластики между двумя группами, где проводили дилатацию уретры и где её не проводили, не было отмечено значительной разницы в уровне формирования свищей, стеноза меатуса и стриктуры неоуретры. Ключевые слова: TIP-уретропластика (тубуляризированная рассечённая уретропластика); гипоспадия; дилатация
Для цитирования: Назмул Ислам, Ашрарур Рахман Митул, Саббир Карим, Афифа Фердоус. Тубуляризированная рассечённая уретропластика с дилатацией и без неё при лечении гипоспадий: сравнительное исследование. Детская хирургия. 2021; 25(2): 84-89. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-84-89
Для корреспонденции: Назмул Ислам, доктор мед. наук, отделение детской хирургии Дакка Шишу (Детская больница) и Бангладешский институт детского здоровья, Дакка, Народная Республика Бангладеш. E-mail: ashrarur@gmail.com
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Все соавторы внесли равнозначный вклад в исследование и подготовку статьи к публикации. Поступила в редакцию 17 ноября 2021 Принята в печать 23 марта 2021
Nazmul Islam, Ashrarur Rahman Mitul, Sabbir Karim, Afifa Ferdous
Tubularized incised plate urethroplasty with or without dilatation in hypospadias repair: a comparative study
Dhaka Shishu (Children) Hospital & Bangladesh Institute of Child Health, Dhaka, People's Republic of Bangladesh
Background. After tubularized incised plate (TIP) urethroplasty meatal and urethral dilatation is a common practice. There are some complication of uretheral dilatation like urethral bleeding,urethral perforation and creating a false passage. Moreover dilating the urethra regularly is physically or psychologically painful both for the child and the parents. The aim of this study was to justify the necessity of uretheral dilatation after TIP urethroplasty.
Material and Methods. This study was a prospective, comparative study performed in Dhaka Shishu (Children) Hospital from July 2017 to June 2020. Total 60 respondents were participated in this study with maintain inclusion criteria. Respondents with primary distal and mid-shaft hypospadias where TIP urethroplasty was indicated, admitted in Dhaka Shishu Hospital during study period were included. Group 1 was assigned non dilatation group and Group 2 was assigned to regular urethral ditatation group after TIP urethroplasty. Fistula formation, meatal stenosis and neourethral stricture were compaired between two groups. Informed written consents were taken from legal guardians. Data ware analyzed by SPSS Program.
Results. In this study there was no significant difference of ages between two groups. In Group 2 10 %( 3)respondents developed urethrocutaneous fistula, 10% (3) respondents developed meatal stenosis and 3.33% (l)respondents developed neourethral stricture. On the other hand. In Group 1 10% (3) respondents developed urethrocutaneous fistula, 6.66%% (2) respondents developed meatal stenosis. None of patient in Group 1 developed neourethral stricture.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-84-89
Original article
Conclusion. There was no .significant difference in fistula formation, meatal stenosis and neourethral .stricture in between regular urethral dilatation group and non-dilatation group after TIP urethroplasty. Keywords: TIP, hypospadias, dilatation
For citation: Nazmul Islam, Ashrarur Rahman Mitul, Sabbir Karim, Afifa Ferdous. Tubularized incised plate urethroplasty with or without dilatation in hypospadias repair: a comparative study. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(2): 84-89. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-84-89
For correspondence: Nazmul Islam, MD, Division of Pediatric Surgery, Dhaka Shishu (Children) Hospital, Dhaka, People's Republic of Bangladesh. E-mail: ashrarur@gmail.com
Conflict of interests. The author declare no conflict of interests. Acknowledgment. The study had no funding.
Contribution of the authors: All co-authors made an equal contribution to the research and preparation of the article for publication. Received: November 17, 2021 Accepted: March 23, 2021
Введение
Термин «гипоспадия» происходит от греческого «hypo», что означает «под», и «Spadon», что означает разрыв или трещину [1]. Гипоспадия - это одна из наиболее распространённых врождённых аномалий развития уретры, крайней плоти и вентральной части пениса [2], встречающаяся примерно у 1 из 250 новорождённых или примерно у 1 из 125 живорождённых мальчиков [3].
Классически при гипоспадии в половом члене обнаруживаются три аномалии: 1 - эктопическое расположение наружного отверстия уретры, которое может находиться в любом месте между головкой полового члена и его основанием; 2 - вентральное искривление полового члена и 3 - закрытая крайняя плоть с заметным избытком кожи на тыльной стороне полового члена и её недостатком на вентральной стороне [4].
Гипоспадии классифицируются на 3 группы: переднюю, среднюю и заднюю - по месту расположения выходного отверстия уретры после выпрямления полового члена. Передняя группа - головчатая, венечная, дисталь-ная гипоспадии; средняя - средняя часть ствола пениса [5]. В нашем исследовании обсуждаются передние и средние гипоспадии.
Основными задачами при проведении операции по поводу гипоспадии являются ортопластика (выпрямление), уретропластика, меатопластика, гранулопластика, скро-топластика и кожная пластика [2]. Операция считается успешной, если удалось добиться отличного косметического результата и нормального мочеиспускания в направлении прямо от кончика головки полового члена [2, 6].
Для достижения хирургических целей были разработаны и внедрены различные хирургические методы. В литературе их описано более 300, что отражает широкий спектр самой аномалии и свидетельствует о том, что лечение ещё не до конца совершенно [2, 7].
Почти во всех случаях уретропластики бывают побочные эффекты - свищ как наиболее частое осложнение, а затем расхождение шва, что всегда беспокоит хирургов. Другими часто встречающимися осложнениями являются стеноз меатуса, остаточное искривление и дивертикул [8].
В 1994 г. W.T. Snodgrass описал методику тубуляризиро-ванной рассечённой уретропластики (TIP-уретропластика) и её превосходные результаты. При этой методике делается продольный разрез на уретральной площадке с тубуля-ризацией для создания неоуретры и наложение на неё лоскута, что минимизирует частоту осложнений. Наиболее интересным в этой методике является выполнение расслабляющего разреза на уретральной площадке и использование защитного лоскута из мясистой оболочки мошонки, чтобы закрыть неоуретру [9, 10].
Сначала этот метод использовался только при дис-тальной гипоспадии, но через несколько лет были опу-
бликованы статьи, где сообщалось о его успешном применении при различных проксимальных формах [11-13]. Он быстро получил широкое распространение и пользуется популярностью в мире и сегодня.
Срединный разрез при TIP-уретропластике в большинстве случаев заживает благодаря реэпителизации без стеноза меатуса или стриктуры неоуретры [14]. При выполнении TlP-операции по классической схеме для отвода мочи и предотвращения стеноза меатуса используется стент. Есть ряд осложнений, связанных со стентирова-нием, например, травма уретры, перфорация уретры, формирование ложного канала, а кроме того психологическая и физическая травма для пациента. A.J. Lorenzo и соавт. [14] в 2002 г. сообщили, что нет существенной разницы в частоте осложнений между группами, где при хирургической корректировке гипоспадии проводили стентирование и где его не проводили.
Итак, наша задача была определить, нужно ли проводить многократное бужирование уретры после TIP-уретропластики.
Материал и методы
Настоящее проспективное, сравнительное исследование проводилось в отделении детской хирургии больницы Бангладеша Dhaka Shishu (Children) Hospital (далее -Dhaka Shishu) с июля 2017 г. по июнь 2020 г. Предметом исследования были госпитализированные пациенты со средней и дистальной гипоспадией полового члена, которым была показана TIP-уретропластика. Методом случайной выборки пациенты с гипоспадией были разделены на две группы: в 1-ю группу включили 30 пациентов, которым выполняли TIP-уретропластику без дилатации уретры, во 2-ю - 30 пациентов, которым TIP-уретропластика выполнялась с дилатацией уретры. Родители были проинформированы о хирургическом вмешательстве, и от них было получено письменное информированное согласие.
Критерии отбора. В исследование были включены все пациенты с первичной дистальной и средней гипо-спадией в возрасте от 1 года до 18 лет, госпитализированные в больницу Dhaka Shishu, которым была показана TIP-уретропластика. Из исследования исключались пациенты с предыдущей операцией по поводу гипоспадии, пациенты с гипоспадией, которым провели обрезание, и пациенты с искривлением полового члена более 30°.
Сбор данных. Данные собирали с помощью предварительно разработанной полуструктурированной анкеты после получения информированного согласия от опекунов. Анкета была подготовлена с использованием выбранных параметров, соответствующих цели исследования. От матери пациента или его опекунов была получена подробная информация о ребёнке. Вся собранная симметричная информация о пациентах обеих групп помещалась в
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-84-89 Оригинальные статьи
Таблица 1 / Table 1
Результаты исследования, n = 60 Showing outcome of the study, n = 60
Группа
Параметр 1-я 2-я Р
(без дилатации), (с дилатацией),
n = 30 n= 30
Возраст, мес (Mean ± SD) 55,2 ± 32,9
Масса тела, кг (Mean ± SD) 17,18 ± 8,42
УК-фистула, абс. 3
Стеноз меатуса абс. 2
Стриктура уретры, абс. 0
53,15 ± 31,12 > 0,05
16,89 ± 8,17 > 0,05
3 > 0,05
3 > 0,05
1 > 0,05
анкету. При поступлении в больницу и после получения подробного анамнеза каждый пациент был тщательно обследован, а диагноз подтверждён соответствующим клиническим обследованием.
Методика операции. После краткого обсуждения операции с законным опекуном от него было получено информированное письменное согласие на операцию. Всех пациентов оперировали под общей анестезией с каудаль-ной эпидуральной блокадой бупивакаином (bupivacaine). На головку полового члена накладывался фиксирующий тракционный шов гладким кетгутом 4/0, окаймляющий разрез делался на 2 мм проксимальнее гипоспадийного отверстия, половой член частично обнажался. Делали два параллельных продольных разреза, чтобы отделить боковые границы уретральной пластинки от остальной головки. Два «крыла» головки рассекались и отгибались дорсально. На дорожке уретры делали разрез по средней линии, проходящий от гипоспадийного меатуса до 1-2 мм проксимальнее кончика головки. Вырезанная пластинка уретры тубуляризировалась над стентом с использованием прерывистого и подкожного шва викрилом 6/0. «Крылья» головки также сближались с использованием ви-крила 6/0. Проводили обрезание, и кожа полового члена закрывалась по средней линии вентрально. Стент использовался как уретральный катетер и оставлялся на месте в течение 7 дней.
Послеоперационное наблюдение и уход. В послеоперационном отделении за пациентами постоянно следили на предмет кровотечения, задержки мочи и наличия боли. Послеоперационное обезболивание поддерживали ректальными суппозиториями с диклофенаком натрия, сиропом парацетамола и инъекционным патедином, а также с помощью каудальной анестезии. Все пациенты были под наблюдением ежедневно, до выписки. У них отмечали наличие или отсутствие повышенной температуры, кровотечения, закупорки стента, боли и других жалоб. Перевязка проводилась на 5-е сутки после операции. Оценивали кар-
Таблица 2 / Table 2 Тип гипоспадии у больных, принимавших участие в исследовании, n = 60
Type of hypospadias among the study subjects, n = 60
Тип гипоспадии
Число больных
Головчатая (Glanular) Венечная (Coronal) Дистальная (Distal penile) Средняя (Mid penile)
3
29 19 9
Всего
60
тину заживления и другие данные, такие как инфицирование, расхождение раны. Стент был удалён на 7-й день после операции в обеих группах. После мочеиспускания регистрировалась информация о струе мочи, её направлении и уретрокожной фистуле.
Все пациенты были обследованы на 14-й день после уретропластики. Оценивали форму головки пениса, наличие персистирующего искривления, уретрокожного свища и проблем с мочеиспусканием. В меатус и уретру мальчиков до 1 года вводили катетер на 6 Fr, от 1 до 3 лет -на 8 Fr, от 4 до 10 лет - на 8 Fr и от 11 до 12 лет - на 10 Fr (A.T. Hadidi, 2004 [15]).
При диспансерном наблюдении в течение 6 мес осматривали ребёнка один раз в месяц. При каждом последующем посещении проверяли размер меатуса и проводили калибровку уретры с помощью катетера, выбирая его размер в зависимости от массы тела и возраста ребёнка. Через 3 мес после операции делалась уретрограмма, чтобы исключить стеноз неоуретрального канала. В 1-й группе многократное бужирование уретры не проводилось, во 2-й - бужирование уретры начиналось на 14-й послеоперационный день с помощью подходящего, соответствующего возрасту и массе тела катетера, под местным анестетиком. Калибровку уретры проводили 2 раза в день, катетер находился на месте бужирования в течение 5 мин.
Если у больных 1-й группы зонд проходил слишком туго или не проходил вообще, и при этом обнаруживали стеноз меатуса, то тогда рекомендовали проводить расширение меатуса многократно в домашних условиях с помощью катетера, соответствующего возрасту и массе тела, сначала дважды в день в течение первых 2 мес, затем один раз в день в течение 3-го месяца, два раза в неделю в течение 4-го месяца, один раз в неделю в течение 5-го месяца, один раз в 1 мес в течение 6-го месяца.
Анализ данных. Данные были собраны в виде предварительно сформированной проформы. Статистический анализ проводился с помощью системы программного обеспечения SPSS 25.0 (Statistical Software Package for Social Sciences, SPSS Inc, Chicago, IL, USA), данные были представлены в виде текста и таблиц как среднее ± статистическое отклонение. Для качественного сравнения данных между 2 группами проведён тест Пирсона х2. Значение р < 0,05 было принято за минимальный уровень значимости. Для количественных данных выполнен непарный /-тест, а значение р < 0,05 было принято как значимое.
Этические требования. Родители всех пациентов были проинформированы об исследовании и о самой процедуре лечения, её известных достоинствах и недостатках, ожидаемых результатах и возможных осложнениях. Исследование не включало никаких дополнительных исследовательских процедур или значительного риска и не возлагало на родителей дополнительного экономического бремени. Кроме этого, было получено одобрение этического комитета института BICH (Bangladesh Institute of Child Health - Бангладешский институт детского здоровья).
Результаты
Полученные данные анализировали в цифровом виде с помощью программы SPSS 25. Количественные данные выражали как среднее ± статистическое отклонение. Результаты исследования представлены в табл. 1.
Тип гипоспадии у больных, принимавших участие в исследовании, представлен в табл. 2, частота гипоспа-дий - на рис. 1.
Возрастной предел в 1-й группе - от 23 до 144 мес, во 2-й - от 18 до 132 мес. Средний возраст в 1-й группе -
30
29
9
9
3
о го т
Головчатая Венечная Дистальная Средняя Тип гипоспадии
Рис. 1. Диаграмма, показывающая частоту гипоспадий. Fig. 1. Bar diagram showing frequency of hypospadias.
55,2 ± 32,9 мес, во 2-й - 53,15 ± 31,12 мес. Значительной разницы в показателях среднего возраста в группах не было, р > 0,05. Непарный тест i-test -р < 0,05 = значимое (табл. 3).
Масса тела в 1-й группе была в пределах 10,1-48,0 кг, а во 2-й -9,4-44,9 кг. Средние значения массы тела для 1-й и 2-й групп были 17,18 ± 8,42 кг и 16,89 ± 8,08 кг соответственно. Значительной разницы в показателях среднего возраста в группах не было, р > 0,05. Непарный тест i-test -р < 0,05 = значимое (табл. 4).
У 3 больных в обеих группах развилась уретрокожная фистула. Здесь статистика теста ниже критического значения, р > 0,05. Результат не является статистически значимым (табл. 5).
Послеоперационный стеноз меатуса был диагностирован во время диспансерного осмотра. Лечение проводилось аккуратным нежным бужированием с помощью зонда для кормления (PVC BMI), соответствующего возрасту. Стеноз меатуса развился у 2 больных из 1-й группы и у 3 из 2-й. Здесь статистика теста была ниже критического значения, р > 0,05. Результат не является статистически значимым (табл. 6).
Стриктура неоуретры была диагностирована во время бужирования уретры при последующем осмотре. Проводилась аккуратная нежная калибровка зондом PVC BMI. В 1-й группе таких больных не было, а во 2-й - 1. Здесь статистика теста была ниже критического значения, р > 0,05. Результат не является статистически значимым. Тест Pearson Chi-Square (тест Пирсона х2) (табл. 7, рис. 2-4).
Дискуссия
Хирургические методы лечения гипоспадии постоянно развиваются, а это означает, что ни один из них не считается панацеей от этой патологии. Гипоспадия возникает из-за того, что складка уретры не срастается, поэтому были разработаны и описаны хирургические методы, основанные на тубуляризации уретральной площадки без кожных трансплантатов [16].
Инновационная методика с тубулярно-надрезан-ной уретральной площадкой позволяет получить узкую уретральную пластинку, но достаточно широкую для несложной тубуляризации, а также обеспечивает вертикально ориентированный и косметически нормальный неомеатус [9].
При этой методике уретральная пластинка делится на две эпителиальные полоски, которые сближаются по
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-84-89
Original article
Таблица 3 / Table 3 Распределение по возрасту в группах исследования, n = 60 Age distribution of the study groups, n = 60
Группа
Возраст 1-я (без дилатации), n = 30 2-я (с дилатацией), n= 30 P
Мес 23-144 18-132 > 0,05
Mean± SD 55,2 ± 32,9 53,15 ± 31,12
Таблица 4 / Table 4 Сравнение массы тела участников в двух группах, n = 60 Comparison of body weight of the participants between two groups,
n = 60
Группа
Масса тела 1-я (без дилатации), n = 30 2-я (с дилатацией), n= 30 P
Кг 10,1-48,0 9,4-44,9 > 0,05
Mean± SD 17,18 ± 8,42 16,89 ± 8,17
Таблица 5 / Table 5
Частота встречаемости уретрокожной фистулы в группах исследования, n = 60
Occurrence of Urethrocutaneous fistula among the study groups,
n = 60
Группа
УК-фистула 1-я (без дилатации), n = 30 2-я (с дилатацией), n= 30 P
абс. % абс. %
Есть 3 10 3 10 > 0,05
Нет 27 90 27 90
Таблица 6 / Table 6
Частота встречаемости стеноза меатуса в группах исследования, n = 60
Occurrence Of meatal stenosis among the patients, n = 60
Группа
Стеноз меатуса 1-я (без дилатации), n = 30 2-я (с дилатацией), n= 30 P
абс. % абс. %
Есть Нет
2 28
6,6 93,4
3
27
10 > 0,05 90
Таблица 7 / Table 7
Частота встречаемости стриктуры неоуретры в группах исследования, n = 60
Occurrence of Neourethral stricture among the patients, n = 60
Группа
Стриктура неоуретры 1-я (без дилатации), n = 30 2-я (с дилатацией), n= 30 P
абс. % абс. %
Есть Нет
0 30
0 100
1
29
33,3 96,7
> 0,05
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-84-89 Оригинальные статьи
Рис 2. Третий послеоперационный день после TIP-уретропластики. Fig. 2. 3rd postoperative day after TIP urethroplasty.
Рис. 3. Раскрытие меатуса через 6 мес после TIP-уретропластики. Fig. 3. Meatus opening in 6 months after TIP urethroplasty.
Рис. 4. Струя мочи и её направление через 6 мес после TIP-уретропластики.
Fig. 4. Urinary stream and its direction in 6 months after TIP urethroplasty.
средней линии вентрально, образуя дно неоуретры, в то время как верхняя площадка и боковые стенки формируются из надсечённого лоскута, который в конечном итоге будет покрыт эпителием, регенерирующим от краёв пластинки [11].
Эта методика возродила принцип Denis Browne, согласно которому уретральная площадка формирует верх неоуретры, а дно формируется эпителиальным ростом от краёв пластинки, чтобы покрыть лоскут под кожным покровом вокруг стента.
В настоящем исследовании в вышеуказанных группах сравнивали хирургические осложнения и результаты лечения. В нашем исследовании возрастной диапазон пациентов составлял от 18 до 144 мес, средний возраст -54,66 мес. Средний возраст участников 1-й и 2-й групп составил 55,2 ± 32,9 и 53,15 ± 31,12 мес соответственно. Значимой разницы (значение р > 0,05) в показателе среднего возраста не было. J. Schultz и соавт. [17] указывали, что идеальный возраст для операции уретропластики составляет от 6 до 18 мес, чтобы минимизировать эмоциональный стресс от этого травмирующего лечения.
Американская академия педиатрии рекомендует проводить такую операцию в раннем возрасте - до 18 мес (L.S. Baskin и соавт., 2010) [18]. А в нашем исследовании средний возраст больных, которым проводили уретропла-стику - 54,66 мес, диапазон от 18 до 144 мес, что в обеих группах выше, чем рекомендовано, это связано с поздним обращением к специалисту родителей ребёнка.
Диапазон массы тела в 1-й группе был 10,1-48,0 кг, а во 2-й - 9,4-44,9 кг. Средняя масса тела в 1-й и 2-й группах составила 17,18 ± 8,42 и 16,89 ± 8,17 кг соответственно. Существенной разницы между средней массой тела в группах не было.
После предоперационного обследования в клинике всем 60 больным была проведена TIP-уретропластика. В настоящем исследовании в вышеуказанных группах сравнивали хирургические осложнения и результаты лечения.
30 пациентам из 1-й группы многократного бужиро-вания уретеры не проводили, оно проводилось только во время контрольных визитов, а 30 пациентам из 2-й группы проводили многократное, до 6 мес, расширение уретры. По рекомендации J.P. Murphy и соавт. [5], катетер, соответствующий возрасту и массе тела, оставался на месте дилатации в течение 7 дней у всех пациентов. После уретропластики все пациенты наблюдались ежедневно до выписки из больницы, а после выписки на 1-, 2-, 3-, 4-, 5- и 6-й месяцы.
Уретрокожная фистула - осложнение, которое требует повторной операции. В нашем исследовании у 3 пациентов в каждой группе развился уретрокожный свищ. Из 6 пациентов с фистулой у трёх она была вызвана раневой инфекцией, а у других трёх - травмой во время дилатации. Этот результат аналогичен результатам, полученным в исследованиях M. Redwan и соавт. [19] и N. Xu и соавт. [20]. У 3 пациентов фистулы были расположены на венчике, у 2 - в дистальном отделе полового члена. Три свища были уже видны на 8-й и 9-й послеоперационный день, а другие 3 были диагностированы при первом диспансерном наблюдении на 2-й неделе. Пяти пациентам потребовалось проводить лечение фистулы, а у одного пациента она зажила спонтанно. Лечение свища у 5 больных провели через 6 мес после первой операции; план уретрального расширения поддерживался во всех случаях до 6 мес: дважды в день в течение первых двух месяцев, затем 1 раз в день в течение 3-го месяца, 2 раза в неделю в течение 4-го месяца, затем 1 раз в неделю в течение 5-го месяца и 1 раз в течение 6-го месяца.
Средний возраст пациентов с фистулой составил 58,4 мес, что больше, чем средний возраст пациентов во 2-й группе. Частота встречаемости уретрокожной фистулы в обеих группах составила 10%, что находится в пределах данных, полученных в других исследованиях, таких как M. Redwan и соавт. и N. Xu и соавт. Но эта частота выше по сравнению с исследованием W.T. Snodgrass и соавт. [10], где она составляла всего 1,6%. По утверждению W.T. Snodgrass, один опытный хирург и современный прецизионный инструмент могут стать ключом к снижению частоты свищей.
По данным больницы Dhaka Shishu Hospital, уре-трокожная фистула возглавила список осложнений: 40% (M.M. Sajid [21]), 34,4% (A.K. Masud [22]), 25% (U. Nag [23]), 14,29% (K. Sabbir [24]) и в университетской больнице BSMMU в Дакке 33,3% (S. Alam [25]). Эти результаты почти аналогичны результатам нашего исследования.
В нашем исследовании стеноз меатуса был вторым осложнением по значимости. Максимальный стеноз меатуса был обнаружен во время 1-го осмотра на 2-й неделе
после выписки. При выявлении стеноза меатуса была выполнена меатотомия. В i-й группе это осложнение было выявлено у 2 (б,бб%) пациентов, а в 2-й - у 3 (10%). Эти данные аналогичны данным, полученным в исследовании M.T. El-Serbiny и соавт. в 2004 г. [2б], и M. Redwan и соавт. в 2013 г.
Бужирование стеноза начали сразу же при его обнаружении во время i-го визита через 2 нед после выписки. Дилатационный катетер у мальчиков в возрасте
I-3 лет использовался ниже 8 Fr, 4-10 лет - 8 Fr и
II-12 лет - 10 Fr (Anderson; A.T. Hadidi [15]). По данным других исследований, проведённых в больнице Dhaka Shishu Hospital, стеноз меатуса развился у 10% (M.M. Sajid), у 13,3% (S. Amin) и 5,71% больных (K. Sabbir). В исследовании W.T. Snodgrass стеноз меатуса был отмечен у 18% больных, а у A.J. Lorenzo и соавт. - только у 3%.
Послеоперационная раневая инфекция развилась в i-й группе у 2 пациентов, во 2-й - у i. Все раневые инфекции лечились общепризнанным способом - с помощью антибиотиков, чувствительных к патогенной культуре, и регулярных перевязок. Вероятно, причиной высокого уровня инфицирования раны можно считать увеличенное время операции и наложение срединного шва при TIP-уретропластике.
Что касается стриктуры неоуретры, то она развилась только у i (3,33%) пациента во 2-й группе и ни у одного в i-й. Её лечили с помощью серии дилатационных процедур. В исследовании Lorenzo и соавт. в 2002 г. был показан аналогичный результат, когда только у 3% пациентов развилась стриктура неоуретеры.
Заключение
Расширение неоуретры не является обязательным после TIP-уретропластики для предотвращения послеоперационного стеноза меатуса. В нашем исследовании было показано, что нет разницы в исходах между группами, где проводили дилатацию обычным способом и где её не проводили после TIP-уретропластики для предотвращения стеноза меатуса при передней и средней гипостадиях. Психологическая травма для ребёнка, перенесшего уре-тропластику, меньше, если не нужно делать дилатацию.
ЛИТЕРАТУРА I REFERENCES
1. Duckett J.W., Baskin L.S., Hypospadias. In: O'Neil J.A., Rowe M.I., Grossfield J.A., Fankalsrud E.W., Coran A.G., ed. Pediatric Surgery, 5th edn. 1998; 2: 17б1-78.
2. Baskin L.S., Ebbers M.B., Hypospadias: Anatomy, etiology and technique. JPediatr Surg. 200б; 41: 4б3-72.
3. Paulozzi L., Erickson D., Jackson R. Hypospadias trends in two US surveillance systems. Pediatric. 1997; 100: 831-34.
4. Mouriquand P.D.E., Mure P.Y., Hypospadias. In: Gearhart J.P., Rink R.C., Mouriquand P.D.E., ed. Pediatric Urology. Philadelphia: WB Saunder Company; 2001: 259-71.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-84-89
Original article
5. Murphy J.P. Hypospadias. in: Ashcraft K.W., Holocomb G.W., Murphy J.P.,
ed. Pediatric .surgery, 5th edn. Philadelphia: WB Saunders company; 2010: 778-90.
6. Alkan M., Oguzkurt P., Ezer S.S. Ince E., Hicsonmez A. Evaluation of the results of eccentric circummeatal-based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. J Pediatr Urol. 2008; 4: 206-9.
7. Hamdy H., Awadhi, M.A., Rasromani K.H. Urethral mobilization and meatal advancement: a surgical principle in hypospadias repair. Pediatr Surg Int. 1999; 15: 240-2.
8. Borer J.G., Retik A.B. Hypospadias. In: Wein A.J., ed. Campbell-Walsh Urology, 9h edn. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007: 125.
9. Snodgrass W. Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol. 1994; 151(2): 464-5.
10. Snodgrass W.T., Bush N., Cost N. Tubularized incised plate hypospadias repair for distal hypospadias. J Pediatr Urol. 2010; 6(4): 408-13.
11. Snodgrass W.T., Koyle M., Manzoni G., Hurwitz R., Caldamone A., Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol. 1998; 159(6): 2129-31.
12. Mousavi S.A. Use of tubularized incised plate urethroplasty for secondary hypospadias repair or repair in circumcised patients. IntBraz J Urol. 2008; 34(5): 609-14.
13. Mousavi S.A, Mohammadjafari H. Circumcision with the plastibell device in hooded prepuce or glanular hypospadias. Adv Urol. 2009: 864816.
14. Lorenzo A.J., Snodgrass W.T. Regular dilatation is unnecessary after tubularized incised plate hypospadias repair. BJU International. 2002; 89: 94-7.
15. Hadidi A.T., 2004. Stenting versus non stenting. In: Hadidi A.T., AzmyA.F., ed. Hypospadias Surgery. Berlin: Springer-Verlagcompany: 2004; 270-1.
16. King L.R. Hypospadias - a one-stage repair without skin hyposgraft based on a new principle: chordee is sometimes produced by the skin alone. J Urol. 1970; 103: 660-3.
17 Schultz J., Klykylo Wand, Wacksman J. Timing of elective hypospadias repair in children. Pediatrics. 1983; 71: 342-51.
18. Baskin L.S., 2010. Hypospadias. In: O'Neil J.A., Rowe M.I., Grossfield J.A., Fankalsrud E.W., Coran A.G., ed. Pediatric Surgery, 7th edn. Missouri: Mosby year book; 2010: 1531-53.
19. Radwan M., Soliman M.G., Tawfik A., Abo-Elenen M., El-Benday M. Does the type of urinary diversion affect the result of distal hypospadias repair? A prospective randomized trial. Ther Adv Urol. 2012; 4(4): 161-5.
20. Xu N., Xue X.Y., Wei Y., Li X.D., Zheng Q.S., Jiang T., et al. Outcome analysis of tubularized incised plate repair in hypospadias: is a catheter necessary? Urol Int. 2013; 90(3): 354-7.
21. Sajid M.M. Comparison between the outcome of tunica vaginalis blanket wrap and non wrap procedure in urethroplasty, MS Thesis. BSMMU, Dhaka; 2005.
22. Masud A.K. Hypospadias surgery: A short term outcom', MS thesis. University of Dhaka, Dhaka; 1998.
23. Nag U. Stented And Unstented Modified Snodgrass Urethroplasty For Distal Hypospadias. A Comparative Study, MS Thesis. University of Dhaka; 2009.
24. Sabbir Karim, Abdul Aziz, Ashrarur Rahman, Sultana Parvin and Samiul Hasan Limited urethral mobilization (LUM) and modified tubularized incised plate (TIP) urethroplasty in distal penile hypospadias repair. A comparative study. International Journal Of Current Medical And Pharmaceutical Research. 2017; 3(Issue 08): 2232-4.
25. Alam S. Comparison of single stage correction of distal and mid penile hypospadias by V.T. Joseph's technique and onlay island flap technique, MS Thesis. BSMMU, Dhaka; 2000.
26. El-Sherbiny M.T., Hafez A.T., Dawaba M.S., Shorrab A.A., Bazeed M.A. Comprehensive analysis of tubularized incised-plate urethroplasty in primary and re-operative hypospadias. BJU Int. 2004; 93(7): 1057-61.
