CC BY
60
И.М. Каганцов1, Н.Р. Акрамов2
1 ГУ «Республиканская детская больница», Сыктывкар
2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Для корреспонденции
Каганцов Илья Маркович -кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии ГУ «Республиканская детская больница» г. Сыктывкара, главный детский уролог Республики Коми Адрес: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Пушкина, д. 116а Телефон: (8212) 22-98-50 E-mail: ilkagan@rambler.ru
Операция TIP при хирургической ф коррекции проксимальных форм *
гипоспадии у детей
В период с 1998 по 2013 r. в отделении урологии ГУ «Республиканская детская больница» г. Сыктывкара пролечено 56 детей с тяжелыми формами гипоспадии. Все пациенты, включенные в исследование, поступали на операцию впервые. Искривление полового члена до операции наблюдалось во всех случаях. Дети были разделены на 3 группы в зависимости от сохранения искривления после penile shaft degloving. В 1-й группе операцию заканчивали проведением стандартной Tubularized incised plate (TIP), во 2-й группе операция сопровождалась дорсальной пликацией, в 3-й группе дополнительно проводилась мобилизация проксимальной уретры и уретральной площадки с дорсальной корпоротомией и пликацией белочной оболочки. Нами первично оперировано 56 пациентов. Стволовая форма гипоспадии наблюдалась у 37 пациентов, проксимальная - у 19. Общее количество осложнений после операции TIP составило 13 (23,2%). Ключевые слова: дети, гипоспадия
I.M. Kagantsov1, N.R. Akramov2
1 Republican Pediatric Hospital, Syktyvkar
2 Kazan State Medical University
TIP operation for surgical correction of proximal forms of hypyspadia in children
56 children with severe forms of hypospadia were treated in urology department of Syktyvkar Republican pediatric hospital from 1998 through 2013. All patients underwent surgery for the first time. Penis distortion before surgery was registered in all cases. Children were assigned to three groups on the basis of distortion persistence after penile shaft degloving. The first group patients underwent the insertion of the standard Tubularized incised plate (TIP), the second group patients sustained dorsal plication, the third group patients sustained an additional proximal urethra and urethral areola mobilization with dorsal corporotomy and albugineous tunic plication. Shaft hypospadia form was in 37 patients, proximal form was in 19 patients. There were 13 (23,2%) complications after TIP suegery. Key words: children, hypospadia
Детская эндокринология и андрология
Впервые результаты многоцентрового исследования, посвященного применению операции Tubularized incised plate (TIP) при срединных и проксимальных формах гипоспадии, были опубликованы в 1998 г. [8]. После выхода этой работы Warren Snodgrass на протяжении последних 16 лет сообщал о результатах своих операций, подробно описывая изменения, вводимые им в технику их выполнения. Наша работа посвящена результатам применения последовательных рекомендаций W. Snodgrass при хирургической коррекции проксимальных форм гипоспа-дии у детей.
Материал и методы
В период с 1998 по 2013 г. в отделении урологии ГУ «Республиканская детская больница» г. Сыктывкара пролечено 56 детей с тяжелыми формами гипоспа-дии. Все пациенты, включенные в исследование, поступали на операцию впервые. Искривление полового члена до операции наблюдалось во всех случаях. Операцию начинали с выделения и оставления уретральной площадки и проведения полной мобилизации кожи и подлежащей фасции ствола полового члена (penile shaft degloving). После проведения данной процедуры искривление устранено у 35 пациентов, искривление менее 30% сохранялось у 12 детей, более 30% - у 9. На основании этого дети были разделены на 3 группы. В 1-й группе операцию заканчивали проведением стандартной TIP, во 2-й группе операция сопровождалась дорсальной пликацией, и в 3-й группе дополнительно проводилась мобилизация проксимальной уретры и уретральной
площадки с дорсальной корпоротомией и пликацией белочной оболочки (табл. 1). Формирование неоуретры во всех случаях производили тубуляризацией уретральной площадки с использованием нитей PDS 6/0 двумя рядами: первый - непрерывным внутрикожным швом, второй - отдельными узловыми швами. Во всех случаях при операции выполняли спонгиопластику. Неоуретру всегда укрывали деэпители-зированными лоскутами крайней плоти в 2 слоя. Устанавливали мочевой катетер на 7 сут в 1-й и 2-й группах, на 14 дней в 3-й группе. В послеоперационном периоде использовали цефалоспорин III поколения в суспензии до удаления мочевого катетера. Обезболивание проводили пероральным назначением препаратов ибупрофена и парацетамола. Перевязок не производили, так как использовали самоклеящиеся повязки, которые удаляли вместе с катетером на 7-е или 14-е сутки.
Результаты
Нами первично оперировано 56 пациентов. Стволовая форма гипоспадии наблюдалась у 37 пациентов, проксимальная у 19. Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов в сроки от 6 мес до 10 лет. Как мы уже указывали, искривление было устранено после проведения полной мобилизации кожи и подлежащей фасции ствола полового члена у 35 (62,5%) детей 1-й группы. Во 2-й группе у 12 (21,4%) пациентов потребовалась дополнительная пликация по дорсальной поверхности. В 3-ю группу вошли 9 (16,1%) пациентов только с проксимальной формой гипоспа-дии, у которых производилась мобилизация проксимальной уретры и уретральной
Таблица 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от наличия искривления после проведения penile shaft degloving
Тип гипоспадии 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Срединная (n=37) 30 7 -
Проксимальная (n=19) 5 5 9
Всего (n=56) 35 (62,5%) 12 (21,4%) 9 (16,1%)
Таблица 2. Осложнения после проведенной уретропластики
Группа Свищ Стриктура Меатостеноз Дивертикул Расхождение Искривление Всего (%)
1-я 4 - 1 1 - - 6 (17,1)
2-я 1 - 1 - - 1 3 (25,0)
3-я 1 1 - 1 1 4 (44,4)
Всего (n=56) 6 1 2 1 1 2 13 (23,2)
площадки с дорсальной корпоротомией и пликацией белочной оболочки. Общее количество осложнений после операции составило 13 (23,2%). При этом в каждой группе отмечено по 2 осложнения у одного пациента. В 1-й группе отмечалось сочетание меатостеноза с дивертикулом неоуретры, во 2-й группе - меато-стеноз со свищом уретры, в 3-й группе -стриктура неоуретры с сохраняющимся искривлением полового члена. Таким образом, осложнения после операции получены у 10 (17,9%) детей (табл. 2). При сравнении результатов между 1, 2 и 3-й группами достоверной разницы в количестве осложнений нами не получено (р>0,05).
Обсуждение
Вскоре после описания метод TIP был распространен и на коррекцию более выраженных форм порока. K. Mizuno и соавт. оперировали 3 больных без осложнений [5]. L. Palmer и соавт. - 7 детей со стволо-мошоночной гипоспадией с осложнениями у 2 из них [6]. S. Chen и соавт. оперировали 40 детей (21 со стволовой, 16 со стволо-мошоночной и 3 - с мошоночной и промежностной гипоспадией). Осложнения (точечный свищ и невыраженный меатостеноз) отмечены у 7 (17,5%) детей [4]. Наибольшую серию больных (265 детей) представили S. Amukele и соавт. [1]. Дети были оперированы в трех центрах, но, по-видимому, двумя хирургами. Среди 265 больных 128 были со стволовой (срединной или проксимальной), 74 - со стволо-мошоночной и 63 -с мошоночной гипоспадией. Выраженного искривления полового члена не было
ни у одного больного, и лишь у 74 проводилась дорсальная пликация. Уретра формировалась из уретральной площадки с ее рассечением или без такового. Успех достигнут у 88,7% больных.
В работе W. Snodgrass и соавт. [9] в исследование были включены 30 детей со срединно-стволовой гипоспадией и 35 - с проксимальной (среди последних было 29 с проксимально-стволовой/ стволо-мошоночной, 5 с мошоночной и 1 - с промежностной гипоспадией). Было подчеркнуто, что не все наблюдавшиеся больные с проксимальными формами, в отличие от тех, которые имели срединно-стволовую гипоспадию, были оперированы методом TIP: из 56 - 36 (64%), у одного из них отдаленный результат не был известен. Остальные 20 были пролечены этапно, поскольку имели недоразвитую уретральную площадку или последняя пересекалась для достижения полного выпрямления полового члена (7 с прок-симально-стволовой/стволо-мошоночной, 12 с мошоночной и 1 с промежностной гипоспадией). Частота осложнений составляла 13% в 1-й группе больных и 37% -во 2-й, и разница была достоверной.
Кроме того, W. Snodgrass и соавт. сообщили, что у 2 больных уретральная площадка отделялась от кавернозных тел, и это уменьшало выраженность искривления полового члена. Тубуляризация площадки в этих случаях не сопровождалась возникновением осложнений. И далее он писал, что в последнее время все чаще выполняет мобилизацию corpus spongiosum с уретральной площадкой, иногда одновременно с мобилизацией бульбарного отдела уретры.
Е
Детская эндокринология и андрология
#
Результаты такого подхода были обобщены в следующей работе W. Snodgrass и соавт. [10]. Из 15 больных с выраженным искривлением полового члена у 12 уретральная площадка была сохранена после ее мобилизации (у 3) и ее мобилизации в сочетании с мобилизацией проксимальной уретры (у 9). Ни у одного из этих 12 детей не было выявлено нарушение кровоснабжения площадки. В работе отмечено, что формирования фистул, меатостенозов и стенозов неоуретры не было.
Позже вышла еще одна статья W. Snodgrass и N. Bush [11]. В ней обобщались результаты лечения у третьей серии из 24 больных с проксимальной гипо-спадией, последовательно оперированных методом TIP (результаты в первой и второй серии, 15 и 20 детей соответственно, были проанализированы ранее [9]). Среди этих 24 детей осложнения возникли у 3 (13%): у 1 - стриктура неоуретры и у 2 - расхождение головки. Таким образом, было достигнуто улучшение результатов операции. Авторы отмечали, что последовательно вводимые изменения в технику проведения операции наряду с накоплением опыта коррекции проксимальной гипоспадии позволили достичь хороших результатов в последней серии больных. Кроме того, они в очередной раз подчеркнули, что мобилизация уретральной площадки вместе с corpus spongiosum и последующее ее продольное рассечение без разделения на две половины являются безопасными. Хотя осложнения возникли у тех 15 больных, у которых уретральная площадка отделялась от кавернозных тел, но достоверной разницы не было по сравнению с теми, у которых мобилизация площадки не проводилась (3/15 vs 0/9, p=0,3).
Наконец, в то время, когда писалась эта статья, вышла еще одна работа W. Snodgrass и соавт. [12]. В ней сообщались отдаленные результаты лечения у 2 групп больных с проксимальной гипо-
спадией: в 1-й группе (47 детей) операция проведена без применения мобилизации уретральной площадки и проксимального отдела уретры, во 2-й группе (29) -с осуществлением данных маневров. Среди этих 29 детей осложнения возникли у 8 (30%): у 5 - стриктура неоуретры, у 3 - расхождение головки и у одного из пациентов с осложнением сохранялось искривление. Несмотря на то что не было получено достоверной разницы между группами (р=0,46), авторы больше не рекомендуют применять мобилизацию уретральной площадки и проксимального отдела уретры. По их мнению, данные маневры приводят к нарушению кровоснабжения вновь формируемой уретры с высоким риском развития стриктуры.
Заключение
Хорошие результаты применения метода TIP у больных с дистальной гипоспа-дией получены в клиниках всего мира. Напротив, подробно представленные выше результаты при проксимальных формах достигнуты в очень известных центрах, где опыт лечения больных с этой патологией огромен. Например, работа J. Borer и соавт. [3] обобщает опыт хирургического отделения Harvard Médical School в Бостоне; M. Samuel и D. Wilcox [7] -Great Ormond Street Hospital for Children в Лондоне. M.K. Hanna и соавт. в 3 центрах оперировали 1364 детей с 1989 по 1998 г., из них у 281 ребенка имелась проксимальная гипоспадия [1]. Также представленные результаты были получены авторами, которые прицельно занимаются этой проблемой [2, 4, 5]. Мы уже не говорим об опыте W. Snodgrass. Полученные нами результаты сопоставимы с представленными в литературе.
Поэтому нами рекомендуется применение метода TIP при всех дистальных формах гипоспадии с постепенным распространением его на стволовые в тех случаях, когда после «раздевания» полового
члена искривление последнего полностью ликвидировано. В таких ситуациях меатус не смещается проксимальнее, и уретральная площадка остается неизмененной по длине и по ширине. И лишь после прохождения этого этапа можно приступить к выполнению операции TIP при более тяжелых формах гипоспадии.
В нашей клинике операция TIP проводилась 192 детям, из них по поводу проксимальной формы - 19 (9%). Из всех пациентов мобилизация уретральной площадки и проксимального отдела уретры потребовалась у 9 (5%). Мы считаем, что у этих 5% пациентов предпочтительно перейти на этапный метод коррекции гипоспадии.
Сведения об авторах
Каганцов Илья Маркович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии ГУ «Республиканская детская больница», главный детский уролог Республики Коми (Сыктывкар) E-mail: ilkagan@rambler.ru
Акрамов Наиль Рамилович - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: aknail@rambler.ru
Литература
1. Amukele S.A., Weiser A.C., Stock J.A. et al. Results of 265 consecutive proximal hypospadias repairs using the Thiersch-Duplay principle // J. Urol. - 2004. - Vol. 172. -P. 2382-2383.
2. Bhat A. Extended urethral mobilization in incised plate urethroplasty for severe hypospadias: a variation in technique to improve chordee correction // Ibid. - 2007. -Vol. 178. - P. 1031-1035.
3. Borer J.G., Bauer S.B., Peters C.A. et al. Tubularized incised plate urethroplasty: expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias // Ibid. - 2001. -Vol. 165. - P. 581-585.
4. Chen S.C., Yang S.S.D., Hsieh C.H. et al. Tubularized incised plate urethroplasty for proximal hypospadias // BJU Int. - 2000. - Vol. 86. - P. 1050-1053.
5. Mizuno K., Hayashi Y., Kojima Y. et al. Tubularized incised plate urethroplasty for proximal hypospadias // Int. J. Urol. - 2002. - Vol. 9. - P. 88-90.
6. Palmer L.S., Palmer J.S., Franco I. et al. The "Long Snodgrass": applying the tabularized incised plate urethroplasty to penoscrotal hypospadias in 1-stage or 2-stage repairs // J. Urol. - 2002. - Vol. 168. -P. 1748-1750.
7. Samuel M, Wilcox D.T. Tubularized incised-plate urethroplasty for distal and proximal hypospadias // BJU Int. - 2003. - Vol. 92. - Р. 783-785.
8. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G. et al. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias // J. Urol. - 1998. - Vol. 159. - Р. 21292131.
9. Snodgrass W, Yucel S. Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair // J. Urol. -2007. - Vol. 177. - Р. 698-702.
10. Snodgrass W, Prieto J. Straightening ventral curvature while preserving the urethral plate in proximal hypospadias repair // J. Urol. - 2009. - Vol. 182. -Р. 1720-1725.
11. Snodgrass W, Bush N. Tubularized incised plate proximal hypospadias repair: Continued evolution and extended applications // J. Pediatr. Urol. - 2011. - Vol. 7. -Р. 2-9.
12. Snodgrass W, Granberg C, Bush N. Urethral strictures following urethral plate and proximal urethral elevation during proximal TIP hypospadias repair // J. Pediatr. Urol. (2013), http://dx.doi.org/10.1016/jJpurol. 2013.04.005.
