CC BY
45
УДК: 616-002.5-036.2-058:313.13:614.2/.4
ТУБЕРКУЛЁЗ И СОЦИАЛЬНЫЕ ВЫЗОВЫ СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА
Яворский К.М1, БолотниковаВ.А.1, Брумару А. Г.1, МаняМ. Л.1, Дамаскин Г. И.2, Ионица
Н. И.3
1ОМСУ Институт Фтизиопульмонологии «Кирилл Драганюк», Республика Молдова. 2025
г. Кишинёв, ул. К. Вырнав, 13, e-mail: ifp@ms.md 2ПМСУ районная больница Страшены, Республика Молдова, 3701 г. Страшены,
ул. Т. Чорбэ, 11/1, е-mail: ekiforiuc@,mail.ru 3ПМСУ районная больница Ниспорены, Республика Молдова, 2364, г. Ниспорены,
ул.Т. Чорбэ, 5, e-mail: ms.nina.ionita@gmail.com
Резюме. Проблемы туберкулёза (ТБ) как классического социально-обусловленного заболевания, несмотря на богатую историю своего существования и изменяющийся мир, в реальной практике еще далеки от разрешения, и на сегодняшний день по-прежнему актуальны и многообразны. Цель:изучить медико-социальные аспекты эпидемиологии ТБ в территориях ряда районов Республики Молдова. Материал и методы: для ретроспективного анализа использованы статистические показатели государственной отчетности по ТБ, данные мониторинга социально-экономической ситуации и состояния противотуберкулёзной работы в 2-х районах Центральной зоны страны. Результаты и обсуждение: величина и динамика основных показателей эпидемиологического потенциала ТБнаглядно отражают взаимосвязь и взаимовлияние с его социально-экономической компонентой и ресурсами здравоохранения районного звена. Заключение: для оптимизации Комплексного Плана действий по профилактике и борьбе с ТБ необходимо расширение областей вмешательств и системный меж- и мультидисциплинарный подход.
Ключевые слова: эпидемиология туберкулёза, медико-социальная характеристика, миграционные процессы, социальная помощь.
TUBERCULOSIS AND SOCIAL CHALLENGES OF MODERN SOCIETY
Iavorschi C. M.i, Bolotnicova V. A.i, Brumaru A. G..1, ManeaM. L.i,Damaschin G. I.2, IonitaN.
I.3
1PMSIInstitute of Phtisioneumology"ChirilDraganiuc", 13, C. Virnav street, Chisinau, Moldova,
2025,е-mail: ifp@,ms.md.
2PSMIDistrict Hospital Straseni, Republic of Moldova, 11/1, Toma Ciorba street, Straseni, 3701,
e-mail: ekiforiuc@mail.ru1.
PSMI District Hospital Nisporeni, Republic of Moldova, 5, Toma Ciorba street, Nisporeni, 2364,
e-mail: ms.nina.ionita@gmail.com.
Abstract. Problems of tuberculosis (TB) as the classic social-mediated diseases, despite the long history of its existence and the changing world, in actual practice, it is still far from being resolved, and today it is still relevant and diverse. Aim: examine the medical and social aspects of the epidemiology of TB in the territories of a number of districts the Republic of Moldova. Material and Methods: for a retrospective analysis of statistical indicators used the national TB reporting,monitoring data of socio-economic situation and theantituberculosis action in 2 districts from the central zone of the country. Results and discussion: the magnitude and dynamics of the basic indicators of epidemiological TB capacitiesclearly reflect interconnection and interaction with its social and economic componentand health resources at district level.Conclusion: for optimization of the Comprehensive Plan for the prevention and control of
TB actions it is necessary to expand the areas of intervention of multidistsiplinarny and intersystem approach.
Key words: epidemiology of tuberculosis, medical and social characteristics, migration, social assistance.
Bведение. Много десятилетий существующая и требующая пристального внимания концепция «Туберкулез, личность и общество» в XXI веке получила новый импульс развития, который позволил по-иному рассматривать совокупность обстоятельств, сопровождающих возникновение и развитие болезней. Значительно возросший интерес к гуманистическим, социально-экономическим и правовым проблемам противотуберкулезной помощи населению потребовал расширения областей вмешательств в Комплексном Плане действий по профилактике и борьбе с туберкулезом (ТБ). Провозгласив девиз «Мир, свободный от туберкулеза», Всемирная организация здравоохранения в Глобальной Стратегии противодействия этому заболеванию обозначила активизацию компонент, направленных на социальные детерминанты здоровья, обеспечение соблюдения этических принципов в медицине и прав пациентов. Приоритетом остаются социальные технологии при оказании противотуберкулезной помощи и их влияние на эффективность лечения больных ТБ [1,3].
Согласно ряду международных и отечественных публикаций, в настоящее время невозможно представить борьбу с ТБ без учета влияния миграционных процессов, медико-демографических и социально - экономических факторов, социальной дезадаптации пациентов на его количественные и качественные характеристики [4,5,8,9]. Ясно одно, что ТБ, зарождаясь и распространяясь среди населения, в социуме, отражает все его особенности. По точному определению акад. М. И. Перельмана, туберкулез - это своеобразный маркер благополучия общества в отношении здоровья [7]. Масштабность и значимость проблемы борьбы с ТБ как инфекционно-социальным заболеванием выдвигают её в ранг проблем государственной важности и определяют необходимость системного анализа эпидемиологического потенциала и его социальной компоненты в различных территориях [2,6]. Вместе с тем, следует заметить, что в большинстве публикаций эти вопросы освещаются на уровне страны или региона, и сравнительно редко
- в масштабах района или поселка. В связи с вышеизложенным, научные исследования по этой тематике в рамках Стратегии борьбы с ТБ, провозглашенной ВОЗ на период после 2015г., являются актуальными и практически значимыми.
Цель исследования.Изучение эпидемиологического потенциала ТБ и его социально
- экономических составляющих на уровне района. Оптимизация мероприятий и расширение областей вмешательств в борьбе с ТБ для обеспечения медицинской, социальной и экономической эффективности функционирования фтизиопульмонологической службы и здравоохранения в целом в Республике Молдова.
Материал и методы
Ретроспективно-проспективное исследование проводилось в период 2014-2015 г.г. на примере двух граничащих друг с другом районов Центральной зоны Правобережного региона реки Днестр Республики Молдова (Ниспоренском и Страшенском). Была изучена динамика эпидемиологического потенциала ТБ (заболеваемость, распространенность, смертность) в контексте с общереспубликанскими показателями, социально -экономические индикаторы жизни населения в указанных территориях, обращено внимание на их взаимосвязь. Проведен также анализ организации и ресурсного кадрового обеспечения районного здравоохранения. При проведении работы использовались учетно-отчетные формы годовой официальной государственной статистики, медицинская документация на больных ТБ.
Результаты и обсуждение
В соответствии с целью и задачами исследования приводим общую социально-гигиеническую и демографическую характеристику вышеназванных районов, являющихся
самостоятельными административно-территориальными единицами Республики Молдова. Ниспоренский район включает 39 населенных пунктов, в том числе 1 город. Площадь территории - 629 км2. Население составляет - 66500чел., в том числе 77,7% взрослых (51710 чел.) и 22,3% детей 0 - 17 лет (14790 чел.). Мужчины - 49,4% (32851 чел.), женщины - 50.6% (33649 чел.). Плотность населения - 105, 7 чел./км2. Доля городского населения - 18,2%, доля сельского населения - 81,8%.
В состав Страшенского района входит 37 населенных пунктов, в том числе 2 города. Общая площадь района - 730 км2, Население составляет 85547 чел., в том числе 79,0% взрослых (67540 чел.)и 21,0% детей 0 - 17 лет (18007 чел.). Мужчины - 49,1% (42004 чел.), женщины - 50,9 % (43543 чел.). Плотность населения - 117,2 чел./км2. Доля городского населения - 31,1%, доля сельского населения - 68,9%. Этнический состав населения районов и окружающая среда примерно одинаковы, особых различий в развитии экономической жизни не выявлено. Территориальная дифференциация социальной компоненты эпидемиологического потенциала по ТБ этих районов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Социально - экономический статус и индикаторы уровня жизни населения (по данным отчетности за 2015г.)_
Социальные параметры (%) Районы
Ниспоренский Страшенский
1.Доля населения трудоспособного 63,2 82,1
возраста
2.Доля населения старше 14,4 17,9
трудоспособного возраста
3.Доля работающего населения 31,0 37,0
4.Доля пенсионеров 17,6 13,8
5.Доля инвалидов 3,9 4,3
6.Доля социально - дезадаптированных 2,3 1,4
лиц
7.Доля мигрирующего населения 8,7 10,0
8.Доля неполных семей 11,3 15,0
9.Доля населения с денежным доходом 61.7 35,0
ниже прожиточного минимума
Анализ ресурсов здравоохранения и доступности медицинской помощи выявил недоукомплектованность медицинским персоналом и хроническое недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий из годового бюджета на здравоохранение районов (см. табл. 2).
Таблица 2. Кадровые ресурсы здравоохранения и медицинская помощь населению
Факторы Районы
Ниспоренский Страшенский
1.Укомплектованность штатных
должностей семейного врача 50% 70%
физическими лицами
2. Обеспеченность врачами на 10 13,8 13,1
тыс. населения
3. Обеспеченность средним 31,7 30,4
медперсоналом на 10 тыс. населения
4. Обеспеченность врачами-фтизиатрами 0,2 0,35
на 10 тыс. населения
5. Численность населения на одного 923,4 763,8
врача
6.Численность населения на одного 315,2 329,0
среднего медработника
Поскольку своевременное выявление ТБ является определяющим фактором оздоровления эпидемической ситуации, особенно в условиях роста ВИЧ - инфекции и МЛУ/ШЛУ МБТ, нами проведено изучение влияния объемов профилактических осмотров особых групп населения на заболеваемость ТБ и его структуру и совершенствование ряда положений организации медицинской помощи населению. Установлено, что контроль за выявлением ТБ значится в числе важнейших проблем органов здравоохранения, участвующих в исследовании районов. И тем не менее, заметим, что охват профосмотрами декретированных контингентов Ниспоренского района в 2015 г. составил 95,2%; лиц, контактирующих с больными ТБ - 98,4%, а пациентов, наблюдающихся в медико-биологических группах риска (сахарный диабет, ХОБЛ, ВИЧ/СПИД, наркомания, хронический алкоголизм и др.), - 64,7% В Страшенском районе наблюдался еще более низкий уровень охвата профосмотрами указанных групп, который соответственно составлял - 82,4%, 95,0% и 50,8%.
Оценка и динамика эпидемиологического потенциала этих районов проведена при сопоставлении основных территориальных эпидемиологических показателей со среднереспубликанскими за последние 5 лет (табл. 3).
Таблица 3. Эпидемиологические показатели.
Территория и показатели (на 100 тыс. населения) Годы
2011 2012 2013 2014 2015
Заболеваемость ТБ
Ниспоренский р-он 94,5 75,0 83,1 78,8 87,9
Страшенский р-он 118,1 113,7 139,3 96,6 67,3
Республика Молдова 94,0 93,2 88,5 80,4 70,1
Распространенность ТБ
Ниспоренский р-он 133,5 126,4 107,3 94,0 107,6
Страшенский р-он 167,3 146,2 162,1 122,6 93,3
Республика Молдова 150,9 141,8 131,5 118,3 105,2
Смертность от ТБ
Ниспоренский р-он 7,5 3,0 3,0 9,1 12,1
Страшенский р-он 13,1 15,1 7,6 7,6 8,7
Республика Молдова 16,1 14,4 11,3 12,5 10,0
Исходя из неоднородности эпидемиологического потенциала ТБ в целом по району, была проведена стратификация населенных пунктов (сел/коммун) путем сравнения с общерайонным показателем заболеваемости. По данным регистра за 2015г., в 5 населенных пунктах Ниспоренского района заболеваемость ТБ была больше среднего показателя по району, в 19 - меньше, а в 15 населенных пунктах отсутствовала. В Страшенском районе также наблюдались реальные различия эпидемиологической напряженности. В 15 населенных пунктах заболеваемость ТБ была больше среднего по району показателя, еще в других 15 населенных пунктах этот показатель был ниже, и только в 5 селениях заболеваемость ТБ отсутствовала. При этом выявлена зависимость показателей заболеваемости и смертности от степени удаленности населенных пунктов от районного центра. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости территориального мониторинга и картографирования района с оценкой эпидемиологического потенциала в зависимости от влияния целого ряда факторов. Так, в частности, проанализировав 118 случаев впервые выявленного ТБ легких в 2015г., из обоих районов были получены следующие данные. В структуре клинических форм
преобладает инфильтративный ТБ легких как у мужчин, так и у женщин, при этом у 2627% с деструкцией легочной ткани. Но мужчины трудоспособного возраста, малообеспеченные, социально-незащищенные, отягощенные факторами повышенного риска (алкоголизм, наркомания, курение, пребывание в местах лишения свободы) заболевали ТБ чаще. Медико - социальный портрет пациентов нашел свое отражение и в характеристике путей выявления заболевания. Только 39,1% больных были выявлены при профилактических осмотрах, у остальных - 58,7% ТБ диагностирован при их обращении к врачу с жалобами, у 2,2% - диагноз ТБ установлен посмертно.
Наряду с вышеобозначенными аспектами при проведении настоящего исследования было обращено внимание на привлечение к борьбе с этим заболеванием социальных служб и оказание социальной и благотворительной помощи пациентам противотуберкулезных учреждений. Установлено, что открытие в 2011г. на территории страны десяти Общественных Центров поддержки больных ТБ (Community Centre) с помощью Глобального Фонда имело большое значение в осуществлении комплекса мер социально - психологического характера для повышения качества жизни пациентов и активизации санитарно-просветительной работы. Один из таких Центров работает в Страшенском районе.
Принимая во внимание, что в числе социальных факторов морбидного риска велика роль временной миграции, особенно внешней, возникла необходимость в рассмотрении заболеваемости ТБ среди мигрантов не только указанных районов, но и в масштабе всей страны.
Важно отметить, что, несмотря на позитивные сдвиги в социально-экономической жизни общества, отголоски социального стресса 90-х годов XX столетия, пережитого населением, наблюдаются до сих пор, а градус экономического неблагополучия еще достаточно велик. Следует признать, что современные миграционные процессы и связанные с ними проблемы остро волнуют общество, так как по-прежнему сохраняются высокая мобильность населения и значительные потоки трудовых мигрантов за пределы страны. Отметим также, что характерной особенностью ТБ мигрантов являются его позднее выявление и распространенные и осложненные процессы. Результаты исследования по мигрантам представлены в таблице 4.
Таблица 4. Сведения о заболевших туберкулезом лицах, находившихся во временной трудовой эмиграции_
Регионы и районы Доля внешних мигрантов среди новых случаев ТБ (%)
Находился за пределами Р. Находился за пределами Р. М. в
М. более 3 мес. за последние 24 мес.
последние 12 мес.
2014 г. 2015 г. 2014 г. 2015 г.
Республика Молдова (Правобережье) 18,6 16,5 1,2 3,7
Республика Молдова (Левобережье) 17,0 13,5 0,4 1,0
Ниспоренский район 32,7 15,5 1,9 1,7
Страшенский район 20,2 24,2 0 0
Заключение. Сложная эпидемическая обстановка по ТБ в Р. Молдова и выявленные территориальные ее особенности, которые ассоциируются в том числе и с различными социально- экономическими условиями жизни населения в городах и селах, требуют дифференцированного системного анализа и оценки факторов, определяющих медико-социальную и экономическую значимость ТБ. Исходя из того, что социальные риски ТБ придают модальность другим факторам и их детерминантам, а сочетание у пациента нескольких факторов риска имеет кумулятивный эффект, борьба с ТБ и основные
направления оптимизации противотуберкулезной помощи населению обусловливают необходимость реализации меж - и мультидисциплинарного подхода к решению этой проблемы. Для этого необходимо выявлять социальные факторы и воздействовать на них, улучшать финансирование здравоохранения и укреплять вовлеченные службы первичной медико- санитарной помощи, расширять доступ к ранней диагностике ТБ, повышать уровень приверженности лечению. И хотя остается еще много нерешенных вопросов, влияние политической поддержки и целенаправленная, разноплановая работа органов исполнительной власти всех уровней, учреждений здравоохранения, средств массовой информации и сотрудничество с международными организациями позволят уменьшить социально-экономические вызовы и будут способны противодействовать тяжелой поступи туберкулезной инфекции.
Литература
1. Кондратьева М.Е. Ближайшие и отдаленные результаты социальной поддержки больных туберкулезом. автореферат дис.... канд.мед.наук, Москва. 2016.-29 с.
2. Краснов В.А., Чернышёв В.М., Стрельченко О.В. и др. Факторы, препятствующие улучшению ситуации по туберкулезу в субъектах Сибирского Федерального Округа // Туберкулез и болезни легких.-2012.-№11.-С.8-14.
3. Морозова Т.И., Паролина Л.Е., Докторова Н.П. Социальные технологии при оказании противотуберкулезной помощи // Туберкулез и болезни легких.-2011.-№7.-С.11-16.
4. Наркевич А.Н., Корецкая Н.М., Виноградов К.А., Наркевич А.А. Влияние возраста, пола и социальных факторов на риск выявления туберкулеза // Пульмонология.- 2013.-№4.-С.73-75.
5. Нечаева О.Б., Казанец И.Э., Сергеев Б.И. Влияние миграционных процессов на эпидемическую ситуацию по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России // Туберкулез и болезни легких.-2015.-№8.-С.4-9.
6. Подгаева В.А., Голубев Д.Н., Черняев И.А., Шулев П.Л. Влияние уровня жизни на показатели, отражающие эпидемическую ситуацию по туберкулезу на Урале // Туберкулез и болезни легких.-2011.-№8.-С.8-10.
7. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М. 2007.- 506 с.
8. Яворский К.М. Болотникова В.А., Емельянов О.С. и др. О значении медико-социального статуса и комплаентности пациентов в позднем выявлении туберкулеза легких, его течении и исходах. //Актуальные проблемы туберкулеза: материалы III межрегиональной научно-практической конференции с международным участием.
19 июня 2014. Тверь.- 2014.-С.146-147.
9. Svenson S., Millet J., Rastogi N., Ridell M. Impact of immigration on tuberculosis epidemiology in a low-burden country // The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease.-2010.-V.14, N11.-suppl.2.-P.82.
Информация об авторах
Яворский Константин Михайлович - доктор-хабилитат медицинских наук, профессор, зам.директора по научной работе Института Фтизиопульмонологии «Кирилл Драганюк», e-mail: ciavorschi@ gmail.com
Болотникова Валентина Андреевна - доктор мединцинских наук, доцент, старший научный сотрудник Института Фтизиопульмонологии «Кирилл Драганюк». Брумару Альбина Георгиевна - доктор мединцинских наук, старший научный сотрудник Института Фтизиопульмонологии «Кирилл Драганюк» e-mail: alibinabr@mail .ru Маня Михаэла Леонидовна - врач фтизиопульмонолог высшей квалификационной категории, зав. отделением мониторинга и контроля туберкулеза Института Фтизиопульмонологии «Кирилл Драганюк» e-mail:mihaelamanea76@gmail.com. Дамаскин Георгий Иванович - врач-фтизиопульмонолог высшей квалификационной категории Страшенской районной больницы.
Ионица Нина Иосифовна - врач фтизиопульмонолог высшей квалификационной категории Ниспоренской районной больницы e-mail: ms.nina.ionita@gmail.com.
