CC BY
178
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616-002.5-058-036(470.57) © Э.Х. Аминев, Т.Р. Зулькарнаев, Х.К. Аминев, 2013
Э.Х. Аминев, Т.Р. Зулькарнаев, Х.К. Аминев О ВЛИЯНИИ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ, МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ И ЭКОЛОГИЧЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Признаки, формирующие социально-гигиеническую и медико-биологическую структуры впервые выявленных больных туберкулезом, рассматриваются в числе факторов, оказывающих влияние на заболеваемость туберкулезом. В последние годы в Республике Башкортостан отмечается тенденция к снижению показателя заболеваемости туберкулезом, однако данный показатель остается на высоком уровне. На уровень заболеваемости значительное влияние оказывают социальные и экологические факторы, ВИЧ-инфекция, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам.
Ключевые слова: туберкулез, экология, заболеваемость, ВИЧ-инфекция, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, группа риска.
E.Kh. Aminev, T.R. Zulkarnaev, Kh.K. Aminev EFFECT OF SOCIAL AND HYGIENIC, MEDICAL, BIOLOGICAL AND ENVIRONMENTAL FACTORS ON THE INCIDENCE OF TUBERCULOSIS
Signs that form the environment and health, medical and biological structure of new TB cases are considered among the factors that influence the incidence of tuberculosis. In recent years, in the Republic of Bashkortostan, a trend to a reduction in the incidence of tuberculosis is noted, though this index remains at a high level. The incidence is strongly influenced by social and environmental factors, HIV-infection, multi-drug resistance of Mycobacteria tuberculosis to antibiotics.
Key words: tuberculosis, environment, morbidity, HIV infection, multi-drug resistance of tuberculosis Mycobacteria, risk group.
Человечество вступило в XXI век с непобежденным туберкулезом. По данным ВОЗ, туберкулез остается одной из самых распространенных инфекций в мире. Несмотря на прогресс, достигнутый развитыми странами в борьбе с туберкулезом в XX столетии, в конце 80-х годов туберкулез вышел из-под контроля [3,8]. Генеральная ассамблея ВОЗ констатировала, что туберкулез все еще является международной и национальной проблемой не только в развивающихся, но и в экономически развитых странах [2,12]. После длительного снижения начиная с 1953 г. значительный рост заболеваемости произошел в странах Центральной и Восточной Европы [3].
К настоящему времени 1/3 населения планеты инфицирована туберкулезом. Общая численность больных туберкулезом в мире превышает 20 млн. человек, ежегодно заболевают 8-9 млн. и умирают 1,5 млн. человек [14]. Предполагается, что туберкулез останется одним из 10 самых тяжелых заболеваний в мире до 2020 г. [11]. Следует отметить, что в последнее десятилетие неблагоприятный эпидемиологический прогноз по туберкулезу связан с распространением ВИЧ-инфекции, множественной (МЛУ) и широкой (ШЛУ) лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза [1,4,7,13]. В Российской Федерации
заболеваемость туберкулезом снижалась с конца 1960-х годов, самый низкий уровень был отмечен в 1991 г. В последующие годы заболеваемость продолжала нарастать, с 1991 по 2000 гг. она увеличилась в 2,7 раза [5,9]. Рост заболеваемости населения сопровождался утяжелением клинической структуры, развитием распространенных, генерализованных, остропрогрессирующих форм, сопровождавшихся обильным бактериовыделением, снижением эффективности лечебных мероприятий [6,9]. С 2001 г. в РФ эпидемиологическая ситуация по туберкулезу стабилизировалась с нерезко выраженной тенденцией к положительным сдвигам [9,10].
Таким образом, туберкулез во всех странах мира продолжает оставаться сложной медико-экономической и медико-биологической проблемой, сохраняющей высокую актуальность и в настоящее время. В связи с этим в современных социально-экономических условиях определение влияния различных факторов на распространение туберкулеза является весьма важной задачей.
Цель исследования: изучение наиболее значимых факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом.
Материал и методы. На основании отчетных данных Республиканского клиниче-
ского противотуберкулезного диспансера (РКПТД) использующих программные комплексы, разработанные сотрудниками кафедры фтизиопульмонологии БГМУ и РКПТД, изучены основные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Башкортостан (РБ) за 1970-2010 гг., клиническая структура и социально-гигиенические факторы заболевания туберкулезом в РБ за 1990-2010 гг., заболеваемость туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в РБ за 19992011 гг., случаи множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных в РБ за 20072011 гг., загрязнение воздушного бассейна в городах РБ за 2006-2010 гг. Методом анкетирования у 183 впервые выявленных больных туберкулезом изучено питание при 24-часовом воспроизведении, у 260 пациентов Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера изучены социально-гигиенические условия жизни.
Статистическая обработка результатов проводилась параметрическими и непараметрическими методами с применением современных программных пакетов математико-
Распространенность туберкулеза за период 1970-1995 гг. снизилась с 481,7 до 138,3 (в 4,0 раза). Но с 1995 по 2000 гг. она увеличилась до 181,9 (в 1,3 раза), а к 2010 г. снизилась до 119,8 (в 1,5 раза) на 100 тыс. населения.
Смертность за 1970-1990 гг. снизилась с 16,1 до 4,0 с дальнейшим подъемом до 14,1 в 2000 г. и снижением до 10,1 на 100 тыс. населения в 2010 г.
В период 1991-2010 гг. среди впервые выявленных больных преобладали мужчины -68,1-67,5%, женщины составили 31,9-32,5%. В структуре клинических форм преобладали
статистического анализа. Применялись программы «BIOSTATISTICA» и «Statistica 10.0», работающие в операционной среде «Windows».
Результаты и обсуждение
В РБ за 1970-1990 гг. заболеваемость туберкулезом снизилась в 4,3 раза, в том числе в городской местности в 3,5 раза, в сельской местности в 5,0 раза. При этом в 1970 г. показатель заболеваемости сельских жителей превышал на 29,2%, в 1975 г. на 19,4%, а в 1990 г. произошло выравнивание показателя заболеваемости с городскими жителями - 26,5 и 26,8 на 100 тыс. населения. Обращает на себя внимание, что в период с 1970 по 1975 гг. снижение заболеваемости шло более быстрыми темпами - в 1,8 раза, чем в последующие периоды: 1975-1980 гг. - в 1,2 раза, 19801985 гг. - в 1,5 раза, 1985-1990 гг. - в 1,4 раза. С 1995 по 2010 гг. заболеваемость городских жителей по сравнению с сельскими жителями стала увеличиваться - с 40,4 до 57,7 при уменьшении заболеваемости сельских жителей с 35,9 до 31,0 на 100 тыс. населения (рис.1).
пациенты с инфильтративным туберкулезом легких (66,7-72,4%).
За наблюдаемый период отмечалось увеличение числа неработающих лиц трудоспособного возраста с 3,6 до 46,0%. Эти больные нуждаются в социальной поддержке в виде продуктовых наборов, горячего питания, гигиенических наборов, одежды и обуви, компенсации транспортных расходов и др. По данным ВОЗ, социальная поддержка больных повышает шансы на излечение в 7,9-11,3 раза.
Впервые в РБ заболеваемость туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией была выявлена у 2 больных в 1999 г., а в 2011 г. число их возросло до 107 человек, составив
133,0
120
80
20
114, с\
94,24 83,7
58,8 /70.1 .68,7 57,7
57,3 37,6 40,/ 47,0
26,5 44,9
35,9 35,9 38,2 31,0
26,8
1970 1975 1980 1985 —#—город 1990 —■—село 1995 2000 2005 2010
Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом за 1970-2010 гг. в РБ на 100 000 населения
504 пациента. За эти годы среди впервые выявленных больных туберкулезом удельный вес их возрос с 0,1 до 5,6%, а в г. Уфе - до 10,8%. Из 504 больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией большинство (71,4%) составили неработающие.
Огромную роль в эпидемиологической ситуации по туберкулезу играет лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ), в т.ч. МЛУ и ШЛУ. У впервые выявленных бактериовыделителей в РБ за 20072011 гг. ЛУ подвержена значительным колебаниям (17,9-33,5%), составив в 2011 г. 27,0%. Вместе с тем отмечается увеличение ЛУ к 4-6 (6,2-10,9%) препаратам. Удельный вес МЛУ достиг 21,9%, ШЛУ - 5,2%. Среди контингента больных туберкулезом с бактериовыделе-нием ЛУ МБТ колеблется в пределах 62,669,2%. При этом отмечается рост показателя МЛУ с 34,6 до 54,9%, ШЛУ - до 21,6%.
С целью ориентировочного определения влияния окружающей среды на распространение туберкулеза нами проведен анализ заболеваемости туберкулезом в городах республики с различным уровнем загрязненности воздушного бассейна за последние 5 лет (2006-2010). На основании данных государственных докладов «О состоянии природных ресурсов и окружающей среды в Республике Башкортостан» и отчетных данных Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера за 2006-2010 гг. изучены показатели объемов выбросов в атмосферу в расчете на единицу площади застройки и на одного жителя городов Уфа, Стерлитамак, Октябрьский, Нефтекамск, Бирск и заболеваемость туберкулезом в этих городах.
Среднегодовой объем выбросов в атмосферу на 1 человека за 2006-2010 гг. характеризуется как очень высокий в г. Стерлитамаке - 0,397 т. В г. Уфе этот показатель (0,338) ниже в 1,2 раза ф<0,001), в г. Нефтекамске (0,237) - в 1,7 ф<0,001), в г. Бирске (0,190) - в 2,1 ф<0,001), в г. Октябрьском (0,132) - в 3,0 раза ф<0,001).
Объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферу в расчете на единицу территории городов РБ за 2006-2010 гг. характеризуется как очень высокий и в г. Стерлитамаке - 9,855 т. В г. Уфе этот показатель (4,912) ниже в 2,0 раза ф<0,001), в г. Нефтекамске (2,061) - в 4,8 ф<0,001), в г. Октябрьском (1,455) - в 6,8 ф<0,001), в г. Бирске (1,182) - в 8,3 раза (р<0,001).
Анализ заболеваемости туберкулезом в изучаемых городах (рис. 2) показал, что в г. Бирске с низкими показателями выброса
загрязняющих веществ в атмосферу среднегодовая заболеваемость туберкулезом за 20062010 гг. в 1,1 раза выше, чем показатель заболеваемости туберкулезом в г. Стерлитамаке с более высокими показателями выбросов загрязняющих веществ в атмосферу.
Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом в городах РБ за 2006-2010 гг. на 100 тыс. населения
Проведенный корреляционный анализ показал наличие прямой зависимости средней силы между средним уровнем загрязнения атмосферы и средним уровнем заболеваемости туберкулезом в перечисленных городах РБ, однако показатель был статистически незначимым (Rxy = 0,5; p>0,05.).
Таким образом, несмотря на более высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха в г. Стерлитамаке по сравнению с г. Бир-ском - увеличение на 1 жителя в 2,1 раза и на единицу территории в 8,3 раза, среднегодовой показатель заболеваемости туберкулезом в г. Бирске превышает показатель заболеваемости туберкулезом в г. Стерлитамаке в 1,1 раза.
Было проведено путем анкетирования целенаправленное изучение социально-гигиенических факторов риска развития туберкулеза среди 260 взрослых пациентов, больных туберкулезом органов дыхания, находившихся на стационарном лечении в Республиканском противотуберкулезном диспансере в г. Уфе в 2010 г. Мужчин было 168 (64,6%), женщин - 92 (35,4%). Средний возраст у мужчин был 38,3, у женщин - 33,9 года. Городские жители составили 54,6% (142), сельские - 45,4% (118) пациентов.
Основную часть пациентов составили неработающие трудоспособного возраста (36,2%) и рабочие (32,7%). В структуре клинических форм туберкулеза преобладали ин-фильтративный туберкулез легких (60,4%) и фиброзно-кавернозный туберкулез легких (19,2%). В 166 (63,8%) случаях имелись сопутствующие заболевания. Из вредных привычек больных отмечались: курение (77,2%), прием наркотиков (11,0%). На злоупотребле-
ние алкоголем указали 79,5% респондентов. Отмечали неблагоприятные жилищные условия по месту жительства 45% пациентов, а также загрязнение атмосферы (19,2%), шум (9,6%), загрязнение воды (5,4%). На наличие профессиональных вредностей указали 200 (76,9%) респондентов. Среди работающих 68,2% больных отметили низкую зарплату.
Анализ социально-гигиенических, медико-биологических и поведенческих факторов показал, что на частоту бактериовыделе-ния достоверно влияют безработица (р<0,05; ранг 2), неблагоприятные жилищные условия (р<0,05; ранг 1), неблагоприятные экологические условия (р<0,05; ранг 6), наличие сахарного диабета (р<0,05; ранг 3), курение (р<0,05; ранг 4), злоупотребление алкоголем (р<0,05; ранг 7), несоблюдение противоэпидемического режима дома (р<0,05; ранг 5).
На частоту распада легочной ткани достоверно оказывают влияние: безработица (р<0,05; ранг 1), неблагоприятные жилищные условия (р<0,05; ранг 5), низкий материальный доход (р<0,05; ранг 7), курение (р<0,05; ранг 2), злоупотребление алкоголем (р<0,05; ранг 3), несоблюдение противоэпидемического режима дома (р<0,05; ранг 4), контакт с больными туберкулезом (р<0,05; ранг 8) и индекс массы тела ниже нормы (р<0,05; ранг 6).
Таким образом, ситуация по туберкулезу в мире остается весьма напряженной и требует дальнейших мероприятий по ограничению распространения туберкулеза среди населения. Улучшение условий жизни и изоляция больного являются наиболее эффективными средствами для уменьшения распространенности туберкулеза в обществе. Поэто-
му наряду с медикаментозными препаратами важную роль в комплексе лечебных мероприятий при туберкулезной инфекции играют социальная поддержка и адекватное питание.
Выводы
1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Башкортостан за 1970-1990 гг. характеризовалась снижением заболеваемости в 3,4 раза, в том числе в городской местности в 3,5, в сельской - в 5 раз. В период 1991-2000 гг. произошло увеличение этого показателя в 2,6 3,1 и 1,7 раза, а 2001-2010 гг. - снижение в 1,5, 1,5 и 1,5 раза, что составляет 47,0, 57,7 и 31,0 на 100 тыс. населения.
2. Высокий показатель заболеваемости туберкулезом в значительной степени обусловлен ростом удельного веса социальных групп риска. За 1991-2010 гг. среди заболевших доля неработающих трудоспособного возраста возросла с 3,6 до 46,0%.
3. Среди впервые выявленных больных туберкулезом отмечается увеличение до 21,9% удельного веса пациентов с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, пациентов с широкой лекарственной устойчивостью до 5,2%. Наблюдается рост заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией, увеличение частоты этих больных в структуре заболевших достигает 5,6%, а в г. Уфе - до 10,8%.
4. Степень загрязнения атмосферного воздуха в городах Республики Башкортостан оказывает влияние на распространение туберкулеза. Но ведущее место в этом процессе продолжают занимать социально-гигиенические, медико-биологические и поведенческие факторы.
Сведения об авторах статьи: Аминев Эдуард Ханифович - старший лаборант кафедры фтизиопульмонологии с курсом ИПО БГМУ, заочный аспирант кафедры общей гигиены с экологией с курсом гигиенических дисциплин МПФ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: doctor_aminev@mail.ru.
Зулькарнаев Талгат Рахимьянович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей гигиены с экологией с курсом гигиенических дисциплин МПФ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Аминев Ханиф Киямович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бастиан, И. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью: Пер. с англ. / И. Бастиан, Ф. Порталс - М.: Медицина и жизнь, 2003. - 368 с.
2. Белиловский, Е.М. Выявление туберкулеза в странах Центральной Азии по данным электронной системы надзора / Е.М. Бели-ловский, М.О. Фаворов // Проблема туберкулеза и болезней легких. -2008. - № 9. - С. 6-10.
3. Богородская, Е.М. Всемирная эпидемия туберкулеза / под ред. М.И.Перельмана // Фтизиатрия: национальное руководство. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 123-129.
4. Нечаева, О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации [Электронный ресурс] / О.Б. Нечаева, Н.В. Эйсмонт // vestnik.mednet.ru: Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2012. -№2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/399/30/lang,ru/.
5. Перельман, М.И. Новый этап борьбы с туберкулезом в России / М.И. Перельман//Проблема туберкулеза.- 2002. -№ 6. - С.4-10.
6. Современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России / Т.П. Филиппова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - N° 7. - С. 13-16.
7. Цыбикова, Э.Б. Структура впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и ее влияние на динамику показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс] / Э.Б. Цыбикова // Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - № 2. URL: http: //vestnik.mednet.ru /content/view/422/30/lang,ru/.
8. Эпидемиология. Туберкулез на рубеже веков. / Н.Е. Чернеховская [и др.] - М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2000. - С. 40-71.
9. Шилова, М.В. Туберкулез в России в 2010 г.: монография / М.В. Шилова - М., 2012. - 224 с.
10. Яблонский, П.К. Туберкулез в Российской Федерации: основные эпидемиологические тенденции и первоочередные задачи противотуберкулезной службы (Доклад)// Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечения больных туберкулезом. - М., 2012.
11. Dye C. Tuberculosis 2000-2010: Control, but not elimination // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2000. -V.4. -P.146-152.
12. Global tuberculosis control: WHO report 2012. http://www.who.int/tb/publications/global_report/2012/gtbr12_full.pdf.
13. Sanchez M.S., Lloyd-Smith J.O., Getz W.M. Monitoring linked epidemics: the case of tuberculosis and HIV. PLoS ONE. 5(1):e8796, 2010. URL: http://www.plosone.org/article/fetch0bjectAttachment.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0008796&represen
14. Туберкулез. Информационный бюллетень N°104. Март 2012 г. (ВОЗ | Туберкулез http://www.who.int/mediacentre /factsheets/ fs 104/ru/index.html).
УДК 61:364.69 (045)
© Н.Г. Коршевер, С.А. Сидельников, 2013
Н.Г. Коршевер, С.А. Сидельников ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕРМИНАНТ ЗДОРОВЬЯ И ВЛИЯНИЯ НА НИХ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ СЕКТОРОВ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Результаты анонимного анкетирования врачей-организаторов, а также населения позволили определить перечень и оценить значимость 37 детерминант здоровья и влияние на них секторов, заинтересованных в его охране. Ключевые слова: охрана, здоровье, население, детерминанты, межсекторальное взаимодействие.
N.G. Korshever, S.A. Sidelnikov THE STUDY OF HEALTH DETERMINANTS AND INTERESTED SECTORS IMPACT
The results of the anonymous survey among physicians-organizers and population allowed to define the list and to evaluate the importance of 37 health determinants and impact on them of sectors interested in health preservation. Key words: security, health, population, determinants, intersectoral cooperation.
Анализ литературы показал, что базисом решения проблемы оптимизации работы по охране здоровья населения является выявление условий и факторов, влияющих на него, - детерминант здоровья (социальных детерминант). Функционирует специальная Комиссия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по социальным детерминантам здоровья. Соответствующие принципиальные положения представлены международными экспертами в Оттавской [6] и Бангкокской [3] хартиях. Классическими признаны результаты исследований Ю.П. Лисицына [4, 5], который доказал приоритет влияния на состояние здоровья факторов образа жизни (более 50%), а также наследственности, загрязнения окружающей среды, работы органов и учреждений здравоохранения. M. Whitehead, G. Dahlgren [8] расположили основные детерминанты здоровья в виде полусфер, «слоев» влияния, начиная от индивидуального и заканчивая уровнем общества в целом. Представляют интерес работы К.Р. Амлаева [1] и К.Р. Амлаева и соавт. [2], обобщивших последние данные изучения рассматриваемой проблемы.
Вместе с тем в указанных работах, во-первых, как правило, был реализован интегра-тивный подход к оценке детерминант здоро-
вья, например социально-экономического неравенства. В то же время данная группа включает перечень факторов. Более того, различные авторы даже при таком интегратив-ном подходе, целенаправленно рассматривали только отдельные группы детерминант, не анализируя другие. Представляется плодотворным определить как можно больший спектр детерминант здоровья и значимость каждой из них. Во-вторых, перспективно не только исследовать факторы, влияющие на состояние здоровья, но и определить роль различных секторов общества, которые должны осуществлять работу по его охране, то есть воздействовать на эти детерминанты. Именно поэтому в последние годы ВОЗ существенное значение в деле охраны здоровья придаёт так называемому межсекторальному взаимодействию или сотрудничеству.
Цель работы заключается в определении перечня и исследовании значимости детерминант здоровья, а также влияния на них заинтересованных секторов.
Материал и методы
Осуществлён анализ результатов анонимного опроса по специально разработанной анкете 174 врачей, проходящих усовершенствование на факультете повышения квали-
