CC BY
29
Al
SSM
пользование карбапенемов для стартовой терапии пери-имплантной инфекции не показано в связи с частотой обнаружения карбапенемаз. Среди ингибиторозащищенных препаратов наиболее активным является цефоперазон/ сульбактам. При комбинированной антимикробной терапии в качестве одного из компонентов для лечения инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, можно использовать амикацин.
Таким образом, ведущая роль в этиологии периим-плантной инфекции принадлежит стафилококкам, практически с одинаковой частотой выделяются коагулазоне-гативные и золотистые стафилококки. Метициллин-резистентными являются каждый второй S. epidermidis и каждый пятый S. aureus. Грамотрицательные микроорганизмы при инфекции области эндопротезирования встречаются в 6 раз реже, чем грамположительные, однако больше половины грамотрицательных бактерий характеризуются мультирезистентностью к антибиотикам. Рациональная антимикробная терапия периимплантной инфекции может быть проведена только на основании тщательного анализа фенотипа резистентности возбудителей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Загородний Н.В. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 752 с.
Zagorodniy N.V. Rukovodstvo po endoprotezirovaniyu tazobedrennogo sustava. M.: GEOTAR-Media; 2013. 752 s.
2. Клюшин Н.М., Абабков Ю.В., Ермаков А.М. Парапротезная инфекция как причина ревизионных вмешательств после тотального эндопротези-рования коленного сустава: этиология, диагностика, лечение. ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. 2015. № 2. C. 189-197.
Klyushin N.M., Ababkov Yu.V., Ermakov A.M. Paraproteznaya infektsi-ya kak prichina revizionnykh vmeshatel'stv posle total'nogo endopro-tezirovaniya kolennogo sustava: etiologiya, diagnostika, lechenie. ENI Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik. 2015. № 2. S. 189-197.
3. Frank R.M., Cross M.b., Delia ValleCJ. Periprostatic joint infection: modern aspects of prevention, diagnosis and treatment. J Knee Sung. 2015. V. 28 (2). P. 105-112. doi: 10.1055/S-0034-1396015.
4. Lindeque B., Hartman L., Noshchenko A., Gruse M. Infection after primary total hit arhtroplasty. Orthopedics. 2014. V. 37 (4). P. 257-265.
5. Петрова Н.В. Диагностика имплант-ассоциированных инфекций в ортопедии с позиций доказательной медицины. Хирургия позвоночника. 2012. № 1. C. 74-83.
Petrova N.V. Diagnostika implant-assotsiirovannykh infektsiy v ortopedii s pozitsiy dokazatel'noy meditsiny. Khirurgiya pozvonochnika. 2012. № 1. S. 74-83.
6. Божкова С.А., Тихилов Р.М., Краснова М.В., Рукина А.Н., Тишина В.В. и др. Профиль резистентности возбудителей как основа выбора эффективного антибиотика при стафилококковых инфекциях протезированных суставов. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013. Т. 15. № 2. С. 115-123.
Bozhkova S.A., Tikhilov R.M., Krasnova M.V., Rukina A.N., Tishina V.V. i dr. Profil' rezistentnosti vozbuditeley kak osnova vybora effektivnogo antibiotika pri stafilokokkovykh infektsiyakh protezirovannykh sustavov. Klin-icheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2013. T.15. № 2. S. 115-123.
7. Peel T.N., Cleng A.C., Buising K.L., Choonga P.F. Microbiological aetiology, epidemiology and clinical profile of prosthetic joint infections: are current antibiotic prophylaxis guidelines effective? Antimicrob Agents Chemother. 2012. V. 56. P. 23-91.
8. Otto M. Coagulase-negative staphylococci as reservoirs of genes facilitating MRSA infection: Staphylococcal commensal species such as Staphylococcus epidermidis are being recognized as important sources of genes promoting MRSA colonization and virulence. BioEssays: news and reviews in molecular, cellular and developmental biology. 2013. V. 35. P. 4-11.
9. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. Т. 6. № 4. С. 306-359.
Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibakterial'nym prepa-ratam (Metodicheskie ukazaniya MUK 4.2.1890-04). Klinicheskaya mikrobiologiya iantimikrobnaya khimioterapiya. 2004. T. 6. № 4. S. 306-359.
УДК: 579.6:615.331:616.24-002.5(470.32)
КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Код специальности ВАК: 14.02.02
Г.В. Эфрон1, Г.А. Батишева2, Н.П. Мамчик2, Н.В. Габбасова2, М.Г. Яхонтова2,
1КУЗ ВО «Воронежский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.С. Похвисневой», 2ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко»
Габбасова Наталия Вадимовна - e-mail: natalia_gabb@mail.ru
Дата поступления 04.08.2017
Проведена оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Воронежской области за период 2012-2016 гг. Показатели заболеваемости и смертности имели тенденцию к снижению - соответственно на 36,6% и в 2,5 раза. В структурах первичной и вторичной лекарственной устойчивости преобладали штаммы с множественной лекарственной устойчивостью. Среди впервые выявленных больных с туберкулезом отмечен рост доли штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.
Ключевые слова: туберкулез, лекарственная устойчивость, структура чувствительности штаммов микобактерии туберкулеза.
The epidemiological situation of tuberculosis in the Voronezh Region for the period 2012-2016 was estimated. The morbidity and mortality rates tended to decrease - by 36,6% and 2,5 times, respectively. In the structures of primary and secondary drug resistance, multidrug-resistant strains prevailed. Among newly diagnosed patients with tuberculosis, the proportion of strains with multiple drug resistance increased. Key words: tuberculosis, drug resistance, sensitivity pattern of strains of mycobacterium tuberculosis.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Несмотря на то, что в последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом, на сегодняшний день он сохраняет за собой статус одной из самой социально значимой для Российской Федерации инфекции. Серьезной глобальной проблемой является неуклонный рост резистентности штаммов микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам [1, 2]. Определение лекарственной чувствительности ми-кобактерий является не только решающим фактором для выбора оптимальной химиотерапии туберкулеза и своевременной коррекции лечения, но и для оптимизации противоэпидемических мероприятий. Несмотря на положительную динамику заболеваемости, последнее десятилетие ознаменовано ростом доли больных, выделяющих штаммы микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). В 2013 году во всем мире было выявлено около 480 000 случаев первичного МЛУ туберкулеза, около 210 000 умерли от лекарственно устойчивого туберкулеза. Более половины всех случаев туберкулеза с МЛУ зарегистрированы на территории трех стран: Индии, Китая и Российской Федерации [3].
Целью исследования была оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу и структуры резистентности выделенных штаммов МБТ в Воронежской области за период 2012-2016 гг.
Материал и методы
Для оценки эпидситуации были использованы данные государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Воронежской области и Российской Федерации за период с 2012 по 2016 год; данные годовых форм статистической отчетности № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», № 33 «Сведения о больных туберкулезом». Материалом исследования явились положительные результаты исследования мокроты, выполненные в бактериологической лаборатории Воронежского областного противотуберкулезного диспансера от госпитализированных больных за период с 2012 по 2016 год. Тестирование на лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам было проведено у 1418 пациентов с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания и у 279 больных с рецидивами. Исследование мокроты осуществляли молекулярно-генети-ческим и культуральным методами на жидкой и плотной питательных средах. Определение лекарственной чувствительности проводилось в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (2015). Были выделены следующие виды лекарственной чувствительности МБТ: 1) чувствительность сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам; 2) монорезистентность - устойчивость только к одному препарату; 3) полирезистентность - устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониа-зида и рифампицина; 4) множественная лекарственная устойчивость - устойчивость к изониазиду и рифампици-ну независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам; 5) широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - сочетанная устойчивость к изониа-
зиду, рифампицину, фторхинолонам и инъекционным препаратам (канамицин, амикацин или капреомицин), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Microsoft Exel 2007, для определения достоверности различий использовали критерий «хи-квадрат», различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
На территории Воронежской области и РФ в целом за последние пять лет сохранялась тенденция к снижению заболеваемости населения туберкулезом. В Воронежской области она снизилась на 36,6%, с 45,10 в 2012 году до 28,61 на 100 тысяч населения в 2016 году. В Российской Федерации за аналогичный период темпы снижения были несколько ниже: с 67,67 до 53,18 на 100 тысяч населения (на 21,41%) (рис. 1).
Для оценки эпидситуации и эффективности противоэпидемических мероприятий важнейшим показателем является показатель смертности. Смертность от туберкулеза в Воронежской области постоянно проживающего населения за изученный период снизилась в 2,5 раза, с 6,1 до 2,4 на 100 тыс. населения, в Российской Федерации - в 1,8 раза, с 10,1, до 5,7 на 100 тысяч населения. Более высокие темпы снижения смертности от туберкулеза в России с 2010 года по сравнению с другими странами с бременем туберкулеза отметила министр здравоохранения Вероника Скворцова - соответственно 9,7% против 2,2% - 6,5% в год.
Несмотря на стабильную эпидситуацию по заболеваемости и смертности от туберкулеза в области, существенную напряженность продолжают создавать мигранты из стран с более высокими эпидемиологическими показателями (сезонные рабочие из стран бывшего Советского Союза, беженцы из Украины) [4], пенитенциарная система. Так, их вклад в территориальную заболеваемость составляет более 20%. Ухудшению эпидобстановки может способствовать и рост форм туберкулеза с лекарственной устойчивостью. Спектр лекарственной устойчивости микобактерий значительно влияет на исход лечения, основная причина снижения эффективности терапии - неправильный выбор противотуберкулезных препаратов в свя-
6,1 6,0 --"~ГТ-----Е4 ---ВО ом«р-.ноо-,ь
РИС. 1.
Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Воронежской области и Российской Федерации за период с 2012 по 2016 год.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
зи с несвоевременным определением лекарственной чувствительности возбудителя [5].
Проведен анализ лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза у впервые выявленных больных и пациентов с рецидивом в Воронежской области за период с 2012 по 2016 год (рис. 2).
За пятилетний период Mycobacterium tuberculosis были выделены от 1418 пациентов с впервые выявленным (в/в) туберкулезом органов дыхания и у 279 больных с рецидивами. Различия между группами пациентов (с впервые выявленным туберкулезом и с рецидивом) по отношению к частоте различных видов лекарственной чувствительности были достоверно значимы, р=0,048-0,00003.
У впервые выявленных больных туберкулезом в структуре резистентности преобладали чувствительные штаммы МБТ - 45,84%, что было значимо чаще по сравнению с резистентными штаммами (p<0,0001; OR=1,37; ДИ 1,17-1,60) и по сравнению с пациентами с рецидивами, у которых доля чувствительных штаммов составила 22,58% (р<0,0001; OR=1,17; ДИ 0,87 - 1,58). Из резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis у впервые выявленных больных достоверно чаще встречались штаммы с МЛУ - 30,39% (р<0,0001). Штаммы Mycobacterium tuberculosis с МЛУ лидировали и в структуре резистентности у больных с рецидивами - 53,05%, р<0,0001 - по сравнению с другими. Значения доли штаммов МБТ с МЛУ среди впервые выявленных и рецидивов имеют существенный разброс по территориям Российской Федерации. На территориях Северо-Западного, Приволжского, Дальневосточного и Сибирского федеральных округов показатель значительно превышал общероссийские значения [6]. Аналогичная Воронежскому региону структура первичной лекарственной устойчивости наблюдалась в Омской области [7]. Настоящее исследование показало, что доля штаммов МБТ с МЛУ в структуре резистентности в Воронежской области выше по сравнению с другими регионами страны, имеющими более высокие показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза [1, 2].
По оценкам ВОЗ около 3,5% всех впервые выявленных
РИС. 2.
Структура резистентности Mycobacteríum tuberculosis у впервые выявленных и больных с рецидивом в Воронежской области за период 2012-2016 гг.
и 20,5% всех получавших лечение в прошлом пациентов инфицированы Mycobacterium tuberculosis с МЛУ. Серьезную обеспокоенность вызывают случаи туберкулеза, вызванные штаммами с широкой лекарственной устойчивостью, впервые описанные в 2006 году в Южной Африке и на сегодняшний день зафиксированные в 100 странах мира [3]. В структуре выделенных МБТ в Воронежской области штаммы с ШЛУ у в/в пациентов составили 1,90%, среди рецидивов - 6,81%.
Однако следует иметь в виду, что реальная распространенность лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis на территории России в целом неизвестна, что связано как с недостатками информационной подсистемы эпиднадзора, так и существующими проблемами клинической лабораторной диагностики [6].
Неадекватная терапия, досрочное своевольное прекращение лечения самими пациентами, нарушение режима химиотерапии, повторное инфицирование новым штаммом - вот неполный перечень возможных причин роста лекарственной устойчивости МБТ [8, 9]. Активное внедрение методов экспресс-диагностики лекарственной устойчивости МБТ (использование молекулярно-генетических технологий) позволяет не только своевременно назначать или корректировать антибактериальную терапию, но и оптимизировать противоэпидемический режим.
В последнее десятилетие в противотуберкулезных стационарах во многих регионах Российской Федерации внедрены методы экспресс-диагностики МБТ с помощью ПЦР-анализа и в зависимости от чувствительности штаммов к противотуберкулезным препаратам в первые дни пребывания в стационаре назначается адекватная стартовая терапия. Подобная тактика противоэпидемических мероприятий должна была бы способствовать и сдерживанию роста резистентности. Для анализа возможного влияния противоэпидемических мероприятий на уровень лекарственной устойчивости проведен анализ структуры МБТ в областном противотуберкулезном диспансере. Структура штаммов МБТ у в/в и больных с рецидивом в динамике за период 2012-2016 гг. представлена на рисунках 3, 4.
Как видно из рисунка 3, у впервые выявленных больных с туберкулезом в течение 2012-2015 гг. почти половина штаммов МБТ была чувствительна к противотуберкулезным препаратам, к 2016 году уровень чувствительности снизился до 38,9%. Доля штаммов с МЛУ/ШЛУ у впервые выявленных больных была относительно стабильной в течение 2012-2015 гг., к 2016 году - возросла на треть, до 39,8%, р=0,0003.
Достоверных изменений значений в структуре штаммов МБТ в группе рецидивов не наблюдалось (рис. 4). В течение 2012-2015 гг. наблюдалась тенденция к снижению доли с МЛУ/ШЛУ, к 2016 году доля штаммов с МЛУ/ШЛУ возросла до уровня 2012 года. Доля чувствительных штаммов за анализированный период, напротив, увеличилась в 1,7 раз, с 15,4 до 26,3%, р=0,122.
Положительную динамику структуры МБТ связывали с изменениями противоэпидемического режима противотуберкулезного диспансера (скрининг пациентов при поступлении с использованием молекулярно-генетического исследования, сортировка пациентов в различные отде-
"Ж
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ления в зависимости от вида лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, адекватная стартовая терапия). Однако, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, к 2016 году доля МЛУ/ШЛУ имела тенденцию к росту.
В структуре монорезистентности лидировали штаммы, устойчивые к стрептомицину (56,52% у в/в больных и 50,0% с рецидивами) и изониазиду (соответственно 36,52% и 45,0%). Единичные пациенты выделяли МБТ, устойчивые к рифампицину, этамбутолу, этионамиду, пи-разинамиду и офлоксацину.
Заключение
Таким образом, за анализируемый период с 2012 по 2016 г. как на региональном, так и на общероссийском уровне заболеваемость туберкулезом имела тенденцию к снижению (на 36,6% по Воронежской области и 21,41% по Российской Федерации). Смертность от туберкулеза за анализируемый период снизилась соответственно в 2,5 и 1,8 раза. Согласно проведенному исследованию, большинство пациентов Воронежской области с бацилловыде-лением имели штаммы с лекарственной устойчивостью (54,16% при впервые выявленном туберкулезе и 77,42% у больных с рецидивом). В структурах первичной и вторичной лекарственной устойчивости преобладали штаммы с множественной лекарственной устойчивостью. Рост среди
РИС. 3.
Структура штаммов МБТ у впервые выявленных больных Воронежской области в динамике за 2012-2016 гг.
РИС. 4.
Структура штаммов МБТ у больных с рецидивом в Воронежской области в динамике за 2012-2016 гг.
впервые выявленных больных доли МБТ с МЛУ является не только неблагоприятным фактором для увеличения распространения туберкулеза среди населения, но и свидетельствует о повышение качества работы диспансеров и лабораторной службы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стрельцова Е.Н., Тарасова Л.Г., Сайфулин М.Х., Аверенкова Н.С. Туберкулез, вызванный микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Туберкулез и болезни легких. 2015. № 5. С. 176-177.
Strel'cova E.N., Tarasova L.G., Sajfulin M.H., Averenkova N.S. Tuberkulez, vyz-vannyj mikobakteriyamis mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'yu. Tuberkulez i bolezni legkih. 2015. № 5. S. 176-177.
2. Барканова О.Н., Гагарина С.Г., Калуженина А.А., Попкова Н.Л. Туберкулез легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя Заметки ученого. 2015. Т. 1. № 6-1 (6). С. 19-21.
Barkanova O.N, Gagarina S.G., Kaluzhenina A.A., Popkova N.L. Tuberkulez legkih s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'yu vozbuditelya Zametki uchenogo. 2015. T. 1. № 6-1 (6). S. 19-21.
3. Сайт Всемирной организации здравоохранения [Электронный ресурс] -Режим доступа: http://www.who.int/en/ , свободный. - Загл.с экрана.
Sajt Vsemirnoj organizacii zdravoohraneniya [EHlektronnyj resurs] - Rezhim dostupa: http://www.who.int/en/, svobodnyj. -Zagl.s ehkrana.
4. Нечаева О.Б. Миграция населения и ее влияние на эпидемическую ситуацию по инфекционным социально-значимым заболеваниям. Медицинский алфавит. 2016. Т. 2. № 18 (281). С. 13-21.
Nechaeva O.B. Migraciya naseleniya i ee vliyanie na ehpidemicheskuyu situ-aciyu po infekcionnym social'no-znachimym zabolevaniyam. Medicinskij alfavit. 2016. T. 2. № 18 (281). S. 13-21.
5. Стерликов С.А., Одинцов В.Е. Эффективность лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации. Медицинский альянс.
2015. № 3. С. 65-69.
Sterlikov S.A., Odincov V.E. EHffektivnost' lecheniya bol'nyh tuberkulezom s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'yu vozbuditelya v ugolovno-ispolnitel'noj sisteme Rossijskoj Federacii. Medicinskij al'yans. 2015. №3. S. 65-69.
6. Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. М. 2015. 312 с.
Tuberkulez v Rossijskoj Federacii, 2012/2013/2014 gg. Analiticheskij ob-zor statisticheskih pokazatelej, ispol'zuemyh v Rossijskoj Federacii i v mire. M. 2015.312 s.
7. Ляпина Е.С., Витрив С.В., Ярусова И.В., Пасечник О.А. Структура первичной лекарственной устойчивости М. tuberculosis в Омской области. Научный альманах. 2016. № 2-3 (16). С. 119-123.
Lyapina E.S., VitrivS.V., YArusova I.V., Pasechnik O.A. Strukturapervichnojlekarstvennoj ustojchivosti M. tuberculosis v Omskoj oblasti. Nauchnyj al'manah.
2016. № 2-3 (16). S. 119-123.
8. Стерликов С.А. Эффективность лечения пациентов с мультирезистентным туберкулезом в Российской Федерации и пути ее повышения. Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58. № 5. С. 26-29.
Sterlikov S.A. EHffektivnost' lecheniya pacientov s mul'tirezistentnym tuber-kulezom v Rossijskoj Federacii i puti ee povysheniya. Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii. 2014. T. 58. № 5. S. 26-29.
9. Игнатьева О.А., Балабанова Я.М., Николаевский В.В., и др. Факторы риска туберкулеза с лекарственной устойчивостью среди пациентов самарской области. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2015. № 2. С. 38-39.
Ignat'eva O.A., Balabanova YA.M., Nikolaevskij V.V, i dr. Faktory riska tu-berkuleza s lekarstvennoj ustojchivost'yu sredi pacientov samarskoj oblasti. Tuberkulez i social'no-znachimye zabolevaniya. 2015. № 2. S. 38-39.
