CC BY
6
Туберкулезный перикардит у пациента с ВИЧ-инфекцией
Болдузева С.А.1, Чурина М.В.1, Цырульникова А.Н.2, Малаева Е.Г.2, Грекова З.В.2
1Юмельская городская клиническая больница №3, Беларусь 2Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Bolduzeva S.A.1, Churina M.V.1, Tsyrulnikova A.N.2, Malaeva E.G.2, Grekova Z.V.2
The 3rd Municipal Clinical Hospital, Homel, Belarus 2Homel State Medical University, Belarus
Tuberculous pericarditis in HIV-infected patient
Резюме. Заболевания, вызываемые вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в настоящее время являются одной из главных угроз здоровью населения Земли. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% пациентов с туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными. Высокая инфицированность туберкулезом позволяет предполагать, что большинство случаев этого заболевания, развивающегося у ВИЧ-инфицированных, связано с реактивацией латентной туберкулезной инфекции. Выраженность клинического проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и пациентов с ВИЧ-инфекцией в значительной степени зависит от угнетения клеточного иммунитета. Основные клинические проявления туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции - астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых, плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Одним из наиболее распространенных поражений сердечно-сосудистой системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией является поражение перикарда. При лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией обычно возникает необходимость в одновременном назначении антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов. Более высокая эффективность комплексной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии объясняется восстановлением и нормализацией иммунных реакций организма. Широкая пропаганда профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом, а также санитарное просвещение в отношении ВИЧ позволят сократить заболеваемость этими инфекциями.
Ключевые слова: экссудативный перикардит, ВИЧ-инфекция, антиретровирусная инфекция.
Медицинские новости. — 2022. — №9. — С. 33—35. Summary. Diseases caused by the immunodeficiency virus HIV are currently one of the main threats to the health of the world's population. In countries with a high HIV infection rate, more than 40% of tuberculosis patients are also HIV-infected. The high infection rate of the population with tuberculosis suggests that the majority of cases of this disease developing in HIV-infected people are associated with reactivation of latent tuberculosis infection. The severity of the clinical manifestation of tuberculosis in HIV-infected and HIV-infected patients largely depends on the suppression of cellular immunity. The main clinical manifestations of tuberculosis against the background of HIV-infection are asthenia, persistent or intermittent fever, prolonged cough, significant weight loss, diarrhea, an increase in lymph nodes, mainly cervical and axillary, less often inguinal, dense consistency, bumpy, poorly displaced by palpation. One of the most common lesions of the cardiovascular system in patients with HIV-infection is pericardial lesion. When treating patients with tuberculosis in combination with HIV-infection, there is usually a need for simultaneous administration of antiretroviral and antituberculosis drugs. The higher efficiency of complex antiretroviral and antituberculosis therapy is explained by the restoration and normalization of the immune reactions of the body. Wide promotion of preventive measures in the fight against tuberculosis, as well as health education regarding HIV, reduces the incidence of these infections. Keywords: pericardial effusion, HIV-infection, antiretroviral therapy. Meditsinskie novosti. - 2022. - N9. - P. 33-35.
Перикардиальный выпот - одно из наиболее распространенных сердечно- сосудистых осложнений у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [1]. Ежегодно оно встречается в 21-40% случаев, а у 9% больных развивается тампонада сердца [1]. Спонтанное выздоровление при перикардиальном выпоте происходит в 42% случаев [1]. В качестве причин развития перикардита у ВИЧ-инфицированных рассматриваются возбудители оппортунистических инфекций - стафилококк, микобактерии туберкулеза, вирус простого герпеса, сам ВИЧ, грибы рода Candida, аспер-гиллы [2].
Туберкулез является причиной клинически значимого перикардиаль-ного выпота у более чем 90% ВИЧ-инфицированных и 50-70% у неинфи-
цированных лиц [3]. Заболевание может развиться в любом возрасте, мужчины заболевают чаще женщин [3]. Наиболее часто клиническая картина хронического сдавления сердца маскируется под сердечную недостаточность [3]. Чаще перикардит имеет бессимптомный или незначительный выпот, но иногда количество жидкости, пропотевающей в перикард, становится неконтролированным и может вызвать тампонаду сердца [2]. По клинической картине выделяют вы-потный, выпотно-констриктивный и кон-стриктивный перикардит [3].
По данным ряда авторов, появление перикардиального выпота при ВИЧ-инфекции является признаком плохого прогноза и даже предиктором смерти [2]. При туберкулезном перикардите смертность в течение 6 месяцев от постановки диагноза достигает от 17 до 40% [3].
Диагноз туберкулезного перикардита может быть достоверным и возможным. Достоверный основывается на выявлении бациллы туберкулеза в перикардиаль-ном выпоте или на гистологическом исследовании перикарда, методом культуры или ПЦР (Xpert MTB/RIF). «Возможный» диагноз выставляют, если есть данные о туберкулезе у пациента с перикардитом неясного происхождения, лим-фоцитарным перикардиальным экссудатом с повышенным нестимулированным уровнем ИФг дезаминазы аденозина или лизоцима и/или достаточного ответа на противотуберкулезную химиотерапию в эндемичных областях [3].
Ниже представлен анализ клинического случая.
Экссудативный перикардит туберкулезной этиологии (МТБ+), затяжное течение. Пароксизмальная форма фи-
Обмен опытом [
брилляции предсердий в анамнезе. Н2А. ВИЧ-инфекция, III клиническая стадия, генерализованная лимфоаденопатия. Рецидивирующий орофарингеальный кандидоз. Дефицит массы тела до 10%. Энцефалополинейропатия смешанного генеза: токсико-метаболическая + ВИЧ-ассоциированная (СД4 -436 клеток) у мужчины 42 лет, госпитализированного в кардиологическое отделение Гомельской городской клинической больницы №3 18.09.2020.
Мужчина N, 42 года, госпитализирован в кардиологическое отделение Гомельской городской клинической больницы №3 по направлению поликлиники 18.09.2020 с жалобами на общую слабость, одышку при физической нагрузке, чувство онемения в ногах. Со слов пациента, отмечается ухудшение состояния в течение 2 месяцев, когда стал наблюдать повышение температуры тела до 39°С, нарастание слабости и одышки. Из анамнеза известно, что пациент неоднократно проходил стационарное лечение в связи «с накоплением жидкости в сердце», также отмечает фибрилляцию предсердий и ВИЧ-инфекцию, терапию по ВИЧ-инфекции не принимает. Амбулаторно проводилось лечение: бисопролол 10 мг - 1 таблетка в день, диакарб 0,25 мг - 1 таблетка 3 раза в день, преднизолон 5 мг - 2 таблетки утром, 1 таблетка в обед с последующим уменьшением дозировки на 1/2 таблетки 1 раз /10 дней. Учитывая отсутствие положительной динамики на фоне проводимой терапии, а также с целью уточнения диагноза, пациент был направлен на госпитализацию.
На амбулаторном этапе проведены следующие инструментальные обследования.
ЭХО-КГ (18.09.2020): ЛП - 37 мм, КДР - 49 мм, КСР - 33 мм, КДО - 113 мл, КСО - 44 мл, ФВ - 61%. Выраженный экссудативно-фибринозный перикардит без признаков тампонады: сепарация листков перикарда: по задней стенке ЛЖ - 33 мм, по передней стенке правого желудочка - 15 мм, по правому предсердию - 26 мм, количество жидкости - 450-500 мл. Особенности: с множественными нитями фибрина.
Аневризма МПП. Регургитация на МК 1-й степени, ТК 3-й степени, ЛК 1-й степени. Камеры сердца не расширены. Клапанный аппарат не изменен. Систолическая функция сердца сохранена. Локальная сократимость миокарда ЛЖ не нарушена. Умеренная легочная ги-
пертензия (ДЛА 31 тт^). Гидроторакс с обеих сторон (слева - около 250 мл, справа - около 30 мл).
УЗИ ОБП (25.08.2020). Диффузные изменения печени. Гидроторакс с обеих сторон. Свободная жидкость в малом тазу.
ФГДС (28.08.2020): хронический не-атрофический гастрит.
Rg ОГК (19.08.2021): очаговых и инфильтративных теней нет. Деформирован легочный рисунок. Сердце расширено в поперечнике.
На момент поступления в кардиологическое отделение состояние пациента - средней степени тяжести. Кожные покровы розовые, сухие. Сердце: тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 100 ударов в 1 минуту. Границы сердца: относительная тупость: правая граница - 4-е межреберье по правому краю грудины, верхняя граница - 3-е ребро слева, левая граница - 5-е межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии; абсолютная тупость: правая граница - 4-е межреберье по левому краю грудины, верхняя граница - 4-е ребро слева, левая граница - 5-е межреберье на 0,5 см кнаружи от границы относительной
тупости. Легкие: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с двух сторон, частота дыхания - 17 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10 х9 см. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
Выставлен предварительный диагноз: «Экссудативный перикардит, неясной этиологии. Н2Б. Двусторонний гидроторакс. ВИЧ-инфекция». Назначено лечение: фуросемид 40 мг - 1 таблетка 2 раза в день, спиронолактон 50 мг, нимесулид 100 мг лансозол 30 мг мето-пролол 25 мг - 1 таблетка 2 раза в день, преднизолон 20 мг/д, колхицин 0,5 мг -1 таблетка 2 раза в день.
Проведены лабораторно-инструмен-тальные исследования.
ОАК (19.09.2021): лейкоциты -3,1 х109/л, НЬ - 141 г/л, эритроциты -4,19х 1012/л, тромбоциты - 370х109/л, СОЭ - 53 мм/ч, Л - 35%, П - 0%, М -18%, с - 47%. БАК: общий билирубин -10,7 мкмоль/л, мочевина - 4,4 ммоль/л, АЛТ - 25 ед/л, АСТ - 25 ед/л, креатинин -81 мкмоль/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, триглицериды - 0,7 ммоль/л; электролиты: калий - 4,9 ммоль/л, натрий -135 ммоль/л, хлориды - 103 ммоль/л. ОАМ: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, прозрачность - слабо мутная, белок - не обнаружен, сахар -отрицательная, эпителиальные клетки -4-6, лейкоциты - 2-4, эритроциты - 0-2, слизь ++, бактерии - незначительно. Глюкоза в крови - 5,4 ммоль/л. СРБ -57,4 мг/л.
Анализ мочи по Нечипоренко (21.09.21) - 1,0х106/л.
ОАК (23.09.2021): лейкоциты -4,5х109/л, НЬ - 165 г/л, эритроциты -5,22х1012/л, тромбоциты - 152х109/л, СОЭ - 32 мм/ч, Л - 24%, П - 2%, М -10%, с - 62%, э - 2%. СРБ (23.09.21) -31,6 мг/л; общий белок (24.09.21) -77 г/л; альбумин (24.09.21) - 33 г/л.
УЗИ ОБП (24.09.2021): диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы.
ЭХО-КГ (23.09.2021): ЛП - 40 мм, КДР - 42 мм, КСР - 30 мм, ФВ - 56%, МЖПд - 10 мм, ЗСд -12 мм, ЛА - 20 мм. Экссудативный перикардит без угрозы тампонады (сепарация листков перикарда: по ЗСЛЖ - 24 мм, ЛП - 6 мм, ПП - 11 мм, ПЖ - 9 мм), неоднородная жидкость с нитями фибрина. Количество жидкости - 450 мл. Аневризма МПП (МПП пролабирует в полость ЛП на 5 мм, в полость ПП - на 9 мм). Клапанный
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2022
34
аппарат не изменен. Регургитация на МК 1-й степени, ТК 2-3 степени, ЛА 1-й степени. Незначительная дилатация ЛП. Диастолическая функция миокарда ЛЖ не нарушена. Глобальная систолическая функция миокарда ЛЖ сохранена. Умеренная легочная гипертензия (ДЛА 35 mm/HG) (рис. 1, 2).
Пациент консультирован врачом-инфекционистом 23.09.2021. Заключение: «ВИЧ-инфекция, III клиническая стадия, генерализованная лимфоаденопатия. Рецидивирующий орофарингеальный кандидоз. Дефицит массы тела до 10%. Энцефалополинейропатия смешанного генеза: токсико-метаболическая + ВИЧ-ассоциированная (СД4 -436 клеток)».
Рекомендовано:
1) с целью дифференциальной диагностики для исключения туберкулезного характера перикардита - пункция перикарда для определения МБТ (посев+ ПЦР/GeneXpert);
2) КТ грудной клетки;
3) консультация фтизиатра;
4) к лечению добавить флуканазол 150 мг 1 раз в день - длительно, ко-тримоксазол 400/80 мг 2 таблетки 1 раз в день - длительно;
5) повторная консультация после дообследования;
6) продолжить АРТ по схеме.
После консультации врача-инфекциониста проведена коррекция медикаментозной терапии.
25.09.21 выполнено КТ грудной клетки: гидроперикард. Застойные явления в легких.
УЗИ ОБП, почек (24.09.21): диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Свободной жидкости в брюшной полости, малом тазу не выявлено.
29.09.20 пациенту проведена пункция перикарда, взяты пробы пунктата на чувствительность к антибиотикам, посев на микрофлору. Проведено цитологическое исследование: эритроциты - сплошь, лимфоциты, нейтрофилы, лейкоциты - в умеренном количестве, атипичных клеток не выявлено. КУБ, GeneXpert: МБТ+.
29.09.20 повторно проведено ЭХО-КГ сепарация листков перикарда ЛЖ -26 мм, ПЖ - 9 мм, ПП - 12 мм (объем 450 мл) - неоднородный, с нитями фибрина. ФВ - 56%, DS - 29%. Остальные данные прежние. Общее состояние пациента оставалось без динамики.
06.10.20 пациент консультирован фтизиатром. Заключение: тубперикардит МБТ+. Очаговый туберкулез в/доли обоих легких. По рекомендации пациента
переведен в Гомельскую областную туберкулезную клиническую больницу для дальнейшего лечения.
Анализируя изложенный выше клинический случай, можно сделать следующие выводы:
1. Основным методом диагностики экссудативного перикардита неясной этиологии является перикардиоцентез, который позволяет верифицировать причину выпота.
2. У ВИЧ-инфицированных пациентов имеется высокий риск реактивации латентной туберкулезной инфекции.
3. Выбор медикаментозной терапии зависит от верификации причины выпота.
4. ВИЧ-инфицированные пациенты с туберкулезной инфекцией требуют совместного наблюдения инфекциониста и кардиолога с целью своевременного назначения ретровирусной терапии, что предотвратит тяжелые осложнения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Экссудативный перикардит у пациента с ВИЧ-инфекцией // Клиницист. - 2011. - №3. - С.78-82.
2. Мудрицкая Т.Н., Турна Э.Ю., Захарова М.А., Григоренко Е.И. // Крымский терапевтический журнал. - 2014. - №2. - С.82-87.
3. Рекомендации по ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда. -2015. - С.117-162.
Поступила 30.03.2022 г.
....................... ™ Щш^™ www.mednovosti.by Повысить цитируемость? Легко! Цитируемость научной публикации напрямую зависит от популярности научного журнала, его общей цитируемости и размещения публикуемой статьи в интернете. Публикуясь в высокоцитируемом журнале "Медицинские новости" (издание входит в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы повышаете цитируемость своих статей. Медицинские новости - самое высокоцитируемое периодическое издание среди журналов медицинского профиля в Беларуси. В электронных библиотеках eLIBRARY.ru журнал "Медицинские новости" имеет цитируемость - 11 300, индекс Хирша - 14, impact factor - 0,237, число просмотров статей в 2020 г. - 11 606, а в КиберЛенинке: просмотр статей - 1 660 763, копирование статей - 205 948. Редакция журнала "Медицинские новости" по заказу авторов размещает опубликованные статьи на своем сайте, что существенно повышает доступность публикации и вероятность ее цитирования. Возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журнале "Медицинские новости", на нашем сайте mednovosti.by. Сайт mednovosti.by имеет более 200 000 посещений в месяц из 124 стран. Привлечение интернет-технологий позволяет в десятки раз повысить свою «узнаваемость» среди своих коллег не только в научном сообществе страны, но и далеко за ее пределами, а также цитируемость научных публикаций, читаемость и востребованность, что ускоряет сроки внедрения научных достижений и передового опыта в практическое здравоохранение. Публикуясь в журнале "Медицинские новости" с последующим размещением на сайте mednovosti.by, Вы автоматически попадаете в электронные бибилиотеки eLIBRARYru и КиберЛенинку и существенно повышаете свою цитируемость. Тел. редакции (+37517) 374-07-02; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
