CC BY
91
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ У ПАЦИЕНТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Е.В. Филиппов1, С.С. Якушин1, Н.В. Зайцева2, Л.Г. Токарева2, Г.О. Иванова2
'ГОУВПО РязГМУМинздравсоцразвития России; 2ГУЗ Рязанский областной клинический кардиологический диспансер
Контакты: Евгений Владимирович Филиппов Dr.philippov@gmail.com
В последнее время в клинической практике возросла частота встречаемости сердечно-сосудистых осложнений среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Обычно тактика ведения таких больных отличается от общепринятой и требует тесного сотрудничества со специалистами по ВИЧ-инфекции. На примере представленного клинического случая продемонстрировано успешное лечение острого экссудативного перикардита у пациента с III стадией ВИЧ (по классификации Всемирной организации здравоохранения).
Ключевые слова: перикардиальный выпот, ВИЧ-инфекция, экссудативный перикардит, антиретровирусная терапия
PERICARDIAL EFFUSION IN HIV-INFECTED PATIENT
E.V. Filippov1, S.S. Yakushin1, N.V. Zaytseva2, L.G. Tokareva2,G.O. Ivanova2
1GOU VPO RyazGMU Health Ministry of Russia, 2Ryazan regional clinical cardiology clinic
Incidence of cardiovascular events among HIV-infected patients in clinical practice has increased recently. Usually strategy of treatment in such patients differs from the conventional and requires close cooperation with experts in HIV infection. Example of successful treatment of the acute pericardial effusion in patient with stage III HIV (World Health Organizationclassification) is presented in this clinical case.
Key words: pericardial effusion, HIV-infection, pericardial effusion, antiretroviral therapy
Введение
В настоящее время в мире насчитывается около 33,3 млн пациентов с ВИЧ-инфекцией. Более 5 млн ВИЧ-инфицированных получали антиретровирус-ную терапию (АРВТ) в 2010 г., что на 30 % больше, чем в 2009 г. Еще 10 млн нуждаются в назначении АРВТ. За последние 10 лет заболеваемость ВИЧ в 33 странах снизилась более чем на 25 %. В то же самое время в странах Восточной Европы и Центральной Азии она возросла на 25 % [1, 2].
Низкая распространенность АРВТ и увеличение заболеваемости ВИЧ приводят к тому, что такие пациенты все чаще встречаются в стационарах общего и кардиологического профиля. Также участились случаи развития у ВИЧ-инфицированных хронической сердечной недостаточности (ХСН) и перикардиаль-ных выпотов. На примере представленного ниже клинического случая продемонстрированы особенности диагностики и лечения экссудативного перикардита у пациента с ВИЧ.
Пациент мужского пола, '980 года рождения (24 года), поступил в кардиологическое отделение Рязанского областного клинического кардиологического диспансера (РОККД) 04.04.2005 г. с жалобами на слабость, чувство тяжести в правом подреберье, одышку
в состоянии покоя, не зависящую от положения тела. Болей в сердце не было.
Из анамнеза известно, что в период с 1997по 2001 г. пациент регулярно использовал внутривенные наркотики, злоупотреблял алкоголем. В 2002 г. при случайном обследовании у него были выявлены ВИЧ-инфекция и вирусный гепатит С (HCV). Содержание CD4-лимфоцитов составляло 200—499 клеток/мкл, уровни аспартат- (АСТ) и аланин- (АЛТ) аминотрансфераз находились в пределах нормы. АРВТ пациент не получал. Биопсию печени не выполняли. Клинические симптомы ВИЧ и HCVотсутствовали. В течение последних 6 мес больной похудел более чем на 10 % исходной массы тела, проводил в постели < 50 % дней. Простудными заболеваниями болел 1—2 раза в год.
Настоящее ухудшение — с 09.03.2005 г., когда пациент начал ощущать слабость, отмечал повышение температуры тела до 38 °С утром и 39 °С вечером. Самостоятельно больной периодически принимал по 500 мг ацетилсалициловой кислоты вечером.
28.03.2005 г. на фоне температуры тела 38 °С пациент почувствовал тошноту, после чего у него была многократная рвота съеденной накануне пищей, слизью. Больной был госпитализирован в инфекционное отделение Рязанской клинической больницы им. Н.А. Семашко. На фоне инфузионной терапии, внутримышечного введения ампициллина (8 г/сут) и внутривенного —
Таблица 1. Данные ЭхоКГ
Показатель 01.04.2005 05.04.2005 11.04.2005 19.04.2005
Диаметр аорты, см 2,9 2,9 2,9 2,9
Размер левого предсердия, см 4,2 3,3 3,4 3,7
Конечно-диастолический размер ЛЖ*, см 5,1 4,7 4,8 5,0
Конечно-систолический размер ЛЖ, см 3,7 3,0 3,0 3,3
Фракция выброса ЛЖ, % 53 67 64 58
Межжелудочковая перегородка, см 1,0 1,0 1,0 1,0
Задняя стенка ЛЖ, см 1,0 1,0 1,0 1,0
Регургитация на митральном клапане 1+ 1+ 1+ 1+
Регургитация на трехстворчатом клапане 1+ 1+ 1+ 1+
Жидкость в полости перикарда, см:
задняя стенка ЛЖ 3,9 4,2 3,6 1,5
боковая стенка 3,9 4,2 3,7 1,8
верхушка 3,9 2,6 1,5 1,0
передняя стенка правого желудочка Нет данных 0,8 0,6 0,5
перикард Наложения фибрина
Таблица 2. Данные клинического и биохимического анализов крови
Показатель 01.04.2005 04.04.2005* 12.04.2005 Референтные значения
Эритроциты, х 1012/л 3,5 4,4 4,4 4,4-5,6
Гемоглобин, г/л 116 137 135 126-172
Тромбоциты, х 109/л - - 220 160-380
Лейкоциты, х 109/л 7,7 6,5 6,0 4,0-9,0
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч 47 39 57 1-10
АЛТ, ЕД/л 82 42,6 40 0-40
АСТ, ЕД/л 134 81 80 0-37
Билирубин, мкмоль/л - 9,4 8,7 0-17
Креатинин, мкмоль/л - 110 110 53-97
Мочевина, ммоль/л - 6,0 5,8 1,7-8,3
Общий белок, г/л - 86,1 - 65-87
Щелочная фосфатаза, ЕД/л - 607 582 0-258
Гамма-глютаминтранспептидаза, ЕД/л - 210 200 0-55
Лактатдегидрогеназа, ЕД/л 203 552,6 541 0-480
Калий, ммоль/л - 4,2 4,4 3,5-5,0
*Дата госпитализации в кардиологическое отделение.
метронидазола (1 г/сут) температура тела снизилась до 37,4—37,7 °С, рвота не повторялась. Однако у пациента появилась и стала нарастать смешанная одышка, связанная с физической нагрузкой. При срочном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружено увеличение печени (+ 12,0 см из-под края реберной дуги), V. роНав — 1,2 см.
01.04.2005 г. пациенту была выполнена эхокардио-графия — ЭхоКГ (табл. 1), в результате которой выявлены значительное количество жидкости в полости перикарда, ЭхоКГ-признаки коллабирования сердца. Больному были назначены лазикс в дозе 40 мг/сут, ве-рошпирон — 50 мг/сут. Несмотря на проводимую терапию, одышка усиливалась, не зависела от положения тела, стала беспокоить в состоянии покоя.
04.04.2005г. пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение РОККД. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, чистые. Отеков нижних конечностей нет. Увеличены лимфатические узлы: подчелюстные, заднешейные справа, подмышечные слева. В легких: везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах слева, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 22 в минуту. Сердце: тоны глухие, ритм правильный, шумов нет. Артериальное давление (АД) — 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 90уд./мин. Границы относительной тупости сердца расширены вправо (+ 2,0 см) и влево (+ 2,5—3,0 см). Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает на 10 см из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом
«поколачивания» по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Температура тела при поступлении — 37,1 °С.
Динамика результатов анализов представлена в табл. 2. Отмечено повышение маркеров поражения печени, что может свидетельствовать об активности НСУ. Лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы на протяжении всего периода наблюдения у пациента не зарегистрировано.
На электрокардиограмме определялись синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца, умеренные изменения в миокарде ЛЖ (рис. 1). Низкая амплитуда зубцов в стандартных отведениях была обусловлена наличием значительного количества жидкости в полости перикарда.
На ЭхоКГ было подтверждено наличие значительного количества жидкости в полости перикарда, присутствовали признаки организации экссудата (рис. 2).
На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен фиброзный тяж в нижней доле левого легкого, сердце — «трапециевидной» формы.
Начато лечение лазиксом в дозе 80 мг/сут, верош-пироном — 200 мг/сут, цефотаксимом — 4,0 г/сут, противогрибковыми препаратами. В связи с отсутствием угрозы тампонады сердца при поступлении от перикардиоцентеза было решено воздержаться. В течение 2 дней терапии температура пациента снизилась до 37,3 °С утром и 36,7 °С вечером. В троекратном анализе крови на стерильность патогенная и условно-патогенная флора не обнаружена.
Рис. 1. ЭКГ пациента при поступлении в кардиологическое отделение
Рис. 2. ЭхоКГ пациента при поступлении в кардиологическое отделение (стрелкой показан перикардиальный выпот)
К 7-му (''.04.2005 г.) дню госпитализации самочувствие пациента значительно улучшилось (оставалась незначительная слабость), температура тела нормализовалась (36,5—37,0 С), при аускультации сердца выслушивался шум трения перикарда, размеры печени уменьшились до + 5,0 см из-под края реберной дуги. При повторной ЭхоКГ наблюдалось уменьшение количества жидкости до 3,6 см по задней стенке ЛЖ.
На фоне продолжающейся антибиотикотерапии '2.04.2005 г. у пациента появились симптомы острого респираторного заболевания (ОРЗ) с развитием острого трахеобронхита, температура тела повысилась до 38,6 °С. В легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, единичные рассеянные сухие хрипы. ЧДД — '8 в минуту. Сердце: тоны приглушены, ритм правильный, шум трения перикарда, ЧСС — 90 уд./мин, АД — '00/70 мм рт. ст. На рентгенограмме органов грудной клетки: легкие — без динамики, сердце увеличено в размерах за счет ЛЖ, данных, подтверждающих накопление жидкости в перикарде, нет.
В связи с недостаточной эффективностью антибиотикотерапии, появлением симптомов ОРЗ, повышением температуры тела цефотаксим у пациента был заменен на офлоксацин — в/в 400мг/сут с последующим переходом на пероральный прием (400мг/сут).
В течение 7 дней (к '9.04.2005) температура нормализовалась, сохранялась незначительная слабость, одышка отсутствовала, оставалось небольшое количество жидкости в полости перикарда по данным ЭхоКГ. 20.04.2005 г. пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить прием офлоксацина, низорала и диуретиков. Сделанный в течение 2 нед после выписки тест на CD4-лимфоциты не зафиксировал снижения их концентрации.
Диагноз: ВИЧ-инфекция, III стадия (по классификации Всемирной организации здравоохранения), латентная. Хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени смешанной этиологии (алкогольный + вирусный). Острый перикардит с организацией экссудата. ХСН Па стадии, II функциональный класс. Острый трахеобронхит, реконвалесценция.
Обсуждение
Перикардиальный выпот — одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов. Ежегодно оно встречается в 21—40 % случаев, а у 9 % пациентов развивается тампонада сердца. Спонтанное выздоровление при перикардиальном выпоте происходит в 42 % случаев. Однако, несмотря на то что большинство выпотов небольшие и бессимптомные, выживаемость у таких больных ниже, чем в группе без выпота (36 против 93 % в течение 6 мес наблюдения) [3].
Возникновение клинических признаков поражения перикарда у ВИЧ-инфицированных пациентов может быть обусловлено наличием как самой инфекции, так и оппортунистических инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований, а также других неинфекционных факторов (табл. 3).
Для определения этиологии выпота используются следующие методы [4]:
— исследование перикардиальной жидкости;
— перикардиоскопия;
— биопсия эпикарда/перикарда.
При развитии клинических (одышка, снижение АД, набухшие шейные вены, глухие сердечные тоны, тахикардия, парадоксальный пульс) и/или эхокар-диографических (парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, коллабирование сердца) признаков угрожающей тампонады единственным эффективным методом лечения может быть только перикардиоцентез. Исследование перикардиальной жидкости в данной ситуации является обязательным.
В случае если у пациента не отмечено признаков тампонады, возможно консервативное его ведение. Однако, несмотря на отсутствие показаний к пери-кардиоцентезу, необходимо верифицировать причину выпота, поскольку от этого будет зависеть выбор медикаментозных препаратов. Прежде всего следует исключить перикардиты туберкулезной и опухолевой природы.
Консервативная стратегия ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с перикардиальным вы-
Таблица 3. Наиболее частые причины развития ВИЧ-ассоциированных перикардиальных выпотов [2]
Группа Причина
Идиопатические Повышение проницаемости капилляров
Опухоли Саркома Капоши, лимфома
Инфекционные Бактериальные — Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Nocardia, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Listeria, Mycobacteria
Вирусные ВИЧ, Herpes simplex, цитомегаловирус
Грибы/простейшие Cryptococcus, Histoplasma, Toxoplasma
Эндокринные заболевания Гипотиреоз
^ш
Таблица 4. Показания к началу проведения АРВТу ВИЧ-инфицированных пациентов в условиях ограниченных ресурсов (ВОЗ, 2006)
Стадия Определение количества CD4-лимфоцитов
ВОЗ невозможно возможно
I или II Не назначать АРВТ АРВТ при количестве CD4-лимфоцитов < 200/мкл
III АРВТ Решать вопрос индивидуально для каждого пациента, если количество CD4-лимфоцитов — 200—350/мкл*
IV АРВТ АРВТ независимо от количества CD4-лимфоцитов
*Назначать АВРТ всем беременным, всем больным туберкулезом и пациентам с тяжелыми бактериальными инфекциями.
потом включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых препаратов и диуретиков. Использование глюкортикоидов не рекомендовано. Если, несмотря на проводимую терапию, у пациента отсутствует положительная эхокар-диографическая динамика, необходимо рассмотреть вопрос о перикардиоцентезе и биопсии перикарда/ эпикарда.
В приведенном клиническом случае пациенту не выполнялась пункция перикарда, так как на ЭхоКГ не было выявлено признаков тампонады сердца, а также был достигнут хороший клинический эффект от эмпирической антибиотикотерапии и диуретиков.
Эффективность применения АРВТ у пациентов с перикардиальным выпотом изучена недостаточно. Однако с учетом рекомендаций ВОЗ по назначению этой группы препаратов в нашем случае АРВТ была показана: пациент с III стадией ВИЧ (длительная лихорадка, тяжелая бактериальная инфекция, проводил в постели < 50 % дней, потеря массы тела > 10 % исходной), количество СБ4-лимфоцитов неизвестно (табл. 4).
В 2009 г. из 980 000 зарегистрированных в РФ пациентов с ВИЧ АВРТ получили только 75 900 человек. Частота проведения АВРТ возрастает с каждым годом, но данное лечение все еще остается недоступным для ряда пациентов (в том числе и в представленном клиническом случае).
У некоторых больных со сниженным уровнем СБ4-лимфоцитов, несмотря на назначение им адекватной антибиотикотерапии, могут развиваться другие инфекционные осложнения. Среди всех
осложнений ВИЧ на первом месте стоят легочные и гастроинтестинальные. В данном клиническом случае имело место развитие острого трахеобронхита. В связи с тем что осложнение возникло на фоне введения цефотаксима, была проведена замена антибиотика на офлоксацин, что сопровождалось хорошим клиническим эффектом.
Пациент был выписан с рекомендациями продолжить прием диуретиков из-за оставшейся в перикарде жидкости. В исследовании P.A. Heidenreich et al. [3] было показано, что даже наличие бессимптомного перикардиального выпота ухудшает выживаемость больных.
Дальнейшая тактика ведения пациентов с пери-кардиальным выпотом включает проведение серий ЭхоКГ, первая из которых должна быть осуществлена через 1 мес после выписки из стационара. Однако наш пациент от дальнейшего обследования и лечения отказался.
Заключение
Больные с ВИЧ-инфекцией и наличием сердечнососудистых осложнений все чаще становятся пациентами кардиологов и врачей общей практики. Тактика ведения таких больных отличается от общепринятой, так как для них характерен сниженный иммунитет. В связи с этим необходимо совместное наблюдение этих пациентов кардиологами и специалистами по ВИЧ-инфекции, что будет способствовать более раннему назначению АРВТ и улучшению прогноза у данной группы больных.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010. Available from: http://www.unaids.org/globalreport/
2. Global HIV/AIDS Medicine. Volberding P.A., Sande MA., Lange J., eds. New York: Elsevier, 2007.
3. Heidenreich P.A., Eisenberg M.J., Kee L.L., et al. Pericardial effusion in AIDS. Incidence and survival. Circulation 1995;92:3229-34.
4. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера,
П.В. Серруиса. Пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 5. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 2-volume set (8th ed). P. Libby, R.O. Bonow, D.P. Zipes, D.L. Mann, eds. Saunders, Elsevier Inc, 2008.
