CC BY
184
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Туберкулез множественных локализаций у больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и диагностики
В.Н.Зимина1, Ф.А.Батыров2, Ю.Р.Зюзя2, А.В.Кравченко3, М.В.Тощевиков2, М.Н.Решетников2, И.А.Васильева1
Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва (директор - чл.-кор. РАМН, проф. В.В.Ерохин); 2Туберкулезная клиническая больница №7, Москва (главный врач - проф. Ф.А.Батыров);
3Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва (директор - акад. РАМН, проф. В.И.Покровский)
Изучали частоту встречаемости и особенности течения и диагностики туберкулеза множественных локализаций у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от исходного количества Сй4+-лимфоцитов и объема специфического поражения. В 2006-2010 гг. в Туберкулезной клинической больнице №7 г. Москвы наблюдали 304 пациента с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, в 140 (46,1%) случаях диагностирован туберкулез множественных локализаций. Анализ результатов обследования больных с туберкулезом множественных локализаций в зависимости от степени иммуносупрессии выявил тесную обратную корреляционную связь (r = -0,98). При проведении диагностического обследования, посредством обнаружения возбудителя и/или гистологической верификации, доказана достоверная этиологическая принадлежность специфического воспаления у 87,1% больных с туберкулезом множественных локализаций. Наиболее диагностически значимым в этой группе было исследование на выявление микобак-терий туберкулеза из другого диагностического материала, нежели мокроты, а также комплексное патоморфологиче-ское исследование биопсийного материала. Выявлено, что при развитии генерализованного туберкулеза (поражение трех локализаций и более) доля летального исхода составила 64,1%, что стало самым мощным предиктором неблагоприятного исхода.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, Ой4+-лимфоциты, туберкулез множественных локализаций, генерализованный туберкулез
Multiple-localization tuberculosis in HIV-infected patients: clinical course and diagnosis
V.N.Zimina1, F.A.Batyrov2, Yu.R.Zyuzya2, A.V.Kravchenko3, M.V.Toschevikov2, M.N.Reshetnikov2, I.A.Vasilyeva1
Central Tuberculosis Research Institute of RAMS, Moscow (Director - Oorr. Member of RAMS, Prof. V.V.Erokhin; 2Tuberculosis Clinical Hospital №7, Moscow (Chief Doctor - Prof. F.A.Batyrov);
3Oentral Research Institute of Epidemiology under Rospotrebnadzor, Moscow (Director - Acad. of RAMS, Prof. V.I.Pokrovskiy)
The article is concerned with the incidence rate and peculiarities of the clinical course and detection of multiple-localization tuberculosis in HIV-infected patients depending on the source of CD4+-lymphocytes and the size of specific lesions. In the period from 2006 to 2010 in Moscow Tuberculosis clinical hospital №7 there were 304 newly detected TB/HIV patients, 140 (46.1%) of whom proved to be multiple-localization tuberculosis cases. The results of the study show that the incidence rate of multiple-localization tuberculosis in HIV patients is closely related to the degree of their immunodeficiency (r = -0.98). Authentic etiological property of a specific tuberculosis inflammation was revealed by means of causative agent detection and/or histological verification in 122 (87.1%) patients with multiple-localization tuberculosis, and in terms of diagnosis the most significant test was Mycobacterium tuberculosis detection in any diagnostic material other than sputum, as well as a complex pathomorphological examination of the biopsy material. Generalized tuberculosis proved to be the strongest predictor of lethal outcome. Thus the percentage of lethality among cases with 3 or more tuberculosis localizations was much higher (64.1%) than that of patients from other groups.
Key words: tuberculosis, HIV infection, OD4+-lymphocytes, multiple-localization tuberculosis, generalized tuberculosis
Для корреспонденции:
Зимина Вера Николаевна, кандидат медицинских наук,
докторант отдела фтизиатрии Центрального НИИ туберкулеза РАМН
Адрес: 107564, Москва, Яузская ал., 2
Телефон: (499) 268-2770
E-mail: vera-zim@yandex.ru
Статья поступила 05.10.2011 г., принята к печати 21.02.2012 г.
На стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (стадии 1УБ, 1УВ и V) для туберкулеза характерна склонность к генерализации, нередко с одновременно множественным поражением органов [1-4]. Внелегочные проявления туберкулеза регистрируют у 34-72% больных с глубоким иммунодефицитом, в то время как у пациентов без
ВИЧ-инфекции доля генерализованного туберкулеза не превышает 5-7% [5-7]. Среди внеторакальных локализаций описаны поражения практически всех органов. Бронхо-легочная симптоматика у таких больных зачастую не выражена, а рентгенологическая картина отражает атипичные для туберкулезного поражения у взрослых особенности -поражение внутригрудных лимфатических узлов, интерсти-циальную диссеминацию, отсутствие деструкции легочной ткани [8, 9]. Это существенно затрудняет своевременную диагностику туберкулеза и является одной из причин неадекватного лечения, часто приводит к летальному исходу [10, 11].
Целью исследования было изучение особенностей течения и диагностики туберкулеза множественных локализаций у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от исходного содержания С04+-лимфоцитов.
Пациенты и методы
ском материале (мокроте, бронхоальвеолярном лаваже, экссудате, ликворе, отделяемом из свища, моче, биопсий-ном материале), а также на основании гистологической верификации, либо наличия эффекта от специфической противотуберкулезной терапии. Биопсийные исследования проводили в соответствии с установленным протоколом. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону и Цилю-Нильсену. Для выполнения им-муногистохимического исследования подготовленные срезы обрабатывали антителами Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ «Microsoft Office Excel 2007» и «Statistica v. 7.0». Определяли среднее значение, стандартное отклонение, медиану, проводили оценку различий значений в группах сравнения. Для качественных показателей использовали критерий х-квадрат и для количественных -дисперсионный анализ.
В исследовании оценивали результаты обследования 304 больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ТБ), госпитализированных в различные отделения Туберкулезной клинической больницы (ТКБ) №7 г. Москвы в 2006-2010 гг. Среди пациентов преобладали мужчины (78,0%), средний возраст больных -31,6 ± 6,4 года. Продолжительность ВИЧ-инфекции от момента обнаружения антител к ВИЧ до установления диагноза туберкулеза в среднем составила 4,7 ± 3,3 года (медиана - 5 лет). У всех пациентов с ВИЧ-инфекцией при выявлении туберкулеза методом проточной цитометрии исследовали количество и процентное содержание Сй4+-лимфоцитов. Медиана количества Сй4+-лимфоцитов составила 140,0 кле-ток/мкл крови.
Диагноз туберкулеза устанавливали на основании обнаружения возбудителя Mycobacterium tuberculosis (МБТ) различными методами (люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды), обнаружения ДНК МБТ методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР) в различном биологиче-
100
80 -
з 60 -
40 -
20 -
< 50 50-99 100-199 200-349 > 350
Содержание СР4+-лимфоцитов в крови, клеток/мкл
Одна локализация ТБ Три локализации ТБ и более
Две локализации ТБ
Рис. 1. Распределение больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в зависимости от объема туберкулезного поражения и степени иммуносупрессии.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 304 больных ВИЧ/ТБ у 140 (46,1%) пациентов (113 мужчин и 27 женщин) диагностирован туберкулез множественных локализаций.
Тяжесть состояния и прогноз течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в значительной степени определяются объемом специфического поражения и степенью вовлечения в инфекционный процесс различных органов и систем. Для изучения особенностей течения и диагностики туберкулеза множественных локализаций все больные ВИЧ/ТБ были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 39 (12,8%) пациентов с «истинно» генерализованным туберкулезом, когда в специфический процесс были вовлечены три органа и системы и более. Во 2-ю группу включен 101 (33,2%) больной. В данной группе помимо туберкулеза органов дыхания выявляли еще одну внеторакаль-ную локализацию. Группу сравнения (3-ю группу) составили 164 (54,0%) больных туберкулезом только органов дыхания. Исходное количество С04+-лимфоцитов в 1-й группе составило 97,0 ± 63,0 клеток/мкл (медиана - 74 клеток/мкл), во 2-й группе - 141,2 ± 92,1 клеток/мкл (медиана - 112 клеток/мкл), а среди пациентов 3-й группы - 261,6 ± 186,6 клеток/мкл (медиана - 187,5 клеток/мкл), различия между группами достоверны (р < 0,05).
Анализ результатов обследования больных с туберкулезом множественных локализаций в зависимости от степени иммуносупрессии выявил тесную обратную корреляционную связь (г = -0,98). Так, полиорганный туберкулез диагностировали среди пациентов с исходным количеством С04+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл более чем в половине случаев (54,2%), с количеством С04+-лимфоцитов в диапазоне 200-349 клеток/мкл - у 37,7% больных, а среди пациентов с содержанием С04-клеток выше 350 клеток/мкл - только у 16,2%.
При проведении углубленного анализа объема туберкулезного поражения в зависимости от исходного количества С04+-лимфоцитов выявлено, что туберкулез с поражением многих органов и систем (1-я группа) при глубоком иммунодефиците (С04 < 50 клеток/мкл) диагностиро-
0
Таблица 1. Клинические формы туберкулеза органов дыхания у больных в группах сравнения
Клинические формы 1-я группа, п = 39 2-я группа, п = 101 3-я группа, п = 164
абс. % абс. % абс. %
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 26 66,7* 66 65,3* 74 45,1
Милиарный туберкулез 8 20,5* 10 9,9 6 3,7
Диссеминированный туберкулез 5 12,8 16 15,9 26 15,9
Инфильтративный туберкулез 0 0* 7 6,9 23 14,0
Казеозная пневмония 0 0 0 0 3 1,8
Очаговый туберкулез 0 0 1 1,0 9 5,5
Туберкулезный плеврит/эмпиема 0 0* 1 1,0* 23 14,0 *р < 0,05 при сравнении с соответствующим показателем 3-й группы.
ван более чем у четверти больных (26,1% - 17 человек). По мере снижения степени иммуносупрессии доля «истинно» генерализованного туберкулеза уменьшалась и у пациентов с количеством С04 > 350 клеток/мкл составила только 4,7% (рис. 1).
Клинические формы туберкулеза органов дыхания у больных в группах сравнения представлены в табл. 1, откуда следует, что достоверно чаще (р < 0,05) у пациентов 1-й и
2-й групп в сравнении с 3-й выявляли туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов (66,7, 65,3 и 45,1% соответственно). Обращало внимание также, что в 1-й группе у каждого 5-го больного был диагностирован милиарный туберкулез (20,5 и 3,6% в 1-й и 3-й группах соответственно; р < 0,05). Следует отметить, что у трех пациентов «субмили-арную» туберкулезную диссеминацию смогли визуализировать только при проведении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, а на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки она имитировала лишь усиление легочного рисунка.
Всем пациентам 1-й и 2-й групп туберкулез был установлен по обращаемости, в то время как среди больных
3-й группы в 10,4% случаев (17 человек) изменения в легких выявлены при проведении планового флюорографического обследования (различия показателей 2-й группы с 3-й достоверны; р < 0,05). При поступлении в стационар состояние было расценено как тяжелое у 18 (46,2%) больных в 1-й группе, у 28 (27,7%) - во 2-й и у 21 (12,8%) - в 3-й, как средней степени тяжести - у 14 (35,9%), 45 (44,6%) и 76 (46,3%) больных в 1-3-й группах соответственно, как удовлетворительное - у 7 (17,9%), 28 (27,7%) и 67 (40,9%) больных в 1-3-й группах. Различия показателей 1-й и 2-й групп с 3-й во всех трех состояниях достоверны (р < 0,05). Для интоксикационного синдрома были характерны изнуряющая лихорадка с повышением температуры до высоких и фебрильных значений, потливость, прогрессирующее похудание. У 28 (71,8%), 57 (56,4%) и 64 (39,0%) больных в группах сравнения потеря массы тела составила более 10% (р < 0,05 при сравнении 1-й и 2-й с 3-й группой). Наличие анемии тяжелой и средней степени тяжести зарегистрировали у 18 (46,2%), 44 (43,6%) и 38 (23,2%) больных (р < 0,05 при сравнении 1-й и 2-й с 3-й группой).
Методом люминесцентной микроскопии и/или посевом микобактерии туберкулеза были обнаружены у 16 (41,0%), 65 (64,3%) и 92 (56,1%) пациентов анализируемых групп (р > 0,05 при сравнении 1-й группы со 2-й), в том числе в мокроте у 10 (25,6%), 31 (30,7%) и 75 (45,7%) пациентов соответственно (р < 0,05 при сравнении 1-й и 2-й с 3-й группой). У 63 (45,0%) человек с полиорганным туберкулезом (1-я и 2-я группы) МБТ были выявлены из различного био-
логического материала (экссудата, ликвора, отделяемого из свища, биопсийного и операционного материала, кала, мочи). Среди пациентов 3-й группы в 21 (12,8%) случае МБТ обнаружены в плевральном экссудате.
Для выявления внелегочных локализаций туберкулеза потребовался дополнительный объем диагностического обследования. Так, у 187 (61,5%) пациентов ВИЧ/ТБ в начале заболевания и у 82 (26,9%) в динамике в целях мониторинга лечения были выполнены УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; у 117 (38,5%) - эзофагога-строскопия; у 41 (13,5%) - эхокардиография; у 23 (7,5%) -колоноскопия; у 14 (4,6%) - КТ либо магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга; у 16 (5,2%) - КТ органов брюшной полости; у 4 (1,3%) больных - КТ позвоночника и спинного мозга. Спинномозговую пункцию произвели 34 (11,2%) пациентам.
Кроме того, 160 (52,6%) больным ВИЧ/ТБ с отсутствием достоверных признаков туберкулеза (по данным стандартного клинического исследования) и для верификации внеле-гочного туберкулезного процесса были выполнены биопсии. В 104 случаях применяли малоинвазивные хирургические диагностические методики, у 56 пациентов биопсийный материал получили во время проведения лечебных хирургических вмешательств. Медиана количества С04+-лимфоцитов у больных, которым проводили биопсию, составила 122 клеток/мкл (среднее значение - 156,0 ± 98,9 клеток/мкл). Биопсии были выполнены 25 (64,1%), 78 (77,2%) и 57 (34,8%) больным в анализируемых группах (р < 0,05 при сравнении 1-й и 2-й с 3-й группой). Меньшее число проведенных биопсий среди пациентов 1-й группы в сравнении со 2-й было обусловлено ограничением возможности хирургических вмешательств у больных в тяжелом состоянии.
Гистологически диагноз туберкулеза был верифицирован у 121 больного (75,6% числа проведенных биопсий). У 32 человек (20,0%) выявили морфологические признаки неспецифического воспаления или гнойно-некротические массы. У 7 человек (4,4%) при исследовании биоптата обнаруживали неизмененную ткань. Следует отметить, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией интерпретация туберкулезных изменений в представленных биоптатах вызывала значительные затруднения. Это связано с особенностями морфологической картины туберкулеза при выраженном иммунодефиците, такими как стертость признаков специфического воспаления и волнообразности течения процесса, превалирование экссудативных и альтеративных явлений над продуктивными.
Наибольшие трудности для диагностики представляли случаи с признаками неспецифического воспаления или наличием гнойно-некротических масс. У 25 из 32 упомяну-
Таблица 2. Структура внеторакальных локализаций туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
Пораженные органы и системы Число больных (n абс. = 140) %
Органы брюшной полости (мезентериальные лимфатические узлы, кишечник, брюшина, печень) 78 55,7
Периферические лимфатические узлы 36 25,7
Селезенка 22 15,7
ЦНС и мягкие мозговые оболочки 20 14,3
Перикард 19 13,6
Мочеполовая система 14 10,0
Кости и суставы 6 4,3
Надпочечники 5 3,6
Глаза 1 0,7
тых выше пациентов смогли выявить возбудителя туберкулеза посредством дополнительных этапов морфологической диагностики (гистобактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену, иммуногистохимическое исследование с мышиными моноклональными антителами Myc. Tuberculosis, метод полимеразной цепной реакции с выявлением ДНК микобактерии туберкулеза в материале из парафиновых гистологических блоков). Таким образом, по результатам комплексного патоморфологического обследования биоптатов маркеры туберкулезного воспаления выявили у 146 (48,0%) больных ВИЧ/ТБ (у 59,0, 75,2 и 28,6% пациентов в 1-3-й группах соответственно; р < 0,05 при сравнении 1-й и 2-й с 3-й группой).
В целом достоверная этиологическая принадлежность специфического воспаления посредством обнаружения возбудителя и/или гистологической верификации была доказана у 33 (84,6%) больных 1-й группы и 89 (88,1%) - 2-й, т.е. у 87,1% больных с полиорганным туберкулезом, а также у 121 (73,8%) больного ВИЧ/ТБ 3-й группы (р < 0,05 при сравнении 2-й группы с 3-й). В остальных случаях диагноз туберкулеза установлен на основании косвенных критериев и эффекта от проведения специфической тест-терапии.
Анализ диагностики внеторакальных локализаций туберкулезного процесса (с учетом данных аутопсии) показал, что наиболее часто выявляли поражение органов брюшной полости (55,7%) и периферических лимфатических узлов (25,7%), несколько реже диагностировали поражение селезенки (15,7%), туберкулезный менингоэнце-фалит (14,2%) и перикардит (13,6%). В свою очередь, такие традиционно лидирующие у больных без ВИЧ-инфекции внелегочные локализации туберкулеза, как мочеполовая и костно-суставная, среди пациентов с ВИЧ-инфекцией были обнаружены значительно реже - 10,0 и 4,3% соответственно (табл. 2).
Несмотря на проведение адекватной 4-6-компонентной противотуберкулезной терапии, доля летальных исходов среди больных с генерализованным туберкулезом (1-я группа) значительно превышала аналогичные показатели во 2-й и 3-й группах - 25 (64,1%), 13 (12,8%) и 2 (1,2%) больных соответственно (р < 0,05). Среди выживших пациентов результаты основного курса лечения отследили у 10 (25,6%), 44 (43,5%) и 95 (57,9%) больных анализируемых групп, лечение признали эффективным в 9 (90,0%), 41 (93,2%) и 91 (95,8%) наблюдениях соответственно (р > 0,05).
Клинический пример
Больной Б., 31 год, житель Москвы, поступил в хирургическое отделение Туберкулезной клинической больницы №7
г. Москвы 02.02.2010 с жалобами на боли в нижних отделах живота, больше в левой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 40°С, общую слабость.
Из анамнеза заболевания выяснено, что диагноз ВИЧ-инфекции пациенту впервые установили в 2000 г. Путь заражения ВИЧ - внутривенное введение психоактивных веществ. На учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом состоит, но наблюдался и обследовался нерегулярно, антиретровирусную терапию (АРВТ) не получал. Плановое флюорографическое обследование проходил много лет назад. Из сопутствующих заболеваний - хронический вирусный гепатит С.
Заболел остро. Отметил подъем температуры тела до фебрильных цифр, нелокализованные боли в животе. Был госпитализирован в Клиническую инфекционную больницу №2 г. Москвы 20.01.2010, где на основании проведения лучевого обследования заподозрен туберкулез легких. После консультации фтизиатра 29.02.2010 больной переведен в Туберкулезную больницу №11 г. Москвы. 01.02.2010 боли в животе (преимущественно в левой подвздошной области) усилились, не купировались спазмолитиками, была однократно рвота. Пациента осмотрел хирург. 02.02.2010 больной был переведен в хирургическое отделение Туберкулезной клинической больницы №7 с подозрением на туберкулезный перитонит.
Данные объективного обследования при поступлении в ТКБ №7: общее состояние тяжелое, обусловлено интоксикационным и болевым абдоминальным синдромами. Пациент правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет, температура тела -39,1°С. Слизистые бледные. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии обнаруживается легочный звук, при ау-скультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 135/80 мм рт.ст., ЧСС - 138 в минуту. Язык влажный чистый. Живот правильной формы, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется болезненность в нижних отделах живота, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Печень не увеличена. Анализ периферической крови: НЬ - 136 г/л; эр. - 4,8 х 1012/л; л. -28,3 х 109/л; СОЭ - 24 мм/ч.
В связи с клинической картиной перитонита больному по экстренным показаниям выполнена широкая срединная ла-паротомия. В брюшной полости выявлено умеренное количество (около 300,0 мл) мутного желтого выпота с фибрином. При ревизии внутренних органов обнаружены множественные язвы подвздошной кишки, одна из которых с перфорацией (рис. 2, для сравнения также представлен микропрепарат туберкулеза кишечника у пациента без ВИЧ-инфекции), и несколько язв в состоянии предперфорации. Выполнена правосторонняя гемиколонэктомия.
Из обследования в послеоперационном периоде: в трех образцах мокроты МБТ методом люминесцентной микроскопии и посева не обнаружены. В содержимом брюшной по-
лости методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, методом люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены, методом посева МБТ обнаружены, культура чувствительная ко всем антибактериальным препаратам. При гистологическом исследовании операционного материала выявлен инфильтративно-язвенный туберкулез кишечника с перфорацией туберкулезной язвы, субтотальный ка-зеозный мезаденит, фибринозно-гнойный перитонит.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 21.01.2010 - негомогенная инфильтрация в верхней доле слева, связанная с корнем, справа в среднем легочном поле участок ограниченного затемнения из сливающихся очаговых теней. При томографическом исследовании органов грудной клетки выявлены увеличенные лимфатические узлы левой парааортальной, трахеобронхиальной и бронхопуль-мональной групп.
Реакция на пробу Манту отрицательная. Иммунологический статус на 25.02.2010: количество С04-лимфоцитов - 68 кле-ток/мкл (8%), С08-лимфоцитов - 485 клеток/мкл (57%), соотношение С04/С08 равно 0,485.
При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования уставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия ^В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (инфильтративная форма) с бронхолегочным поражением верхней доли слева, МБТ(-). Инфильтративно-язвен-ный туберкулез кишечника, туберкулезный мезаденит, перитонит МБТ(+), лекарственная чувствительность. Гемико-лонэктомия от 02.02.2010.
Больному назначена противотуберкулезная терапия: ка-намицин, левофлоксацин, рифампицин, изониазид, пирази-намид, этамбутол, терапию разворачивали постепенно, в раннем послеоперационном периоде был только паренте-
Рис. 2. Инфильтративно-язвенный туберкулез кишечника с перфорацией: а - нефиксированный макропрепарат; б - в стенке кишки обильная клеточная инфильтрация, полнокровие, гнойно-некротический туберкулезный очаг без признаков специфического воспаления (туберкулез при ВИЧ-инфекции). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; в - в стенке кишки сливающиеся эпите-лиоидно-гигантоклеточные гранулемы с казеозным некрозом и единичными лейкоцитами в центре, лимфоидный вал по периферии (туберкулез без ВИЧ-инфекции). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
ральный путь введения. К лечению добавлен триметоприм-сульфометоксазол в профилактической дозе 960 мг через день. Через 5 нед после начала противотуберкулезной терапии к лечению присоединена антиретровирусная терапия по схеме - комбивир и эфавиренз.
В результате комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии интоксикационный синдром купирован через 3 нед, бактериовыделение отсутствовало весь период наблюдения. Отмечали гладкое течение послеоперационного периода, швы сняты на 14-е сутки. Болевой абдоминальный синдром стойко купирован, явления кишечной диспепсии в виде послабленного стула сохранялись в течение двух месяцев, затем стул нормализовался. Через 4 мес лечения при контрольном рентгенологическом обследовании отмечена выраженная положительная динамика в виде значительного рассасывания инфильтрации в легочной ткани с формированием участков ограниченного фиброза в S1+2 слева, улучшение структуры левого корня.
При мониторинге эффективности лечения через 1 и 3 мес АРВТ не отмечено существенной динамики роста С04+-лим-фоцитов. Иммунологический статус от 10.06.2010 (3 мес терапии): количество С04-лимфоцитов - 81 (13%), С08-лим-фоцитов - 388 (62%), соотношение С04/С08 равно 0,21. Решено в схеме АРВТ эфавиренз заменить на калетру (ло-пинавир/ритонавир). Пациент через 4 мес лечения в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторный этап лечения.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что частота развития полиорганного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией тесно связана с глубиной иммунодефицита. При этом доля «истинно» генерализованного туберкулеза (поражение туберкулезом трех локализаций и более) у больных с глубоким иммунодефицитом (С04+-лимфоциты - менее 50 клеток/мкл) достигала 26,1% и уменьшалась по мере снижения степени иммуносупрессии, составляя только 4,7% у больных с исходным количеством С04-клеток более 350 клеток/мкл.
Лечебно-диагностическая помощь больным ВИЧ-инфекцией с туберкулезом множественных локализаций сложна и требует мультидисциплинарного подхода с применением различных хирургических методов диагностики и лечения. При проведении комплексного диагностического обследования достоверная этиологическая принадлежность специфического воспаления посредством обнаружения возбудителя и/или гистологической верификации доказана у 122 (87,1%) больных с полиорганным туберкулезом (1-я и 2-я группы) и у 121 (73,8%) пациента с поражением только органов дыхания (р < 0,05). В остальных случаях диагноз туберкулеза был установлен на основании косвенных критериев и эффекта от проведения специфической тест-терапии.
Несмотря на то, что во всех случаях полиорганного туберкулеза обнаруживали специфическое поражение органов дыхания, более значимым диагностическим критерием у этой категории больных было исследование на выявление микобактерий туберкулеза из другого диагностического материала, нежели мокроты. Проведение биопсии дало воз-
можность достоверно верифицировать специфический процесс у 48,0% пациентов ВИЧ/ТБ, в том числе у 70,7% больных с туберкулезом множественных локализаций. Однако у больных ВИЧ-инфекцией черты классической морфологической картины специфического туберкулезного воспаления утрачивались на фоне иммунодефицита. Поэтому выявление гистологических маркеров туберкулеза вызывало значительные трудности, требовало от врача-патологоанатома знаний и опыта исследования морфологических препаратов у данной категории больных, а также применения дополнительных этапов морфологической диагностики - гистобакте-риоскопии с окраской по Цилю-Нильсену, иммуногистохи-мического исследования с мышиными моноклональными антителами Myc. Tuberculosis, метода полимеразной цепной реакции с выявлением ДНК микобактерии туберкулеза в материале из парафиновых гистологических блоков.
Выявлено, что генерализованный туберкулез является самым мощным предиктором летального исхода (особенно при развитии туберкулезного менингоэнцефалита). Так, доля летальных исходов среди больных с туберкулезом трех локализаций и более значительно превышала аналогичный показатель в группах сравнения (64,1, 12,8 и 1,2% соответственно, р < 0,05). При этом среди выживших пациентов (с высокой приверженностью к терапии) эффективность основного курса лечения в анализируемых группах была сопоставима.
Литература
1. Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 43 с.
2. Литвинова Н.Г., Кравченко А.В., Шагильдян В.И., Груздев Б.М. Течение туберкулеза и особенности его диагностики у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания: Мат-лы VIII Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. С.371-372.
3. Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Пробл. туберкулеза. 2007. №7. С.16-19.
4. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Распространенность туберкулеза органов брюшной полости и особенности его выявления // Пробл. туберкулеза. 2007. №1. С.22-26.
5. Батыров Ф.А. Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2005.
6. Duncanson F.P., Hewlett D.Jr., Maayan S. et al. Mycobacterium tuberculosis infection in the AIDS: a review of 14 patients // Tubercle. 1986. V.67. P.295-302.
7. Castro K.G. Tuberculosis as an Opportunistic Disease in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus // Clin. Infect. Dis. 1995. V.21. №1. P.66-71.
8. Бабаева И.Ю., Фролова О.П., Демихова О.В. Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Пробл. туберкулеза. 2006. №10. С.20-25.
9. Васильева Т.Е., Литвинова Н.Г., Шагильдян В.И. и др. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией // Тер. архив. 2007. №11. С.31-35.
10. Бартлетт Д., Галлант Д., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 20092010. М.: Р.Валент, 2010. 490 с.
11. Kwara A., Carter E.J., Rich J.D., Flanigan T.P. Development of opportunistic infections after diagnosis of active tuberculosis in HIV-infected patients // AIDS Patient Care STDS. 2004. V.18. №6. Р.341-347.
Информация об авторах:
Батыров Фарит Ахатович, доктор медицинских наук,
профессор, главный врач Туберкулезной клинической больницы №7
Адрес: 107014, Москва, ул. Барболина, 3
Телефон: (499) 268-6630
E-mail: tkb7@mosgorzdrav.ru
Зюзя Юлия Рашидовна, кандидат медицинских наук, врач-патологоанатом Туберкулезной клинической больницы №7 Адрес: 107014, Москва, ул. Барболина, 3 Телефон: (499) 268-2526 E-mail: zuzaju@mail.ru
Кравченко Алексей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Адрес: 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы, 15, корп. 2 Телефон: (495) 366-0518 E-mail: kravtchenko@hivrussia.net
Тощевиков Михаил Васильевич, заведующий отделением торакальной хирургии Туберкулезной клинической больницы №7 Адрес: 107014, Москва, ул. Барболина, 3 Телефон: (499) 268-2830
Решетников Михаил Николаевич, кандидат медицинских наук,
врач-хирург отделения общей хирургии
Туберкулезной клинической больницы №7
Адрес: 107014, Москва, ул. Барболина, 3
Телефон: (499) 268-2810
Васильева Ирина Анатольевна, доктор медицинских наук,
заведующая отделом фтизиатрии Центрального НИИ туберкулеза РАМН
Адрес: 107564, Москва, Яузская ал., 2
Телефон: (499) 748-3026
E-mail: vasil39@list.ru
Издательство «Династия» выпускает научно-практический журнал Национального научного общества инфекционистов «Инфекционные болезни»
Главный редактор
академик РАМН, профессор В.И.Покровский,
директор Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора,
председатель правления Национального научного общества инфекционистов
Заместитель главного редактора
академик РАМН, профессор В.В.Малеев,
заместитель директора по научной и клинической работе Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Журнал ориентирован на широкий круг специалистов - инфекционистов, терапевтов, участковых и семейных врачей, педиатров, научных работников, преподавателей ВУЗов, организаторов здравоохранения. На страницах журнала обсуждаются проблемы этиологии, патогенеза, клинических проявлений инфекционных заболеваний, новых средств и методов их диагностики, профилактики и лечения (включая антибактериальную и противовирусную терапию, использование иммуноглобулинов и интерферонов, а также интенсивную терапию неотложных состояний).
Журнал включен в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.
www.phdynasty.ru
Адрес: 119019, Москва, Г-19, а/я 229, Издательство «Династия». тел./факс: (495) 660-6004, е-mail: red@mm-agency.ru По вопросам подписки обращаться: тел./факс: (495) 660-6004, e-mail: podpiska@mm-agency.ru Отдел рекламы: тел.: (495) 517-7055, тел./факс: (495) 660-6004, e-mail: reklama@mm-agency.ru
