CC BY
248
Случай из практики приводится с целью напомнить врачам дерматовенерологам о возможности поражения кожного покрова у больных, страдающих глистными инвазиями, которым комбинированное лечение (антигельминтное и лечение кожного процесса) обеспечивает клиническое выздоровление.
Список литературы
1. Владимиров В.В., Владимирова Е.В. Псориаз: этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика // Качество жизни. Медицина. Болезни кожи. 2006. -№6(17). -С.38-44.
2. Гришко Т.Н., Опарин Р.Б., Бассе Ф.Б., Труфанова Е.Ю., Мордовцев В.Н. Псориаз у детей // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. - №1. -С.59. Астафьев Б.А. Иммунологические проявления и осложнения гельминто-зов. М.: Мед. издат., 2005. - 124 с.
3. Гумаюнова Н.Г., Потатуркина-Нестерова Н.И., Магомедов М.А. Новые подходы к диагностике кишечного дисбиоза у пациентов с псориатической болезнью // Вестник РУДН. Серия «Медицина». 2009. -№2. -С.93-97..
4. Бельмер С.В. Лямблиоз у детей // Русский медицинский журнал. 2004. -Т. 12, №3. - С. 141-143.
5. Верещагин И.А., Стародуб И.С., Скородумова Н.П. Некоторые показатели биохимических и иммунологических сдвигов у детей при лямблиозном ангиохолецистите // Охрана здоровья детей и подростков. -Вып.20. Киев.: Здоров'я, 1989. - С.68-70.
6. Генис Д.Е. Медицинская паразитология // М.: Медицина. 1991. -240 с.
7. Бронштейн A.M., Малышев Н.А. Гельминтозы органов пищеварения: кишечные нематодозы, трематодозы печени и ларвальные цестодозы (эхинококкозы) // Российский медицинский журнал. 2004. - №4. -С.208-211
8. Almeida M.M., Arede C., Marta C.S., Pinto P.L., Daniel I., Peres I., Nogueira J.A., Pinto J.R. Atopy and enteroparasites // Allergie et Immunologic. 2001. -Vol.30, N9. -P.291-294.
9. Arienti H. Prevalence of enteroparasites in a residence for children in the Cordoba Province, Argentina // Eur. J. Epidemiol. 2000. - Vol. 16. - P.287-293.
10. Buslau M., Menzel I., Holzmann H. Fungal flora of human faeces in psoriasis and atopic dermatitis. // Mycoses. 1990. -Vol.33(2). - P.90-94.
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ
А.А. Кабулбекова, С.А. Оспанова, А.У. Омар, Ж.А. Сыздыкова. Кафедра дерматовенерологии и эстетической медицины ЦНО, КазНМУ Областной дермато-венерологический диспансер г. Шымкент Лечебно-диагностический центр «Сункар» г. Алматы
Резюме Туберкулез кожи возникает относительно редко и к установлению диагноза проходит не один год. Трудности диагностики туберкулеза кожи предопределены тем, что нередко имеют место атипичные проявления заболевания, не всегда отмечаются четкие гистологические и морфологические признаки туберкулеза кожи. Таким образом, дифференциальная диагностика туберкулеза кожи станет точнее и быстрой, если будут широко применяться современные методы диагностики с помощью полимеразной цепной реакции, иммуногистохимии в практическом здравоохранении.
Ключевые слова туберкулез кожи, красный плоский лишай, псориаз, диагностика.
CLINICAL FEATURES OF TUBERCULOSIS OF THE SKIN (IN THE CASE OF PRACTICE)
А.А. Kabulbekova
Abstract Lupus occurs relatively infrequently and the diagnosis is more than one year. Difficulties in diagnosis of tuberculosis of the skin are predetermined by the fact that often there are atypical manifestations of the disease is not always there are clear histological and morphological features of tuberculosis of the skin. Thus, the differential diagnosis of tuberculosis of the skin will become more accurate and faster if they are widely used methods of
diagnosis using the polymerase chain reaction, immunohistochemistry, in practical public health. Keywords lupus, lichen planus, psoriasis, diagnosis.
ТЕР1 ТУБЕРКУЛЕЗШ1Н КЛИНИКАЛЫК АГЫМЫНЫН ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1 (ТЭЖ1РИБЕЛ1К О^ИГА)
Кабулбекова А.А.
ТYйiн Терi туберкулезi ете сирек кездеседi жэне оныц диагнозын ^ою Y^1^ бiр неше жыл етедк Диагностикасыньщ ^иындылыгы кейбiр турлершщ клиникальщ белгiлерi атипт тYPДе етедi жэне де гистологиялыщ, морфологиялыщ белплершщ аныщ болмауымен байланысты болады.
Сонымен терi туберкулезшщ салыстырмалы диагностикасы тез жэне на^ты болу Y^'rn заманауи диагностикалыщ эдктер кец ^олдану ^ажет, полимеразды тiзбектi реакция, иммуногистохимия сия^ты эдiстер тэжiрибелiк денсаулыщ мекемелерiнде ^олдану керек.
ТYйiндi сездер терi туберкулезу ^ызыл жазыщ темiреткi, ^абырша^ты темiреткi, диагностика
Поражения кожи, вызванные туберкулезными
микобактериями, представляют собой группу
заболеваний, различающихся по клиническим и
морфологическим проявлениям и исходу.
Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как
правило, вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов. Первичное поражение кожи - туберкулезный шанкр - наблюдается крайне редко из-за свойственной коже барьерной функции.
Данные о заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. По среднестатистическим данным, лишь у 19% больных туберкулезом внутренних органов одновременно наблюдается туберкулез кожи. Это объясняется тем, что кожа представляет собой неблагоприятную среду для жизнедеятельности микобактерии. Считают, что туберкулез кожи по частоте стоит на 5 месте среди всех локализаций внелегочного туберкулеза после туберкулеза костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем [1-4].
В литературе выделяют локализованные и диссеминированные формы туберкулеза кожи. Наиболее распространенным принципом классификации туберкулеза кожи в англоязычной литературе является подразделение его на так называемый истинный (гранулематозный) туберкулез кожи и туберкулиды. Туберкулиды наиболее сложны в диагностике, поскольку посевы биопсийного материала роста культуры не дают, но ДНК М. tuberculosis при ПЦР-диагностике обнаруживается часто. Морфологическая картина кожных поражений годами оказывается чаще неспецифической, что не всегда позволяет своевременно и достоверно установить правильный диагноз [3-8]. Туберкулез кожи возникает относительно редко и поэтому установлению диагноза проходит не один год. Диагностика туберкулеза кожи усложнена и возможна только на основании тщательных комплексных клинико-лабораторных методов исследования. Трудности диагностики туберкулеза кожи предопределены тем, что нередко имеют место атипичные проявления заболевания, а микобактерии туберкулеза по большей части не выявляются доступными методами исследования, отсутствуют четкие гистологические и морфологические признаки туберкулеза кожи, а ответ на лечение наблюдается лишь со временем. Играет роль также недостаточная информированность врачей общей практики относительно проявлений туберкулеза кожи. Диагностические трудности объясняются сходной клинической картиной туберкулёза кожи с неспецифическими дерматозами (красным плоским лишаем, псориазом, вирусными бородавками и др.), а также в связи редкостью встречаемости данной патологии [1-5].
В подавляющем большинстве случаях подчеркивается диагностическая ценность гистологического метода исследования, который нередко является единственным подтверждением диагноза туберкулеза кожи. Однако, необходимо учитывать, что если при туберкулезной волчанке не всегда выявляются характерные для туберкулеза изменения, то при диссеминированных формах туберкулеза кожи в раннем периоде заболевания можно не найти признаков туберкулеза, которые появляются только после исчезновения неспецифических воспалительных явлений.
Следовательно, необходимо делать биопсию самых
длительно существующих очагов поражения рассеянных форм туберкулеза кожи [3,4].
В последние годы специалистами отмечается увеличение количество боль-ных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефи-цитов, в том числе при ВИЧ-инфекции. Эпидемиологический прогноз с учетом современных патогенетических концепций также позволяет предусмотреть рост заболеваемости туберкулезом кожи в ближайшие годы [5-8]. В нашей практике мы столкнулись с исключительно трудными для диагностики случаями течения туберкулеза кожи, проявившегося в одном случае как псориаз, а в другом - красный плоский лишай. Приводим случаи специфической инфекции в дерматологической практике.
Больной Г. 36 лет, поступил в отделение аллергодерматозов и наследственных заболеваний кожи НИКВИ с диагнозом: Вульгарный псориаз ладоней и подошв. Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые на тыльной поверхности обеих кистей появились высыпания. Заболевание связывает с психоэмоциональным стрессом. На протяжении 5 лет получал амбулаторное и стационарное лечение по месту жительства. Эффекта от лечения не отмечал, в связи, с чем был направлен в НИКВИ.
При поступлении предъявляет жалобы на высыпания. Общее состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, астеническое. ПЖК развита слабо, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. По органам и системам на момент осмотра патологических изменений не выявлено. Локальный статус. Патологический кожный процесс хронический, ограниченный, локализован на коже тыльной поверхности обеих кистей, преимущественно на фалангах и межпальцевых промежутках II, III, IV пальцев. Сыпь обильная, симметричная, мономорфная, представлена лентикулярными, папулами, сливающиеся в большой инфильтат, красноватого цвета, значительно выступающие на уровнем кожи, поверхность шероховатая, бугристая, в центре инфильтрата имеются разрастания, похожие на бородавчатые, покрытые мелкими роговыми массами. Волосы и ногти не поражены. Субъективно: жалоб нет.
Данные лабораторного исследования: ОАК -анемия I степени, остальные параметры соответствуют физиологической норме. ОАМ - параметры в норме. Биохимические параметры крови в пределах нормы.и Проведено гистологическое обследование, заключение которого дает картину гранулематозного поражение на фоне выраженного фиброзирования с участками гранулем с наличием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангерганса и клеток инородных тел, распространяющихся на подслизистый слой. Заключение гранулематоз кожи, исключить туберкулезное поражение.
При тщательном обследовании первичного источника туберкулезной инфекции не выявлено. После консультации фтизиатра выставлен клинический диагноз: Бородавчатый туберкулез кожи и больной был переведен в туберкулезный Центр для дальнейшего дополнительного обследования и лечения.
Второй случай: Больной К. 16 лет, поступил в отделение аллергодерматозов и наследственных заболеваний кожи НИКВИ с диагнозом: Красный плоский лишай. Считает себя больным в течение 6 лет, когда впервые на тыльной поверхности обеих кистей появились высыпания. Данное заболевание ни с чем не связывает. По месту жительства были выставлены диагнозы очаговая склеродермия, затем красный плоский лишай. На протяжении 6 лет получал амбулаторное и стационарное лечение по месту жительства соответственно с выставленными диагнозами. Эффекта от лечения не отмечал, в связи, с чем был направлен в НИКВИ.
Из анамнеза жизни: Со слов матери больного в 9-летнем возрасте у ребенка был установлен «вираж», в связи, с чем получал противотуберкулезное лечение. При поступлении предъявляет жалобы на высыпания. Общее состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, астеническое. ПЖК развита слабо, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. По органам и системам: патологических изменений не выявлено. Локальный статус.
Патологический кожный процесс хронический, распространенный, локализован на коже на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов. Сыпь обильная, симметричная, мономорфная, представлена полушаровидными лентикулярными папулами, красного цвета с синюшным оттенком. В центральной части папулы отмечаются плотно сидящие геморрагические корочки. Кроме того на местах бывших элементов отмечаются штампованные рубчики, местами на поверхности которых, имеются свежие папулезные элементы сыпи. Волосы и ногти не поражены. Субъективно: жалоб нет.
Все вышеизложенное свидетельствовало о необходимости проведения консультации фтизиатра. В первый же день поступления больной проконсультирован фтизиатром, после чего совместно был выставлен клинический диагноз:
Папулонекротический туберкулез кожи и переведен в туберкулезный Центр для дальнейшего дополнительного обследования и лечения.
Таким образом, приведенные исследования подтверждают мысль о наличии определенного патоморфоза туберкулеза кожи. Клинически специфичность папулонекротической, бородавчатой форм туберкулеза кожи выражена значительно меньше. Это создает сложности при их клинико-морфологической диагностике. В дерматологическом приеме патогистологическое исследование является
единственным наиболее информативным методом при туберкулезе кожи.
Всё вышеизложенное диктует необходимость применения комплексных клинико-рентгенологических и инструментальных методов диагностики с целью раннего выявления туберкулёза для проведения адекватного лечения. Сложность диагностики туберкулеза кожи объясняется также известным патоморфозом заболевание, которое выявляется учащением случаев: стертого, малосимптомного, вялого, длительного, доброкачественного течения заболевания. Атипичные
случаи заболевания, которые маскируются под так называемые неспецифические дерматозы осложняются вторичной инфекцией, экзематизацией и комбинацией нескольких клинических форм туберкулеза кожи. Рационально рассматривать туберкулез как общее заболевание целого организма, при котором легочные и внелегочные поражения патогенетически связаны в единую цепь изменений. Следует отметить, что дифференциальная диагностика туберкулеза кожи станет точнее и быстрой, если будут широко применяться современные методы диагностики с помощью полимеразной цепной реакции, иммуногистохимии в практическом здравоохранении.
Следовательно, старая проблема - туберкулез кожи -возвращается и требует к себе внимания как фтизиатрической, дерматологической, так и врачей общей практики. Литература:
1. Панасюк А., Панасюк В. Внелегочный туберкулез // Доктор. - 2002. - № 4. - С. 44-48.
2. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Часть 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Е.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 12. - С. 50-55.
3. Скрипкин Ю.К. Клиническая дерматовененрология. -М.: Медицина, 2010. - 425 с.
4. Романенко Г.Ф. Туберкулез кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1999. - № 1. - С. 6365.
5. Туберкулез. Туберкулез кожи / П.П. Рыжко, А.В. Руденко, К.Е. Ищейкин и др.; под ред. П.П. Рыжко. -Харьков: Фолио, 2005. - 271 с.
6. Туберкулез кожи: патогенез и дифференциальная диагностика. Часть 1 / Э.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 11. - С. 51-58.
7. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Часть 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Е.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 12. - С. 50-55.
8. Childhood cutaneous tuberculosis from Morocco: a study of 30 cases / N. Akhdari, K. Zouhair, S. Habibeddine, H. Lakhdar // Arch Pediatr. - 2006. - Vol. 13, №8. - P.1098-1101.
