CC BY
74© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019
УДК: 616.89+61(091)
DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11947
Для корреспонденции
Иванюшкин Александр Яковлевич - доктор философских наук, кандидат медицинских наук, профессор Учебно-методического отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: +7 (495) 637-35-55 E-mail: a_ivanyushkin@mail.ru
А.Я. Иванюшкин, Е.В. Макушкин
Цивилизационная миссия психиатрической реформы Пинеля. Часть 2. Образец психиатра для всех времён
Научный обзор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научном обзоре с целью обоснования роли психиатрической реформы Ф. Пинеля, пришедшейся на годы Великой французской революции, в истории психиатрии и культуры в целом реформа Ф. Пинеля рассматривается в контексте всей последующей 200-летней истории психиатрии. Дискуссия вокруг системы Д. Конолли No-restraint освещается в свете современной биоэтики. В отличие от оценки исторической роли Ф. Пинеля одним из основоположников антипсихиатрии М. Фуко, авторы сравнивают цивилизационное значение психиатрической реформы Ф. Пинеля с созданием технологии книгопечатания И. Гуттенбергом и открытием Америки Х. Колумбом. Ключевые слова: Филипп Пинель; история психиатрии; патернализм; система No-restraint; биоэтика; социальная психиатрия
Для цитирования: Иванюшкин А.Я., Макушкин Е.В. Цивилизационная миссия психиатрической реформы Пинеля. Часть 2. Образец психиатра для всех времён // Российский психиатрический журнал. 2019. № 5. С. 61-70. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11947
AYa Ivanyushkin, YeV Makushkin
The civilizational mission of Pinel's psychiatric reform. Part 2. The great psychiatrist for all time
Review
V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
This review, pursuing the objective of providing substantiation for Philippe Pinel's psychiatric reform, which took place during the French Revolution. In the history of psychiatry, and civilization as a whole, Phillipe Pinel's reform is seen in the context of the entire subsequent 200-year history of psychiatry. The discussion pertaining to John Conolly's "non-restraint" principle is elucidated in the light of contemporary bioethics. In contradistinction to the evaluation of Phillipe Pinel's role in history offered by Michel Foucault - one of the founders of anti-psychiatry - these authors equate the civilizational significance of Phillipe Pinel's psychiatric reform with the invention of book-printing technology by Johannes Gutenberg and the discovery of America by Christopher Columbus.
Key words: Philippe Pinel; history of psychiatry; paternalism; non-restraint system; bioethics; social psychiatry For citation: Ivanyushkin AYa, Makushkin YeV. [The civilizational mission of Pinel's psychiatric reform.
Part 2. The great psychiatrist for all time]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(5):61-70. Russian. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11947
Европейская психиатрия накануне реформы Ф. Пинеля
Современник Ф. Пинеля знаменитый немецкий врач Х. Рейль (1759-1813) красноречиво писал об отношении общества к душевнобольным: «...мы бросаем их в цепях на загнивание в собственных испражнениях. Их кандалы сдирают мясо до костей, их бледные измождённые лица с надеждой взирают на собственные могилы, где кончатся их страдания, похоронив и наш стыд» [Цит. по: 1]. В Париже больных с первичным эпизодом психических расстройств помещали в отдельные палаты огромной больницы общего типа Hôtel-Dieu. Характерно, что за несколько лет до революции королевская власть во Франции создала Комиссию под председательством врача-хирурга профессора Тенона для сравнения систем психиатрического призрения в Париже и Лондоне. В опубликованной части отчёта Тенона можно найти описание условий содержания пациентов в Hôtel-Dieu: «Больные лежат на кроватях по четыре, а иногда и по шести на каждой. Нередко умершие лежат вперемежку с живыми на одних и тех же кроватях... Помещения не отапливаются. больные отмораживают уши, ноги, носы, и им тут же делают ампутации» [Медицинский работник. 1939. № 65] (публикация была приурочена к 150-летию Великой французской революции). Ю.В. Каннабих подчёркивает такую деталь: «...вентиляции не было никакой, и рассказывают, что персонал не иначе вступал в палаты, как с пропитанной уксусом губкой под носом, пока постепенно не осваивался с воздухом, от которого успевал отвыкнуть за ночь» [2].
После нескольких недель безуспешной терапии душевнобольных в Hôtel-Dieu (повторные кровопускания, слабительные, опий, обливание холодной водой и пр.) мужчин переводили в убежище Бисетр, женщин - в убежище Сальпетриер. Первое располагалось в здании старинного аббатства, второе -в здании бывшего селитренного завода (здесь наряду с преступниками, ожидавшими отправки на каторгу, были палаты для неизлечимых сумасшедших). Оба здания совершенно не были пригодны для жилья, бытовые, санитарные условия в них были бесчеловечными: «...некогда тут были пустыри, и бедный люд, селившийся здесь, иной раз просыпался с ужасом от дикого воя, разносившегося в этой глуши. Это был "вопль больницы"... это подымались и раздавались в ночной тиши стоны и крики заключённых в казематах Сальпетриера» [3]. Роковую роль играли: а) распространённость предрассудков об опасности этих людей; б) медицинское заключение об их неизлечимости. Ю.В. Каннабих писал, что в Бисетр и Сальпетриер, несомненно, попадал немалый процент излечимых случаев, и потому «трагически звучит предположение, что, даже поправившись, больной не мог доказать, что
здесь ему больше не место. Вероятно, настойчивые и повторные заявления о том, что он выздоровел, казались, наоборот, несомненными признаками неизлечимого помешательства» [2].
Анализируя социокультурные истоки психиатрической реформы Ф. Пинеля, следует сказать ещё об одном важном факторе - о тенденциях гуманизации жизненного мира человека эпохи Просвещения, в частности о зарождающемся в Европе общественном здравоохранении. В 1779 г. в Англии Д. Ховард, шериф одного из английских городов, ратует за тюремную и больничную реформу. Здесь же, в Англии, возникает Общество улучшения жизни бедняков (снабжение их бесплатной едой). Важным фактом в контексте становления общественного здравоохранения стало исследование в 1775 г. П. Потом рака мошонки среди трубочистов, а в итоге в 1788 г. в Великобритании был издан Указ о защите здоровья подростков-трубочистов. В 1784 г. русский врач И.Л. Данилевский защитил диссертацию «Государственный надзор - лучший доктор». В 1779-1817 гг. И.-П. Франк опубликовал 6-томный фундаментальный труд «Всеобщая система медицинской полиции» (санитарное состояние улиц, жилищ, брачно-семейное законодательство и т.д.) [4].
Методом эмпирической проверки истинности главной идеи нашей работы (о цивилизационном значении психиатрической реформы Ф. Пине-ля) мог бы стать опрос врачей (не психиатров!), знают ли они о его вкладе в историю медицины, культуры в целом. Оптимистически надеясь, что современные отечественные врачи всё-таки знают имя французского психиатра Ф. Пинеля, представим реконструкцию исторических событий, предшествовавших его реформе. В 1791 г. (через 2 года после начала революции) Ф. Пинель принял участие в конкурсе работ Королевского медицинского общества «О средствах наиболее действительных при лечении душевнобольных». Через 2 года (в период якобинского правления в Конвенте) член жюри этого конкурса Туре был включён в состав Больничной комиссии, председателем которой был П. Кабанис. Решением Конвента 25 августа 1793 г. Ф. Пинель был назначен врачом Бисетра, а в 1795 г. - Сальпетриера, где и произошло историческое событие освобождения от цепей душевнобольных. В трактате «Медико-философское учение о душевных болезнях» (1801, 1809) Ф. Пинель обобщает свой новаторский врачебный подход к объяснению природы психических болезней, а также к уходу за такими больными и их лечению. В этом классическом труде истории психиатрии он писал: «Помешанные - не преступники, подлежащие наказанию, а больные, коих жалкое положение заслуживает полного человеколюбия, почему для восстановления их здравого разума нужно применять иные средства» [5].
Этиопатогенетические воззрения Ф. Пинеля
Труд Ф. Пинеля «Медико-философское учение о душевных болезнях» вышел в свет более 200 лет назад, поэтому в изложении этой части нашей работы следует учитывать следующее методологическое соображение А. Кронфельда (1886-1941): «Трудность всей... проблематики клинического исследования во многом обусловлена тем, что её содержание зависит от структуры наших понятий "эндогенез", "процесс", "деменция", которые родились в определённые моменты исторического развития психиатрии. Эти моменты отошли в прошлое, научное исследование шло вперёд, первичное же значение клинических понятий хотя и эволюционировало в известной степени, ещё далеко не соответствует требованиям клинической действительности. Ясно, следовательно, что для полного понимания наших современных клинических проблем необходимо подойти к вопросу в историческом плане» [6].
Согласно Ф. Александеру и Ш. Селеснику, Ф. Пи-нель отказывается от сложности классификаций форм психопатологии у своих предшественников Б. де Соважа и У. Куллена; его классификация проста и практична. Он выделял следующие виды помешательства: меланхолию, манию без бреда, манию с бредом, слабоумие и идиотизм. Первым научным кредо Ф. Пинеля было наблюдение: он советовал психиатрам жить среди больных, чтобы иметь возможность наблюдать, изучать их привычки даже ночью. Ф. Александер и Ш. Селесник подчёркивают, что Ф. Пинель хорошо описал галлюцинации (правда, этого термина у него нет), а также признаки бреда. Второе его кредо - освобождение врачебного мышления от многочисленных абстрактных натурфилософских сущностей, таких как «вредное вещество в сердце или в мозгу», «затвердение сосудов», «церебральная гиперемия» и т.д. Физиология как самостоятельная научная дисциплина в XVN-XVШ вв. только делала первые шаги (В. Гарвей, А. Галлер), поэтому медицина несла на себе черты «ятромеханики», «ятрофизики», когда в самих этих естественных науках ещё были распространены концепции теплорода, флогистона и пр.
Ф. Александер и Ш. Селесник пишут: «Пинель считал, что в основе психопатологии, возможно, лежит повреждение центральной нервной системы» [1]. С нашей точки зрения, в этом пункте у Ф. Пинеля явно двойственная позиция: «Как можно допустить, чтобы кровообращение в мозгу и различные степени возбуждения и упадка отправлений этого органа были достаточны для раскрытия тайны о местопребывания мышления и его расстройствах? Я не стану пускаться в эти неизвестные области... В сущности свойство данной болезни от нас глубоко скрыто... Самые тщательные анатомические исследования почти ничего не могли выяснить относительно точной локализации в характере
душевного заболевания» [выделено нами. - Авт.]. В то же время у него можно встретить и такое положение: «...анатомические и другие подробные данные, обусловливающие сумасшествие» [5].
В решении проблемы этиологии психических расстройств Ф. Пинель придерживается господствующей в науке того времени методологии механистического (лапласовского) детерминизма. Он считает причинами психических расстройств, во-первых, наследственность, а во-вторых, «нестерпимые страсти» (страх, тревога, печаль, ненависть, радость и восторг и пр.). В данном контексте интересны профессиональные суждения психиатра Ф. Пинеля о революционных событиях: «Эта варварская толпа... Дикие республиканцы... ворвались в Бисетр... Женщина образованного класса, доведённая ужасами революции до глубокой грусти. Тяжко смотреть на эту несчастную жертву революции» и т.д. [5]. С одной стороны, современный психиатр согласится с Ф. Пинелем, видевшим актуальность такого исследовательского направления в клинической психиатрии, как психогенные расстройства. С другой стороны, в этом пункте психиатрической теории Ф. Пинеля отчётливо видна наивность его научного мировоззрения.
Как учёный, Ф. Пинель находился под влиянием Дж. Локка, которого Ф. Вольтер называл самым выдающимся (для своего времени) философом. Поскольку Дж. Локк к тому же принадлежит «к основателям психологии, которая считает душевную жизнь законосообразным движением простых элементов.» [7], его философия имела для Ф. Пинеля и прикладное значение. По конкретным вопросам психопатологии Ф. Пинель полемизирует с великим философом: «Несмотря на моё полное уважение к произведениям Локка.... я должен заметить, что его сведения о мании слишком неполны, так как он смотрит на неё как на болезнь, обязательно сопровождающуюся бредом... мне приходилось встречаться с больными, которые не обнаруживали никакого расстройства умственных способностей. как будто у них были поражены только одни аффекты» [Цит. по: 2].
Значение Ф. Пинеля в истории психиатрии прежде всего заключается в том, что с него началось последовательное накопление эмпирических фактов психопатологии и одновременно непрерывное развитие клинико-психиатрических теорий (факты всегда нагружены теорией), т.е. формирование психиатрии как специальной научно-медицинской дисциплины. Уже на первых страницах своего великого труда «Медико-философское учение...» он чётко проводит демаркацию фактов психопатологии и всех других явлений социальных девиаций: «.предмет мой не то, что в обществе называется сумасбродством» [5]. Приведённую цитату можно было бы сделать эпиграфом к настоящей работе. При оценке научного уровня этиопатогенетических
воззрений Ф. Пинеля необходимо иметь в виду, что только в последние годы его жизни медицина наконец-то приблизилась к научному объяснению (близкому к современному) единственного заболевания психиатрического спектра, а именно прогрессивного паралича (1822 г.) [2].
Есть ещё один аспект в анализе врачебных воззрений Ф. Пинеля, который нам представляется важным. Речь идёт о том значении, которое он придавал при решении этиопатогенетических вопросов религиозному фактору: «В лечебнице для душевнобольных религиозные мнения могут быть рассматриваемы только лишь с медицинской точки зрения... Болезненная религиозность не может быть примером похвалы, а кто позволяет себе последнюю, обладает ложной набожностью» [5]. Переходя в своём труде к клиническим иллюстрациям своих теоретических положений, он, в частности, писал: «Одна молодая особа впала в маниакальное состояние вследствие крайней религиозности» [5]. Использованное здесь слово «вследствие» подтверждает приверженность автора методологии лапласовского детерминизма, универсальность которой устарела в свете современной философии науки. Во всяком случае в его психиатрических больницах религиозные обряды в терапевтических целях были почти запрещены. Ф. Пинель приводит случай, когда книгу религиозного содержания отобрали у пациента, разорвав её в его присутствии [5].
В то же время в приведённых цитатах подчёркивается непреходящая актуальность для клинической психиатрии данной темы. В трактовке предмета клинической психиатрии Ф. Пинеля мы видим намёк на тот глубинный уровень, который может быть выражен современным философским языком как «экзистенциальный». Неслучайно один из философских учителей М. Фуко, а именно неогегельянец Ж. Ипполит (1907-1968), говорил: «Я придерживаюсь той идеи, что изучение безумия - отчуждения в глубоком смысле этого слова - находится в центре антропологии, в центре изучения человека. Сумасшедший дом есть приют для тех, кто не может больше жить в нашем бесчеловечном мире» [Цит. по: 8].
Одни философы предреволюционной Франции (Ф. Вольтер, Ж.-Ж. Руссо, Ш. Монтескьё, Э. Конди-льяк) исповедовали деизм, другие же (Ж. Ламетри, Д. Дидро, К. Гельвеций, П. Гольбах) были материалистами и атеистами. Нашему современнику можно напомнить о таких фактах во времена Французской революции, как глумление над религиозными святынями. Например, в 1793 г. палач Лионского восстания Ж. Фуше (1759-1820) устроил в этом городе показательную сатанинскую мессу: «Из всех церквей... срываются с алтарей распятия, выбрасываются покровы и облачения, огромное шествие проходит по всему городу. шумная толпа, ликуя, пускаясь в дикие пляски, тащит похищенную цер-
ковную утварь... а позади трусит осёл, которому искусно напялили епископскую митру» [9].
В зрелости врачебное мировоззрение Ф. Пинеля сочетало в себе, с одной стороны, рационализм научной методологии XV11 —XV111 вв., а с другой -гуманистические идеалы эпохи Просвещения. Теологическое образование, полученное им в юности [10], конечно, обогатило его интеллектуальный кругозор и одновременно сделало восприимчивым к критическим оценкам истории католической церкви гуманистами и авторитетами протестантизма (основатели которого, кстати говоря, тоже не были свободны от религиозного фанатизма). Многочисленные критические профессиональные суждения Ф. Пинеля при оценке им роли религиозного фактора в клинической психиатрии свидетельствуют об особой значимости для него философских интуи-ций скептицизма. Был ли он приверженцем деистических или атеистических философских идей? Судя по доступным нам источникам, сказать трудно.
Н.Н. Баженов в докладе «Юбилейный год в истории психиатрии», прочитанном в 1892 г. в годичном собрании Московского общества невропатологов и психиатров, назвал Ф. Пинеля «отцом современной психиатрии» [3]. Заслугу Ф. Пинеля перед клинической психиатрией можно выразить языком философской антропологии так: он определил онтологический статус человека с психическими расстройствами как больного человека, т.е. не «оборотня-дьявола», как во времена инквизиции, и не «человеко-зверя», на которого в XVIII в. приходили «глазеть» в Бедламе жители Лондона.
Собственно, именно об этом, но в этическом плане более 100 лет назад и сказал Н.Н. Баженов: «...сумасшедшие были подняты до достоинства больных» [11]. В лечении своих пациентов Ф. Пинель с самого начала исповедовал «тактику терапевтического минимализма». Он отказался от широко практикуемых врачами того времени шоковых методов (массивные рвотные, кровопускания, слабительные и т.д.), что тогда называлось «безвредными мучениями».
После Ф. Пинеля клиническая психиатрия как наука стала развиваться непрерывно и ускоренно. Спустя всего 20 лет после его смерти вышла книга В. Гризингера (1817-1868) «Душевные болезни», многие страницы которой представляют интерес и для современного психиатра. Например, в печальном финале повести А.П. Чехова «Палата № 6» её героя врача Рагина обманом госпитализируют в психиатрическое отделение больницы (ранее он в течение 20 лет заведовал этой больницей). В этой связи приведём совет по деонтологии в психиатрии Н.Г. Шумского, который, ссылаясь на авторитет В. Гризенгера, писал, что в ситуации недобровольной госпитализации психически больного применение (в допустимых рамках) насилия будет меньшим злом, чем обман [12].
Ф. Пинель - реформатор больничного дела в психиатрии
Научный прогресс клинической психиатрии после Ф. Пинеля бесспорен - достаточно сравнить содержание его трактата «Медико-философское учение о душевных болезнях» (1809) и, например, современного отечественного Национального руководства «Психиатрия» (2018). Вклад Ф. Пинеля в развитие психиатрии как науки прежде всего заключается в том потенциале, который подспудно содержался в его реформе призрения душевнобольных - создании института современной психиатрической больницы.
Говоря об освобождении душевнобольных от цепей, Ф. Пинель пишет, что «уничтожение этого варварского и грубого обычая» не было одномоментным актом (в целом первый этап реформы происходил в течение двух лет). Он подчёркивает, что большую роль сыграл опытный смотритель лечебницы Пуссен («заинтересованный наравне со мной в осуществлении принципов человечности» [5]). Имя Пуссена потому вошло в историю психиатрии, что он, во-первых, целиком разделял гуманные моральные ценности Ф. Пинеля, а во-вторых, так хорошо знал психологию пациентов Бисетра и Сальпетриера, что мог эмпирически прогнозировать их поведение в ходе предпринятого Ф. Пинелем эксперимента: «Смотритель, постоянно пребывая между ними, непрестанно изучает особенности их бреда, присматривается к проявлениям их характера, дабы подготовить или повлиять нравственно на них, с целью способствования счастливому ходу физического лечения» [5].
В части первой данной работы приводились слова Ю.В. Каннабиха, в которых он кратко изложил своего рода завещание Ф. Пинеля психиатрам будущего. Выделим в этом завещании «пункт 3»: благоустроенная больница - это могущественное средство против душевных болезней, а решение проблемы гуманных мер стеснения здесь следует рассматривать в исторической перспективе. Сразу скажем, что модель психиатрической больницы, созданной Ф. Пинелем, оказалась гораздо долговечнее его конкретных теоретических взглядов в области психопатологии. Поскольку стержневой проблемой современной медицинской этики (и шире - медицинского этоса) является проблема соотношения патерналистской и антипатерналистской доктрин [13], кратко осветим сущность психиатрической реформы Ф. Пинеля именно в этом контексте.
По своему этическому мировоззрению Ф. Пи-нель, как и Гиппократ, был воплощением (говоря современным языком) патерналистской модели взаимоотношений с пациентом. В самом деле, в клятве Гиппократа, в частности, говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с... моим разумением...» [14, выделено нами. - Авт.].
Как видим, этика Гиппократа не предполагает морального диалога с пациентом, например обсуждения риска, сопряжённого с лечением, т.е. в этике Гиппократа не может быть речи об информированном согласии. Патерналистское начало сыграло важнейшую роль в истории психиатрии. Реформа Пинеля была прежде всего утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного, и в этом проявляется диалектическая противоречивость процесса развития. В условиях современной критики патерналистской модели врачевания (в контексте современной культуры, в основном обоснованной) особенно важно подчеркнуть, что именно с патернализмом связаны и формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям, и самоопределение психиатрии как отдельной медицинской дисциплины, и формирование психиатрии как особого социального института.
Ф. Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы -с семьёй. Ранее уже упоминался совет Ф. Пинеля врачам «жить среди больных». В последующем совет этот был исполнен многими психиатрами, в том числе и в России. Патернализм Ф. Пинеля - это нечто большее, чем просто этическая позиция, в патернализме суть его терапевтического метода, так называемого нравственного лечения.
У Ф. Пинеля категория «нравственность» имеет тот же смысл, что и у Ж.-Ж. Руссо, выходящий за пределы современного этического дискурса. У Ж.-Ж. Руссо термин «нравственность» выражает новое (просвещённое) понимание социального начала в человеческой природе, важнейшими атрибутами которой являются равенство и свобода (вот первые строки его трактата «Об общественном договоре»: «Человек рождён свободным.»). Ж.-Ж. Руссо утверждает: а) речь идёт о каждом человеке; б) само государство создано добровольным «общественным договором» всех людей во имя общественного блага, которое выражается и охраняется справедливыми законами. Свобода человека в обществе не есть анархическое своеволие, но такое поведение, которое руководствуется благоразумием (социальный контекст) и здравомыслием (психологический контекст).
Именно врач - носитель норм благоразумного поведения и «главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому, соблюдая который пациенты обретают навыки «нормального поведения» (т.е. «здравомыслия»). Ф. Пинель советует разные средства: заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания, шутливость, «гордое и смелое поведение» врача или смотрителя и т.д., - только бы добиться цели: завоевать доверие больного, покорить его.
По сути дела, врачебная этика Ф. Пинеля исходит из двух принципов - гуманизма и патернализма, а своеобразным мостом между ними является доверие пациента к своему врачу. Как учил Ф. Пинель, действия врача исключают всякое чувство гнева и злобы и всегда «сообразуются со священными правами человечества», с «идеями чистейшего человеколюбия». И далее: «...если же кто-нибудь из них (больных. - Авт.) одержим слепой яростью и бурным потоком беспорядочных и последовательных мыслей, такого больного можно покорить только с помощью смирительной рубашки или заключения»; «меры стеснения были применяемы с единственной целью личной пользы больного» [5].
Важный нюанс: в конфликтных ситуациях применения мер стеснения Ф. Пинель занимал такую позицию: «Я весьма настойчиво устраняюсь от всех подробностей внутреннего порядка и мер стеснения, я не выслушиваю ни жалоб, ни требований» [5]. Ф. Пинель как бы разделяет в управлении больничной жизнью «законодательную» и «исполнительную» власть, персонифицированную в разделении функций врача и смотрителя. Можно сказать, что созданная им в этом отношении модель больницы оказалась удачной и успешной при наличии очень важного условия - высоких профессиональных и этических качеств самого Ф. Пинеля и его помощника Пуссена. Совершенно ясно, что в условиях массовости профессий врача и среднего медицинского персонала исключительно важное значение имеют институциональные механизмы, регулирующие качество оказываемой медицинской помощи (включая механизмы гарантий высоких этических стандартов медицинских практик).
Справедливости ради следует хотя бы кратко осветить вопрос о приоритете. Ф. Александер и Ш. Селесник приводят слова специалиста по истории психиатрии Шмитца: «Не Пинель, а врачи из Валенсии были первыми, кто в 1409 г. снял цепи и применил нравственное лечение. Свободные упражнения, игры, занятия, развлечение, диета, гигиена - такими были их методы» [1]. Конечно, надо упомянуть купца, английского филантропа-квакера У. Тьюка (1732-1822), основавшего Йоркский приют для душевнобольных (строительство было начато в 1792 г.). Особого внимания заслуживает деятельность флорентийского профессора медицинской академии и директора госпиталя св. Бонифация Винченцо Киаруджи (1759-1820). Ещё в 1774 г. в Тосканском герцогстве был принят первый либеральный «закон об умалишённых». Почти на 10 лет раньше, чем вышел в свет труд Ф. Пинеля, в 1793-1794 гг., Б. Киаруджи опубликовал работу «О помешательстве вообще и о различных видах его, медико-аналитический трактат с приложением ста наблюдений». Здесь и классификация, и методы психиатрического ухода и лечения почти во всём совпадают с таковыми у Ф. Пинеля [1]. Ха-
рактерен вывод Ф. Александера и Ш. Селесника: «Независимо от того, будем ли мы считать Пинеля французским Киаруджи или Киаруджи - итальянским Пинелем... настало время отдать им должное» [1]. С нашей точки зрения, всемирная слава Ф. Пинеля преимущественно объясняется тем, что его реформаторская деятельность врача-психиатра, как правило, рассматривается в контексте Великой французской революции, т.е. в глобальном, исторически-цивилизационном масштабе.
Дискуссия о системе No-restraint и современная биоэтика
Наиболее острый вопрос этического порядка в применяемой Ф. Пинелем новаторской терапии душевнобольных (которую сам он называл «метод Сальпетиера» [5]) заключался в сохранении, пусть в несравненно меньших масштабах, чем раньше, мер стеснения и изоляции в отношении определённой категории больных. Необходимо подчеркнуть, что задолго до возникновения биоэтики мы находим у Ф. Пинеля в зачаточном виде биоэтическое «правило пропорциональности», которое предписывает строго и взвешенно определять соотношение блага и вреда в проблемных ситуациях морального выбора. Применяемые в терапии средства необходимо оценивать по многим критериям: уровень сложности и риска типа терапии; соотнесение необходимых расходов и вообще возможности применения оцениваемых методов с результатом, который в этом случае можно ожидать; физические и моральные силы больного; наконец, в целом его качество жизни во время терапии и в перспективе.
Ф. Пинель писал: «При управлении частным или общественным заведением для душевнобольных не следует ли не признать непреложным законом необходимость предоставления всем душевнобольным свободы в том размере, которая не грозит как его личной безопасности, так и окружающих» [5]. Как видим, применение в отношении душевнобольного мер насилия, согласно «методу Сальпетриера», допустимо, если они: а) неизбежно необходимы и б) минимально достаточны.
Врачебная мудрость Ф. Пинеля в вопросе ограничения свободы у определённой части его пациентов нашла подтверждение в горячих спорах в европейской психиатрии вокруг этической концепции No-restraint Д. Конолли (1794-1844), который считал, что камзол следует отменить, но сохранить при этом комнаты изоляции. Споры эти длились в течение многих десятилетий XIX в. - в «Истории психиатрии» Ю.В. Каннабиха им посвящены десятки страниц [2].
Отметим наиболее интересные и поучительные для нас моменты общеевропейской дискуссии вокруг идеи No-restraint. В Англии сторонники No-restraint, в частности, подчёркивали, что легитимация применения механического стеснения де-
морализует персонал, а противники, считавшие оправданным применение стеснения в исключительных случаях, резонно возражали, что часто механическое стеснение меньше раздражает душевнобольного, меньше утомляет его [2]. Профессор Майер, один из последовательных сторонников системы No-restraint в 1860-е годы, покинул заседание Германского психиатрического общества, увидев в повестке доклад «Вопрос о системе но-ре-стрент», считая его исторически закрытым. Такую же позицию занимал и В. Гризингер: «Да, вопрос теперь решён и притом совершенно в пользу системы но-рестрент» [2]. Особенно интересно следующее суждение профессора Майера: «...если насильственные меры в каком-нибудь учреждении вообще дозволены, они как-то сами собой стихийно развиваются дальше в бесчисленных вариантах» [2, выделено нами. - Авт.].
Этот аргумент представляется нам исключительно важным: в биоэтике такие противоречивые ситуации экзистенциального морального выбора (например, оправдания эвтаназии невозможностью купирования невыносимой боли и т.д.) определяются как «скользкий склон». Несмотря на авторитетность приведённой позиции и профессора Майера, и В. Гризингера, с нашей точки зрения, спор о системе No-resraint так и остался в XIX в. незавершённым. Во всяком случае оппоненты Майера и Гризингера, в частности, утверждали, что сторонники абсолютизации системы «но-рестрент» «в изобилии отравляют своих больных наркотиками» [2].
Ф. Пинель и современная социальная психиатрия
В начале настоящей нашей работы приводилась философская позиция М. Фуко, согласно которой традиционная оценка роли Ф. Пинеля в истории культуры ошибочна. В то же время другие представители антипсихиатрического движения (например, Р. Лэинг) не отрицали гуманистическую составляющую психиатрии Ф. Пинеля, выделяя следующие «революционные этапы» истории социальной психиатрии: идейная критика ведовских процессов, психиатрическая реформа Ф. Пинеля и, конечно, антипсихиатрическое движение (в их оценке - как продолжение «дела Пинеля»). Анализ идейных истоков, причин возникновения движения антипсихиатрии предпринимали многие авторы [15, 16]. Очевидно, что при обосновании позиции антипсихиатров превалирует философская или заведомо идеологическая аргументация. Уместно отметить, что само понятие идеологии было введено в научный дискурс во Франции в наполеоновский период её истории: «...первые специалисты, которые назвали себя идеологами... определили две главные сферы деятельности человека, которые надо взять под контроль, чтобы программировать его мысли, - познание и общение» [17, выде-
лено С.Г. Кара-Мурзой]. Следуя преимущественно историко-научному подходу, ниже мы затронем некоторые проблемы развития современной социальной психиатрии, основы которой заложил Ф. Пинель.
В России о психиатрической реформе Ф. Пинеля было известно уже в начале XIX в. Многократно избиравшийся деканом медицинского факультета Московского университета М.Я. Мудров (1775-1831) в годы своего врачебного совершенствования в европейских странах (1802-1807) слушал в Париже курс внутренних болезней и психиатрии у Ф. Пинеля. Как уже говорилось, первый перевод на русский трактата Ф. Пинеля о душевных болезнях был осуществлён уже в 1829 г. В то же время, спустя более 100 лет после психиатрической реформы Ф. Пинеля, В.П. Сербский (1858-1917) писал в 1900 г.: «Кому неизвестно, что даже в Московской губернии больные годами содержатся в хлевах на цепи» [18]. По сути дела, о том же писал в 1909 г. Н.Н. Баженов: «Да и самый факт сажания больных на цепь не может казаться врачам моего поколения столь необычным и несоизмеримым с современными условиями, как это можно было бы подумать. Мы видели цепи на больных...» [11]. Опять приведём в пример повесть А.П. Чехова «Палата № 6» (1892 г.). Смотритель при палате для умалишённых Никита был убеждён, «что их надо бить. Он бьёт по лицу, по груди, по спине, по чём попало, и уверен, что без этого не было бы здесь порядка» [19].
Когда мы говорим о цивилизационной миссии психиатрической реформы Ф. Пинеля, дистанцию в 100 лет следует оценивать в соответствии со скоростью цивилизационных изменений в человеческом обществе. Сам Ф. Пинель с гордостью говорил о своей реформе так: «Знаменитые путешественники, из любопытства посещавшие заведение для душевнобольных Сальпетриер, тщательно осмотрев его и видя повсюду порядок и тишину, спрашивали: "Да где же сумасшедшие?"» [5].
Историческая дискуссия вокруг системы No-restraint в XIX в. велась в рамках патерналистской модели психиатрии, которую разделяли и сторонники, и противники системы Д. Конолли. Подлинная социальная и этическая революция в психиатрии начинается только после Второй мировой войны, а точнее, в 1950-е годы. В 1955 г. комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 1960-1970-е годы в психиатрии США активно проводится политика деинституциализации психически больных (которую называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»). Основная причина заключалась в широком применении к тому времени для лечения психозов психотропных средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых
в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые по сути уже не нуждались в стационарном лечении. Старые психиатрические больницы критиковали за их огромные размеры, за удалённость от места постоянного проживания большинства пациентов, но в особенности за то, что деятельность врачей больше сводилась к призрению и опеке. Большой резонанс в этот период имели исследования синдрома госпитализ-ма в психиатрии [20]. В XX в. получили развитие различные социально-организационные формы оказания психиатрической помощи: наряду со стационарными психиатрическими лечебницами психоневрологические диспансеры (в СССР), центры психического здоровья (в США) и т.д. Необходимо подчеркнуть, что столь острая в психиатрии проблема госпитализма является общемедицинской. На актуальность данной проблемы в контексте эмпирических исследований частоты внутрибольнич-ных инфекций (как проявления ятрогений) обращал в 1970-е годы Е.М. Тареев [21].
При этом следует откровенно сказать, что и в современном обществе спор сторонников и противников идеи No-restraint окончательно так и не разрешён - Ф. Пинель пророчески поставил нас перед одной из таких проблемных ситуаций, которые являются предметом исследований в современной прикладной этике (биоэтика является её доминирующим направлением). Примеры проблемных ситуаций: допустима ли смертная казнь, можно ли морально оправдать искусственный аборт и др. Этот тип проблемных ситуаций в социально-историческом измерении можно определить как «человечество перед выбором», а в морально-этическом - как «экзистенциальный выбор личности».
В чём, безусловно, были правы идеологи системы No-restraint (хотя подчас и грешили морализаторством в аргументации) - в случаях недобровольного психиатрического лечения следование самым высоким профессионально-этическим стандартам особенно важно. В основном содержание таких стандартов определяется международным психиатрическим сообществом, а их легитимность в каждом государстве должна подтверждаться и конкретизироваться институтами профессионального психиатрического сообщества (в отечественном здравоохранении - прежде всего Российским обществом психиатров).
В современной психиатрии, как и во всей клинической медицине, на смену патерналистской парадигме пришла парадигма гарантий и защиты прав человека (прав пациента, если говорить языком врачебной этики и медицинского права). В соответствии с этой парадигмой в нашей стране в 1992 г. был принят Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании (действует с 1 января 1993 г.). В течение четверти
века он служит добротным юридическим основанием отечественной психиатрической службы.
Показательно сравнение данного российского закона с Законом о трансплантации органов и (или) тканей человека, вступившим в силу в том же 1993 г. По поводу последнего уже в течение 10 лет в обществе идёт бурная дискуссия с целью его основательного совершенствования. Уместность сравнения обоих законодательных актов определяется тем, что они призваны обеспечить обществу юридическое регулирование ситуаций экзистенциального морального выбора. В психиатрии это прежде всего ситуации недобровольного психиатрического лечения, а в трансплантологии -ситуации донорства и трансплантации органов человека. Трудности с принятием новой редакции закона в трансплантологии связаны с конкретизацией юридической нормы презумпции согласия при донации органов человека.
Отдавая должное исторической роли, которую действующий российский закон о психиатрической помощи сыграл в развитии отечественного здравоохранения, заметим, что в литературе обсуждаются некоторые связанные с ним нерешённые вопросы, касающиеся правоприменительной практики. При этом строгость соблюдения юридических норм неукоснительно должна дополняться гуманным (институционально регулируемым) отношением врачей и медперсонала к пациентам [22]. Авторитет клинической трансплантологии в обществе в большой мере определяется высоким уровнем применяемых в ней биотехнологий. Другое дело, клиническая психиатрия: в общественном мнении она будет считаться достойной частью медицины только в том случае, если неукоснительно будет следовать врачебному этическому идеалу Ф. Пинеля.
Когда мы говорим о цивилизационном измерении психиатрической реформы Ф. Пинеля, мы имеем в виду, что его имя символизирует один из векторов развития современной цивилизации. Позволим себе сравнить значение психиатрической реформы Ф. Пинеля со значением изобретения книгопечатания И. Гуттенбергом или открытия Америки Х. Колумбом. И. Гуттенберг думал, что он всего только изобрёл дешёвый способ изготовления книги, но следствием стали и победа протестантизма (а в конечном счете принципа веротерпимости и толерантности в обществе в целом), и возникновение современной экспериментальной науки (т.е. по существу всей современной цивилизации) [23]. Х. Колумб думал (всего только) найти в Индии огромные сокровища для испанской короны, но следствием стало расширение Ойкумены до размеров всей нашей планеты. Ф. Пинель, конечно же, был прежде всего врачом, но его психиатрическая реформа стала не только началом непрерывного последующего развития клинической психиатрии, но и предвестницей современной правозащитной
идеологии (как комплекса идей современной философии, международного права, биоэтики и т.д.). В истории цивилизации навсегда отчеканены его слова (повторим их ещё раз): «Помешанные - не преступники, а больные».
Нельзя не обратить внимания на биографию Ф. Пинеля. Одновременно с деятельностью директора психиатрических больниц Ф. Пинель заведовал в 1794 г. кафедрой медицинской физики и гигиены, а с 1795 по 1822 г. преподавал внутренние болезни и психиатрию. В 1798 г. он издал авторитетное в европейском медицинском сообществе руководство по внутренним болезням. В 1803 г. Ф. Пинель был избран членом Академии наук, в 1804 г. награждён орденом Почётного легиона. Филипп Пинель умер в 1826 г.
Заключение
Врач, подлинный сын эпохи Просвещения, сочетавший глубокие естественно-научные и гуманитарные интересы, Филипп Пинель явил собой первообраз психиатра-клинициста. В. Гризингер назвал его «образцом психиатра для всех времён» [24], а П. Кабанис - «истинным гением во врачебной науке» [25]. В 1885 г. на площади перед психиатрической лечебницей Сальпетриер ему был воздвигнут памятник. Вклад Ф. Пинеля в историю
цивилизации и культуры очевиден, если мы сравним состояние психиатрии как науки и социального института в конце XVIII в. и в начале XXI в. Н.Н. Баженов говорил в 1892 г., обращаясь к молодым психиатрам: «Когда после ваших учебных лет... вы поедете совершенствоваться в заграничные школы, вы, конечно, не пропустите Париж... [Перед входом в лечебницу Сальпетриера. - Авт.] не забудьте снять шляпу перед статуей, которую вы увидите у ворот. Это статуя Пинеля. Эта бронза изображает... отца современной психиатрии» [3]. Соотечественник и ученик Ф. Пинеля, профессор хирургии Сорбонны г. Дюпюитрен, в 1812-1832 гг. заведующий старейшей больницей Франции Hôtel-Dieu, писал: «Он был малого роста, но крепкого сложения. Его мягкие, живые, одухотворённые черты лица, несущие на себе печать прожитых лет, представляют собой нечто классическое. Когда смотришь на него, то можно поверить - перед тобой греческий мудрец» [Цит. по: 26].
В научном обзоре обосновано историческое значение реформ Ф. Пинеля в психиатрии в противовес антипсихиатрических идей М. Фуко. В обобщенном виде научный обзор, состоящий из двух частей, можно использовать в учебном процессе по дисциплинам «Психиатрия» и «История и философия науки».
Сведения об авторах
Иванюшкин Александр Яковлевич - доктор философских наук, кандидат медицинских наук, профессор Учебно-методического отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Индексы: РИНЦ AuthorlD: 8043-5365; Scopus РИНЦ AuthorlD: 6507615923; ORCID: 0000-0002-3452-4721 E-mail: a_ivanyushkin@mail.ru
Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель по научной работе генерального директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Индексы: РИНЦ AuthorlD: 114535; Scopus ID: 12647068700; ResearcherlD: P-6827-2015, ORCID:
0000-0002-1937-5908
E-mail: evm14@list.ru
Информация о конфликте интересов и источнике финансирования
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Научная работа инициативная, не финансируемая.
Литература
1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней / Пер. с англ. М.: Прогресс-Культура, 1995. 607 с.
2. Каннабих Ю.В. История психиатрии // Репринтное издание / Предисловие П.Б. Ганнушкина. М.: ЦТР МГП ВОС, 1994. 528 с.
3. Баженов Н.Н. Юбилейный год в истории психиатрии // Психиатрические беседы на литературные и общественные темы. М., 1903. С. 76-87.
4. Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Общественное здравоохранение / Пер. с англ. Б. Бен-Яаков. Иерусалим, 1999. 1028 с.
5. Пинель Ф. Медико-философское учение о душевных болезнях / Пер. с франц. СПб., 1899.
6. Кронфельд А. Развитие концепции шизофрении до Крепелина // Труды института им. П.Б. Ганнушкина. М., 1939. Вып. 3.
7. Виндельбанд В. История новой философии в ее связи с общей культурой и отдельными науками: в 2 т. Т. 1: от Возрождения до Просвещения / Пер. с нем. под ред. А. Введенского; Вступ. ст. О. Бойцовой. М.: ТЕРРА-Книжный клуб; КАНОН-пресс-Ц; 2000. 640 с.
Литература
8. Сокулер З.А. Структура субъективности и волны времени (Вступительная статья) // Фуко М. История безумия в классическую эпоху / Пер. с франц. СПб., 1997. С. 5-20.
9. Цвейг С. Жозеф Фуше: Романизированная биография / Пер. с нем. П. Бернштейн. М.: Моск. рабочий, 1993. 236 с.
10. Иванюшкин А.Я., Макушкин Е.В. Цивилизационная миссия психиатрической реформы Пинеля. Часть 1. Идейные предпосылки // Российский психиатрический журнал. 2019. № 3. С. 52-62.
11. Баженов Н.Н. История Московского Доллгауза. М., 1909. 191 с.
12. Шумский Н.Г. Деонтология в психиатрии // Морозов Г.В., Шум-ский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. С. 334-403.
13. Вич Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. 1994. № 3. С. 67-72.
14. Гиппократ. Клятва // Избранные книги / Пер. с греч. В.И. Руднева / Редакция, вступительные статьи и примечания В.П. Карпова / Репринтное воспроизведение издания 1936 г. М.: Сварог, 1994. С. 87-88.
15. Семичев С.Б. Антипсихиатрическое движение, его современное состояние // Медицина и идеология: Критический анализ некоторых буржуазных теорий / Под ред. Г.И. Царегородцева. М.: Медицина, 1985. С. 170-184.
16. Власова О.А. Антипсихиатрия: социальная теория и социальная практика. М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2014. 432 с.
17. Кара-Мурза С.Г. Идеология и мать ее наука. М.: Эксмо, 2002. 256 с.
18. Сербский В.П. Судебная психопатология. Лекции, читанные в Императорском Московском Университете // Клиническая психиатрия. М.: Изд-е М. и С. Сабашниковых, 1900. 481 с.
19. Чехов А.П. Палата № 6 // Избранные произведения в 3 т. Т. 2. Повести и рассказы. М.: Художеств. литер., 1967. С. 184-235.
20. Barton R. Institutional Neurosis. Chicago, 1976.
21. Тареев Е.М. Проблема ятрогенных болезней // Терапевтический архив. 1976. № 1. С. 3-17.
22. Бобров А.Е. Методологические проблемы охраны психического здоровья // Философия укрепления здоровья нации: Материалы конференции / Под ред. А.И. Вялкова, Ю.М. Хрусталева, В.Д. Жирнова. М.: Российское философское общество, 2008. С. 32-47.
23. Вернадский В.И. Открытие книгопечатанья. Распространение книгопечатанья // Избранные труды по истории науки. М.: Наука; 1981. С. 83-103.
24. Гризингер В. Душевные болезни для врачей и учащихся. СПб., 1867. 610 с.
25. Кабанис П.Ж.Ж. Отношения между физической и нравственной природой человека. СПб., 1865. 381 с.
26. Saussure R. De Philippe Pinel // Grosse Nervenärzte. Kurt Kolle (Hrsg.). Stuttgart, 1956. Bd. 1. S. 218-222.
References
1. Aleksander F, Selesnik Sh. Chelovek i ego dusha: poznanie i vrachevanie ot drevnosti do nashikh dnei. Per. s angl. Moscow: Progress-Kul'tura, 1995. 607 p. Russian.
2. Kannabikh YuV. Istoriya psikhiatrii. Predislovie PB. Gannushkina. Reprintnoe izdanie. Moscow: TsTR MGP VOS, 1994. 528 p. Russian.
3. Bazhenov NN. Yubileinyi god v istorii psikhiatrii. Psikhiatricheskie besedy na literaturnye i obshchestvennye temy. Moscow, 1903:76-87. Russian.
4. Tul'chinskii TKh, Varavikova EA. Obshchestvennoe zdravookhranenie. Per. s angl. B. Ben-Yaakov. lerusalim, 1999. 1028 p. Russian.
5. Pinel' F. Mediko-filosofskoe uchenie o dushevnykh boleznyakh. Per. s frants. SPb, 1899. Russian.
6. Kronfel'd A. Razvitie kontseptsii shizofrenii do Krepelina. Trudy institu-ta im. PB Gannushkina. Moscow, 1939. Vyp. 3. Russian.
7. Vindel'band V. Istoriya novoi filosofii v ee svyazi s obshchei kul'turoi i otdel'nymi naukami: v 2 t. T. 1: ot Vozrozhdeniya do Prosveshcheniya. Per. s nem. pod red. A Vvedenskogo; Vstup. st. O Boitsovoi. Moscow: TERRA-Knizhnyi klub; KANON-press-Ts, 2000. 640 p. Russian.
8. Sokuler ZA. Struktura sub'ektivnosti i volny vremeni (Vstupitel'naya stat'ya). Fuko M. Istoriya bezumiya v klassicheskuyu epokhu. Per. s frants. SPb., 1997: 5-20. Russian.
9. Tsveig S. Zhozef Fushe: Romanizirovannaya biografiya. Per. s nem. P Bernshtein. Moscow: Mosk. rabochii, 1993. 236 p. Russian.
10. Ivanyushkin AYa, Makushkin EV. [The civilizational mission of Philippe Pinel's reforms in psychiatry. Part 1. Ideologic prerequisites]. Ros-siiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(3):52-62. Russian.
11. Bazhenov NN. Istoriya Moskovskogo Dollgauza. Moscow, 1909. 191 p. Russian.
12. Shumskii NG. Deontologiya v psikhiatrii. Morozov GV, Shumskii NG. Vvedenie v klinicheskuyu psikhiatriyu (propedevtika v psikhiatrii). N. Novgorod: Izd-vo NGMA, 1998: 334-403. Russian.
13. Vich R. Modeli moral'noi meditsiny v epokhu revolyutsionnykh izme-nenii. Voprosy filosofii. 1994;(3):67-72. Russian.
14. Gippokrat. Klyatva. Izbrannye knigi. Perev. s grech. VI Rudneva. Redaktsiya, vstupitel'nye stat'i i primechaniya VP Karpova. Reprintnoe vosproizvedenie izdaniya 1936 g. Moscow: Svarog, 1994:87-8. Russian.
15. Semichev SB. Antipsikhiatricheskoe dvizhenie, ego sovremennoe sostoyanie. Meditsina i ideologiya: Kriticheskii analiz nekotorykh bur-zhuaznykh teorii. Pod red. GI Tsaregorodtseva. Moscow: Meditsina, 1985:170-84. Russian.
16. Vlasova OA. Antipsikhiatriya: sotsial'naya teoriya i sotsial'naya praktika. Moscow: Izd. dom Vysshei shkoly ekonomiki, 2014. 432 p. Russian.
17. Kara-Murza SG. Ideologiya i mat' ee nauka. Moscow: EKSMO, 2002. 256 p. Russian.
18. Serbskii VP. Sudebnaya psikhopatologiya. Lektsii, chitannye v Imper-atorskom Moskovskom Universitete. Klinicheskaya psikhiatriya. Moscow: Izd-e M. i S. Sabashnikovykh, 1900. 481 p. Russian.
19. Chekhov AP. Palata № 6. Izbrannye proizvedeniya v 3 t. T. 2. Povesti i rasskazy. Moscow: Khudozhestv. liter., 1967:184-235. Russian.
20. Barton R. Institutional Neurosis. Chicago, 1976.
21. Tareev EM. Problema yatrogennykh boleznei. Terapevticheskii arkhiv. 1976;(1):3-17. Russian.
22. Bobrov AE. Metodologicheskie problemy okhrany psikhicheskogo zdorov'ya. Filosofiya ukrepleniya zdorov'ya natsii: Materialy konfer-entsii. Pod red. AI Vyalkova, YuM Khrustaleva, VD Zhirnova. Moscow: Rossiiskoe filosofskoe obshchestvo, 2008:32-47. Russian.
23. Vernadskii VI. Otkrytie knigopechatan'ya. Rasprostranenie kni-gopechatan'ya. Izbrannye trudy po istorii nauki. Moscow: Nauka, 1981:83-103. Russian.
24. Grizinger V. Dushevnye bolezni dlya vrachei i uchashchikhsya. SPb., 1867. 610 p. Russian.
25. Kabanis PZhZh. Otnosheniya mezhdu fizicheskoi i nravstvennoi priro-doi cheloveka. SPb., 1865. 381 p. Russian.
26. Saussure Rde. Philippe Pinel. Grosse Nervenärzte. Kurt Kolle (Hrsg.). Stuttgart, 1956;1:218-22.
