CC BY
6
УДК: 616.83: 616.98-053.2.
Турсунов И.А.
Режаббоев О.
Рахманов Н.З.
Абдукодиров У.Т.
Кобилов Ш.М. кафедра неврологии Андижанский государственный медицинский институт
Узбекистану. Андижан
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Аннотация: Распространенность перинатальной и постнаталъной ЦМВ инфекции варьирует в различных популяциях и ее роль в патологии детей раннего возраста велика. По данным российских и зарубежных авторов первичная ЦМВ-инфекция во время беременности когда беременная впервые инфицируется ЦМВ и происходит сероконверсия, встречается достаточно редко — в 0,7-4,1% случаев. Однако эта ситуация наиболее опасна в плане внутриутробной передачи инфекции плоду. Еще около 13-14% серопозитивных женщин подвержены во время беременности вторичной инфекции, которая может представлять собой как активацию латентной инфекции (рецидив), так и реинфекцию новым штаммом вируса.
Ключевые слова: цитомегаловирус, центральная нервная система, перинатальная поражения.
Tursunov I.A.
Rezhabboyev O.
Rakhmanov N.Z.
Abdukodirov U.T.
Kobilov ShM department of neurology Andijan State Medical Institute Uzbekistan, Andijan
CYTOMEGALOVIRUS INFECTION WITH PERINATAL LESION OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM
Annotation: The prevalence ofperinatal and postnatal CMV infection varies in different populations and its role in the pathology of young children is high. According to Russian and foreign authors, primary CMV infection during pregnancy, when a pregnant woman first becomes infected with CMV and seroconversion occurs, is quite rare - in 0.7-4.1% of cases. However, this situation is most dangerous in terms of intrauterine transmission of the infection to the fetus. About 13-14% of seropositive women are susceptible to a secondary
infection during pregnancy, which can be either activation of a latent infection (relapse) or reinfection with a new strain of the virus.
Key words: cytomegalovirus, central nervous system, perinatal lesions.
Актуальность. В США с населением 315 млн человек ежегодно рождаются 20-40 тыс. ЦМВ-инфицированных детей. Убедительные статистические данные по нашей стране отсутствуют. Источником внутриутробного инфицирования является мать, у которой развивается активная ЦМВИ вследствие первичного или повторного заражения вирусом, его реактивации на фоне иммунологической дисфункции, гормональных изменений. Характерен трансплацентарный гематогенный путь заражения плода[2,4,7].
Наибольший риск для плода представляет первичная инфекция на ранних сроках беременности. В среднем у 2% (0,7-4%) женщин во время беременности происходит первичное заражение ЦМВ с частотой передачи вируса плоду 35-40% (от 24 до 75%) [1,5,8].
Вирус цитомегалии (ЦМВ) относится к подсемейству ß-герпесвирусов. Отличительным признаком ЦМВ является цитопатическое действие с появлением гигантских клеток. Подобно другим вирусам семейства герпеса, ЦМВ, проникнув в организм хозяина, персистируеттам на протяжении всей жизни. «Резервуарами» вируса являются клетки эндотелия и макрофаги моноцитарного происхождения. Вирус передается при тесном контакте, через кровь или препараты крови, перинатально. Около 50 % беременных являются сероположительными к ЦМВ. Инфицированность ЦМВ составляет % детей в возрасте до 5 лет, однако только у % инфицированных детей отмечаются разнообразные формы задержки психомоторного развития. Врожденнаяцитомегаловируснаяинфекеция (ЦМВИ) в среднем ежегодно выявляется у 0,3 2,45 % новорожденных детей [9].
В неонатальном периоде ЦМВИ протекает бессимптомно в 90 % случаев. Однако материнский иммунитет не обеспечивает полную защиту против текущей инфекции или передачи к плоду. Риск передачи инфекции при первичном заражении беременной составляет %, а при хронической 0,2 1,8 % [4]. По статистике, приведенной для североамериканских стран, ежегодно из тысяч новорожденных с подтвержденной цитомегаловирусной инфекцией около 9 тысяч детей имеют неврологические нарушения. Нейротропизм ЦМВ подтверждается размножением его в клетках глиального, нейронального или эндотелиального ряда. Среди новорожденных с клинической манифестной симптоматикой ЦМВИ смертность достигает 30 %, а у % выживших наблюдаются серьезные неврологические дефекты [8,10].
Исследование 248 случаев первичной материнской ЦМВИ и заражения плода показало, что риск антенатальной передачи вируса от матери ребенку составил 17% в случае острой ЦМВИ от 1 до 10 нед до наступления беременности, 35% - при заражении матери на 1 -5-й неделях беременности и
30, 38 и 72% случаев при развитии острой ЦМВИ в I, II и III триместрах соответственно.
Ряд исследований показывает, что риск инфицирования плода сохраняется даже при заражении вирусом за 6 мес до наступления беременности. При реинфекции (повторном заражении ЦМВ) или реактивации латентного вируса частота его передачи плоду существенно меньше: от 0,2-2,2 до 20% случаев [4,6,7].
В то же время вторичная инфекция (прежде всего за счет реинфекции, возможно, иным штаммом вируса) может обусловливать значительное количество случаев внутриутробной ЦМВИ.
Ранние симптомы поражения ЦНС в неонатальный период включают: микроцефалию при рождении (в 53 % случаев), летаргию (до 30 %), снижение сосательного рефлекса (в 10 %), судороги (10 %), энцефалиты (10 15 %). Ранние симптомы, демонстрирующие повреждение головного мозга, прогностически неблагоприятны в последующие периоды жизни. Микроцефалия, выявляемая при рождении специфический неблагоприятный признак с высокой корреляцией между размерами головы при рождении и интеллектуальным развитием ребенка[1,з,5].
Иммунологическая диагностика ЦМВИ включает: 1) выявление специфических ^М сыворотки только у новорожденного (определяется у 70 % новорожденных с подтвержденной инфекцией) (Revelloetal., 1999); 2) выявление специфических ^М сыворотки новорожденного и матери; 3) нарастание титра специфических ^М только сыворотки матери; 4) нарастание специфических ^ G сыворотки в 2 4 раза как у матери, так и у новорожденного (Damato EG, 2002); 5) ПЦР с определением ДНК ЦМВ с количественным определением копий ДНК ЦМВ/мл. Тип повреждения мозговых структур зависит от количества инфицирующего вируса и от защитных сил макроорганизма. Церебральные нарушения при перинатальном инфицировании ЦМВ проявляются синдромом внутричерепной гипертензии, полиморфным судорожным синдромом (причиной которого могут быть кальцификаты мозговых сосудов), грубыми двигательными расстройствами [3].
Первичный менингоэнцефалит цитомегаловирусной этиологии протекает с выраженной клинической симптоматикой общеинфекционного процесса. Температурная кривая может носить волнообразный характер с субфебрильными значения и в течение недели.
Цель исследования: Оценить влияние активной персистенции ЦМВ на характер клинических проявлений и тяжесть состояния у детей с различной степени поражений ЦНС.
Материалы и методы исследования. Клинико-лабораторное обследование выполнено у 149 детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет, находившихся на обследовании и лечении в боксированных отделениях детской больницы в период с 2018 по 2019 год.
Результаты исследования. Под наблюдением находилось 149 детей с различными соматическими заболеваниями в возрасте от 6 мес. до 14 лет.
Все дети были распределены по группам в зависимости от наличия маркеров ЦМВ - инфекции (ЦМВИ). Маркеры ЦМВИ выявлены у 71 из 149 детей (47,6%), у 78 (52,4%) маркеры отсутствовали.
У 27 из 71 (38%) ребенка с маркерами ЦМВИ была выявлена только ДНК ЦМВ, у 29 (40,9%) обнаружены анти-СМУ^М и анти-СМУ у 15 (21,1%) - сочетание анти-СМУ ^М, анти-СМУ ДО и ДНК ЦМВ. Таким образом, ДНК ЦМВ была выявлена хотя бы в одном из биологических материалов (слюна, кровь, моча) в 59,1% случаев. У 29 обследованных детей в 40,9% случаев методом ИФА выявлялись антиСМУ^М и анти-СМУ без других маркеров. При этом у 14 детей (19,7%).
Определялись анти-СМУДО, у 10 (14,1%) - анти-СМУ ^М, у 5 (7,1%) - сочетание анти-СМУ ^М и анти-СМУ IgG. Среди детей с сочетанием анти-СМУ^М, анти-СМУ IgG и ДНК ЦМВ у 6 детей (8,4%) обнаружено анти-СМУ ^М, анти-СМУ ДО и ДНК ЦМВ, у 5 (7,1%) - анти-СМУ ^М и ДНК ЦМВ, у 4 (5,6%) -анти-СМУ ДО и ДНК ЦМВ. На основании маркерных профилей у обследованных детей были выделены стадии ЦМВИ.
21 ребенок из 149 (14,1%) поступил на лечение с подозрением на заболевание ЦНС.Больше всего детей было дошкольного возраста 20 (95,2%). Из них: детей до 1 года - 5 (23,8%), от 1 года до 2 лет 11мес. - 10 (47,6%), от 3 лет до 6 лет 11мес - 5 (23,8%), от 7 лет до 11 лет 11мес. - 1 (4,8%). Нами проанализирована частота обнаружения маркеров ЦМВИ у детей с поражением ЦНС, на долю активной формы ЦМВИ приходилось 64,3% случаев (9 из 14 детей), в то время как на латенцию 21,4% (3 из 14), а реактивацию 14,3% (2 из 14). Итого доля детей с маркерами активно текущей ЦМВИ составила 78,6% (11 из 14).
У детей с маркерами активно текущей ЦМВИ (включая маркеры активной формы и реактивации) ДНК вируса выделялась в 42,7% случаев, в т.ч. в слюне и крови (7,1%), в моче и слюне (7,1%), в слюне (7,1%) и моче (21,4%). В 28,6% случаев в крови выделялась анти-СМУ^М. Сочетание ДНК ЦМВ с анти-СМУ^М и анти-СМУ IgG определялось в 7,1% случаев также, как и сочетание анти-СМУ ^М и анти-СМУ IgG (7,1%). Латентное течение ЦМВИ было выявлено у 3 детей (21,4%), о чем свидетельствовало обнаружение анти-CMУIgG. Таким образом, у детей с поражением ЦНС в 78,6% случаев выявлялись маркеры активно текущей ЦМВИ, что подтверждалась обнаружением ДНК ЦМВ (42,7%) и/или анти-СМУ^М (28,6%).
Вывод. Таким образом, на современном этапе изучения врожденной ЦМВИ (как манифестной, так и латентной формы) выработаны достаточные и необходимые критерии оценки тяжести заболевания и определен спектр лабораторных и инструментальных методов исследований, подтверждающих диагноз.
Актуально информирование врачей многопрофильных детских учреждений и амбулаторного звена о современных подходах к диагностике и лечению цитомегалови-русной инфекции у детей, а не только специалистов узкого профиля. Кроме того, возникает необходимость выработки алгоритма
тактики обследования и преемственности лечения детей с ЦМВИ на этапе родильный дом - стационар - амбулаторное звено.
Использованные источники:
1. А.П.Никонов, О.Р. Асцатурова.Цитомегаловирусная инфекция и беременность. Гинекология, Журнал для практических врачей, Том 09. -N 1. -2007.
2. Гетия Е.Г. Клинические варианты течения и принципы иммунотерапии врожденных инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и цитомегалии, у детей различного гестационного возраста. — 2011 (автореф. на соиск. ст. к.м.н.).
3. О повреждении мозга плода и новорождённого при цитомегаловирусной инфекции Н.И. Кудашов, И.В. Орловская, О.Е. Озерова, Е.Н. Калинина).Журнал «Трудный пациент». — 2008. — №01.
4. Шерлок Ш, Дули Дж., Заболевания печени и желчных путей. - 1999. — C. 237.
5. Malinger G., Lev D., Zahalka N., Aroia Z.B. et al. Fetal Cytomegalovirus infection of the brain: The spectrum of somographic findings. // Am. J. neuroradiol. - 2003. - 24. - P. 28-32.
6. Drose J.A., Dennis M.A., Thickman D. Infection in utero: us findings in 19 cases // Radiology. - 1991. - 178. - P. 369-374.
7. Daneman A., Lobo E., Mosskin M. Periventricular band of increased echogenecity: edema or calcification? // Pediatr. Radiol. - 1998. - 28. - P. 83-85.
8. Stagno S., Pass R.F., Cloud I. et al. Primary citomegalovirus infection in pregnancy: incindence, transmission to fetus and clinical outcome // JAMA. -1986. - 256. - P. 1904-1908.
9. Boppana S.B., Fowler K.B. Vaid et al. Neuroradiolographic findings in the newborn period and long-term outcome in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection // Pediatr. Radiol. - 1998. — 28. - P. 83-85.
10. Anthony N. van den Pol,1* Michael D. Robek,2 Prabhat K et al. Cytomegalovirus Induces Interferon-Stimulated Gene Expression and Is Attenuated by Interferon in the Developing Brain. JOURNAL OF VIROLOGY, Jan. - 2007. — P. 332-348. — Vol. 81. — No. 1.
