CC BY
10
Ell МЕДИЦИНА
УДК 616.9-022-078
Т.И. Долгих
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ: НЕОБХОДИМОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА В ДИАГНОСТИКЕ
С помощью иммуноферментного анализа установлено, что ведущими диагностическими критериями острой цитомегаловирус'ной инфекции являются ЦМВ-1дМ, высокий титр (концентрация) ЦМВ-1дС или их нарастание в динамике, наличие низкоавидных 1дС-антител и определение антигена ЦМВ в клетках крови.
В последние два десятилетия сформировалась новая медицинская проблема, получившая название "оппортунистические инфекции" (от лат. opportunus - незащищенный). Эту разнородную группу инфекций объединяет общий признак - они развиваются на фоне нарушений иммунной системы и сопровождаются устойчивыми или рецидивирующими вирусными инфекциями либо грибковыми и протозойными инвазиями [5,6]. Специалисты Европейского регионального бюро ВОЗ считают, что оппортунистические инфекции, к которым относится цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), будут определять будущее инфекционной патологии, а также клинические проявления иммунодефицитов, включая СПИД [7]. Поскольку цитомегаловирус (ЦМВ) является одним из ведущих кофакторов ВИЧ-инфекции, то особую актуальность приобретает выработка диагностических критериев носительства этого возбудителя и активной формы инфекционного процесса, установление прогностических критериев врожденной ЦМВИ, а также тактика ведения беременных, инфицированных ЦМВ [2,3], чему и посвящено настоящее исследование.
Материал и методы исследования. С помощью иммуноферментного анализа проведена оценка иммунореактивности к ЦМВ различных групп населения Омской области с использованием тест-систем производства НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, научно-производственного объединения "Вектор", биотехнологической компании "Биосервис", а также фирмы "Labsystems" (Финляндия). Всего обследовано 3573 человека, которые были разделены на 4 группы. В I группу вошли 1953 беременных женщин без какой-либо. видимой патологии; они составили контроль. Ко II группе отнесено 654 женщины с отягощенным акушерским анамнезом. 508 женщин с угрозой прерывания беременности составили III группу. В IY группу вошли матери детей с подозрением на внутриутробную инфекцию (458 женщин).
Результаты и их обсуждение. При обследовании на ЦМВИ 1953 беременных специфически IgG определялись у 79,2% обследованных, из них в 34,7% случаев первичное инфицирование или реактивация ЦМВИ подтверждалась детекцией lgM-анти-тел. Выявление антител класса IgM свидетельствует об активизации ЦМВИ на фоне иммуносупрессии при беременности и рассматривается как фактор высокого риска у плода и детей [4]. Во II и III группах серо-позитивность по lgG-антителам к ЦМВ составила 87,8% и 85,8% соответственно, при этом lgM-ответ регистрировался в 1,8 и в 1,7 раз чаще, чем в I группе. В IY группе инфицированность составила 90,8%, a IgM выявлялись в 1,6 раза чаще, чем в контроле.
Ввиду того, что ЦМВ-1дМ регистрируются не только при острой инфекции, но и при реинфекции или реактивации [1], для дифференциации различных форм ЦМВИ нами был использован метод детекции низкоавидных антител, с помощью которого установлено, что у беременных в 2,3 раза чаще выявлялась реактивация, чем первичное инфицирование, а при угрозе прерывания беременности низкоавидные антитела выявлялись в 3,1 раза чаще, чем в контроле. Во II группе также чаще регистрировалось первичное инфицирование (соответственно в 2,9 раза), чем в контрольной группе.
Существенную помощь в определении активности инфекционного процесса наряду с определением 1дМ и авидности антител оказывает нарастание титра (концентрации) специфических антител класса 1дС. В связи сдлительным выделением ЦМВ из организма выявление вируса в слюне и моче с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ) не всегда свидетельствует об острой инфекции. Для определения активности инфекционного процесса наибольшее диагностическое значение имело определение антигена ЦМВ в лейкоцитах крови реакцией иммунофлюоресценции [1].
Первичная "свежая" ЦМВИ у беременных возникает сравнительно реже, чем обострение хронической инфекции, но представляет повышенную опасность для плода и новорожденного [2, 4], а поэтому определение первичной инфекции имеет исключительно важное клиническое значение. Комплексный подход к диагностике ЦМВИ с использованием перечисленных лабораторных тестов позволяет рассматривать в качестве диагностических критериев острой ЦМВИ следующие показатели: наличие ЦМВ-1дМ, высокий титр или нарастание титра (концентрации) ЦМВ - 1дС в динамике, наличие низкоавидных антител и определение антигена ЦМВ в клетках крови. Учитывая, что ЦМВ часто находится в латентном состоянии, качественный положительный результат, полученный методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), не всегда свидетельствует об активности инфекционного процесса, а поэтому не может рассматриваться как основной критерий для решения вопроса о прерывании беременности при подозрении на острую ЦМВИ. Прогностическая значимость теста ПЦР может быть повышена при количественной оценке копий фрагментов ДНК [1].
О реактивации ЦМВ в обследованных группах свидетельствовало обнаружение ЦМВ-1дМ, высокий титр 1дС, наличие высокоавидных антител и антигена ЦМВ в клетках крови. Выявление антигена ЦМВ на фоне наличия высокоавидных антител и/или отсутствия специфических 1дМ указывало на латентную
МЕДИЦИНА
57
инфекцию и не требовало лечения, однако необходимо учитывать и возможность активации персисти-рующего ЦМВ на фоне беременности.
При анализе данных многоцелевого исследования сывороток пациентов из групп высокого риска четко прослеживалась тенденция к сочетанному инфицированию ЦМВ и токсоплазмами во II и III группах по сравнению с контролем: 65,8% и в 48,1% соответственно (в 2,4 раза и в 1,8 раза чаще, чем среди беременных), а у матерей, дети которых имели симптомы внутриутробной инфекции, - в 27,2% случаев. Острая форма ЦМВИ и сочетанное инфицирование с токсоплазмами гораздо чаще приводили к неблагоприятному исходу беременности и играли большую роль в формировании патологий у плода и детей, чем реактивация и моноинфекция. При микст-инфицировании обследование в динамике через 2-3 недели позволяло проследить снижение титра (концентрации) lgG-антител к одному из возбудителей и нарастание к другому.
Таким образом, комплекс лабораторных тестов наряду с функциональными методами исследования и оценкой у беременных состояния фето-плацентар-ной системы в динамике позволяет определять форму инфекционного процесса, выделять ведущий этиологический фактор при сочетанном инфицировании. вырабатывать тактику в отношении каждой женщины с учетом ее иммунного статуса и тем самым прогнозировать течение заболевания и исход беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каражас Н.В. Цитомегаловирусная инфекция -современная диагностика // Клиническая лабораторная диагностика. -1998. -№ 2.- С. 16-17.
2. Радзинский В.Е., Чистякова М Б. TORCH-комплекс и его роль в перинатологии // Акушерство и гинекология. -1992. -№ 8.- С.4-7.
3. Сидорова И.С., Полубенцев Д.Ю. Состояние новорожденных в зависимости от пренатальных показателей фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995.
- № 4. - С.14-18.
4. Внутриутробное инфицирование плода вирусом цитомегалии и субклиническая форма инфекции у новорожденных/С. Г. Чешик, Н А. Малышев, Л.Д Досевидр. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1995.
- № 2. - С. 20-24.
5. Darrow W W. et al/ Cofactors in the development of AIDS and AIDS-related conditions // International conferens on AIDS. - France, 1986.
6. Муёго\л?йг R. L. The patology of opportunistic infections.
- N-York, 1983. -P. 145.
7. WHO offset Publication № 47. Manual for rapid laboratory Viral Diagnosis. - Geneva, 1979. - P.15-16.
18 мая 1998 г.
Долгих Татьяна Ивановна, кандидат медицинских наук, ассистент, руководитель лаборатории оппортунистических заболеваний Омской государственной медицинской академии.
УДК - 612.62-006-089,8-003.261
Д.И. Демин, В.И. Широкорад, Г.П. Колесников, Е.И. Копыльцов, О.В. Леонов
ВЫБОР МЕТОДА ДЕРИВАЦИИ МОЧИ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Приводится анализ выполненных в онкоурологическом отделении Омского онкологического диспансера экстарнаций мочевого пузыря по поводу рака с использованием различных методов отведения мочи.
В сравнительном аспекте отмечено существенное преимущество непосредственных и отдаленных результатов уретероилеосигмоанастомоза перед традиционными методами деривации мочи. Послеоперационная летальность снижена до 6,2%; 7 из 16 больных возвратились к трудовой деятельности.
Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех злокачественных новообразований и 3040% среди опухолей мочеполовой системы, занимая второе место после рака предстательной железы [5]. Ежегодно в мире регистрируется 170000 новых случаев [5]. В России в 1996 г. выявлено 10135 больных раком мочевого пузыря [6]. Среди больных с впервые установленным диагнозом 1-И стадии заболевания зарегистрированы у 39,2%, III стадия - у 40,1%, IV стадия - у 15,5% [6]. С учетом показаний к экстирпации мочевого пузыря при шеечной локализации опухоли с поражением треугольника Льето, в случаях тотального поражения, а также химио- и радиорезистентных опухолях с тенденцией к рецидивированию, высокой первичной запущенностью, значительный контингент
нуждается в проведении радикальной цистэктомии [1,2, 7]. Применение экстирпации мочевого пузыря для лечения рака необходимо рассматривать с учетом метода отведения мочи [3]. Именно из-за несовершенства методов отведения мочи цистэктомия продлевает жизнь больным, не обеспечивая выздоровления. .
Многие годы эта проблема решалась путем наружного отведения мочи - уретерокутанеостома, нефростома, операции Бриккера, Кука и др. [3,4]. Недостатком этих методов является наличие наружной мочевой стомы и осложнения, с ней связанные: протекание мочи мимо дренажа, мацерация кожи вокруг стомы, инфицирование верхних мочевыво-дящих путей и прогрессирование ХПН, стенозиро-вание мочевой стомы [1, 3, 4].
