CC BY
17
Таким образом, несмотря на длительное изучение ЧМТ и её отдалённых последствий, проблема психологических факторов в их формировании остаётся нерешённой, особенно в случаях лёгкой ЧМТ. Между тем именно посттравматические психологические расстройства, включающие изменения настроения, поведения, эмоционального реагирования определяют проблемы социальной адаптации и трудовой реабилитации людей, особенно военнослужащих, перенёсших черепно-мозговую травму.
Библиографический список
1. Гайдар, Б. В. Закрытая и открытая травмы черепа и головного мозга / Б. В. Гайдар, В. Е. Парфёнов, В. П. Савенков [и др.]. - СПб., 1996. - 59 с.
2. Гращенков, H. И. Поздний период закрытой черепно-мозговой травмы / H. И. Гращенков, И. М. Иргер // Руководство по неврологии. -М., 1962. - Т. 8. - С. 325-404.
3. Гурьев, В. H. О методологии диагноза и классификации последствий черепно-мозговых травм: В плане экспертной практики /
B. H. Гурьев // Тез. докл. 3-й Всерос. съезда невропатол. и психиатр. - М., 1974. - Т. 3. - С. 362-364.
4. Коновалов, А. Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов; НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН. - М.: Антидор, 2002. - Т. 3. - 632 с.
5. Лихтерман, Л. Б. Классификация последствий черепно-мозговой травмы / Л. Б. Лихтерман, A. A. Потапов, А. Д. Кравчук // Неврологический журнал. - 1988. - № 3. - С. 12-14.
6. Лихтерман, Л. Б. Очаговые ушибы головного мозга / Л. Б. Лихтерман // Мед. газета. - М., 2001. - С. 20-21.
7. Макаров, А. Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация / А. Ю. Макаров // Неврологический журнал. - 2001. - № 2. -
C. 38-41.
8. Мидори, И. М. Характеристика черепно-мозговой травмы в городском нейрохирургическом стационаре / И. М. Мидори, В. П. Берснев, П. П. Рябуха // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2009. - С. 57.
9. Михайленко, А. А. Клинико-патогенетические варианты отдалённых последствий закрытой травмы головного мозга / А. А. Михайлен-ко, Д. Е. Дыскин, А. Н. Бицадзе // Неврология и психиатрия. - 1993. - Том 93. - № 1. - С. 39-42.
10. Можаев, С. В. Нейрохирургия: учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. / С. В. Можаев, А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. - СПб., 2009. -480 с.
11. Мустафин, И. Р. Клинические аспекты тяжёлой изолированной черепно-мозговой травмы / И. Р. Мустафин // Материалы III Всероссийской конференции с Международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2009. - 218 с.
12. Одинак, М. М. Классификация и клинические проявления последствий черепно-мозговых травм / М. М. Одинак, А. Ю. Емельянов // Военно-медицинский журнал. - 1998. - № 1. - С. 46-51.
13. Помников, В. Г. Комплексная классификация последствий черепно-мозговой травмы и возможности её использования в практике медико-социальной экспертизы и реабилитации / В. Г. Помников, А. Ю. Макаров, И. И. Белозерцева [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - № 3. - С. 48-50.
14. Потапов, A. A. Травматическое поражение нервной системы / A. A. Потапов, А. Г. Гаврилов // Неврология: национальное руководство / под редакцией Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 921-960.
15. Стародубцев, А. И. Динамика астенического синдрома у больных с травматической энцефалопатией / А. И. Стародубцев, И. А. Вышло-ва, А. А. Стародубцев // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - № 3. - С. 42-44.
16. Шогам, И. И. Отдалённые последствия лёгких закрытых черепно-мозговых травм (частота, течение, критерии состояний компенсации и декомпенсации) / И. И. Шогам, М. С. Мелихов Г. Ф. Череватенко // Журн. невропатол и психиатр. - 1991. - Т. 91. - № 6. - С. 55-59.
17. Шульцев, Г. П. К клинике отдаленных последствий военных контузий, ранений и заболеваний / Г. П. Шульцев // Клиническая медицина. - 1982. - Т. 59. - № 9. - С. 59-62.
18. Adams, J. H. Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans: an analysis of 45 cases / J. H. Adams, D. I. Graham, L. S. Murray, G. Scott // Ann. Neural. - 1982. - Vol. 12 - № 6 - P. 557-563.
19. Alexander, M. P. Mild traumatic brain injury: pathophysiology, natural history find clinical management (Review) / M. P. Alexander // Neurology. - 1995. - № 45. - P. 1253-1260.
20. Cotter, C. S. On mechanisms of diffuse axonal injuries / C. S. Cotter, P. K. Smo-lariewiez, I. N. Szezyrba // BED. - 2001. - Vol. 50. - P. 315-316.
21. Ghajar, J. Traumatic brain injury / J. Ghajar // The Lancet. - 2000. - V. 356. - № 9 - P. 923-926.
22. Goldstein, M. Traumatic brain injury: a silent epidemic / M. Goldstein // Ann. Neurol. - 1990. - Vol. 27. - № 3. - P. 327-329.
23. Kraus, J. Epidemiologie aspects of brain injury / J. Kraus, D. L. McArthur // Neurologic Clinics. - 1996. - V. 14. - № 2. - P. 435-450.
24. Povlishock, J. Are the pathobiology of traumatically indused axonal injury in animals and humans: a review of current thoughts / J. Povlishock, L. Jencins // J. Neurotrauma. - 1995. - Vol. 12. - № 4. - P. 555-564.
© Кемелова В. К., 2015
УДК 616.131
ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
О. Ю. Килина, А. Н. Солошенко, С. Н. Иванова, А. А. Таранова
Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова
В статье представлены результаты исследования уровней провоспалительных цитокинов у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии (ТЭЛА). Цитокиновый профиль больных с ТЭЛА характеризуется высокими значениями спонтанной и митоген-индуцированной продукции интер-лейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8. Выявленные изменения статистически значимо отличают пациентов с ТЭЛА от пациентов со сходными заболеваниями по клиническим проявлениям (группа пациентов с неподтверждённой ТЭЛА) и от здоровых доноров. Существуют положительные корреляционные связи между уровнем ИЛ-8 и уровнями тропонина и N1^ргоВИР, косвенно свидетельствующие о возможной роли данного интерлейкина при развитии неблагоприятных вариантов течения ТЭЛА. На основании оценок с помощью критерия шансов высокие уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 ассоциируются с риском развития ТЭЛА. Данные факты обосновывают дальнейшую разработку диагностических и лечебных подходов, учитывающих изменения показателей цитокинового профиля (ИЛ-6 и ИЛ-8) у больных при подозрении на ТЭЛА.
Ключевые слова: тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), провоспалительные цитокины, интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8).
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких и развитию острой, в ряде случаев жизненно-угрожающей, но потенциально обратимой недостаточности правого желудочка [1].
ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти больных в результате сердечно-сосудистой патологии (после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта). По приблизительным оценкам, в США каждый год возникает 630 000 случаев бессимптомной лёгочной эмболии. Распознанная ТЭЛА является причиной госпитализации около 250 000 больных, что составляет свыше 12 % всех госпитализаций, которые вызывают летальный исход у 50-140 тыс. пациентов. Ежегодно смертность от ТЭЛА составляет 0,1 % от населения земного шара. Показатель летальности среди больных, не получавших антитромботическую терапию, приближается к 3040 %. Летальность при массивных ТЭЛА достигает более 70 % даже в случае адекватной терапии. Как правило, в случае развития массивных ТЭЛА смерть наступает на протяжении первых двух часов от начала развития симптомов. ТЭЛА является причиной 5 % летальных исходов после общехирургических и 23,7 % - после ортопедических оперативных вмешательств [2].
По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА как непосредственная причина смерти составляет 15,6 % от всей внутригоспитальной летальности, причём на хирургических больных приходилось 18 %, а 82 % составили больные с терапевтической патологией. Похожие данные были получены в проспективных когортных исследованиях: смертность от острой лёгочной эмболии составила 7-11 %, а массивное эмболическое поражение лёгочных артерий прижизненно не диагностировалось у 40-70 % пациентов [1].
Эпидемиологический контроль во многих случаях остаётся упущенным, так как почти в 50 % случаев эпизоды ТЭЛА остаются незамеченными; в большинстве случаев при аутопсии только тщательное исследование лёгочных артерий позволяет обнаружить тромбы или остаточные признаки перенесённой ТЭЛА; клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями лёгких и сердечно-сосудистой системы; инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА, имеющие высокую диагностическую специфичность, доступны узкому кругу медицинских учреждений; многие больные умирают в первые часы от начала заболевания, при этом летальность среди нелеченых пациентов достигает 40 %, тогда как при проведении диагностики и своевременной терапии не превышает 10 % [6].
Диагностика ТЭЛА. Основой диагноза ТЭЛА является клиническая картина. Оценка вероятности ТЭЛА у конкретного пациента по клиническим проявлениям предельно важна в интерпретации результатов диагностических тестов и для выбора соответствующей диагностической стратегии [8]. Один из наиболее простых и информативных тестов - определение маркёров фибринолиза (Д-димер), тропонинов. Посредством данного теста исследуется вопрос о роли цитокинов в патогенезе ТЭЛА и возможность их использования с целью диагностики заболевания и его осложнений.
ESC рекомендует ориентироваться на три группы маркёров: клинические маркёры, маркёры дисфункции ПЖ и маркёры повреждения миокарда. Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет.
В последние годы была предложена концепция о системном воспалении как предикторе неблагоприятного течения и высокого кардиоваскулярного риска. Согласно этой концепции, неспецифическая активация макрофагов и моноцитов, реализующаяся при тяжёлых нарушениях микроциркуляции, является индуктором синтеза противовоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), интерлейкина-1р (ИЛ-1 Р), ин-терлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-18 (ИЛ-18) и др. [5]. Предполагается, что негативное действие цитокинов может лежать в основе многих гемодинамических нарушений, а в сочетании с нарушением сосудодвигательной функции эндотелия резистивных сосудов быть причиной гипотонии. Всё большее число кардиологов склонны считать, что застойная ХСН (являющаяся фактором риска развития ТЭЛА), нарастающая гипоксия миокарда и тканевая гипоксия вполне могут приводить к повышению концентрации ФНО-а и других противовоспалительных цитокинов, что убедительно иллюстрирует выраженную пропорциональную зависимость уровня ФНО-а от тяжести ХСН. В ряде работ подтверждалась тесная корреляция уровня противовоспалительных цитокинов с тяжестью клинических проявлений и активностью нейрогумо-рального фона больных ХСН [4]. Новые знания о цитокиновом профиле больных с ТЭЛА, с одной стороны, могут использоваться при оценке вероятности ТЭЛА, с другой стороны, становится необходимым изучить вопрос о назначении препаратов, ингибирующих цитокины и их синтез лимфоцитами.
Цель нашего исследования - анализ цитокинового профиля больных с ТЭЛА для оценки возможности использования уровня цитокинов в качестве диагностического критерия и для разработки новых подходов к лечению ТЭЛА.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
- определить цитокиновый профиль у больных с ТЭЛА в сравнении со здоровыми донорами;
- выявить взаимосвязь уровня цитокинов с клиническими проявлениями ТЭЛА
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 128 пациентов, поступивших в отделение рентгенодиагностики ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской» за период с 2009 по 2013 годы с предварительным диагнозом ТЭЛА. Из них в 53 случаях диагноз ТЭЛА при проведении КТ-ангиопульмонографии подтвердился, а в 75 случаях диагноз ТЭЛА был отвергнут. Возраст больных варьировался от 23 до 89 лет и в среднем составил 59 (46-70) лет. Всем пациентам с целью подтверждения диагноза было осуществлено комплексное клинико-диагностическое исследование, включающее определение Д-димера, тропонинов, проведены диагностические тесты на риск смерти, а также СКТ-ангиопульмонография для выявления прямых признаков ТЭЛА: тромбоэмболов при контрастировании сосудов малого круга. СКТ-ангиопульмонография использовалась как метод верификации ТЭЛА на основании визуализации эмболов в сосудах малого круга. Для сравнительного анализа уровня цитокинов в исследование была включена группа здоровых добровольцев, у которых на момент обследования были исключены заболевания, в том числе и воспалительного характера. У всех пациентов и обследуемой контрольной группы определялись уровни следующих цитокинов: ИЛ-1Р (интерлейкин-1 бета), ИЛ-6 (интерлейкин-6), ИЛ-8 (интерлейкин-8), ФНО-а (фактор некроза опухоли альфа), а также уровни спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов методом твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор-БЕСТ» (Россия). Кроме того, определялись уровни NT-proBNP (мозговой натрийуретический пептид) и тропонина.
Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 8.0. Применялись непараметрические методы. Количественные данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили), количественные - в виде относительных частот встречаемости признака. Достоверность различий для количественных данных оценивали по критерию Манна-Уитни, для качественных оценивали достоверность различий пропорций.
Результаты и их обсуждение. СКТ-ангиопульмонография в настоящее время является эффективным неин-вазивным методом диагностики ТЭЛА, ввиду того что данный метод способен обеспечить достоверную визуализацию тромбоэмболов в сосудах малого круга, что расценивается как прямой признак ТЭЛА. Данный метод обладает высокими показателями диагностической эффективности (97-100 %) в диагностике ТЭЛА. Мы использовали данные СКТ-ангиопульмонографии в качестве верификации диагноза ТЭЛА. Всего за период с 01.01.2009 г. по 30.11.2013 г. было обследовано 128 пациентов с подозрением на ТЭЛА. На основании результатов СКТ-ангиопульмонографии были сформированы две группы пацентов: первая группа с подтверждённым диагнозом ТЭЛА включала 53 пациента (41 %) - «ТЭЛА+», вторая группа - 75 пациентов с не подтверждённым диагнозом ТЭЛА (59 %) - «ТЭЛА-».
Анализ частоты встречаемости клинических данных в группах пациентов с ТЭЛА и среди пациентов с неподтверждённой ТЭЛА не выявил статистически значимых отличий (табл. 1). Группы с диагностированной ТЭЛА и без ТЭЛА были сопоставимы почти по всем жалобам, однако достоверно различались по наличию боли в грудной клетке (р = 0,62), сердцебиения (р = 1), слабости (р = 0,89) и отёков (р = 0,88).
Результаты изменения гемостаза крови, приведённые в таблице 2, показывают, что исследуемые группы не различались по показателям АЧТВ, ПТВ, ПТИ, фибриногену и МНО, за исключением показателя ТВ (для группы с «ТЭЛА+» (Ме 18,5 (16,9-22,9 %)), для группы «ТЭЛА-» (17,8 (17,3-19,7 %)), где р = 0,762. Наблюдалось повышение АЧТВ с «ТЭЛА+» (Ме 38,7 (34,1-47,0 %)) и с «ТЭЛА-» (Ме 40,0 (21,9-52,0 %)) и незначительное повышение фибриногена с «ТЭЛА+» (Ме 4,7 (3,6-5,8 %)) и с «ТЭЛА-» (Ме 4,2 (3,4-6,0 %)). Показатель ТВ был выше нормы лишь у одной из групп - с «ТЭЛА+» (Ме 18,5 (16,9-22,9 %)). Рост данных лабораторных показателей возможен в результате приёма препаратов группы антикоагулянтов, так как средний возраст пациентов составил 58 лет, не исключаются хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых приём препаратов является жизненно важным. Показатели ПТИ, МНО, ПТВ у большинства пациентов обеих групп соответствуют норме.
Таблица 1
Частота встречаемости жалоб пациентов среди диагностированной и недиагностируемой ТЭЛА на базе Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской
Жалобы ТЭЛА+ n = 51 ТЭЛА-n = 67 р*
Одышка 42 (82 %) 57(85 %) 0,14
Боли в грудной клетке 28 (55 %) 24 (36 %) 0,62
Кашель 25 (49 %) 35 (52 %) 0,24
Кровохарканье 7 (14 %) 6 (9 %) 0,26
Сердцебиение 8 (16 %) 8 (12 %) 1
Слабость 18 (35 %) 19 (28 %) 0,89
Отёки 16 (31 %) 17 (25 %) 0,88
Всего 128
Примечания: *р - уровень статистической значимости (< 0,5).
Таблица 2
Результаты оценки показателей гемостаза при подозрении на ТЭЛА
Показатели ТЭЛА+ ТЭЛА- Норма р
АЧТВ 38,7 (34,1-47,0 %) 40,0 (21,9-52,0 %) 24-35 сек. 0,479
ТВ 18,5 17,8 11-17,8 сек. 0,762
(16,9-22,9 %) (17,3-19,7 %)
ПТВ 15,0 (12,5-18,7 %) 12,8 (10,9-19,1 %) 11-16 сек. 0,148
ПТИ 84 96,8 70-100 % 0,102
(70,6-105,0 %) (78,4-121,8 %)
Фибриноген 4,7 (3,6-5,8 %) 4,2 (3,4-6,0 %) 2-4 г/л 0,412
МНО 1,2 (1,0-1,6 %) 1,0 (0,9-1,1 %) 0,85-1,35 □ 0,001
Примечания: *р - уровень статистической значимости (< 0,5).
Уровень Д-димера является отрицательным прогностическим критерием в диагностике ТЭЛА. Считается, что если уровень Д-димера не выше 0,5 мкг/мл, то диагноз отвергают с точностью до 99 % [13]. В исследовании при сравнении уровней Д-димера выявлено, что в группе «ТЭЛА+» показатели статистически значимо выше, чем в группе с неподтверждённой ТЭЛА (табл. 3). При этом в группе без ТЭЛА частота выявления повышенного уровня Д-димера составила 24 % (4/17) и отличалась статистически незначимо от аналогичного показателя в группе с ТЭЛА 19 % (11/57) (р = 0,65). Уровень тропонина был низким во всех исследуемых группах, но наибольшее его значение было в группе «ТЭЛА-». По нашему мнению, это может быть связано с тем, что в группе «ТЭЛА-» наблюдались случаи с хронической сердечной недостаточностью (п = 5), инфарктом миокарда (п = 2). У пациентов с подозрением на ТЭЛА средние значения NTproBNP были статистически значимо выше, чем в группе контроля. Наиболее высокий уровень показателя NTproBNP наблюдался также у пациентов с неподтверждённой ТЭЛА. Высокие значения данного показателя ассоциированы с высоким риском неблагоприятного исхода при сердечно-сосудистых заболеваниях. Это является, по нашему мнению, наиболее вероятным объяснением полученных в исследуемых группах значениях данного показателя.
Таблица 3
Результаты диагностических тестов для определения вероятности и неблагоприятного прогноза ТЭЛА
Показатели ТЭЛА+ ТЭЛА- р* Контроль р1 р2
Д-димер, мкг/мл 1666,0 (591,0-3610,0) 471,0 (128,0-1481,0) < 0,001 не определялся
Тропонин, нг/мл 0,00 (0,00-0,00) 0,16 (0,00-0,23) 0,001 0,00 (0,00-0,19) 0,128 0,225
ЭТргаВКР, пг/мл 570,3 (297,2-2821,5) 4912,6 (944,7-6160,6) 0,032 211,2 (166,5-238,3) < 0,001 < 0,001
Примечания: р* - уровень статистической значимости (< 0,5).
р1 - уровень статистической значимости больных с подтверждённым диагнозом ТЭЛА и группы контроля. р2 - уровень статистической значимости больных с неподтверждённым диагнозом ТЭЛА и группы контроля.
С целью изучения роли цитокинов в патогенезе ТЭЛА были определены уровни спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов у больных с подозрением на ТЭЛА и здоровых доноров (табл. 4, 5).
Таблица 4
Уровень спонтанной продукции цитокинов клетками цельной крови в обследуемых группах
Показатели ТЭЛА+ ТЭЛА- р* Контроль р1 р2
ИЛ-1 12 14,94 (0,46-283,90) 0,630 не определялся -
ИЛ-6 355,92 245,33 0,037 8,29 0,010 0,015
(107,05-383,59) (75,6-303,24) (2,20-169,15)
ИЛ-8 388, 333,52 0,043 30,68 0,008 0,007
(315,20-779,87) (174,89-362,99) (25,50-84,46)
ФНО-а 16,93 88,26 0,915 12,25 0,711 0,697
(3,17-167,57) (3,17-133,17) (7,73-42,58)
Примечания: р* - уровень статистической значимости (< 0,05).
р1 - уровень статистической значимости больных с подтвержденным диагнозом ТЭЛА и группы контроля. р2 - уровень статистической значимости больных с неподтвержденным диагнозом ТЭЛА и группы контроля.
Анализ уровней спонтанной продукции цитокинов клетками цельной крови в обследуемых группах (табл. 3) показал, что уровень ИЛ-1 и ФНО-а в группах с подтверждённой и неподтверждённой ТЭЛА отличался статистически незначимо. Выявлены статистически значимые отличия в средних значениях уровней спонтанной продук-
ции ИЛ-6 и ИЛ-8 у пациентов с подозрением на ТЭЛА по сравнению со здоровыми донорами, при этом у больных с подтверждённой ТЭЛА уровни данных показателей статистически значимо выше, чем у пациентов без ТЭЛА.
Митоген-индуцированная продукция цитокинов исследовалась с целью определения функциональных возможностей лимфоцитов. Анализ уровней индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови в обследуемых группах (табл. 4) продемонстрировал аналогичные закономерности, что и при исследовании спонтанного уровня цитокинов.
Таким образом, нами установлено специфичное для ТЭЛА повышение уровней цитокинов у больных с подтверждённой ТЭЛА: цитокиновый профиль таких больных характеризуется высокими значениями уровней ИЛ-6 и ИЛ-8. Нами было продемонстрировано, что по клиническим проявлениям группы с подтверждённой ТЭЛА и без ТЭЛА не отличались. В связи с этим выявленные нами отличия могут быть использованы как дополнительный дифференциально-диагностический признак для подтверждения ТЭЛА.
Таблица 5
Уровень индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови в обследуемых группах
Показатели ТЭЛА+ ТЭЛА- р* Контроль р1 р2
ИЛ-1Р 240,26 (37,61-269,13) 46,00 (0,00-261,78) 0,282 не определялся -
ИЛ-6 352,34 267,32 0,047 17,22 0,011 1,000
(233,96-415,25) (198,37-356,78) (0,00-381,29)
ИЛ-8 397,59 312,61 0,045 68,11 0,087 0,436
(304,16-857,46) (274,07-334,70) (13,39-94,37)
ФНО а 97,84 224,05 0,533 15,47 0,646 0,617
(9,99-276,66) (3,17-258,26) (9,40-335,77)
Примечания: р* - уровень статистической значимости (< 0,05).
р1 - уровень статистической значимости больных с подтверждённым диагнозом ТЭЛАи группой контроля. р2 - уровень статистической значимости больных с неподтверждённым диагнозом ТЭЛА и группой контроля.
Корреляционный анализ взаимосвязей уровня цитокинов данных диагностических тестов вероятности и неблагоприятного исхода установил положительные статистически значимые корреляционные связи между уровнем ИЛ-8 и уровнями тропонина и ЭТргоВМР (табл. 6).
Таблица 6
Результаты корреляционного анализа между уровнями цитокинов и данными диагностических тестов для определения вероятности и неблагоприятного прогноза ТЭЛА
Показатели Д-димер Тропонин ЭТргоВОТ
ИЛ-6 г = 0,004 г = 0,106 г = 0,097
р = 0,951 р = 0,16 р = 0,198
ИЛ-8 г = 0,107 г = 0,165 г = 0,341
р = 0,056 р = 0,028 р < 0,001
Таким образом, нами получены данные, указывающие на возможную роль ИЛ-6 и ИЛ-8 в патогенезе ТЭЛА. В связи с этим мы провели оценку риска развития ТЭЛА в зависимости от уровней данных цитокинов с помощью критерия отношения шансов. В качестве пороговых уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 использовали нижний и верхний квартили показателей спонтанной продукции данных цитокинов. Результаты данного анализа представлены в таблице 7. Нами установлено, что высокие значения ИЛ-6 и ФНО-а ассоциируются с риском развития ТЭЛА (OR = 8,5 и 1,81 соответственно). Возможно, ИЛ-8 также играет роль в повышении риска развития ТЭЛА ^ = 2).
Таблица 7
Риск развития ТЭЛА в зависимости от уровня ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а при спонтанной продукции цитокинов
Показатель Частота выявления ТЭЛА ОШ 95 % ДИ
ниже 25-перцентиля выше 75-перцентиля р
ИЛ-6 1 % 24 % 0,004 8,5 (2,76-9,35)
ИЛ-8 8 % 27 % 0,032 2 (1, 36-2,56)
ФНО-а 1,81 (1,24-2,76)
Таким образом, нами установлены факты, свидетельствующие о роли ИЛ-6 и ИЛ-8 в патогенезе ТЭЛА. Выявлено специфичное для ТЭЛА повышение показателей спонтанной и митоген-индуцированной продукции ИЛ-6 и ИЛ-8, которое отличает пациентов с ТЭЛА не только от группы здоровых доноров, но и от группы па-
циентов, у которых комплексное клинико-диагностическое исследование не подтвердило подозрение на ТЭЛА. Установлено наличие положительных корреляционных связей между уровнем ИЛ-8 и результатами диагностических тестов, отражающих риск смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе и при ТЭЛА. Высокие уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 ассоциируются с риском развития ТЭЛА (OR = 8,5 и OR = 2 соответственно). Выявленные факты нуждаются в дальнейшем уточнении и подтверждении. Требуется более тщательная оценка диагностических возможностей определения уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 при подтверждении ТЭЛА и оценка необходимости терапевтической коррекции уровня цитокинов у данной категории больных.
Заключение. Цитокиновый профиль больных ТЭЛА характеризуется высокими значениями спонтанной и митоген-индуцированной продукции интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8. Обнаруженные изменения статистически значимо отличают пациентов с ТЭЛА от пациентов с заболеваниями, сходными с ТЭЛА по клиническим проявлениям (группа пациентов с неподтверждённой ТЭЛА), и от здоровых доноров. Существуют положительные корреляционные связи между уровнем ИЛ-8 и уровнями тропонина и NTproBNP, косвенно свидетельствующие о возможной роли данного интерлейкина при развитии неблагоприятных вариантов течения ТЭЛА. На основании оценок с помощью критерия шансов высокие уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 ассоциируются с риском развития ТЭ-ЛА. Выявленные факты обосновывают дальнейшую разработку диагностических и лечебных подходов, учитывающих изменения показателей цитокинового профиля (ИЛ-6 и ИЛ-8) у больных при подозрении на ТЭЛА.
Библиографический список
1. Верткин, А. Л. «Молчащая эпидемия»: тромбоэмболия лёгочной артерии в практике клинициста / А. Л. Верткин, И. С. Родюкова, Е. А. Прохорович. - URL: www.medilink.ru/diagnostic/info/about/09/tela.pdf.
2. Мостовой, Ю. М. Тромбоэмболия лёгочной артерии: Современные стандарты диагностики и лечения: методические рекомендации / Ю. М. Мостовой, Т. В. Константинович-Чичирельо. - Винница, 2003. - 50 с. - URL: farfaa-salzburg.am/cme/met/tela.pdf.
3. Тромбоэмболия лёгочной артерии: уч.-метод. пособие / А. М. Пристром, Т. Д. Тябут, Е. А. Сукало [и др.]. - Минск.: БелМАПО, 2011 -56 с.
4. Березикова, Е. Н. Цитокиновый профиль при хронической сердечной недостаточности / Е. Н. Березикова, М. Г. Пустоветова, С. Н. Шилов [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2012. - № 3.
5. Шостак, Н. А. Патогенетические механизмы и принципы лечения хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии / Н. А. Шостак, А. А. Клименко, Н. А. Демидова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - № 7 (2).
6. Бокарев, И. Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии / И. Н. Бокарев, Л. В. Попова. - М., 2005. - 208 с.
7. Матюшенко, А. А. Тромбоэмболия лёгочных артерий как общемедицинская проблема / А. А. Матюшенко, С. Г. Леонтьев, Н. Н. Познякова // Русский медицинский журнал. - 1999. - Т. 7. - № 13. - С. 611-615.
8. Терновой, С. К. Алгоритмы обследования пациентов с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии / С. К. Терновой, И. М. Королева // Медицинская визуализация. - 2003. - № 4. - С. 6-9.
© Килина О. Ю., Солошенко А. Н., Иванова С. Н., Таранова А. А., 2015
УДК 616.36-003.826
АКТУАЛЬНОСТЬ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕТОДОВ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
О. Ю. Килина, Н. В. Ханарин, С. Н. Иванова
Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова
В статье представлен обзор лучевых и лабораторных методов диагностики неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), проведен сравнительный анализ диагностической эффективности методов. Освещён вопрос взаимосвязи развития НАЖБП и сердечнососудистой патологии. Обоснована актуальность разработки и совершенствования методов ранней диагностики НАЖБП и дифференциальной диагностики стадий НАЖБП.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), стеатогепатоз, стеатогепатит, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Снижение потерь от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) относится к одной из приоритетных проблем современной медицины и современного общества. Это связано с тем, что сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространённой причиной смертности и инвалидизации населения.
Данный факт обусловлен тем, что развитие сердечно-сосудистой патологии связано с ожирением (высокая частота встречаемости метаболического синдрома во всех возрастных группах, которая варьируется в диапазоне 25-35 % среди лиц старше 30 лет) [1; 2; 3]. Тревожной тенденцией является также высокая частота обнаружения компонентов метаболического синдрома среди пациентов моложе 30 лет, которая, по данным некоторых исследований, достигает 15 % [4; 5; 6; 7].
В настоящее время доказана ассоциация метаболического синдрома с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [6; 8]. Многие исследователи получили согласованные доказательства того, что наличие метаболического синдрома не только увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии, но и смертность от неё [9].
