CC BY
76
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д.
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д. УДК: 616.24-005.7-07:616-008.46-036.12
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Обследовано 102 больных ТЭЛА на фоне ХСН и 58 больных ХСН с повышенным уровнем Д-димера без ТЭЛА по данным КТ-ангиопульмонографии. Уровень мозгового натрийуретического пептида в группах не различался. Наиболее информативными при-знаками ТЭЛА были такие традиционные признаки, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, кровохарканье, парезы, синдром SIQШ, отрицательный зубец Т в отведениях V1-V3 на ЭКГ, повышения ЧСС менее 100 ударов в мин., уровня Д-димера более 1,0 мг/л.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, хроническая сердечная недостаточность, Д-димер, мозговой натрийуретический пептид.
DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE
Pronin A.G., Tjurin V.P., Kartasheva E.D.
We examined 102 patients with PE in the background of CHF and 58 CHF patients with elevated d-dimer without pulmonary embolism with CT angiography. The level of brain natriuretic pep-tide in the groups was similar. The most informative signs of pulmonary embolism were deep vein thrombosis of the lower limbs, hemoptysis, paresis, syndrome SIQIII, negative T wave In leads v1-V3 on ECG, increased heart rate less than 100 UDA-a ditch in min, D-dimer more than 1.0 mg/L.
Keywords: рulmonary embolism, chronic heart failure, D-dimer, brain natriuretic peptide.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) широко распространена: 23-250 случаев на 100 000 населения в год или до 1% всех госпитализаций [1, 7, 17, 28]. Она является третьей по частоте причиной смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний [22]. ТЭЛА выявляется на аутопсии в 12-15% [15].
Летальность зависит от уровня проксимальной окклюзии легочной артерии. При эмболии в крупные легочные артерии она достигает 30-38,6% [15, 19]. При эмболии в долевые или сегментарные ветви летальность значительно меньше [21]. При сегментарном поражении легочного русла ТЭЛА могут вообще не диагностировать в связи с отсутствием патогномонич-ных признаков или молосимптомностью заболевания [11, 12, 23, 29].
Тромбоэмболия ветвей легочных артерий в 80% от всех случаев является осложнением основных заболеваний различного профиля [8]. У пациентов с терапевтической патологией ТЭЛА диагностируют в 70-83% случаев [9, 21]. В этой кагорте больных наиболее значимой и прогностически неблагоприятной по развитию тромбоэмболических осложнений является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В свою очередь риск возникновения тромбозов и ТЭЛА нарастает с увеличением степени сердечной недостаточности. У больных ХСН II-III функционального класса (ФК) частота возникновения тромбоэмболий в течение года составляла 1,8%, а при ХСН IV ФК - 4,6% [14, 27]. В свою очередь, чем выше ФК ХСН, тем более схожа клиническая картина у пациентов с ТЭЛА и больных с ХСН, а дифференциальная диагностика этих заболеваний еще более затруднена.
ТЭЛА не имеет патогномоничных симптомов, а ее диагностика основывается на совокупности таких клини-
ческих данных как: факторы риска наличия тромбоэмбо-лических осложнений, клиническая картина, результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Для уточнения возможности наличия ТЭЛА Европейским кардиологическим обществом рекомендованы к использованию шкалы Wells и Geneva, учитывающие вышеперечисленные клинические признаки (табл. 1 и табл. 2) [26].
Обе шкалы ориентированы на прогнозирование ТЭЛА у больных с хирургической патологией. Для терапевтических больных эти шкалы обладают малой чувствительностью [30]. В них большое значение отводится признакам ТГВ и в этих случаях рассматриваемые шкалы наиболее достоверны. Однако у 30-35% больных с достоверно доказанным диагнозом ТЭЛА тромбоза вен нижних конечностей не выявляют [4, 25, 28]. Эта группа пациентов представляет серьезные трудности с точки зрения диагностики ТЭЛА.
Цель исследования
Улучшение диагностики ТЭЛА у больных ХСН путем определения наиболее характерных анамнестических, клинических и лабораторных признаков.
Материалы и методы
С целью решения поставленной задачи нами проведено сравнительное исследование 160 пациентов, находившихся на лечении с 2007 по 2015 г. в НМХЦ им Н.И. Пирогова с подозрением на ТЭЛА на фоне ХСН II-IV ФК по NYHA. Возраст больных колебался от 18 до 96 лет. Мужчин было - 90, женщин - 70. Всем больным выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, Д-димер, NT-proBNP, Эхо-КГ,
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д.
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Табл. 1. Модифицированный индекс Geneva
Признак Баллы
1. Факторы риска:
Возраст > 65 лет +1
ТГБ или ТЭЛА в анамнезе +3
Большая операция или перелом в предшествующий месяц +2
Активный злокачественный процесс +2
2. Симптомы:
Боль в ноге с одной стороны +3
Кровохарканье +2
ЧСС 75-94 ударов в минуту +3
ЧСС > 95 ударов в минуту +5
Признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей +4
Вероятность ТЭЛА:
Низкая (10%) 0-3
Средняя (30%) 4-10
Высокая (65%) > 11
Табл. 2. Индекс Wells
Признак Баллы
1. Факторы риска:
ТГБ или ТЭЛА в анамнезе +1,5
Недавняя операция или иммобилизация +1,5
Рак +1
2. Симптомы:
Кровохарканье +1
ЧСС > 100 ударов в минуту +1,5
Клинические признаки ТГВ +3
3. Клиническое суждение о диагнозе:
Другой диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА +3
Вероятность ТЭЛА (на основании 1 и 2 групп критериев):
Низкая 0-1
Средняя 2-6
Высокая > 7
Вероятность ТЭЛА (на основании 1, 2 и 3 групп критериев):
ТЭЛА менее вероятна 0-4
ТЭЛА более вероятна > 4
УЗДГ вен нижних конечностей. Всем выполняли КТ ангиографию легочных артерий, являющуюся наиболее информативным методом диагностики ТЭЛА: точность, чувствительность и специфичность метода составляет: 96,8%; 96,9%; 100%, соответственно [16]. У 102 пациентов первой группы с достоверно диагности-рованой ТЭЛА. Уровень проксимальной окклюзии был следующим: главная легочная артерия - 41%, долевые - 31%, сегментарные артерии - 28% больных. Возраст больных колебался от 27 до 91 года, 64,6 ± 15,4. Мужчин было 55, женщин - 47. Вторую группу составляли 58 пациентов с ХСН П-ГУ ФК и имеющих повышенный уровень Д-димера. Мужчин было 35, женщин - 23. Возраст больных колебался от 18 до 96 лет, средний возраст составил 67,3 ± 14,9.
Результаты исследования и обсуждение
При проведении сравнительного анализа предрасполагающих факторов риска ТЭЛА установлена достоверная значимость гиподинамии у больных с парезами и плегией, как последствие перенесенного нарушения мозгового кровообращения (табл. 3).
При сравнении основных клинических проявлений ТЭЛА в группах достоверных различий не установлено, за исключением показателей уровня ЧСС. Тахикардия более 100 в минуту достоверно чаще была в группе больных ХСН (47% и 27%, соответственно, р = 0,01). При ТЭЛА уровень ЧСС был достоверно менее выражен, менее 100 ударов в минуту, чем у больных с ХСН (73% и 53%, соответственно (р = 0,01) (табл. 4).
Типичные ЭКГ признаки ТЭЛА отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3) достоверно чаще регистрировали в первой группе больных. Различий в диагностике БПНПГ между группами не установлено (табл. 5).
Среди лабораторных показателей самым информативным является определение уровня Д-димера в крови. Принято считать, что он обладает высоким отрицательным и низким положительным (специфичность составляет лишь 53%) прогностическим значением [10, 32].
Табл. 3. Факторы риска тромбоэмболических осложнений в сравниваемых группах пациентов
Онкология Парез, ТЭЛА, ТГВ Болезни легких Пост режим Болезни толстой Индекс массы Варикозная
плегия в анамнезе и наличие ХДН более 5 суток кишки тела >29 болезнь вен н/к
ХСН+ ТЭЛА n-102 19% 14% 20% 23% 17% 7% 26% 20%
ХСН с Д-Димером n-58 10% 2% 9% 31% 5% 2% 35% 24%
р 0,58 0,02 0,07 0,47 0,13 0,09 0,12 0,28
Табл. 4. Частота встречаемости симптомов у больных с верифицированной ТЭЛА на фоне ХСН и ХСН без ТЭЛА
Синкопальные Боль в грудной Кашель Одышка Кровохарканье Гипоксемия ЧСС Тахикардия
состояния клетке < 90 < 100 > 100
ХСН+ ТЭЛА n-102 11% 29% 25% 82% 6% 27% 73 27%
ХСН с Д Димером n-58 9% 34% 21% 91% 0% 36% 53% 47%
р 0,7 0,51 0,41 0,12 0,06 0,24 0,01 0,01
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д.
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Табл. 5. ЭКГ признаки ТЭЛА
ЭКГ: SIQIII ЭКГ: Отриц. зубцы Т У1-У3 ЭКГ: БПНПГ
ХСН+ ТЭЛА п-102 28% 30% 26%
ХСН с Д-Димером п-58 4% 9% 15%
р 0,001 0,003 0,11
Нами установлен повышенный уровень Д-димера в группе ХСН без ТЭЛА у всех больных. Его уровень у 43% (у 15 из 35 больных) колебался от 0,5 до 1 мг/л; у 31% (11 больных) он был от 1 до 1,5 мг/л, у остальных пациентов значения превышали 1,5 мг/л. Таким образом, почти в 75% случаев уровень Д-димера не превышал значения 1,5 мг/л. А его среднее значение составляло 1,25 ± 0,74 мг/л.
У больных ТЭЛА на фоне ХСН уровень Д-димера был распределялся следующим: в 20% от 0,5 до 1 мг/л, в 44% случаев- от 1 до 2 мг/л, в 26%- от 2 до 4 мг/л, в 10%- более 4 мг/л. В среднем уровень Д-димера в этой группе был больше - 2,1 ± 1,2 мг/л. Сравнение средних показателей Д-димера в группах выявила достоверность различия (р = 0,001). Таким образом, чем выше уровень Д-димера, тем больше вероятность ТЭЛА, а при значениях Д-димера в диапазоне от 0,5 до 1,0 у больного ХСН с повышенным уровнем Д-димера, вероятность ТЭЛА мала.
Проведена оценка диагностической значимости уровня плазменной концентрации мозгового натрийу-ретического пептида у больных ТЭЛА на фоне ХСН и у больных ХСН с повышенным уровнем Д-димера. Уровень №Г-ргоВ№ был повышен у 80,6% больных с доказанной ТЭЛА и у 100% с ХСН без тромбоэмболических осложнений. При этом в первой группе уровень его был достоверно меньше, чем во второй (2707 ± 3986 фмоль/мл и 5273 ± 3286 фмоль/мл, соответственно, р < 0,01). Обращает на себя внимание большой разброс значений мозгового натрийуретического пептида, в обеих группах, находящийся практически в одном диапазоне. В этой связи уровень мозгового натрийуретического пептида невозможно считать специфическим для дифференциальной диагностики ТЭЛА и ХСН.
Корреляционный анализ зависимости уровня №Г-ргоВ№ от объема поражения легочного русла у больных с ТЭЛА на фоне ХСН выявил умеренную корреляционную зависимость по таким показателям как поражение главной легочной артерии- г-0,44, долевой артерии- г-0,41. Слабая степень корреляции отмечалась при обтурации сегментарных легочных артерий г-0,22. Исходя из этого, можно сделать вывод, что повышение данного пептида наиболее характерно только для тромбоэмболии крупных легочных артерий.
Из инструментальных методов исследования, позволяющих косвенно, в совокупности с другими симптомами, судить о вероятности наличия ТЭЛА, являются данные Эхо-КГ: признаки перегрузки и дисфункции правых отделов сердца, степень легочной гипертензии и др. [2]. Однако Эхо-КГ критерии были представлены
с одинаковой частотой, без достоверности различия, в обеих группах (табл. 6).
При проведении регрессивного анализа нами установлена достоверная разница в пользу ТЭЛА и проведена оценка при помощи метода отношения шансов сравниваемых показателей по следующим позициям (табл. 7).
Наиболее информативными являются показатели инструментальных исследований - признаки тромбоза глубоких вен по данным УЗДГ. Менее специфичными, но так же позволяющими улучшить диагностику ТЭЛА на фоне ХСН являлись: кровохарканье, ЧСС менее 100 ударов в минуту, уровень Д-димера более 1,0 мг/л, признаки ЭКГ и отрицательные Т в БПНПГ). Сочетание 2 и более из этих факторов с большей долей вероятности позволяли судить о наличии у пациента ТЭЛА (рис. 1).
Таким образом, нами были выявлены критерии диагностики ТЭЛА у больных с ХСН (табл. 8).
Данная методика была проверена на контрольной группе больных из 60 пациентов: из которых у 30 больных были ХСН и ТЭЛА с различным уровнем поражения легочного русла и у 30 пациентов была ХСН без ТЭЛА.
Были получены следующие результаты: диагностическая чувствительность - 76,7%, диагностическая специфичность - 86,7%, диагностическая эффективность - 81,7%, отрицательная диагностическая значимость - 78,8%.
Табл. 6. Распространенность Эхо-КГ симптомов в группах сравнения
Эхо: Эхо: Эхо: Эхо: Эхо: Эхо: Эхо: рас-
дилата- дилата- ЛГ ТР2-3 ПЖ/ парадок- ширение
ция ПЖ ция ПП более ЛЖ сальное НПВ
более более 30 мм > 1 движе- более
3 см 65 ми рт. ст. ние МЖП 20 мм
ХСН+ 35% 51% 87% 44% 7% 5% 16%
ТЭЛА
п-102
ХСН 25% 50% 84% 38% 2% 4% 17%
с Д-Ди-
мером
п-58
р 0,19 0,9 0,6 0,46 0,17 0,77 0,87
Табл. 7. Значимость прогностических параметров для верификации ТЭЛА
Признак р ОШ 95% ДИ
Признаки наличия ТГВ < 0,01 26,571 11,115-63,522
Кровохарканье 0,05 6,319 0,74-53,483
Уровень Д-димера более 1,0 мг/л < 0,01 2,982 1,380-6,448
Уровень Д-димера 0,5-1 мг/л < 0,01 0,335 0,155-0,725
ЧСС менее 100 ударов в минуту 0,004 2,312 1,286-4,156
Парезы плегии (признаки гиподинамии) 0,002 7,977 1,763-36,096
Наличие одного или нескольких изменений на ЭКГ: SЮШ, Отриц. Т V1-V3, БПНПГ 0,002 4,011 2,091-7,693
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д.
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
2 фактора 3 фактора 4 фактора 5 и более
факторов
сочетание факторов
Рис. 1. Взаимосвязь между совокупностью диагностических признаков и диагностикой ТЭЛА
Табл. 8. Критерии диагностики ТЭЛА у больных с ХСН II-IV функционального класса по NYHA
Большой критерий:
Признаки тромбоза в системе вен нижних конечностей Высокий риск ТЭЛА
Средние критерии:
Кровохарканье Сочетание 2 и более критериев - высокий риск наличия ТЭЛА
Парезы, плегии (признаки гиподинамии)
Уровень Д-димера более 1,0 мг/л
Наличие одного или нескольких изменений на ЭКГ: ШИ, Отриц. Т V1-V3, БПНПГ
ЧСС менее 100 ударов в минуту
Выводы
При проведении сравнительного анализа клинических признаков, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, среди пациентов с диагностированной ТЭЛА на фоне ХСН и ХСН без тромбоэмболи-ческих осложнений с повышенным уровнем Д-димера доказано что по большинству оцениваемых позиций достоверных различий нет, кроме таких характерных признаков для ТЭЛА как: наличие признаков тромбоза в системе вен нижних конечностей, кровохарканья, парезов, синдрома отрицательных зубцов Т в отведениях V1-V3 на ЭКГ, повышения ЧСС менее 100 ударов в мин., уровня Д-димера более 1,0 мг/л.
Установлено, что уровень мозгового натрийуре-тического пептида достоверно выше в группе ХСН без признаков ТЭЛА. Однако специфичность его крайне мала и не позволяет использовать этот маркер для дифференциальной диагностики ТЭЛА и ХСН.
На основе выявленных различий предложена шкала оценки вероятности ТЭЛА у больных ХСН П-ГУ функционального класса по NYHA. Шкала обладает диагностической чувствительностью - 76,7%, специфичностью - 86,7%, эффективностью - 81,7% и отрицательной диагностической значимостью - 78,8%.
Литература
1. Авдеев С.Н. Тромбоэмболия легочных артерий. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009, № 3, С. 1-8.
2. Алехин М.Н. Возможности и ограничения эхокардиографии в оценке давления в легочной артерии и правых камерах сердца Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012, № 6, С. 106.
3. Андрюхин А.Н., Фролова Е.В. Клиническое значение определения натрийу-ретических пептидов при сердечной недостаточности. // Российский семейный врач. 2008, Том 13, №4, С. 24-35.
4. Багрова И. В. и др Современные подходы к диагностике тромбоэмболии легочной артерии// Флебология. 2012, № 4, С. 35-42.
5. Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н. Диагностическая и прогностическая значимость концевого N-отрезка мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) при обострении хронической обструктивной болезни легких.// Пульмонология. 2011, № 6, С. 80-86.
6. Белопольский А.А., Федотова И.Н., Стуров Н.В. Диагностическая значимость NT-proBNP у кардиологических больных.// Трудный пациент. 2013, С. 32-36.
7. Бокарев И.Н., Савельев В.С. Венозные тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии// Российский кардиологический журнал. 2011, №4, С. 5-12.
8. О.В. Булашова, М.И. Малкова. Значение Д-димера в диагностике и прогнозе тромбоэмболических осложнений у кардиологических больных Практическая медицина. 2012, № 60, С. 81-84.
9. Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., Вовк Е.И., Адонина Е.В., и др. Тромбоэмболия легочной артерии в терапевтическом стационаре - мифы и реалии// Терапевт. 2010, №3, С. 6-13.
10. Воробьева Н.М., Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Титаева Е.В. Повышение Д-димера у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без тромбоэмболических осложнений: с чем это связано и что делать? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010, № 4, С. 34-41.
11. Глухов А.А. Тромбоэмболия легочной артерии. Воронеж. 2010, С. 79.
12. Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Бараташвили В.Л. Анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе// Кардиология. 2012, № 6, С. 40-47.
13. Клименко А.А., Шостак Н.А., Демидова Н.А. и др. Ремоделирование правых камер сердца и уровень мозгового натрийуретического пептида при хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии: сравнительное одномоментное наблюдательное исследование// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013, № 3, С. 258-264.
14. Кобалава Ж.Д., Аверков О.В., Воробьев А.С., Александрия Л.Г. Сердечная недостаточность и венозные тромбоэмболии: встречаемость, прогноз и профилактика в период госпитализации // «Сердце: журнал для практикующих врачей». 2010, Том 9, № 5, С. 313-318.
15. Корнев Б.М., Козловская Л.В., Попова Е.Н., Фомин В.В. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение. // Consilium medicum. 2003, № 5, С. 289-292.
16. Кузнеченко А.А., Китаев В.М., Тюрин В.П, Линчак Р.М. Значение КТАГ в диагностике и оценке эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии// Вестник Национального медико-хирургического центра им Н И Пирогова. 2008, Том З, №1, С. 103-107.
17. Куракина Е.А., Дупляков Д.В., Хохлунов С.М., Павлова Т.В. Ценность шкал Geneva и Wells в предсказании клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии // Кардиология и сердечно - сосудистая хирургия. 2011, том 4, №4, С. 85-88
18. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН.// Сердечная Недостаточность. 2013, Том 14, №7, С. 381.
19. Медведев А.П., Дерябин Р.А., Немирова С.В. и др. Хирургическое лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста // Медицинский альманах. 2013, №4, С. 67-71.
20. Немирова С.В., Кузнецов А.Н., Медведев А.П. и др. Ошибки в диагностике тромбоэмболии легочных артерий у пациентов терапевтического профиля// Медицинский альманах. 2011, №3, С. 134-138.
21. Станиченко Н.С., Загидуллин Б.И., Якубов Р.А. Современные возможности диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии// Практическая медицина. 2012, С. 128-132
22. Терещенко С.Н. Тромбоэмболия легочной артерии ГЭОТАР-Медиа. 2010.
23. Тодуров Б.М. Ковтун Г.И. Дружина А.Н. и др. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии. Украина, «Сердечная недостаточность». 2010, №1, С. 62-69.
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д.
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
24. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений// Флебология. 2010, № 4. С. 4-37.
25. Casserly B., Klinger J.R. Brain natriuretic peptide in pulmonary arterial hypertension biomarker and potential therapeutic agent. Drug Des Devel Ther 2009, Vol. 3, Р. 269-287.
26. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)// European Heart Journal 2008, Vol. 29, Р. 2276-2315.
27. Peripheral Vascular Disease, and Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American heart association // Circulation. 2011, Vol. 123, P. 1788-1830.
28. Leibovitz A., Blumenfeld O., Baumoehl Y., et al. Postmortem examinations in patients of a geriatric hospital.// AgingClinExpRes. 2001, Vol. 13, P. 406-409.
29. Lobo J.L., Zorrilla V., Aizpuru F. et al. Clinical Syndromes and Clinical Outcome in Patients With Pulmonary Embolism. Findings From the RIETE Registry// Chest.
2006, Vol.130, Р. 1817-1822.
30. Reesink H.J., Tulevski I.I., Marcus J.T. et al. Brain natriuretic peptide as noninvasive marker of the severity of right ventricular dysfunction in chronic thromboembolic pulmonary hypertension.// Ann Thorac Surg. 2007, Vol. 84, Р. 537-543.
31. Righini M., Perrier A., De Moerloose P., Bounameaux H. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. //J Thromb Haemost. 2008, Vol. 6, Р. 1059-1071.
32. Suntharalingam J., Goldsmith K., Toshner M. et al. Role of NT-proBNP and 6MWD in chronic thromboembolic pulmonary hypertension.// Respir Med.
2007, Vol. 101, Р.2254-2262.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
