Взаимоотношения и Динамика клинических симптомов и лабораторно-инструметальных показателей перегрузки правых отделов сердца у больных с тромбоэмболией легочных артерий умеренного и низкого риска смерти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕГРУЗКИ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ УМЕРЕННОГО И НИЗКОГО РИСКА СМЕРТИ

Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Пронин А.Г., Валова О.А. УДК: 616.Ш8.615-072:616.13Ш5.6/.7

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

Резюме

Проведена оценка динамики ЭКГ критериев перегрузки правых отделов сердца у 87 пациентов с тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА) умеренного и низкого риска смерти, госпитализированных в первые сутки развития симптомов заболевания. Срок наблюдения - период лечения в стационаре. Установлено, что у 35,6% пациентов первым, по времени возникновения, признаком ТЭЛА является глубокие зубцы S в I и Q в III отведениях. Несколько позже присоединяются отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3 и блокада правой ножки пучка Гиса, которые сохраняются у многих пациентов до выписки из стационара. Симптом SIQIII, регрессировал к 3-5 суткам лечения. У этих пациентов значительно чаще, чем у больных без симптома SIQIII на ЭКГ в первые сутки заболевания, отмечались повышения маркеров острого повреждения миокарда (тропо-нинового теста и мозгового натрийуретического пептида), более выражены дилатация правых отделов сердца, трикуспидальная регургитация, легочная гипертензия по данным ЭхоКГ. Установлена корреляционная связь между изменениями ЭКГ и объемом поражения легочного русла по данным КТ-ангиопульмонографии. Так же выявлена зависимость наличия признаков перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ и такими клиническими симптомами, как одышка и пресинкопальные состояния.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, электрокардиография, перегрузка правых отделов сердца.

RELATIONSHIPS AND DYNAMICS OF CLINICAL SYMPTOMS AND LABORATORY SYMPTOMS OF ACUTE PULMONARY HEART IN PATIENTS WITH PULMONARY EMBOLISM IS NOT HIGH RISK OF DEATH

Tyurin V.P., Kartasheva E.D., Pronin A.G., Valova O.A.

Estimated dynamics of ECG symptoms of acute pulmonary heart disease in 87 patients with pulmonary embolism of moderate and low risk of death, hospitalized in the first days of development of symptoms. The observation period is the period of treatment in hospital. At 35.6% of patients the first symptom of pulmonary embolism were deep teeth S in I and Q in III leads. Then joined teeth negative T in leads V1-V3 and the blockade of the right bundle branch block, which was maintained in many patients before discharge from hospital. Symptom SIQIII, regressed after 3-5 days of treatment. These patients had elevated levels of troponin and brain natriuretic peptide was more pronounced dilatation of the right heart, tricuspid regurgitation, pulmonary hypertension according to Echocardiography. The correlation of ECG changes and the degree of damage of pulmonary arteries in CT-angiography. The dependence of ECG symptoms of acute pulmonary heart disease and shortness of breath and presyncopal states.

Keywords: pulmonary embolism, electrocardiography, acute pulmonary heart.

Введение

Тромбоэмболия легочной артерии остается самой нераспознаваемой при жизни болезнью, являющейся причиной смерти. Около 20% случаев ТЭЛА - находка во время аутопсии [8; 9].

Согласно эпидемиологическим данным венозная тромбоэмболия диагностируется у 0,15-0,20% населения земного шара, причём смертельная ТЭЛА регистрируется в 50 случаях на 100 000 населения [1; 12]. Общая летальность при ТЭЛА зависит от объема и уровня эмболической окклюзии: по мере уменьшения просвета легочной артерии она уменьшается с 30% при окклюзии главных легочных артерий, до 2%, при поражении сегментарных артерий [4; 5].

Диагностика ТЭЛА при поражении легочных артерий малого калибра сложна. Это связано с тем, что около половины случаев заболевания протекает мало - или асимптомно, а имеющиеся такие признаки, как одышка, тахикардия, кашель и др. могут быть обусловлены и другими патологическими состояниями.

За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в диагностике, лечении и профилактике тромбоэмболии легочных артерий. Однако ТЭЛА по-прежнему остается фатальным заболеванием у пациентов терапевтического и хирургического профиля [7; 13; 14].

Одним из самых распространенных инструментальных методов диагностики при ТЭЛА является ЭКГ. Она позволяет установить наличие признаков перегрузки

правых отделов сердца и ишемии миокарда, которые проявляются в виде [1; 3; 11]:

- феномена SIQIII (появление глубоких зубцов S в I отведении и Q в отведении III);

- инверсии зубца Т в отведениях III, aVF, Vt-V3;

- неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса;

- синусовой тахикардии;

- появления патологического зубца Р-pulmonale (в отведениях III, AVF, Vj,V2).

Наиболее часто регистрируемыми при ТЭЛА проявлениями острого легочного сердца являются первые три из перечисленных критериев. У части пациентов даже с массивным объемом поражения легочного русла изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Признаки перегрузки правых отделов сердца возникают и при другой острой патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем (крупозная пневмония, тяжёлый приступ бронхиальной астмы, инфаркт миокарда правого желудочка) [2; 6]. Поэтому ЭКГ считается малоспецифичным методом диагностики ТЭЛА, который в большей степени необходим для исключения альтернативных диагнозов (инфаркт миокарда, перикардита) [1; 10].

Цель исследования

Оценить взаимоотношения и динамику клинических и лабораторно-инструметальных симптомов остро-

Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Пронин А.Г., Валова О.А.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕГРУЗКИ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ УМЕРЕННОГО И НИЗКОГО РИСКА СМЕРТИ

го легочного сердца на фоне антикоагулянтной терапии у больных с ТЭЛА умеренного и низкого риска смерти в первые 10 дней от развития заболевания.

Материалы и методы

В НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2012 по 2017 гг. находились на стационарном лечении 87 пациентов с ТЭЛА умеренного и низкого риска смерти. Мужчин было 41, женщин - 46. Возраст больных колебался от 23 до 94 лет. У всех пациентов диагноз был верифицирован в первые сутки развития таких симптомов, как синкопальное или пресинкопальное состояния (6,9%), внезапно появившаяся одышка (37,9%), боли и отеки одной или обеих нижних конечностей (49,4%) и др.

Всем больным выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, Д-димера, ЭКГ ежедневно, ЭхоКГ, УЗДГ вен нижних конечностей. Окончательно диагноз ТЭЛА устанавливался при помощи КТ-ангио-пульмонографии.

Распределение по уровню проксимальной окклюзии легочной артерии было следующим: главные легочные артерии - 16%, долевые - 54%, сегментарные артерии

- 30%.

Источником ТЭЛА в 74% случаев являлись вены нижних конечностей.

Всем больным проводили лечение антикоагулянт-ными препаратами: нефракционированным гепарином или низкомолекулярными гепаринами с последующим переходом на варфарин или новые пероральные антикоагулянты.

Период наблюдения в стационаре составил в среднем 11,2±0,9 дней.

Частота встречаемости ЭКГ признаков перегрузки правого желудочка сердца у больных ТЭЛА в день верификации заболевания: наличие глубоких зубцов SI и QIII отмечено у 35,6%, появление отрицательных зубцов Т в отведениях V1-V3 - у 3,4%, признаков блокады правой ножки пучка Гиса - у 42,5% пациентов. Так же установлена распространенность сочетания этих ЭКГ критериев в первые десять суток лечения в стационаре (Табл. 1).

На основании полученных данных выделены 2 группы сравнения:

В первую группу вошли больные, у которых в первые сутки развития заболевания отмечено появление глубоких зубцов S в I и Q в III отведениях (ТЭЛА с SIQIII) - 31 пациент. Мужчин было 15, женщин - 16. Возраст больных колебался от 24 до 83 лет.

Вторая группа сравнения представлена пациентами, у которых этого симптома не было (ТЭЛА без SIQIII)

- 56 больных (26 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 23 до 94 лет.

Результаты исследования и обсуждение

При ежедневной регистрации динамики изменений ЭКГ установлено, что у больных первой группы частота признаков перегрузки правых отделов сердца была раз-

Табл. 1. Частота сочетания ЭКГ признаков перегрузки правого желудочка сердца у больных ТЭЛА

Сутки Сочетание показателей ЭКГ у больных ТЭЛА n-87

лечения S|Qm, Отр. Т VrV3, БПНПГ в % S|Q|||, Отр. Т VV3 в % Отр. Т VrV3, БПНПГ в % SIQNP БПНПГ в %

1-е сутки 1,1 1,1 2,3 19,5

2-е сутки 29,9 31 31 32,2

3-е сутки 6,9 28,7 27,6 27,6

4-е сутки 2,3 18,4 13,8 11,5

5-е сутки 18,4 4,6 10,3

6-е сутки 18,4 4,6 10,3

7-е сутки 18,4 4,6 10,3

8-е сутки 18,4 4,6 10,3

9-е сутки 18,4 4,6 10,3

10-е сутки 18,4 4,6 10,3

Табл. 2. Распространённость ЭКГ показателей перегрузки правых отделов сердца у больных ТЭЛА с SQШ

Сутки Показатель ЭКГ у больных ТЭЛА с S|Qm n-31

лечения SiQIII в % Отр. Т V,-V3 в % БПНПГ в % S,Qr °тр.Т БПНПГ в %

1-е сутки 100 3 55 3

2-е сутки 100 87 90 84

3-е сутки 32 80 77 19

4-е сутки 13 52 32 6

5-е сутки 3 52 29 3

6-е сутки 3 52 29 3

7-е сутки 3 52 29 3

8-е сутки 3 52 29 3

9-е сутки 3 52 29 3

10-е сутки 3 52 29 3

ная, а максимальное их сочетание приходится на вторые сутки развития заболевания (Табл. 2).

Установлена динамика ЭКГ критериев перегрузки правых отделов сердца у больных ТЭЛА в течение периода лечения в стационаре. Глубокие зубцы S в I отведении и Q в III в первые 2 суток заболевания были у всех пациентов первой группы, а затем его встречаемость к 5 суткам уменьшилась до 3%. Отрицательные зубцы Т в отведениях Vj-V3 и блокада правой ножки пучка Гиса наиболее часто регистрировались во вторые сутки от начала заболевания (87% и 90% соответственно), и сохранялись у значительной части больных (52% и 29% соответственно) до выписки из стационара (Рис. 1, Рис. 2).

Учитывая полученные данные можно, предполагать, что у больных, обращающихся за медицинской помощью позже первых суток болезни, значение признака SIQIII будет малым. Появление представленной динамики ЭКГ симптомов перегрузки правых отделов сердца у больных ТЭЛА невысокого риска смерти может свидетельствовать

100

m 90 _

S 80-I 70_

§ 60 _

с\5

= 50_

Е 40 _

I 30 _

I 20 _ 10_ 0_

~-1—--1—--1—.-1—I-1—=-1——-1

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е 7-е 10-е

ЭКГ симптом: -SIQIII

Сутки заболевания

■ Отриц. TV1-V3

БПНПГ

Рис. 1. Динамика ЭКГ симптомов перегрузки правых отделов сердца у больных ТЭЛА с SIQIII в течение периода лечения в стационаре

1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки

Рис. 2. Динамика ЭКГ признаков перегрузки правых отделов сердца у больного Е., 48 лет с ТЭЛА умеренно низкого риска смерти в течение периода лечения в стационаре

о постепенном снижении нагрузки на миокард правого желудочка после резкого повышения давления в легочной артерии во время развития эмболии.

У 19,4% пациентов первой группы в динамике, после регресса глубокого зубца SI на 3-5 сутки лечения, сохранялся патологический зубец Q. У этих же пациентов установлено появление на 2-3 сутки отрицательных Т в III и aVF отведениях вплоть до выписки из стационара.

У больных ТЭЛА без SIQIII такие ЭКГ критерии, как наличие отрицательных зубцов Т в отведениях V1-V3 и блокада правой ножки пучка Гиса максимально часто регистрировались на вторые сутки от начала заболевания (Табл. 3). В дальнейшем эти симптомы сохранялись в течение всего периода наблюдения практически с той же частотой встречаемости (Рис. 3). Вместе с тем, у 85,7% больных этой группы сравнения ЭКГ признаков перегрузки правых отделов сердца не было.

Однако, учитывая неспецифичность этих ЭКГ признаков, а так же отсутствие данных у пациентов до

Табл. 3. Частота ЭКГ показателей перегрузки правых отделов сердца у больных ТЭЛА без SQШ

Группы Показатель ЭКГ ТЭЛА n-56

больных SIQIII в % Отр. Т VrV3 в % БПНПГ в % Отр. Т VrV3, БПНПГ в %

1-е сутки 0 3,6 14,3 1,8

2-е сутки 0 12,5 12,5 10,7

3-е сутки 0 7,1 12,5 7,1

4-е сутки 0 7,1 12,5 7,1

5-е сутки 0 7,1 12,5 7,1

6-е сутки 0 7,1 12,5 7,1

7-е сутки 0 7,1 12,5 7,1

8-е сутки 0 7,1 12,5 7,1

9-е сутки 0 7,1 12,5 7,1

10-е сутки 0 7,1 12,5 7,1

100 _ 90 80 70 _ 60 _ 50 _ 40 30 _ 20 _ 10_ 0

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е Сутки заболевания

7-е

10-е

ЭКГ симптом: -Отриц. Т V1-V3

БПНПГ

Рис. 3. Динамика ЭКГ симптомов перегрузки правых отделов сердца у больных ТЭЛА без SQШ в течение периода лечения в стационаре

Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Пронин А.Г., Валова О.А.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕГРУЗКИ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ УМЕРЕННОГО И НИЗКОГО РИСКА СМЕРТИ

развития ТЭЛА, невозможно судить о значимости их в диагностике данного заболевания.

С целью доказательства того, что у больных первой группы имела место более выраженная декомпенсация сердечной деятельности, чем во второй, проведено сравнение ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца. Установлено, что в первые сутки от начала заболевания у пациентов группы ТЭЛА с статистически достоверно чаще встречались практически все ЭхоКГ показатели перегрузки правых отделов сердца (Табл. 4).

Однако, при проведении корреляционного анализа установлена слабая зависимость в обеих группах сравнения динамики ЭКГ и ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца (Табл. 5).

Общепринятым считается, что изменения на ЭКГ не коррелируют с тяжестью состояния у пациентов с ТЭЛА, и объемом поражения легочного русла. Напротив, нами установлено, что у больных в первой группе достоверно чаще, чем во второй, отмечали такие клинические признаки ТЭЛА как пресинкопальное и синкопальное состояние, одышку, цианоз, тахикардию с частотой сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, акцент 2 тона над легочной артерией (Рис. 4).

Табл. 4. Распространенность ЭхоКГ критериев у больных ТЭЛА с S|QШ и без S|QШ в первые сутки от развития заболевания

Показатель Группа больных р<0,05

ТЭЛА с SQ (n-31) ТЭЛА без SQ (n-56)

Дилатация правого желудочка более 4 см в 4-х камерной позиции 29% 14,3% 0,05

Размеры правого желудочка в 4-х камерной позиции 4,3±0,7 см 3,8±0,5 см <0,01

Дилатация правого предсердия более 65 мл 32,3% 16,1 0,04

Трикуспидальная регургитация >2 ст. 23% 5,3% 0,01

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки 3,2% 3,6% 0,4

Легочная гипертензия более 30 мм рт. ст. 83,9% 62,5% 0,02

Среднее давление в легочной артерии 48,2±12,3 мм рт. ст. 33±13,1 мм рт. ст. <0,01

Группа Показатель

больных Дилатация правого желудочка более 4 см в 4-х камерной позиции Дилатация правого предсердия более 65 мл Легочная гипертензия более 30 мм рт. ст. Трикуспи-дальная регургита-ция >2 ст.

ТЭЛА с SIQIII (n-31) 0,24 0,21 0,29 0,26

ТЭЛА без SQHI (n-56) I III 0,11 0,12 0,27 0,21

р<0,05 0,56 0,69 0,85 0,82

100

s? 90 = 80 | 70 ¡£ 60 1 50 Е 40 1 30 | 20 10 0

р = 0,77 Р = 0,82

р = 0,49 р = 0,18

р = 0,02

р < 0,01 р = 0,3 р < 0,01

р = 0,02

р = 0,04 h

1-—Т-—Т-—Т-—Т-—Т-—Т-—ч

^ <<?> A-t? #

^ v^ лЯГ ч-?> оУ .0?^ о»! <5SV

Группа больных:

ТЭЛА с S|Q|n (п-31)

симптом заболевания

I | ТЭЛА без S|Q|n (п-56)

Табл. 5. Корреляция динамики ЭКГ и ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца в сравниваемых группах

Рис. 4. Сравнение распространенности клинических симптомов ТЭЛА у пациентов в группах ТЭЛА с SIQШ и без SQШ

Это было подтверждено при проведении корреляционного анализа динамики ЭКГ изменений у пациентов в группе больных ТЭЛА с и клиническими симптомами. Установлена значимая корреляция с одышкой (г = 0,58), умеренная - с пресинкопальными состояниями (г = 0,39) и гипоксемией (г = 0,31). У пациентов в группе ТЭЛА без установлена низкая степень корреляции

ЭКГ критериев с теми же клиническими симптомами, соответственно, г = 0,13, г = 0,14, г = 0,15 (р = 0,03).

При оценке сравнения маркеров повреждения миокарда установлено, что у 48,4% пациентов первой группы уровень тропонина I колебался от 0,1 нг/мл до 0,5 нг/мл, в среднем - 0,32±0,11 нг/мл (норма до 0,02 нг/мл). У пациентов второй группы ни у одного не было повышенных значений данного маркера.

Уровень мозгового натрийуретического пептида (№Г-ргоВ№) у 67,7% пациентов в группе ТЭЛА с SIQШ был больше референсных значений и колебался в диапазоне от 600 мг/л до 3300 мг/л, в среднем 2303,1±689,3 мг/л. В группе больных ТЭЛА без SIQIII лишь у 10% пациентов уровень №Г-ргоВ№ был выше референсных значений и колебался в диапазоне от 600 мг/л до 1240 мг/л, в среднем 795,4±162,5 мг/л, что достоверно меньше чем у пациентов в группе ТЭЛА с (р<0,01).

Более значимые повышения уровня маркеров повреждения миокарда у больных первой группы может косвенно свидетельствовать о большей степени выраженности перегрузки правых отделов сердца, чем у пациентов второй группы.

Нами установлено, что у пациентов группы ТЭЛА с SIQШ достоверно чаще отмечали уровень проксимальной окклюзии на уровне долевых (77%) и реже сегментарных (6%) артерий, по сравнению с группой ТЭЛА без SIQIII, соответственно, 41% и 43% (Рис. 5).

100

90 _

00 80 _

X .0 х 70 _

-О 60 _

\о о 50 _

со 1— о 40 _

CD X S 30 _

с; s 20 _

10_

р < 0,02

р < 0,01

р = 0,5

I I

LLM

главные долевые сегментарные

уровень проксимальной окклюзии

Группа больных:

ТЭЛА с S|Q|n (п-31)

I I ТЭЛА без S|Q|n (п-56)

Рис. 5. Сравнение уровня проксимальной окклюзии у пациентов в группах

Корреляционная зависимость динамики ЭКГ от объема поражения легочного русла у больных первой группы: умеренная (г = 0,36) - при проксимальной окклюзии на уровне главной артерии (вероятнее всего это обусловлено особенностью выборки, так как не малая часть этих пациентов погибает на догоспитальном этапе), значимая степень корреляции (г = 0,51) - при поражении долевой артерии. У пациентов второй группы установлена умеренная (г = 0,36) корреляционная зависимость динамики ЭКГ критериев при поражении сегментарных артерий.

Выводы

1. У 35,6% пациентов ТЭЛА умеренного и низкого рисков смерти установлены ЭКГ критерии, свидетельствующие о наличии острой перегрузки правых отделов сердца с последующей их регрессией на фоне терапии в условиях стационара.

2. У пациентов с ЭКГ - признаками острого легочного сердца достоверно значимо отмечали повышение уровня тропонина I и №Г-ргоВ№, что свидетельствовало о более выраженной перегрузки правых отделов сердца у этих пациентов, что так же подтверждается более высокими показателями легочной гипертензии, дилатации правого желудочка и правого предсердия, трикуспидальной регургитации более чем 2 степени по данным ЭхоКГ.

3. Установлена значимая корреляционная зависимость (г = 0,51) появления признаков ЭКГ перегрузки правых отделов сердца у пациентов ТЭЛА невысокого риска смерти при проксимальной окклюзии долевых артерий. Клиническая картина у этих пациентов более характерная для ТЭЛА: достоверно чаще были пре-синкопальное и синкопальное состояние, одышка, цианоз, тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, акцент 2 тона над легочной артерией.

Литература

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. М.: Флебология, 2015 Т. 9, Вып. 2, № 4. - С. 3-57.

2. Вёрткин, А.Л., Грицанчук, А.М. Пациент с тромбоэмболией лёгочной артерии на приёме у терапевта/ М.: Архивъ внутренней медицины. 2014. Т. 18, № 4.

- C. 12-16.

3. Грищенко, О.В., Коровай, С.В. Тромбоэмболия в акушерской практике/ М.: Медицина неотложных состояний. 2011. Т. 34, № 3. - C. 33-43.

4. Гуляева Н.В., Липченко А.А., Фокина, Е.Г. Тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии среднего риска: эффективность, безопасность, целесообразность/ М.: Сердце. 2009.Т. 8, № 5. - C. 270-289.

5. Ермолаев, А.А., Плавунов, Н.Ф., Спиридонова, Е.А., Бараташвили, В.Л., Стажадзе, Л.Л. Анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе/ М.: Кардиология. 2012. Т. 52, № 6. - C. 40-47.

6. Хруслов, М.В. Проблемы контроля эффективности профилактики рецидива венозных тромбоэмболических осложнений/ М.: Флебология. 2014. № 4.

- C. 37-41.

7. Кириенко, А.И., Андрияшкин, В.В., Золотухин, И.А. Результаты системной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в масштабах Российской Федерации/ М.: Флебология. 2014. Т. 8, № 3. - C. 4-10.

8. Немирова, С.В., Кузнецов, А.Н., Медведев, А.П., Кринина, И.В. Ошибки в диагностике тромбоэмболии легочных артерий у пациентов терапевтического профиля/ Н-Новгород. Медицинский альманах. 2011. Т. 3, № 16. - C. 134-138.

9. Тодуров, Б.М., Хохлов, А.В., Максаков, А.А., Хоррам, Сохраб, М.В. Опыт комбинированного лечения тромбоэмболии легочной артерии и фибромиомы матки / М.: Кардиохирургия и интервенционная кардиология. 2012. № 1.

- C. 45-49.

10. Шевченко, Ю.Л., Стойко, Ю.М. Основы клинической флебологии - 2-е изд., испр. и доп.- М.: ЗАО «Шико», 2013. - 336 с.

11. The Task Force Report. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism/ European Heart Journal, 2014.Vol. 43, № 35. Р. 3033-3073.

12. Meissner, M.H., Gloviczki, P., Comerota, A.J. et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery and the american venous forum / J. Vasc. Surg. 2012. Vol. 55. № 5. P. 1449-1462.

13. Turpie, A.G. Advances in oral anticoagulation treatment: the safety and efficacy of rivaroxaban in the prevention and treatment of thromboembolism / Ther. Adv. Hemat-ol. 2012. Vol. 3. N 5. P. 309-323.

14. Van Gent, J.-M., Bandle, J. Isolated traumatic brain injury and venous thromboembolism/ Trauma Acute Care Surg. 2014. Vol. 77. № 2. P. 238-242.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]

ТЭЛА с SQ и ТЭЛА без SQ