CC BY
33
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю.
МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю. УДК: 612-018:616.131-005.6/.7+612.008.46-036.12-079.4
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Проведена оценка значимости уровня плазменной концентрации концевого М-отрезка мозгового натрийуретического пептида (М-ргоВМР) в диагностике ТЭЛА у пациентов с ХСН, закономерности между исследуемым пептидом и другими факторами риска и симптомами ТЭЛА.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, хроническая сердечная недостаточность, концевой 1\1-отрезок мозгового натрийуретического пептида.
BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM AND CHRONIC HEART FAILURE
Pronin A.G., Tjurin V.P., Kartasheva E.D., Hanaliev V.Yu.
With this aim, we evaluated the significance level of plasma concentrations of N-terminal fragment brain natriuretic peptide (Nt-proBNP) in the diagnosis of pulmonary embolism in patients with chronic heart failure, as well as identifying patterns between the test peptide and other risk factors and symptoms of pulmonary embolism.
Keywords: pulmonary embolism, chronic heart failure, N-terminal fragment brain natriuretic peptide.
Ведение
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) является одной из важных медицинских проблем в связи с высокой частотой встречаемости и смертности. Массивная ТЭЛА занимает 2 место в качестве причины внезапной смерти и третье место среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний [29]. Распространенность этого заболевания колеблется от 23 до 250 случаев на 100 000 населения в год [3, 9]. У лиц старше 75 лет тромбоэмболические осложнения встречаются еще чаще, до 1 случая на 100 чел. [24, 29].
В экономически развитых странах ежегодно погибает от тромбоэмболических осложнений 0,1% населения. В Европе смертность от ТЭЛА достигает 60 человек на 100 000 населения в год [21, 29]. По данным патологоа-натомического исследования это заболевание диагностируется у 12-15% пациентов [28]. Достоверная статистика ТЭЛА в России отсутствует в связи с тем, что она, как правило, является осложнением основного заболевания- тромбоза глубоких вен и поэтому не учитывается. По данным Минздрава РФ в 2012 и 2013 гг. по поводу флебита и тромбофлебита лечилось 1 231 896 и 1 230 630 больных, соответственно, а ТЭЛА была установлена лишь у 3 580 и 3 990 пациентов. По данным формы №14 Минздрава РФ в стационарах России лечилось в эти же годы 9 312 и 9 993 больных, соответственно, с летальностью 28,5-25,6% [15].
В Томске по данным патологоанатомической службы диагностировали ТЭЛА в 5,7% из 7 791 аутопсий в 2003-2007 гг. В Санкт-Петербурге она была причиной смерти у 6,7% из 13250 аутопсий в 2004-2005 гг. [2, 4, 5, 13].
Летальность зависит от проксимального уровня эмболической окклюзии, ее объема, и степени нарушения
гемодинамики и газообмена. Массивная ТЭЛА сопровождается смертностью более чем в 30%, а ТЭЛА мелких ветвей, даже при частых рецидивах имеет летальность около 2% [18, 21, 27].
Одной из причин высокой летальности при ТЭЛА является сложность своевременной диагностики заболевания в связи с полиморфизмом клинических проявлений (инфарктоподобное начало, псевдоцеребральные формы и т.д.) или ее бессимптомным течением [23]. ТЭЛА не распознается при жизни в 20% случаев. По данным формы №14 Минзрава РФ в 2012-2013 гг. частота расхождения клинического и патологоанатамического диагнозов была 11,1% и 10,6%, соответственно [15]. Среди госпитализированных бригадами скорой медицинской помощи в стационары г. Свердловска по поводу ТЭЛА в 2009г. диагноз подтвердился только у 14,6% больных [7].
Наиболее трудна диагностика ТЭЛА у больных с хронической сердечной и дыхательной недостаточностью.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из наиболее частых причин госпитализации больных с заболеваниями сердца. Клинически выраженная ХСН (ГГ-ГУ ФК) имеет место у 4,5% населения, или у 5,1 млн человек [11]. По данным регистров больных, госпитализированных с ХСН, частота смертельного исхода в период госпитализации составляет 4-7% [8, 19, 26]. Среди причин летального исхода у больных с ХСН ТЭЛА занимает одно из первых мест. Патогенетическими предпосылками к тромбообразованию являются: снижение скорости системного кровотока на фоне пониженной сократительной способности левого желудочка, возрастание вязкости крови. Вследствие этого наличие ХСН, в зависимости от степени ее выраженности, увеличивает риск ТГВ в 2,6-38,8 раз [8, 19, 26], а встречаемость ТЭЛА
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю. МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
у таких пациентов составляет 0,73% [20]. Значительная часть тромбоэмболических осложнений остается нераспознанной из-за схожести симптомов, основными из которых являются одышка и отеки нижних конечностей. Лабораторным маркером наличия и тяжести ХСН при органическом поражении сердца является повышение уровня натрийуретических гормонов. Уровень этих гормонов также возрастает при повышении гемодинамиче-ской нагрузки на сердце при массивной ТЭЛА.
Это и определило цель нашего исследования:
Оценить значимость уровня плазменной концентрации №-ргоВ№ в дифференциальной диагностике ТЭЛА у пациентов с ХСН, а также выявление закономерности между исследуемым пептидом и другими факторами риска и симптомами тромбоэмболических осложнений.
Материалы и методы
В НМХЦ им Н.И. Пирогова проведено открытое проспективное сравнительное исследование, в которое были включены 61 больной, лечившиеся с 2012 по 2015 гг. Первую группу составили 31 пациент с подтвержденной ТЭЛА при КТ-ангиопульмонографии. Возраст больных колебался от 27 до 86 лет, средний возраст пациентов 55,3 года. Мужчин было 19, женщин - 12. Проксимальный уровень локализации тромботических масс: правая и/или левая главные легочные артерии-39%, долевые-32%, сегментарные-29%. Вторая группа представлена 30 больными с ХСН 2Б стадии и выше. Возраст пациентов колебался от 35 лет до 91 года, средний возраст составил 65,8 года. Мужчин было 19, женщин - 11.
Всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее оценку факторов риска наличия тромбоэмболических осложнений, клиническую симптоматику, общеклинические и биохимические анализы крови, а также определение уровня Д-димера и мозгового натрийуретического пептида (№-ргоВ№). Инструментальные методы исследования включали ЭХО-КГ, ЦДС вен нижних конечностей, ЭКГ, КТ-ангиопульмоногра-фию. Частота диагностики ТЭЛА была у каждого третьего пациента, направленного на исследование с подозрением на ТЭЛА (табл. 1).
Результаты исследования и обсуждение
Клиническая симптоматика ТЭЛА на фоне ХСН достоверно не отличается от ХСН 2Б стадии и выше, без ТЭЛА (табл. 2).
Представленные данные показывают, что диагностика ТЭЛА у больных ХСН- это один из сложных вопросов [23]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА для стратификации ее степени тяжести наряду с исследованием тропонина, введено определение натрийуретического пептида [29]. При ХСН 2Б стадии и выше уровень №-ргоВ№ достоверно коррелирует со степенью ХСН [15, 16] и является критерием эффективности её терапии. Исследование №-ргоВ№ в верификации причины остро возникшей одышки показало, что его медиана у
Табл. 1. Частота диагностики ТЭЛА среди направленных на КТ-АПГ в 2012-2014 гг.
Год Кол-во пациентов направленных Кол-во пациентов с досто-
на КТ-АПГ с подозрением на ТЭЛА верно доказанной ТЭЛА в %
2012 188 33%
2013 192 35,4%
2014 185 32,6%
Табл. 2. Клиническая симптоматика заболеваний в сравниваемых группах
Группа больных с ТЭЛА на фоне ХСН (п-31) Группа больных с ХСН без ТЭЛА (п-30) р
(Пре-) синкопе 11% 4% 0,3
Боль в гр. клетке 24% 20% 0,7
Кашель 21% 13% 0,4
Одышка 84% 92% 0,34
Кровохарканье 5% 3% 0,69
Тахипноэ > 20 58% 66% 0,52
Гипоксемия < 90 30% 33% 0,8
SpO2 количественное 91,3 ± 5,6 92 ± 4,3 0,59
Наличие хрипов в легких 25% 18% 0,5
Тахикардия >100 26% 66% 0,003
Увеличение печени 22% 30% 0,48
больных с одышкой, с установленным диагнозом ХСН составляла 4,054 пг/мл, тогда как в группе без нарушения насосной функции сердца - всего 131 пг/мл [15].
Определение уровня плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида у больных ТЭЛА на фоне ХСН и у больных ХСН 2Б стадии без ТЭЛА естественно показало достоверно более высокий уровень пептида при ХСН без тромбоэмболических осложнений: 5273 ± 3286 фмоль/мл и 2707 ± 3986 фмоль/мл у больных с наличием ТЭЛА, р < 0,01.
В представленных графиках обращает на себя внимание большой разброс значений мозгового натрийуретического пептида, что не позволяет использовать его в качестве дифференциальной диагностики ТЭЛА на фоне ХСН.
Корреляционный анализ зависимости уровня №Г-ргоВ№ от объема поражения легочного русла у больных ТЭЛА на фоне ХСН выявил умеренную степень корреляционной связи при окклюзии главной легочной артерии-г-0,44 и долевых артерий- г-0,41, а при поражении сегментарных артерий - слабую степень корреляции - г-0,22. Исходя из этого можно сделать вывод, что исследование данного пептида возможно информативно только при тромбоэмболии крупных легочных артерий.
Корреляционные связи мозгового натрийуретиче-ского пептида с показателями клинических, лабораторных, инструментальных исследований в обеих о группах отсутствовали. Умеренную и заметную корреляционную связь удалось выявить только с данными ЭХО-КГ, но она практически по всем показателям не отличалась от группы больных ХСН без ТЭЛА (табл. 3).
оригинальные статьи
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю.
МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
18000 16000 14000 12000 10000 8000. 6000 _ 4000 _ 2000 _ 0_ -2000
Вох РМ (пептид Тэла 93у*250с)
Vari 5
□ Median = 856,5 О 25%-75%
= (148,5, 3691) ~Т~ Non-Outlier Range = (6,8, 7172)
о Outliers Extremes
18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
-2000
Вох Р№ (мозговой натрий ХСН 499у*199с)
Выс. риск
□ Median = 1540
О 25%-75%
= (157,4683) Non-Outlier Hi = (6,8,10943) о Outliers
ange
ТЭЛА на фоне ХСН
ХСН 2Б стадии и выше
Рис. 1. Уровни мозгового натрийуретическго пептида у больных с ТЭЛА на фоне ХСН и ХСН 2Б стадии и выше
Табл. 3. Показатели корреляционной зависимости \t-proBNP и параметров ЭХО-КГ
Корреляционная зависимость Nt-proBNP и: Группа больных с ТЭЛА на фоне ХСН (П-31) Группа больных с ХСН без ТЭЛА (П-30) р
СДЛА г = 0,45 г = 0,74 > 0,05
размеры ПЖ г = 0,62 г = 0,61 > 0,05
Размеры правого предсердия г = 0,57 г = 0,18 < 0,05
трикуспидальной регургита-цией 2-3 степени г = 0,45 г = 0,5 > 0,05
величиной ФВ ЛЖ г = -0,57 г = -0,42 > 0,05
При сравнении полученных данных достоверных различий не получено, что еще раз подтверждает слабую прогностическую значимость исследуемого пептида в диагностике ТЭЛА.
Проведенный регрессивный анализ выявил существование достоверного различия в пользу ТЭЛА следующих показателей: повышение уровня Д-димера, наличие признаков тромбоза вен нижних конечностей, наличие дисфункции правого желудочка по данным ЭХО-КГ, синкопальное состояние, кровохаркание, ЭКГ признаки ТЭЛА: S1Q3 и отрицательные зубцы Т в У1-У3. Наличие блокады правой ножки пучка Гисса и мозговой натрийуретический пептид не вошли в их число. Отсутствовала закономерность между исследуемым белком и совокупностью перечисленных факторов.
Заключение
У больных ХСН без признаков ТЭЛА уровень №Г-рг-оВ№ достоверно больше, чем у пациентов ТЭЛА на фоне ХСН (р < 0,01). Распределение значений натрийуретиче-ского пептида в обеих сравниваемых группах находятся в одном диапазоне, что не позволяет его использовать для дифференциальной диагностики ТЭЛА и ХСН.
Корреляционный анализ выявил умеренную степень зависимости уровня мозгового натрийуретического пептида и поражения легочного русла на уровне главных и долевых легочных артерий у больных с ТЭЛА на фоне ХСН.
Несмотря на выявленную корреляцию мозгового натрийуретического пептида и параметров ЭХО-КГ в обеих группах, достоверных различий между группами не установлено.
Не выявлено закономерности между уровнем №Г-ргоВ№ и совокупностью наиболее значимых диагностических признаков ТЭЛА: повышение уровня Д-димера, наличие признаков тромбоза вен нижних конечностей, наличие дисфункции правого желудочка по данным ЭХО-КГ, синкопальное состояние, кровохаркание, ЭКГ признаки ТЭЛА: S1Q3 и отрицательные зубцы Т в У1-У3.
Литература
1. Авдеев С.Н. Тромбоэмболия легочных артерий.// Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009. Выпуск № 3. М. С. 1-8.
2. Багрова И.В. и др. Современные подходы к диагностике тромбоэмболии легочной артерии.// Флебология 2012; 4. С. 35-42.
о р и г и н а л ь н ы е с т ат ь и
Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю. МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
3. Бокарев, И.Н., Попова Л.В., Козлова Т.В. Тромбозы и противотромботиче-ская терапия в клинической практике. // МИА, 2009. С. 512.
4. Васильцева С.Я., Васильцев Я.С., Ворожцова И.Н. и др. Диагностика тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг. по данным патологоанатомических вскрытий.// Терапевтический архив. 2010. №4. С. 42-44.
5. Васильцева С.Я., Крестинин А.В., Карпов Р.С. Частота новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах томска в 2003-2008 гг. (по данным патологоанатомических вскрытий).// Сибирский медицинский журнал (Томск), 2011 Том: 26 Номер выпуска: 1-1. С. 170-173.
6. Гиляревский С.Р. Современные подходы к диагностике и лечению эмболии легочной артерии: основные положения европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии.// Сердце. 2009. №5 (49). С. 270-289.
7. Даниленко И.М. Хусаинова Д.Ф. Соколова Л.А. Анализ качества диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии на этапе скорой медицинской помощи.// Фундаментальные исследования. Выпуск № 12-3. 2013. С. 453-456.
8. Кобалава Ж.Д., Аверков О.В., Воробьев А.С., Александрия Л.Г. ГОУ
ВПО «РУДН», Сердечная недостаточность и венозные тромбоэмболии: встречаемость, прогноз и профилактика в период госпитализации// Сердце: журнал для практикующих врачей. № 5 (55). 2010 г. С. 313-318.
9. Котельников М.В. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии // Русский медицинский журнал. 2008. № 17. С. 1110-1115.
10. Куракина Е.А. «Оптимизация тактики лечения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска» 2012. Диссертация. С. 1-15.
11. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр).// Сердечная Недостаточность. Том 14, №7 (81). 2013. С. 381.
12. Мостовой Ю.М., Константинович Т.В. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностическая и лечебная тактика Взгляд терапевта.// Медицинские аспекты здоровья Женщины. www.health-ua.org/archives/urgent/27.html. «Здоровье украины». Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова 2008 г.
13. Прохорова И.В., Марков В.А. Диагностика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений. Томск : 8ТТ, 2010. С. 204.
14. Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А. Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида (аминотерминального фрагмента) - NTpro-BNP при кардиоваскулярной патологии.// Лабораторная медицина №8, 2006. С. 31-37.
15. Федеральное статистическое наблюдение Минздрава РФ. Сведения о деятельности стационара. Форма №14. 2013. С. 7.
16. Федотова И.Н., Белопольский А.А., Стуров Н.В. Диагностическая значимость NT-proBNP у кардиологических больных.// Трудный пациент. 2013. С. 32-36.
17. Хондкарян Э.В. Частота встречаемости электрокардиографических признаков при тромбоэмболии легочной артерии // Бюллетень медицинских Интернет-конференций, Vol. 4. Issue 4. 2014. С. 391-391.
18. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика.// Consilium medicum. Том 07/N 6/2005. С. 493-499.
19. Alikhan R, Spyropoulos AC. Epidemiology of venous thromboembolism in cardiorespiratory and infectious disease.// Am J Med. 2008; 121 (11). Р. 935-942.
20. Beemath A, Stein PD, Skaf E et al. Risk of venous thromboembolism in patients hospitalized with heart failure.// Am J Cardiol. 2006; 98 (6). Р. 793-795.
21. Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community: implications for prevention and management. J. Thromb. Thrombolysis. 2006; 21. Р. 23-29.
22. Kim H, Kim W. Saddle embolism is associated with the major adverse events in patients with nonhigh-risk pulmonary embolism. Crit Care. 2012; 16 (suppl 1). P. 419.
23. Miniati Massimo, Caterina Cenci, Simonetta Monti,Daniela Poli. Clinical Presentation of Acute Pulmonary Embolism: Survey of 800 Cases. PLoS One. 27/02/12/ e30891.
24. Oger, E. Incidence of-venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale// Thromb Haemost. 2000. Vol. 83, №5. P. 657-660.
25. Piazza, G. Acute Pulmonary Embolism Part I: Epidemiology and Diagnosis// Circulation. 2006. Vol. 114, № 2. P. e28-e32.
26. Rosamond W, Flegal K, Friday G et al. Heart disease and stroke statistics -2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.// Circulation. 2007; 115 (5). Р. e69-171.
27. Smeeth L., Cook C. et al. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting.// Lancet. 2006. 367. Р. 1075-1079.
28. Stein PD, Beemath A, Matta A, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II.// Am J Med. 2007. 120 (10). Р. 871-879.
29. The Task Force Report. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.// European Heart Journal 2008. 29. Р. 2276-2315.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
