CC BY
334Коданева С.И.1
ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ2
Ключевые слова: цифровая медицина, телемедицина, информационная система здравоохранения, здравоохранение в ЕС.
Keywords: digital medicine, telemedicine, health information system, health care in the EU.
Демографические тенденции, складывающиеся в современном мире, включая Россию, все более обостряют проблему качества медицинского обслуживания. Действительно, продолжительность жизни постоянно растет, но при этом растет и количество хронических заболеваний, а более долгая жизнь вовсе не означает более здоровую жизнь. Иными словами «продолжительность жизни» и «продолжительность здоровой жизни» - это понятия не равнозначные и даже не взаимосвязанные. Так, в период с 2010 по 2014 год во многих странах ЕС практически не наблюдалось увеличения продолжительности здоровой жизни. В итоге расходы на здравоохранение и медицинскую помощь со временем будут только возрастать. К примеру, в 2015 году в ЕС они составляли 8,5% ВВП, а к 2060 году по расчетам специалистов могут достичь 12,5%. Это свидетельствует о необходимости систем здравоохранения реагировать на новые вызовы и кардинально перестраивать свою работу, с тем чтобы обеспечить достойное медицинское обслуживание всему населению, оставаясь при этом экономически эффективными и финансово устойчивыми. Для достижения этого, прежде всего, необходимо обеспечить рост не просто продолжительности жизни, а продолжительности именно здоровой жизни посредством укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Вторым направлением, получившим распространение во всем мире, является максимальный переход от больничного обслуживания к амбулаторному и комплексному уходу. Очевидно, что решить эти задачи можно только опираясь на инновационные решения, использующие цифровые технологии. Мобильная связь 4G/5G, искусственный интеллект и big data, открывают новые возможности для преобразования систем здравоохранения. Они позволяют собирать и обрабатывать большие объемы разнообразных данных, полученных из различных источников, для создания принципиально новых лекарств и способов лечения, вплоть до формирования персонализированной медицины, расширения возможностей ранней диагностики и профилактики заболеваний. Кроме того, цифровые инструменты могут помочь в решении проблемы нехватки медицинского персонала в сельских районах и удаленных местностях, а также позволить жителям таких территорий получать дистанционные консультации редких специалистов. Кроме того, цифровые технологии позволяют гражданам получить доступ к информации о факторах риска для здоровья и мерах по обеспечению благополучия, а также вести здоровый образ жизни и заниматься профилактикой заболеваний.
Все эти возможности современных технологий принято обозначать общим понятием - «цифровое здравоохранение», под которым сегодня понимают сервисы дистанционного взаимодействия врача и пациента, систему использования устройств, позволяющих осуществлять удаленный мониторинг жизненных показателей, а также различные приложения, позволяющие записываться к врачу, напоминать о приеме таблеток, трекеры активности (измерители пульса, давления, шагомеры).
В Российской Федерации необходимость внедрения цифровых инструментов в сфере здравоохранения впервые была отражена в Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации на 2017-2030 годы, Программе «Цифровая экономика Российской Федерации» и приоритетном проекте «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий», утвержденном протоколом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам от 25.10.16 г. № 9. На этом первом этапе использовался аккуратный подход к разработке и внедрению цифровых технологий в медицину: задачи по цифровизации здравоохранения планировалось реализовать путем установки цифровых онлайн-платформ. Очевидно, что связано это с крайне низким уровнем информатизации в данном секторе.
Так, если обратиться к плановым показателям, заложенным в Паспорт национального проекта «Здравоохране-
3
ние» , то складывается следующая картина.
На конец 2019 года планируется внедрить информационные системы, обеспечивающие информационное взаимодействие с Единой государственной информационной системой здравоохранения (ЕГИСЗ) в 80% медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. При этом защищенная сеть передачи данных,
1 Коданева Светлана Игоревна - к.ю.н., с.н.с. ИНИОН РАН, доцент кафедры инновационных технологий в государственной сфере и бизнесе Института бизнеса и делового администрирования РАНХиГС. E-mail: kodanevas@gmail.com
2 Доклад отражает некоторые результаты работы по Программе фундаментальных исследований Президиума РАН «Большие вызовы, научные основы прогнозирования и стратегического планирования».
Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 № 16) // Консультант-плюс. - http://www.consultant.ru/document/cons_ doc LAW 319209/7701009a657c1c50df0ecca6560fc698ef22d4e6/
к которой должны быть подключены не менее 80% территориально-выделенных структурных подразделений медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, должна быть создана только к концу 2021 года.
Система «Телемедицинских консультаций» будет доступна всем медицинским организациям государственной и муниципальной систем здравоохранения только к концу 2022 года, а электронные рецепты будут доступны на всей территорий страны к концу 2023 года. При этом о включении частных медицинских учреждений в ЕГИСЗ речь вообще не идет.
Для сравнения, Эстония ввела в действие систему электронных медицинских карт в 2008 г. В 2009 г. был внедрен механизм обмена медицинской информацией. К 2010 году система содержала медицинскую документацию 98% населения, и электронные рецепты составляли 98% от всех лекарственных назначений. В соответствии с законодательством Эстонии все поставщики услуг медицинской помощи как государственные, так и частные, должны загружать данные пациентов из своих собственных систем в национальную информационную систему здравоохранения. Этому способствует использование электронной личной печати, благодаря чему у медицинских работников нет необходимости индивидуально подписывать каждый документ. Система также имеет базу данных цифровых изображений медицинской визуализации, что улучшает эффективность диагностики и предоставления медицинской помощи и позволяет избегать дублирования клинического анализа. Это способствует обмену информацией между всеми заинтересованными сторонами, обеспечивая переход от информационных систем, ориентированных на учреждение, к системам, ориентированным на пациента. Каждый раз, когда медицинский работник знакомится с данными пациента, это регистрируется системой. Пациенты могут определить, кто видит их данные, и имеют право спросить, с какой целью был осуществлен этот доступ. Кроме того, эстонская платформа «Мое электронное здравоохранение» дает пациентам возможность записываться на прием к врачу и на профилактическое обследование и получать напоминания о времени приема через платформу цифровой регистрации. Система также предоставляет определенный набор услуг, включая электронные рецепты, телеконсультации, карту иммунизации, виртуальный медосмотр и «электронную скорую по-
мощь»1.
В Финляндии национальная информационная система здравоохранения была внедрена во исполнение принятого в 2002 г. решения правительства. В настоящее время электронные медицинские карты используются во всех учреждениях как специализированной, так и первичной медико-санитарной помощи на местном и региональном уровне, а услуги Национального архива медицинской информации охватывают 87% населения Финляндии. В 2007 г. был принят Закон Финляндии об электронных рецептах, и эта форма стала официально применяться в мае 2010 г., а начиная с 2017 г. электронные рецепты стали единственно возможным вариантом для назначения лекарственных препаратов2.
В Швеции система электронной медицинской карты в своей современной форме была официально введена в действие в 2009 г., а в 2012 г. ее охват составил 100% населения страны3. Интересно отметить, что в рамках пилотного проекта, который завершился в середине 2014 г., были внедрены системы приема трансграничных электронных рецептов в аптеках Швеции и Финляндии. Трудности, возникшие в ходе реализации данного проекта, в основном касались юридических и организационных аспектов. Соответственно, по результатам эксперимента были внесены необходимые изменения в действующее законодательство этих двух стран.
Австрийская национальная система ЕкШтотБсИе ОезипЛеИзаЙе (БЬвЛ) обеспечивает связь между поставщиками медицинских услуг, такими как больницы, частные медицинские клиники, дома-интернаты для инвалидов и престарелых, а также аптеки. В 2012 г. в Австрии был принят Закон об электронной медицинской карте (БЬвЛ-ОеБе^), в 2015 г. эта система была протестирована в провинциях Штирия и Вена, после чего началось ее развертывание в национальном масштабе. Система позволяет поставщикам медицинских услуг обмениваться широким кругом медицинских документов, при этом ключевым компонентом БЬвЛ-веБе^ является соблюдение прав пациентов в отношении того, как используются данные. Пациенты могут регулировать параметры доступа к своим персональным данным через центр контроля доступа. Это позволяет им видеть, кто ознакомился с их данными, и решить, следует ли им расширить или сократить доступ, либо запретить доступ к определенным данным. Законом предусмотрено, что медицинские документы, включая результаты лучевой диагностики, лабораторных исследований и выписные эпикризы, должны составляться в стандартной электронной форме. Это дает возможность обмена и распространения информации через платформу БЬвЛ.
Проекты в области телемедицины также стали тестироваться в Европе достаточно давно. Так, еще в 2008 году в Соединенном Королевстве был запущен проект, в котором принял участие 6191 пациент (из них 3030 с хроническими заболеваниями) и 238 кабинетов частной практики врачей общего профиля. Результаты были проанализированы специалистами из шести университетов по пяти направлениям (уровень использования услуг, результаты оказания помощи пациентам, экономическая эффективность, субъективные впечатления участников, значение организационных факторов во внедрении услуг электронного здравоохранения), и были получены следующие результаты:
- сокращение тарифных издержек на 8%;
- сокращение уровня плановых госпитализаций на 14%;
1 Overview of Estonian electronic health record (EHR) system // Estonian e-Health Foundation. - http://www.e-tervis.ee/index.php/ en/news-and-arcticles/432-overview-of-estonianelectronic-health-record-ehr-system
2 Bergman V. Finland - experience with ePrescription - national and cross-border / National Institute for Health and Welfare, Finland. - http://www.expandproject.eu/following-up-the-multi-stakeholder-engagement-workshop/
3 Means C. Sweden launches national electronic health record // Healthcare IT News. - http://www.healthcareitnews.com/news/ sweden-launches-national-electronic-health-record
- сокращение количества койко-дней на 14%;
- сокращение обращений в связи с несчастными случаями и необходимостью оказания экстренной помощи на
- сокращение уровня смертности на 45%1.
Похожий эксперимент был запущен в ЕС в 2010 году, а позже он был существенно расширен, превратившись в крупномасштабный европейский проект, который осуществлялся в период с 2013 по 2015 г. и был посвящен оценке полезного эффекта инновационных услуг медицинской помощи в части дистанционного мониторинга состояния пациентов с хроническими заболеваниями. В проекте были задействованы 19 видов услуг, он охватывал 14 регионов в 10 странах. Реализованный в рамках проекта инструмент телемониторинга затронул около 12 тысяч пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, включая сахарный диабет, сердечную недостаточность и артериальную гипертензию. Помимо телемониторинга были протестированы телеконсультации, мониторинг состояния здоровья и консультирование посредством текстовых сообщений (SMS), онлайновый мониторинг и поддержка по вопросам здоровья. Услуги телездравоохранения были оценены на предмет эффективности, рентабельности, применимости в других условиях, а также с точки зрения дальнейшего развития телездравоохранения в Европе.
Тем не менее, следует признать, что на уровне ЕС цифровизация осуществляется не столь успешно. Хотя Директива 2011/24/EU о применении прав пациентов в трансграничном здравоохранении между государствами-членами2 была принята еще в 2011 году, до сих пор работа по созданию такой системы не завершена. Европейский Союз стремится создать единую систему медицинских данных, во-первых, для того, чтобы граждане Союза могли получать квалифицированную медицинскую помощь, независимо от своего места нахождения. А для этого необходимо, чтобы их медицинские данные, хотя бы в виде анамнезов, были внесены в общую базу данных и доступны в любом государстве-члене ЕС. Во-вторых, такая система позволила бы собирать большие данные, анализ которых с помощью технологий машинного обучения необходим для научных разработок в области медицины и фармацевтики.
В ноябре 2015 года была создана усовершенствованная Европейская система взаимодействия в области электронного здравоохранения (ReEIF), обеспечивающая единство терминологии и методологии и направленная на решение проблем совместимости электронного здравоохранения. Кроме того, 23 марта 2017 года в контексте реализации программы «Решения по обеспечению совместимости для европейских государственных администраций» (ISA2) (2016-2020 годы) была принята новая европейская Рамочная программа взаимодействия (EIF), представляющая собой общую структуру взаимодействия, которая может быть использована для согласования существующих или создания новых, специфичных для конкретной предметной области структур взаимодействия (DIF).
Однако этих систем по-прежнему недостаточно для обеспечения трансграничного доступа к электронным медицинским картам как медицинским работникам, так и самим гражданам. Несмотря на значительные инвестиции, цифровые решения успешно тестируются в экспериментальных условиях, но их широкое внедрение происходит крайне медленно и значительно варьирует3. Так, возможности граждан по доступу к своим личным медицинским данным по-прежнему сильно различаются между государствами-членами и внутри них от несуществующего в одних странах до полного доступа в других. Часто персональные данные, касающиеся здоровья конкретного гражданина, разбросаны по различным местным и национальным базам данных (например, больница, первичная медицинская помощь и другие). При этом везде используются свои форматы документов.
В недавнем докладе, подготовленном сетью электронного здравоохранения, указано, что девять стран внедрили информационные системы здравоохранения на национальном уровне, обеспечив пациентам онлайн-доступ к своим электронным медицинским данным. Семь стран заявили, что у них имеются проекты таких систем на национальном уровне и в настоящее время они реализуются. Десять стран заявили, что они предоставляют пациентам доступ к своим электронным медицинским данным через многочисленные региональные, местные или специализированные системы. Из этой группы девять стран описали текущие проекты по разработке национальной системы с функциональными возможностями доступа пациентов, а Нидерланды готовят руководящие принципы для разработки региональных систем, обеспечивающих доступ пациентов к данным электронных медицинских карт. Кипр, Чешская Республика и Ирландия планируют разработку и внедрение подобных систем в течение 2, 4 и 5 лет, соответственно. Мальта имеет он-лайн-портал для врачей и их пациентов, который выполняет большую часть функций Национальной электронной медицинской карты с точки зрения доступа пациентов к информации, но также планирует начать национальный проект в течение 2-4 лет.
Очевидно, что достижение заявленной цели по снижению числа людей, проходящих лечение в больницах, за счет дистанционных методов контроля состояния пациента и консультирования, невозможно без создания указанных электронных систем, а в случае Европейского Союза - единой информационной системы. Однако, как мы видим, далеко не все государства-члены приступили к реализации соответствующих проектов, но даже и эти инициативы в настоящее время не координируются на уровне ЕС, с тем чтобы обеспечить их трансграничную совместимость и обес-
1 Whole System Demonstrator programme: headline findings // London: Department of Health. - https://www.gov.uk/government/ news/whole-system-demonstrator-programme-headline-findings-december-2011
2 Directive 2011/24/EU of the European Parliament and of the Council of 9 March 2011 on the application of patients' rights in cross-border healthcare. - http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/ALL/?uri=CELEX%3A32011L0024
3 Commission staff working document on enabling the digital transformation of health and care in the Digital Single Market; empowering citizens and building a healthier society // European Commission. - https://ec.europa.eu/digital-single-market/en/news/staff-working-document-enabling-digital-transformation-health-and-care-digital-single-market
печивать трансграничный доступ к электронным медицинским записям уполномоченных медицинских работников всех государств-членов Союза.
В Канаде запущена программа InfoWay — национальная информационная инфраструктура в сфере здравоохранения. В нее входит внедрение электронного паспорта здоровья, создание IT-системы, объединяющей клиники, лаборатории, аптеки и другие медицинские учреждения, создание национальных реестров, справочников и классификаторов в сфере здравоохранения, а также внедрение телемедицинских технологий.
В Австралии информатизация здравоохранения осуществляется в рамках проекта NEHTA (National E-Health Transition Authority). Deloitte Consulting уже подсчитала, что инвестиции в 2,6 млрд. долларов в электронное здравоохранение Австралии принесет выгоду в размере 5,7 млрд. долларов в течение 10 лет. В соответствии с отчетом организации, на данный момент 95% медицинских учреждений Австралии используют информационно-коммуникационные технологии.
Таким образом, медицина будущего - это переход от медицины лечения болезни к медицине анализа состояний, предсказания болезней, устранения болезней на самой ранней стадии. Большинство экспертов отмечают, что проявляться она будет в трех ключевых аспектах: персонализированность (подбор личной терапии на основе молеку-лярно-биологического анализа конкретного человека и особенностей течения заболевания), дистанционность и фокус на диагностику.
Создание персонализированной медицины возможно только благодаря технологиям анализа больших данных алгоритмами машинного обучения (искусственным интеллектом), что, в свою очередь, требует обеспечить сбор таких данных. Решение этой задачи возможно посредством широкого внедрения инструментов дистанционного здравоохранения, начиная от различных трекеров, перехода всех учреждений здравоохранения на систему электронных медицинских карт, и заканчивая телемедициной. В то же время все эти инструменты позволят людям следить за своим здоровьем, будут стимулировать профилактику заболеваний и обеспечивать оперативное взаимодействие между пользователями и поставщиками медицинских услуг.
