CC BY
1317
и информационные
технологии
О.Э. КАРПОВ,
член-корр. РАН, д.м.н., профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия С.А. СУББОТИН,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия Д.В. ШИШКАНОВ,
к.ф.- м.н., Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия М.Н. ЗАМЯТИН,
д.м.н., профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
ЦИФРОВОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ. НЕОБХОДИМОСТЬ И ПРЕДПОСЫЛКИ
УДК 614.21
Карпов О.Э, Субботин С.А, Шишканов Д.В., Замятин М.Н. Цифровое здравоохранение. Необходимость
и предпосылки (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия)
Аннотация. В России в настоящее время реализуется сразу несколько программ и проектов по применению информационных технологий в сфере здравоохранения. Принят специальный федеральный закон от 29.07.2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Авторами рассматриваются предпосылки для такой активности государственного звена управления, ее поддержание со стороны рыночных сил. В статье показан приоритет и необходимость использования единого понятийного аппарата цифровой трансформации здравоохранения и экономики в целом, целесообразность использования проектного подхода к внедрению положений 242-ФЗ.
Ключевые слова: цифровая экономика, цифровая трансформация здравоохранения, информационные технологии, Единая государственная система в сфере здравоохранения, цифровая медицина.
UDC 614.21
Karpov O.E., Subbotin S.A., Shishkanov D.V., Zamyatin M.N. Digital public health. Necessity and background
(Pirogov National Medical & Surgical Center, Moscow, Russia)
Abstract. There are a number of ongoing state programs and projects in digital health, moreover an ad hoc federal law No. 242-FZ "On Amendments to Certain Legislative Acts of the Russian Federation on the Application of Information Technologies in the Sphere of Health Protection" was recently adopted. Authors consider the background for such activity of government bodies, its maintenance by market forces. The article demonstrates priority and necessity of the only conceptual core for public health digital transformation as well as the economy at the whole. Project approach benefits to the new law implementation are pointed out.
Keywords: digital economy, public health digital transformation, information technologies, Unified state public health system, e-health.
>
© О.Э. Карпов, С.А. Субботин, Д.В. Шишканов, М.Н. Замятин, 2017 г.
ВВЕДЕНИЕ
Создание действительно современной системы здравоохранения, которая соответствовала бы самым высоким мировым стандартам, предполагает повышение и качества, и доступности медицинской помощи, что в условиях напряженной финансовой ситуации, большой территории, ограниченных ресурсах и изменении демографической ситуации требует новых технологических решений. Большинство развитых стран мира, как и Россия, видят выход только в дальнейшей техноло-гизации всех процессов оказания медицинской помощи. В современных условиях доминирования информационных технологий (ИТ) целевые состояния отрасли называются «цифровая медицина» и «цифровое здравоохранение» [1].
Предпосылки цифровой трансформации здравоохранения очевидны:
• научно-технический прогресс - достижения в развитии науки и технологий в медицине, молекулярной биологии, компьютерных науках и рост вычислительных мощностей дают новые эффективные методы и инструменты диагностики и лечения;
• глобальная информатизация и мобильность - люди более не ограничены географическими преградами в общении, активно используя интернет, мобильные устройства, социальные сети и приложения для связи в удобное время;
• пациентоцентричность - современный человек ведет здоровый образ жизни, а как пациент принимает решения о добровольном мониторинге здоровья, активно участвует в сборе данных, ознакомлении с информационными ресурсами, выбирает лечащего врача и стратегии лечения;
• датацентричность - обилие данных о состоянии здоровья граждан, на основе которых создаются аналитические инструменты для принятия решений.
При этом в России есть целый ряд факторов, которые дополнительно требуют скорейшего
2017, № 3
перевода медицины в цифровой формат - это громадные расстояния, высокообразованное население, большое количество малых населенных пунктов, где первичная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерско-акушерскими пунктами или с привлечением домохозяйств.
Российское руководство последнее время активно действует именно в парадигме не просто желательности, но необходимости цифровой трансформации страны. В своем послании Федеральному собранию Президент Российской Федерации В.В. Путин заявил: «Предлагаю запустить масштабную системную программу развития экономики нового технологического поколения - цифровой экономики».
Этот призыв очень хорошо соответствует настроениям в обществе. Уже не первый год наблюдается фантастическая активность в создании и развитии цифровых решений, в том числе для медицины. Участвуют все! От студентов до профессоров, от индивидуальных предпринимателей до крупнейших корпораций. Институты развития поддерживают соответствующие стартапы. Прогрессивные медицинские центры реализуют пилотные проекты, в ряде случаев при активной поддержке региональных властей. Реализуемый на федеральном уровне в формате «врач-врач» телемедицинский проект объединил все субъекты федерации с ведущими профильными учреждениями. Однако все эти начинания хаотично разбросаны как по решаемым задачам, так и по используемым подходам. Можно ли достичь синергии этих проектов, не растерять энергию участников и направить ее на достижение заявленных целей?
Чтобы понять, как всем нам - законодателям и регуляторам, практикующим медикам и пациентам, науке и бизнесу, экспертному сообществу и специалистам по информационным технологиям - максимально результативно и эффективно провести цифровую
>
и информационные
технологии
Sk
Сколково
Sk 1 ИТ Sk Био1дед Sk Sk Энерготек Космос Ж Ядерте* I
Новости Фонд Сообщество Технопарк
цифровая медицина
Поиск
Резидент "Сколково" привлек инвестиции игроков рынка цифровой медицины
инвестора на рынке цифровой медицины компании Medme. Сумма сделки, в результате которой Medme вошла в
Пресса о нас I News 27.7.2017 blog
"Сколково" ведет прием
появится и госпиталь Идущего, который станет первым в России полностью цифровым. Это совместный проект
Пресса о нас | News 10.7.2017 blog
Итоги проекта «Дни промышленного дизайна в Сколково»
напечатанные на 3[}-принтерэх, технологичные ткани для одежды, совместные цифровые интерфейсы для реальных
Пресса о нас | News 10.7.2017 blog
Началась регистрация на «Открытые инновации - 2017»
laquo.Открытых инноваций» в 2017 году - «с Цифровая экономика. Вызовы глобальной
Новости | News
«Открытые инновации- 2017»: Старт регистрации!
Сколково». Ключевая тема Форума 2017 - < Цифровая экономика. Вызовы глобальной
Пресс-релизы | News
15.62017 Ыод
14.62017 blog
трансформацию здравоохранения; требуется действовать в едином понятийном пространстве, не позволяя технологическим аспектам заслонить содержательные. Для этого надо рассмотреть в первую очередь базовые понятия цифровой экономики в целом, международный опыт и рекомендации, первые результаты складывающейся российской практики, действующие законы, особенно федеральный закон от 29.07.2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Считаем, что именно реализация положений этого закона станет той лакмусовой бумагой, которая продемонстрирует, как в ближайшее время будет развиваться цифровая медицина.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОНЯТИЯ
Что же такое цифровая экономика? Данному понятию более 20 лет (отметим, что российская и английская версии он-лайн энциклопедии приписывают авторство термина разным экспертам), многие зарубежные страны и тем более транснациональные
корпорации создают специализированные структуры, чтобы сделать цифровую трансформацию более управляемой.
Для наших целей воспользуемся определением Аналитического центра Правительства Российской Федерации [2] - это экономическая деятельность, основанная на цифровых технологиях, предусматривающая внедрение информационных технологий во все отрасли и сферы деятельности, а также перенос бизнес-процессов в цифровое пространство. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2017 г. № 1632-р [3] была принята программа «Цифровая
Организация экономического сотрудничества и развития провела в прошлом году совещание на уровне министров по вопросам цифровой экономики
®)>OECD
2016 MINISTERIAL MEETING THE DIGITAL ECONOMY: NNOVATION, GROWTH AND SOCIAL PROSPERITY
http://www.oecd.org/internet/ministerial/ и ведет специальный ресурс http://www.oecd.org/going-digital/
Цифровая платформа - система алгоритмизированных взаимоотношений значимого количества участников рынка, объединенных единой информационной средой, приводящая к снижению транзак-ционных издержек за счет применения пакета цифровых технологий и изменения системы разделения труда https://ru.wikipediа.org/wiki/Цифровые_ платформы
экономика Российской Федерации», в которой выделяются три уровня:
1. отрасли экономики (сферы деятельности);
2. платформы и технологии, где формируются компетенции для развития рынков и отраслей экономики (сфер деятельности);
3. среда, которая создает условия для развития платформ и технологий и эффективного взаимодействия субъектов рынков и отраслей экономики (сфер деятельности) и охватывает нормативное регулирование, информационную инфраструктуру, кадры и информационную безопасность.
Как же проецируются предлагаемые подходы на цифровое здравоохранение и медицину? В программе указано, что «Реализация отдельных направлений по отраслям экономики (сферам деятельности), в первую очередь в сфере здравоохранения, <...> будет осуществляться на основе дополнения настоящей Программы соответствующими разделами, а также разработки реализации соответствующих планов мероприятий («дорожных карт»), сформированных в рамках системы управления реализацией настоящей Программы». То есть цифровое здравоохранение рассматривается как часть цифровой экономики, имеющая свои платформы и технологии, свой семантический аппарат.
Предлагаем согласно [4] следующие определения, связь между которыми представлена на рис. 1:
2017, № 3
Цифровое здравоохранение -
подотрасль здравоохранения (как часть государственной отрасли), которая в совокупности организационных, юридических, экономических, медицинских, научных и технических мер, на базе медицинских организаций всех уровней и форм собственности дополнительно обеспечивает сохранение и укрепление здоровья населения, в том числе предоставление медицинской помощи. Цифровое здравоохранение:
• осуществляет меры государственной поддержки по развитию цифровой медицины;
• реализует цифровую трансформацию медицины;
• обеспечивает функционирование и развитие экосистемы цифровой медицины.
Миссия цифрового здравоохранения -медицина
- где нужн о
- когда нужно
- как нужно
Цифровая медицина - система научных знаний и практической деятельности по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья и трудоспособности людей, продлению жизни, а также облегчению страданий от физических и психических недугов на основе цифровой платформы здравоохранения, накапливающей, поддерживающей и развивающей систему научных знаний в сфере медицины и доступ к медицинским сервисам на основе информационно-коммуникационных технологий. Является результатом цифровой трансформации медицины.
Цифровая медицинская помощь — вид медицинской помощи, которая оказывается с использованием цифровых медицинских сервисов, в том числе на расстоянии с применением телемедицинских
>
и информационные
технологии
технологий и дистанционного обмена клиническими данными между пациентом и медицинским специалистом, с использованием мобильных устройств и связанных с ними носимых персонализированных медицинских приборов, с применением аналитических систем принятия решений, основанных в том числе на обработке больших данных. Опирается на существующие и разрабатываемые информационные системы в здравоохранении, в том числе на хранение информации о здоровье и обмен цифровыми медицинскими записями о пациентах (интегрированных электронных медицинских карт - ИЭМК).
Цифровые медицинские сервисы - услуги по поддержке медицинской деятельности и научных исследований в медицине, ориентированные на потребителя (пациент, врач, учёный, сторонник здорового образа жизни). Предоставляются по месту требования на принципах доступности, своевременности, качества и удобства, с использованием любых цифровых устройств и каналов
связи, а также данных, накопленных в информационных ресурсах государственной и муниципальных систем здравоохранения и в частных информационных ресурсах.
Цифровая платформа здравоохранения - совокупность подходов к цифровой трансформации, принципов цифровой медицины, методов унификации и стандартизации, а также требований интеропера-бельности и безопасности.
Экосистема цифровой медицины - социотехническая система, обеспечивающая условия для предоставления, инновационного развития и распространения цифровых медицинских сервисов, приложений и устройств.
Инфраструктура функционирования цифровых медицинских сервисов - техническая составляющая экосистемы цифровой медицины, обеспечивающая доступ к информации о здоровье и цифровым медицинским записям (как персонифицированным, так и обезличенным),
а>
х
I
<ц а> о I а> го о а.
^ 8 о ш
IX ГО
а:
о
Регулирование
Порядки
Протоколы
Поддержка инноваций
Контроль и надзор
Стандарты
Единая государственная система в<
; электронная медицинская карта равочная информация
Федеральные регистры
Оказание ,медицинской помощи, в т.ч. в форматах теле- н мобильной и медицины с использованием систем поддержки принятия врачебных решений
(О т
о _ сх 5
-8- з
~ч О)
О
_о 0_
- Влачи Медицинское образование
Оказание услуг по обеспечению 1 г
здорового образа жизни Пациенты Научные исследования _Цифровые медицинские платформы_
Отраслевые кластеры
Инновационные медицинские сервисы и изделия, включая программное обеспечение, в т.ч. поддерживающие принятие врачебных решений Страховщики Национальные чемпионы
Работодатели Сторонники здорового образа жизни Стартапы
Рис. 1. Ландшафт цифровой трансформации здравоохранения
а также другим информационным ресурсам, необходимым для оказания цифровой медицинской помощи, с учетом требований инте-роперабельности и безопасности.
Создание цифровых платформ и российской экосистемы цифровой медицины возможно, только если работать в едином понятийном пространстве и законодательном поле, обеспечив семантическую интероперабель-ность информационных систем цифрового здравоохранения и экономики в целом.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Надгосударственные органы, прежде всего Всемирная организация здравоохранения ООН, собирают информацию о национальных программах электронного / цифрового здравоохранения. На основе анализа собранных данных публикуются обзоры и разрабатываются модели, использование которых может сэкономить нам время и ресурсы. Нетрудно заметить, что в своих материалах эксперты ООН максимально продвигают именно системный подход к цифровой
трансформации здравоохранения, учитывают необходимость работы с заинтересованными сторонами и поиск драйверов изменений.
Рекомендуемая Всемирной организацией здравоохранения модель изложена в Комплекте материалов по национальной стратегии электронного здравоохранения [5] и приведена на рис. 2.
Авторы Комплекта подчеркивают: искомые результаты цифровизации нужны не сами по себе, а как инструмент решения задач системы здравоохранения и заинтересованных сторон. Это очень важно, так как увлечение информационными технологиями, особенно на начальных этапах, может превратиться в самоцель, привести к неэффективному расходованию средств и увести в сторону от основных целей цифровой трансформации экономики в целом и здравоохранения в частности.
Кроме того, следует отметить, что в разделе «Роль правительства» авторы этой модели разделяют процессы планирования по типам экономик (таблица 1).
Стратегический контекст 1
► Обоеновл пне электронного здравоохранения
Общественное здравоохранение Положение системы здравоохранения Стратегия, цели и приоритеты здравоохранения Цели социально-экономического развития Цели и задачи
Последствия для электронного здравоохранения
Концепция электронного здравоохранения ш} Искомые конечные результаты
■ Конечные результаты электронного здравоохранения для системы здравоохранения - Изменения и воздействие на основные группы заинтересованных сторон
Необходимые компоненты ■—Основа для изменений
1
• Руководство и управление
• Стратегия и инвестиции
• Услуги и приложения в сфере ИКТ
• Инфраструктура
• Стандарты и функциональная совместимость » Нормативно-правовая база и соответствие
• Кадровые ресурсы
Рис. 2. Модель национальной концепции электронного здравоохранения
>
и информационные
технологии
Таблица 1
Роль правительства и последствия для стратегии и планирования
Описание
Полностью Правительство осуществляет централь-регулируе- ное руководство разработкой и внедре-мый рынок нием электронного здравоохранения.
Внедрение электронного здравоохранения, как правило, осуществляется в рамках масштабных национальных или государственных программ и проектов. Рынок, Правительство осуществляет центра-
регули- лизованную координацию внедрения руемый электронного здравоохранения в сфе-в общих рах общенациональной значимости. чертах Существует большая свобода действий,
а контроль и регулирование со стороны центра ослаблены в сферах, где сектор и рынок здравоохранения способны сыграть наиболее эффективную роль в развитии среды электронного здравоохранения.
Видно, что в России органы власти в вопросах планирования цифровой трансформации действуют по сценариям, характерным для полностью регулируемого рынка, что следует учитывать при планировании и реализации соответствующих программ и проектов.
Из опыта наднациональных объединений максимальный интерес для России представляет практика Европейского союза. Сейчас работа ведется в рамках плана действий на 2012-2020 годы «Инновационное здравоохранение для 21 века» [6], но следует признать, что для целей использования европейских наработок надо большее внимание обратить на предыдущий план 2004 года [7] - он наиболее соответствует текущему состоянию российского здравоохранения. Результаты Европы интересны и как возможная модель для Евразийского экономического союза.
На международном форуме «Евразийская
неделя» пройдет панельная дискуссия
«Цифровая перезагрузка ЕАЭС.
Новый взгл яд на экономику!
http://www . eurаsiаnwe ek.org/program.html#x
Последствия для планирования
Правительство отвечает за разработку национальной концепции электронного здравоохранения.
Проводится ограниченное число консультаций с заинтересованными сторонами касательно существующей среды электронного здравоохранения и их мнения о национальной концепции; содержание плана действий формирует главным образом правительство.
Правительство отвечает за ведение и управление процессом разработки национальной концепции электронного здравоохранения.
Правительство работает с заинтересованными сторонами для разработки стратегического контекста, концепции и сопроводительных рекомендаций. Заинтересованные стороны могут предоставлять предметную экспертную информацию о текущей и будущей среде национального здравоохранения.
Содержание плана формируется правительством совместно с основными заинтересованными сторонами, представляющими разные секторы.
Из результатов исследований других международных организаций выделим обзор «Белая книга. Цифровая трансформация отраслей. Здравоохранение» [8], подготовленный в 2016 году Всемирным экономическим форумом в сотрудничестве с консалтинговой компанией Ассеп^ге. Авторы этого документа, а также различные консалтинговые компании, медицинские организации, проводящие исследования и реализующие практические проекты в сфере цифровой медицины, демонстрируют какие методики, практики и технологии способствуют цифровой трансформации здравоохранения. Необходимо отметить, что лидируют в цифровой трансформации те страны, в которых медицина и (или) страхование - развитый бизнес. Цифровые технологии дают компаниям, работающим на этом рынке, конкурентные преимущества, а их организационные и финансовые возможности позволяют внедрить новации в масштабе всей страны. В отсутствие крупных профильных структур, заинтересованных в новых технологиях и постоянно работающих над их созданием и внедрением, драйверами цифровой
Обзор национальных программ цифрового здравоохранения - Global Observatory for eHealth
http://www.who.int/goe/en
трансформации становятся визионеры, ученые, стартаперы и прочие энтузиасты, а их возможности по принятию системных решений, к сожалению, не слишком велики.
Опыт отдельных стран в создании цифровой медицины может представлять интерес, но должен рассматриваться с обязательным учетом национального контекста здравоохранения и экономики в целом. Полагаем полезным провести соответствующее полномасштабное исследование, включив в него анализ имеющихся рекомендаций, программ и, главное, результатов их внедрения и использования. Публичное обсуждение чужих достижений и неудач в цифровой трансформации здравоохранения, анализ их причин могли бы помочь в переходе к российской цифровой медицине.
РОССИЙСКАЯ ПРАКТИКА
Российская практика не менее разнообразна, чем зарубежная. Еще совместным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук [9] была утверждена «Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации».
В качестве ключевых рассматривались такие задачи, как
• развитие телемедицинских технологий на разных уровнях;
• консультативная помощь;
• «Интернет-медицина»;
• обучение и повышение квалификации;
• организационно-методические вопросы;
• технологические решения;
• правовые аспекты.
Нельзя не обратить внимание, что к концепции были привлечены лучшие научные силы, вопросы методического и образовательного обеспечения были в фокусе внимания.
Концепция создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения была утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 28/04/2011 г. № 364. Система состоит из федерального и региональных сегментов, содержит множество подсистем и постоянно развивается.
Основные материалы доступны по адресу http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials
К сегодняшнему дню на государственном уровне сделано очень много. В рамках Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) уже в промышленном режиме многие регионы создали централизованные регистры пациентов, базы данных результатов лабораторной и инструментальной диагностики. Это позволяет более технологично организовать труд врачей по описанию результатов исследований, построить механизмы контроля и передачи опыта лучших врачей функциональной диагностики своим коллегам. Часть регионов имеет даже многолетний успешный опыт использования цифровых технологий.
Так, в 2016 году в Архангельской области было проведено 4807 телемедицинских консультаций [10], а начало этой работы относится к 1995 году! Башкортостан гордится
и информационные
технологии
>
своей системой управленческой отчетности, надстроенной над медицинскими системами, Тюменская область - уровнем перехода на безбумажные технологии; московский проект построения Единой медицинской информационно-аналитической системы получил премию на престижном международном конкурсе Global mobileGov Awards и по данным рейтинга PricewaterhouseCoopers Москва находится на первом месте среди других городов по информатизации здравоохранения [11].
В федеральном сегменте ЕГИСЗ сформированы многие федеральные регистры, реализована электронная регистратура, организовано ведение нормативно-справочной информации. Ведется сбор данных, относящихся к ИЭМК. Очень важно, что при этом используются международные стандарты обмена, управления и интеграции цифровой медицинской информации, официально
утвержденные как национальный стандарт Российской Федерации - ГОСТ Р ИСО/ ^7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов ^7. Выпуск 2» [12] (рис. 3).
Одновременно реализуются приоритетные проекты Минздрава России «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» [13] и «Новые кадры современного здравоохранения» [14], а также проект «Хелснет» Национальной технологической инициативы [15].
Создана федеральная телемедицинская система «врач - врач», в рамках которой представители субъектов Российской Федерации могут оперативно запросить консультацию у специалистов более чем 20 специализированных федеральных учреждений.
Рис. 3. Определение стандарта архитектуры клинических документов (Clinical Document Architecture). Источник - http://edu.hl7.ru
Технологическая платформа проекта предлагается для разворачивания на международном уровне. Ведутся работы по апробации носимых или самостоятельно используемых пациентами приборов (тонометры, глюкоме-тры, электрокардиографы), оснащенных средствами передачи информации, для скрининга и дистанционного наблюдения.
Однако лучшие региональные практики не тиражируются по всей стране, система записи к врачу через интернет слабо помогает, если не хватает врачей, накопленные в ЕГИСЗ данные не анализируются, к качеству справочников имеется масса справедливых нареканий. Телемедицинские консультативные центры федерального уровня не загружены на 100%. Проекты живут на энтузиазме отдельных лиц и компаний, которого хватает только для «быстрых побед». Практика показывает, что переход от информационных к медицинским услугам затруднен, фактически нет системы правил и механизмов для реализации новых возможностей.
А что в негосударственном секторе? Рыночные игроки, как было отмечено выше, фокусируются на создании интернет-сервисов и носимых устройств.
Достаточно успешно функционируют такие сервисы, как поиск врачей (самый известный из них привлек крупные инвестиции Сбербанка), ведение персональных медицинских записей, личные кабинеты пациента, вызов врача на дом, запись на прием, регистрация отзывов и формирование на их основе рейтингов врачей и медицинских учреждений, передачи медицинской информации для получения второго мнения (в том числе за границей), дистанционного наблюдения за состоянием здоровья... Вплоть до недавнего времени число таких предложений постоянно росло. Важно, что большинство из этих сервисов предоставляет исключительно информационные услуги, что не всегда понимают их пользователи, а агрессивная реклама данный факт прикрывает.
Типичный пример статьи в деловом издании
ФИНАНСЫ И ИНВЕСТИЦИИ / ^МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Доктор в телефоне: какие медицинские стартапы развиваются в России и мире?
Дистанционная медицина, онлайн-приложения для контроля здоровья и консультаций с врачом -этоуже большой рынок, но его перспективы просто невероятны. Возможно, это главная «точка роста» сферы услуг в ближайшие годы
Источник: Forbes
На рынке сейчас доступно несколько десятков моделей всевозможных устройств для самостоятельного контроля показателей здоровья, которые либо автоматически передают результаты в личные кабинеты пользователей для дальнейшей работы с данными, либо интегрированы со смартфоном или аналогичным устройством. Здесь необходимо подчеркнуть, что среди них есть полноценные медицинские изделия, допущенные Росздравнадзором к обращению на территории Российской Федерации, но большинство - просто «уникальные», «инновационные», «наноприборы».
К сожалению, очень мало близких к клинической практике решений в области поддержки принятия врачебных решений. Есть целый ряд российских стартапов, научных и исследовательских коллективов, которые на базе современных информационных технологий работают над автоматическим описанием результатов функциональной диагностики, рентгеновских снимков и томографий, проверкой фармакологических назначений, помогают оценивать отдельные виды риска при работе
и информационные
технологии
с пациентами, но назвать их готовыми для широкого использования пока нельзя.
Дополнительно надо учесть то, что есть связанный рынок гаджетов для фитнеса, и -важно! - в каждом телефоне имеется какой-нибудь набор приложений, имеющий в названии «health». Множество людей носит браслеты или часы, измеряющие количество пройденных шагов, пульс, давление. С одной стороны, контроль показателей здоровья является однозначно полезной привычкой, с другой - нет понимания того, насколько точны эти измерения, и можно ли на их основе делать клинически достоверные заключения.
Как вовлечь эту рыночную активность в решение задач цифровой трансформации здравоохранения? И с пользой не для технологий, а для медицины?
242-ФЗ - ВЫГОДЫ, РИСКИ, ПОРЯДОК РЕАЛИЗАЦИИ
Медицинское и экспертное сообщество последние два года интенсивно обсуждало законопроекты, получившие в средствах массовой информации общее название «О телемедицине». Причин такого внимания было много, и это не только интрига вокруг борьбы разных подходов, но и общий интерес к запаздывающей цифровой трансформации здравоохранения, насущная необходимость кодифицировать складывающиеся отношения, требования растущего медицинского бизнеса. И вот все точки расставлены - принят федеральный закон от 29.07.2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья».
Для чего же нужны эти изменения в законодательстве? Только лишь для того, чтобы «догнать» те технологии, которые применяются уже много лет и в разных форматах (особенно
в частной медицине)? Или теперь можно создать нормативную и методическую базу, позволяющую смотреть в «завтра» и действительно повысить доступность, скорость оказания и качество медицинской помощи, невзирая на региональные различия? Какие же проблемы решает и какие не решает новый закон, каковы риски практического воплощения принимаемых решений и чем за их реализацию придется заплатить - как отдельной медицинской организации, так и обществу в целом? Рассмотрим в контексте цифровой трансформации здравоохранения: каковы наилучшие стратегии внедрения в практику новых возможностей, и как минимизировать возникающие риски и затраты.
Первое, что необходимо отметить - основной посыл закона связан вовсе не с телемедицинскими технологиями, а с электронным медицинским документооборотом. Все, абсолютно все документы, касающиеся здоровья пациента, включая рецепты на сильнодействующие препараты, можно с 2018-2019 года создавать, хранить, передавать и обрабатывать в электронном виде, а в качестве нагрузки - и защищать от новых видов угроз. «Закон о безбумажной медицине» - вот подходящее по смыслу название! Надо лишь своевременно и грамотно поддержать этот посыл подзаконными актами.
Большинство врачей уже имеет опыт дистанционного общения с пациентами
Опрос медицинского сообщества о цифровой медицине и автоматизации клиник
hhttp://armit.ru/review/ondoc-research-digital-health-2017.pdf
2017, № 3
Второе, что дает новый закон - легализация уже сложившейся ситуации с Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения. Теперь она станет электронным медицинским архивом всей страны по закону. Здесь уже в соответствии с нормативной базой будут централизованно вестись интегрированные электронные медицинские карты, реестр медицинской документации и необходимые для их ведения справочники и классификаторы. Очевидно, данные пациентов при их согласии должны со временем стать доступными врачам для обеспечения преемственности лечения, а обезличенные данные - основой для анализа по-пуляционных трендов, создания и обучения систем поддержки принятия врачебных решений. Задача науки - научиться их согласовывать и понимать.
И только третьим пунктом можно поставить возможность оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Необходимо отметить, что разработчики закона ввели ограничения на оказание такого вида помощи; так, нельзя дистанционно поставить диагноз, а коррекция ранее назначенного лечения возможна лишь при условии установления диагноза и назначения лечения тем же врачом на очном приеме. Для дистанционного наблюдения должны использоваться «медицинские изделия, предназначенные для мониторинга состояния организма человека».
Конкретизация положений закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» требует оперативного принятия подзаконных актов. Считаем, что их разработка должна вестись при активнейшем участии практикующих медиков и организаторов здравоохранения. Более того, надо сразу создавать механизмы для инициирования
Что может дать сопровождение пациентов удаленно?
Опрос медицинского сообщества о цифровой медицине и автоматизации клиник hhttp://аrmit.ru/review/ondoc-reseаrch-digitаl-heаlth-2017.pdf
и проработки следующих изменений. Нельзя забывать, что сегодня пациент ожидает именно полноценную консультацию, аналогичную привычной сегодня, определяющую и диагноз, и тактику, и детали лечения. Без дальнейшего развития нормативной и методической базы телемедицина может превратиться в суррогат.
Рассмотрим референтные группы, жизнь которых может измениться в результате принятия нового закона, и какие выгоды им даст реализация принятого закона:
- Пациенты, их законные представители получат:
о возможность дистанционно получить медицинскую помощь, пусть и с указанными выше ограничениями;
о доступ к своей ИЭМК, а также предоставление её лечащему врачу или эксперту для получения, например, «второго мнения»;
о в перспективе - дополнительную защиту и уверенность для пациента за счёт документирования всех действий медицинских работников в структурированном виде, применения новых аналитических инструментов.
- Медицинские работники получат доступную и структурированную информацию о пациентах за все время их наблюдения и лечения во всех медицинских организациях.
>
и информационные
технологии
- Медицинские организации во всем их многообразии - как мощные медицинские центры, так и небольшие государственные и частные клиники:
о расширят возможности по ведению пациентов как до и во время госпитализации, так и после - дистанционный мониторинг, постстационарное наблюдение, дистанционная реабилитация;
о а на базе этих новых возможностей -расширение спектра предлагаемых услуг.
- Регуляторы в сфере здравоохранения -федеральные и региональные:
о смогут усовершенствовать процедуры мониторинга и контроля деятельности медицинских организаций;
о получат новые возможности по онлайн-мониторингу популяционных показателей в здравоохранении, своевременное выявление и анализ отклонений, прежде всего превышение эпидемиологических порогов.
- Научное сообщество:
о для ученых станут доступны для исследований и анализа реальные данные медицинских карт всей страны (это действительно «большие данные»!);
о как результат - создание новых и «оттачивание» качества существующих сервисов поддержки принятия врачебных решений.
- Аптеки получат:
о упрощение всех процедур, связанных с обращением лекарственных средств -от планирования закупок до учета сильнодействующих препаратов;
о возможность отпуска рецептурных препаратов через «онлайн» сервисы.
- Страховые организации:
о упростят медико-экономический анализ деятельности медицинских организаций и страховых случаев и повышение за счёт этого защиты страхователя;
о получат возможность создания новых страховых услуг на основе анализа доступной информации.
Не все из перечисленного явно следует из положений закона, но определяется логикой развития событий и готовностью участников. Мы ждем, что подзаконные акты учтут эти обстоятельства.
...проблема - законодательная база, которая должна защищать пациента от того, что его не полечит какой-нибудь шарлатан по интернету, и врача - от того, что если он оказал какую-либо услугу по интернету, то не увидел какие-то моменты, которые мог бы увидеть только при личном приеме. Например, если пациент пришел на очный прием, то врач сразу же видит, что у него бледность на лице, которая может свидетельствовать о других заболеваниях. С помощью телемедицины врач может и не увидеть этого.
Заведующий кафедрой информационных и интернет-технологий Первого МГМУ им. ИМ. Сеченова Председатель комитета «Интернет+Медицина» Института развития Интернета Доктор технических наук Г. Лебедев https://vademec.ru/article/-teper_nikto_ne_smozhet_otlozhit _prinyatie_zakonoproekta_o_telemeditsine/
Какой же ценой эти выгоды приобретаются?
В качестве основного риска рассматривается увеличение количества ошибок, связанных с применением телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи. Именно для его снижения и ограничены виды дистанционной медицинской помощи. Но так ли этот риск значим? Ведь ошибки должны нивелироваться качественной подготовкой, продуманной и закреплённой законами и подзаконными актами ответственностью врача. Ответственность, закрепленную нормативно настолько, чтобы врач лечебного учреждения любого уровня и формы собственности ощущал её и знал последствия выданного заключения, в том числе мог отказаться от принятия решения дистанционно.
Во-вторых, многими отмечается резкое возрастание рисков, связанных с защитой информации. Как утечка данных из ИЭМК скажется на репутации конкретного человека, его расходах на страховании, положении на рынке труда, возможностях в получении услуг и кредитов, наконец, его романтических
В веб-сервере, встроенном в медицинскую посудомоечную машину Miele Professional PG 8528, обнаружена уязвимость, позволяющая запускать произвольный код
в этом оборудовании http://safe.cnews.ru/news/top/2017-03-29_v_elitnoj _posudomoechnoj_mashine_mie!e_najdena
отношениях? Эти угрозы существуют и сейчас, но имеют меньшие масштабы, локализованы в рамках одной медицинской организации. Положительным фактором является то, что сегодня информационная безопасность преподается в ВУЗах как отдельная дисциплина и на высоком уровне, есть много подготовленных специалистов, готовые организационные, программные и аппаратные решения защиты информации. Отрасль в целом готова к переходу к «безбумажной медицине», а для отдельных организаций это вопрос только финансов и понятного времени на реализацию.
Из других потенциальных проблем выделим, что телемедицина предъявляет новые требования к организации оценки качества медицинской помощи со стороны пациентов и даже страховщиков. На фоне превращения части медицины в сферу обслуживания возникает соблазн оказания фактически информационных услуг под видом медицинских. По этому вопросу требуется более четкая формализация понятий и просветительская деятельность со стороны государства.
Ведь давно известно, что «если покупатели не владеют информацией о качестве услуги в той же мере, что и продавцы, плохие услуги вытесняют хорошие вплоть до полного исчезновения рынка». Применительно к медицине теория «рынка лимонов» означает, что хороших врачей победят хорошие маркетологи, обеспечивающие сервис без учета качества медицинской помощи. Как не дать скатиться при оценке
дистанционной консультации к «лайкам», которые могут ставить за располагающую внешность и психологический комфорт?
Полагаем, что купирование именно этого, недостаточно обсуждаемого риска снижения качества медицинской помощи является важнейшей задачей регуляторов и всего медицинского сообщества на ближайшую перспективу. Возможно, оперативное вмешательство, последующее наблюдение за состоянием пациента, дистанционная реабилитация, должны оказываться одной медицинской организацией.
При внесении в Государственную Думу законопроект содержал финансово-экономическое обоснование затрат, планируемых на реализацию его положений. На 2017-2018 годы расходы, по оценке Правительства Российской Федерации, превысят 1,8 млрд. руб. и в основном направлены на развитие ЕГИСЗ. Следует отметить, что при этом упускаются из виду многие направления затрат медицинских организаций и медицинских работников. Не освещен вопрос о включении телемедицины в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Нельзя не признать актуальность закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», но нельзя
Рынок «лимонов»: неопределенность качества и рыночный механизм - научная работа Джорджа Акерлофа (1970 г.), посвященная асимметрии доступной информации. В ней анализируются рыночные последствия ситуаций, в которых продавец знает о качестве товара (услуги) больше, чем покупатель, и делается вывод о вытеснении предложения качественных услуг. Мнение Акерлофа заключается в том, что государство должно взять на себя некоторые регулирующие и контрольные функции на подобных рынках. Подробнее: https://ru.wikipedia.org/wiki/Рынок_«лимонов»:_ неопределенность_качества_и_рыночный_ механизм
>
и информационные
технологии
и не отметить его отставание от текущего уровня медицинских и информационных технологий.
ЧТО ДАЛЬШЕ? ВЫВОДЫ
Для того, чтобы новый закон внес весомый вклад в цифровую трансформацию здравоохранения, реализацию его положений необходимо проводить в формате отдельного проекта под руководством Минздрава России - это обусловлено и высокой социальной значимостью здравоохранения и сложностью внедрения новаций в медицину. Часть работ и связанных с этим затрат целесообразно централизовать, что должно дать существенную экономию в масштабах страны, а в ряде случаев и резкое повышение качества результата. Например, управление процедурами выдачи, продления и отзыва усиленных ключей электронных подписей на основании данных Федерального регистра медицинских работников позволит не только снизить общие затраты, но и упростить верификацию полномочий медицинского работника при электронном взаимодействии (переход в другую медицинскую организацию, прекращение права оказания медицинской помощи и т.п.). Также полагаем правильным целевое субсидирование расходов медицинских организаций на доработку информационных систем, информационную безопасность и модернизацию или приобретение оборудования нового типа, в том числе устройств для оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий.
Совершенно необходима дополнительная специальная подготовка врачей для дистанционной работы, разработка учебных программ с учетом цифровизации здравоохранения, что тоже целесообразно делать в рамках государственного заказа. Рациональной схеме реализации будет соответствовать пересмотр действующих или создание новых стандартов и порядков оказания медицинской помощи
с применением телемедицинских технологий, включая требования к оснащению медицинских организаций в части ИТ-инфраструктуры в целом и инфраструктуры телемедицинских технологий в частности.
Считаем, что только использование проектного подхода позволит в короткие сроки подготовить необходимые документы и получить максимум выгод при минимуме затрат и уровней риска. Необходимо организовать на основе ведущих медицинских организаций Центры компетенции по использованию телемедицинских технологий «врач - врач» и «врач - пациент», привлечь их и отраслевых экспертов в работу по единому плану для разработки и апробации:
- необходимых подзаконных актов;
- методик внедрения услуг с применением телемедицинских технологий;
- учебных курсов и рекомендаций по подготовке врачей;
- новых риск-ориентированных методов контроля;
- тарифов для новых способов оказания медицинской помощи;
- требований к программно-аппаратным решениям и методик их внедрения;
- информационных материалов для населения.
Кроме того, требуется возможность оплачивать телемедицинские технологии через механизмы обязательного медицинского страхования. Совершенно необходима широкая информационная кампания, разъясняющая, что такое телемедицинские технологии, чем медицинские услуги отличаются от информационных, а медицинские изделия от приборов бытового назначения. Только тогда можно надеяться на широкое использование новых возможностей на всей территории России.
Результатами оказания дистанционных услуг должны стать, пусть не сразу, полноценные консультации и врачебные заключения, они должны использоваться как важные
Распоряжение Правительства РФ от 3 февраля 2014 г. № 133-р «О подписании Соглашения о сотрудничестве государств - членов Евразийского экономического сообщества по созданию и развитию совместимых национальных телемедицинских систем» предусматривает:
• разработку предложений по обеспечению совместимости существующих национальных телемедицинских систем;
• разработку и (или) доработку совместимых национальных телемедицинских систем для организации трансграничного информационного взаимодействия с учетом требований информационной безопасности;
• участие в разработке международных стандартов в сфере телемедицинских услуг;
<...>
• создание и использование совместимой системы классификации и кодирования информации при взаимодействии совместимых национальных телемедицинских систем.
http://static.government.ru/media/files/41d4bc9608afeb7 4f225.pdf
элементы целостного сквозного медицинского технологического процесса. Такую позицию разделяет широкий спектр экспертов - от сотрудников технологических компаний до членов руководства Общероссийского народного фронта.
Предлагаем интенсифицировать работу по нормативному и методическому обеспечению цифровой трансформации здравоохранения в целом. Пора задуматься о регулировании использования «больших данных»
в здравоохранении. Хорошо бы заблаговременно внести изменения в методики и образовательные программы для эффективного использованию систем поддержки принятия врачебных решений - они уже проходят апробацию. Полагаем, что пора легализовать для медицинских целей и использование дневника состояния здоровья в терминах Всемирной организации здравоохранения (компьютерная запись, которую создает и ведет человек, активно участвующий в организации ухода за собственным здоровьем).
В число обсуждаемых надо включать вопросы трансграничного обмена медицинскими документами, оказания дистанционных медицинских услуг по всему земному шару. Следовательно, еще большую важность приобретают вопросы интероперабельности медицинских информационных систем.
Отрасль наконец-то догоняет в своём многолетнем отставании ушедшие далеко вперёд технологии. Полумеры и задержки при внедрении только породят новые вопросы, и медицине снова придется догонять возможности информационных технологий, а для пациентов ничего не изменится. Не надо забывать, что стремительное развитие цифровых технологий не прекращается, и дистанцию между предоставляемыми ими возможностями и потребностями здравоохранения следует сокращать и дальше.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпов О.Э., Акаткин Ю.М., Конявский В.А., Микерин Д.С. «Цифровое здравоохранение в цифровом обществе», Москва, Деловой экспресс, 2016, ^N978-5-89644-126-7.
2. «Аналитический центр готовит предложения к проекту программы «Цифровая экономика» http://ac.gov.ru/events/011401.html (Дата обращения: 17.08.2017).
3. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28 июля 2017 г. № 1632-р http://pravo.gov.ru/laws/acts/62/49545150451088.html (Дата обращения: 17.08.2017).
4. Карпов О.Э. «Цифровое здравоохранение и цифровая медицина - ожидаемое «сегодня». Презентация на 13-м Международном форуме «MedSoft-2017» http://armit.ru/medsoft/2017/conference/prog/presentation/11_04_17/11_00-
и информационные
технологии
8.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
12_50/11_20_Карпов%20ОЭ%20Цифровое%20здравоохранение%20и%20цифровая%20меди-u^a.pptx (Дата обращения: 17.08.2017).
Всемирная организация здравоохранения и Международный союз электросвязи. Комплект материалов по национальной стратегии электронного здравоохранения. ISBN 978 92 4 454846 2. 2012.
EUROPEAN COMMISSION. COMMUNICATION FROM THE COMMISSION TO THE EUROPEAN PARLIAMENT, THE COUNCIL, THE EUROPEAN ECONOMIC AND SOCIAL COMMITTEE AND THE COMMITTEE OF THE REGIONS. eHealth Action Plan 2012-2020 - I nnovative healthcare for the 21st century. Brussels, 06.12.2012.
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/ehealth/docs/com_2012_736_en.pdf (Дата обращения: 17.08.2017).
COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES. COMMUNICATION FROM THE COMMISSION TO THE COUNCIL, THE EUROPEAN PARLIAMENT, THE EUROPEAN ECONOMIC AND SOCIAL COMMITTEE AND THE COMMITTEE OF THE REGIONS. e-Health - making healthcare better for European citizens: An action plan for a European e-Health Area. Brussels, 30.04.2004 http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2004:0356: FIN: EN: PDF (Дата обращения: 17.08.2017).
World Economic Forum White Paper Digital Transformation of Industries: In collaboration with Accenture. Healthcare Industry. January 2016
http://reports.weforum.org/digital-transformation/wp-content/blogs.dir/94/mp/files/pages/files/ wef-dti-healthcarewhitepaper-final-january-2016.pdf (Дата обращения: 17.08.2017). Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 27 августа 2001 г. № 344/76.
Карпунов А.А. «Информатизация здравоохранения Архангельской области: опыт, результаты перспективы». Презентация на 13-м Международном форуме «MedSoft-2017» http://armit.ru/medsoft/2017/conference/prog/presentation/11_04_17/14_00-17_00/Информа-тизация%20здравоохранения%20Архангельской%20области_для%20орагнизаторов%20Армит. pptx (Дата обращения: 17.08.2017).
Система ЕМИАС получила престижную международную премию
http://mosgorzdrav.ru/ru-RU/news/default/card/1187.html (Дата обращения: 17.08.2017). ГОСТ Р ИСО/^7 27932-2015 Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2. Дата введения 01.11.2016. Паспорт приоритетного проекта «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий». Приложение к протоколу президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам от 25 октября 2016 г. № 9.
Паспорт приоритетного проекта «Обеспечение здравоохранения квалифицированными специалистами». Утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам (протокол от 26 июля 2017 г. № 8). План мероприятий («дорожная карта») «Хелснет» Национальной технологической инициативы http://static.government.ru/media/files/tEwp4HClZvf5inBVMABbds3ow1AFXvwH.pdf (Дата обращения: 17.08.2017).
