CC BY
39
Работы, посвященные 80-летию Дальневосточного государственного медицинского университета
УДК 617.741 - 005 : 615.7] : 001.8 : 004.3 Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий
ЦИФРОВАЯ ВИДЕОБИОМИКРОСКОПИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА КОНЪЮНКТИВЫ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛИЯНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Влияние фармакологических препаратов на микро-циркуляторное русло (МЦР) в клинике внутренних болезней остается наименее изученным вопросом. Крайне ограниченный в прошлом набор лекарственных препаратов, ранее применяемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), не позволял исследователям широко изучать влияние фармакопрепаратов на систему микроциркуляции (МЦ). В то же время богатый ассортимент современных лекарственных препаратов с различными механизмами действия настоятельно диктует необходимость выяснить сдвиги, наступающие в этом
звене кровообращения в процессе медикаментозного лечения, в частности ССЗ [2, 3, 5]. Разработанный на базе межкафедральной лаборатории микроциркуляции кафедры клинической диагностики и кафедры факультетской терапии ДВГМУ диагностический комплекс, представленный компьютерной видеобиомикроскопией (ВБМСК) МЦР конъюнктивы и видеокапилляроскопией ногтевого ложа (ВКСНЛ) с более объективным подходом к анализу получаемых данных [4], открывают определенные возможности для целенаправленной разработки фармакологических аспектов проблемы МЦ.
Цель работы состояла в оценке возможностей метода цифровой видеобиомикроскопии МЦР конъюнктивы и ногтевого ложа для исследования влияния фармако-препаратов на МЦ при лечении артериальной гипертонии (АГ) и сосудистых заболеваний нижних конечностей (атеросклероз и хроническая венозная недостаточность).
Материалы и методы
Обследовано 140 пациентов с АГ 1-3 степени II-IV степени риска согласно принятым рекомендациям (ВНОК, 2008). Среди обследованных было 48 мужчин и 92 женщины в возрасте от 30 до 65 лет. У пациентов с 1 ст. АГ САД составило 145,5±2,9 мм рт.ст., ДАД — 83,9±0,8 мм рт.ст.; со 2 ст. АГ соответственно 169,5±2,8 и 94,4±0,9 мм рт.ст.; с 3 ст. АГ — 184,3±3,2 и 103,6±1,9 мм рт.ст.
Критериями исключения из групп явились: симтома-тическая АГ, наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда и инсульта, нестабильной стенокардии, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости, заболевания сосудов нижних конечностей, сердечная недостаточность II-IV степени по NYHA, эндокринные заболевания кроме сахарного диабета (СД), диабетическая нефропатия в стадии протеинурии, хронические заболевания органов дыхания и почек, наличие в анамнезе заболеваний и травм глаз.
Было сопоставлено влияние на МЦ ингибитора АПФ эналаприла (33 пациента), АСа2+ нифедипина-ретарда (32 пациента) и агониста ^-ИР рилменидина (32 пациента). Эналаприл (эднит, «Гедеон Рихтер», Венгрия) пациенты принимали в начальной дозе 10 мг/сут, разделенной на два приема (утром и вечером). Нифедипин-ретард (кор-дафлекс, «ЭГИС», Венгрия) — в начальной дозе 20 мг/ сут, также разделенной на два приема (утром и вечером). Рилменидин (альбарел, «ЭГИС», Венгрия) в начальной дозе 1 мг однократно утром. Также исследовано влияние на МЦР амлодипина при включении его в комбинированную терапию с ингибитором АПФ и диуретиком у 28 пациентов с АГ и АГ в сочетании с СД типа 2 в возрасте от 46 до 68 лет, рандомизированных на две группы по 14 пациентов: одну составили больные АГ 2-3 ст., другую — АГ 2-3 ст. в сочетании с СД типа 2 легкого или сред-нетяжелого течения.
Помимо изучения МЦ и влияния лекарственных препаратов при АГ с ее разнородным вовлечением системы МЦ различных органов (головной мозг, сердце, почки), считали необходимым изучение влияния на МЦР вазо-активных препаратов при относительно локальных сосудистых патологических процессах: отечественного аналога опиоидных пептидов DА1 а^е^-А^-энкефали-на даларгина у больных сахарным диабетом типа 2 (СД) с атеросклерозом артерий нижних конечностей (ААНК) и микронизированного диосмина (детралекса) у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВННК).
Исследование МЦ проводили на базе межкафедральной лаборатории микроциркуляции ДВГМУ методом компьютерной ВБМСК [4]. Визуализацию МЦР конъюнктивы осуществляли с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б. Регистрирующую часть установки для ВБМСК усовершенствовали путем совмещения с одним из окуляров щелевой лампы ЩЛ-2Б и цифровой видеокамеры «Panasonic NV-GS500» (Япония). Общее увеличение
Резюме
Цель работы состояла в оценке возможностей метода цифровой видеобиомикроскопии микроциркуляторного русла (МЦР) конъюнктивы для исследования влияния фармакопрепаратов на микроциркуляцию (МЦ) при лечении некоторых сердечно-сосудистых заболеваний. Исследовано влияние на МЦР серии гипотензивных препаратов (эналаприла, нифедипина, рилменидина) при лечении ими 95 пациентов с артериальной гипертонией (АГ), а также даларгина и микронизированного диосми-на (детралекса) при заболеваниях периферических сосудов. Использованы установки для видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы с щелевой лампой ЩЛ-2Б и видеокамерой «Panasonic NV-GS500» (Япония) и видеокапилляроскопия с помощью капилляроскопа и видеокамеры «SONY TRK-215» (Япония). Оценка МЦ проведена путем компьютерного количественного полуавтоматического анализа видеоизображений и морфометрии МНР в программе Ulead Video Studio и системе анализа видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 (ООО «ВидеоТест», г. Санкт-Петербург).
Выводы: применение метода цифровой видеобиомик-роскопии МЦР конъюнктивы позволяет исследовать влияние фармакопрепаратов на МЦ при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: микроциркуляторное русло, микроциркуляция, видеобиомикроскопия, фармакологические препараты, внутренние болезни.
B.Z. Sirotin, K.V. Zhmerenetsky
DIGITAL CONJUNCTIVA VASCULAR VIDEOBIOMICROSCOPY AS A METHOD FOR THE MONITORING OF PHARMACOTHERAPY OF INTERNAL DISEASES
Far East state medical university, Khabarovsk Summary
The aim to study microcirculatory functions (MCF) during pharmacotherapy of patients with various cardiovascular diseases (CVD). Materials and methods: The digital videobiomicroscopy of conjunctiva vessels by means of slit-lamp, video camera Panasonic «NV-GS500» (Japan) and «Video-TesT-Dinamics 4.0. System» (St.-Petersburg) has been performed in 495 patients with various CVD. Criteria were being standardized for conjunctiva vascular signs and MCF was classified. Results: Vasodilatation effects and increase in capillaries' amount of Enalapril, Amlodipin and Rilmenidin on MCF in patients with essential hypertension during 12-week treatment were found to be different. The opioid peptide Dalargin and Diosmin in patients with arterial (atherosclerosis) and venous insufficiency in lower extremities due to vasoactive effects on regional MCF result in healing of ulcers.
Conclusion: the method of digital conjunctiva vascular videobiomicroscopy allows performing of monitoring of cardiovascular diseases pharmacotherapy. The medications vaso-active effects on MCF depend of initial state of cardiovascular remodeling process.
Key words: microcirculatory bed, microcirculation, vide-obiomicroscopy, pharmacotherapy, internal diseases.
Морфометрические показатели МЦР конъюнктивы у больных СД типа 2 с ААНК под влиянием терапии даларгином (М±т)
Показатель До лечения После лечения Р
Калибр магистральных и пре-капиллярных артериол, мкм 13,4±0,6 15,5±0,7 <0,05
Калибр собирательных венул, мкм 35,5±2,1 44,2±3,1 <0,05
АВ-соотношение 0,35±0,08 0,32±0,06 >0,05
Уд. плот. капилляров 0,41±0,05 0,63±0,07 <0,05
Уд. плот. посткапиллярных венул 0,45±0,05 0,65±0,07 <0,05
установки составило 96 крат (оптика щелевой лампы 8 крат и видеокамера 12 крат). Количественную оценку МЦ и классифицирование расстройств в МЦР проводили полуавтоматическим способом [4]. Анализировали нарушения архитектоники, микроструктуры сосудов, мик-рогемоциркуляции и барьерной функции микрососудов, гемодинамическое состояние МЦР. Морфометрию МЦР, измерение углов деления магистральных артериол, калибра артериол и собирательных венул, определение ар-териоловенулярного соотношения и удельной плотности капилляров и поскапиллярных венул проводили в программе ВидеоТесТ-Динамика 4.0 в соответствии с требованиями к проведению морфометрического анализа [1].
Полученные данные обрабатывали методами вариационной и корреляционной статистики (С. Гланц, 1999; В.В. Власов, 2001). Обработку результатов проводили на персональном компьютере «Pentium IV» с операционной системой MS Windows XP Professional. В сравниваемых группах определяли средние значения (М) и ошибку средней (±m). Оценку достоверности различий проводили по t-критерию Стьюдента, критерию х2 и определяли уровень значимости (р). Различия между группами считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Влияние эналаприла, нифедипина-ретарда и рилмени-дина.
Через 12 нед. под влиянием эналаприла регистрировали увеличение калибра артериол в среднем с 15,7±1,5 до 21,7±1,8 мкм (р<0,05), расширение венул с 48,5±2,9 до 68,7±4,6 мкм (р<0,01) и возрастание удельной плотности капилляров с 0,33±0,012 до 0,61±0,03 (р<0,01). Положительные эффекты эналаприла наступали у пациентов независимо от исходных особенностей состояния МЦР. Как при гипердинамическом типе нарушений МЦ, так и при спастико-атоническом или ишемическом эналаприл был эффективен.
Нифедипин-ретард вызывал преимущественно ди-латацию артериол: 18,7±1,4 — 26,2±1,7 мкм (р<0,01) и тенденцию к венодилатации. Происходило усиление капиллярного кровотока и возрастание плотности функционирующих капилляров с 0,39±0,011 до 0,53±0,023 (р<0,05). Более эффективным оказался нифедипин-ре-тард у пациентов с ишемическим типом нарушений и при наличии спастических явлений в МЦР.
Под влиянием рилменидина снижение тонуса артериол и венул было незначительным (15,7±1,4 против 17,8±2,4
Морфометрические показатели МЦР ногтевого ложа большого пальца стопы у больных СД типа 2 с ААНК под влиянием терапии даларгином (М±т)
Показатель До лечения После лечения Р
Калибр артериальной бранши, мкм 8,84±0,5 8,91±0,57 >0,05
Калибр венозной бранши, мкм 18,5±1,3 21,3±1,49 >0,05
Кол-во функционирующих капилляров на 1 лин. мм 3,7±0,4 6,7±0,7 <0,05
Скорость кровотока в капиллярах, мм/с 0,65±0,19 1,41±0,35 <0,05
мкм, р>0,05 и 34,8±2,1 против 39,5±3,2 мкм, р>0,05). Происходило возрастание количества функционирующих капилляров (0,42±0,02 против 0,6±0,063; р<0,05> Рил-менидин оказался особенно эффективным у пациентов с исходно выраженной внутрисосудистой агрегацией эритроцитов и стазическим типом нарушений в МЦР.
Влияние комбинированной терапии с применением антагониста кальция амлодипина.
При добавлении амлодипина в группе больных АГ без СД отмечено расширение артериол (на 11,5% от исходного, р<0,05), дилатация венул (на 17,7% от исходного, р<0,05) и возрастание количества функционирующих капилляров (на 27,3% от исходного, р<0,05). У больных АГ и СД динамика тонуса артериол и венул была менее выражена (4,3%, р>0,05 и 9,6%, р>0,05 соответственно). Однако удельная плотность капилляров в группе больных АГ с сопутствующим СД типа 2 под влиянием амло-дипина достоверно возросла.
Выявленное избирательное влияние на МЦР препаратов из групп иАПФ, АСа2+ и агонистов ^-ИР в зависимости от исходных особенностей нарушений МЦ может служить основанием для выбора гипотензивного препарата с учетом клинической ситуации для избирательной коррекции нарушений МЦ в ходе лекарственной терапии АГ.
Влияние даларгина у пациентов СД 2 типа с ААНК и микронизированного диосмина (детралекса) у пациентов с ХВННК.
Влияние даларгина на МЦР было прослежено у 31 больного СД 2 типа (23 женщины и 8 мужчин, средний возраст 58,0±3,8 г.) с клиническими признаками атеросклероза артерий нижних конечностей, согласно существующим критериям (Национальные рекомендации, 2002). У 24 больных имел место синдром диабетической стопы по нейроишемическому типу с образованием язвенных дефектов на коже стопы 1-2 стадии по F. Wagner (1995). У 7 больных язв нижних конечностей не было.
Лечение даларгином проводили в дозе 4,0 мг/сут внутривенно на 20,0 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение двух курсов по 10 дн. с двухнедельным перерывом в составе общепринятой терапии язвенно-трофических поражений нижних конечностей. Наряду с положительной динамикой клинической симптоматики (исчезновение болей, заживление трофических язв), после применения даларгина у 17 (70,8%) наступило улучшение МЦ (табл. 1). Отмечали увеличение калибра артериол, венул и количества функционирую-
Данные ВКСНЛ стоп у больных ХВННК под влиянием лечения детралексом (M±m)
Динамика МЦ у больных ХВННК под влиянием лечения детралексом (M±m)
Данные ВКСНЛ стоп До лечения После лечения Р
Калибр артериальной бранши капилляра, мкм 15,20±1,21 15,15±1,19 >0,05
Калибр венозной бранши капилляра, мкм 21,87±1,82 17,11±1,24 <0,05
Калибр переходного отдела капилляра, мкм 23,87±1,79 19,34±1,49 <0,05
Количество функционирующих капилляров, кап./мм 8,06±0,611 10,43±0,84 <0,05
Средняя площадь, занимаемая одним капилляром, мкм 13172,8±1942,8 9331,3±742,9 <0,05
Данные морфометрии МЦР конъюнктивы До лечения После лечения Р
Калибр магистральных и пре-капиллярных артериол, мкм 11,7±0,43 11,28±0,37 >0,05
Калибр собирательных венул, мкм 55,9±2,0 54,7±1,13 >0,05
АВ-соотношение 0,22±0,03 0,21±0,023 >0,05
Удельная плотность капилляров 0,32±0,02 0,59±0,025 <0,05
Удельная плотность посткапиллярных венул 0,35±0,07 0,53±0,05 <0,05
щих капилляров. Кроме этого, происходило уменьшение сладж-феномена, кровоток становился гомогенным, без остановок.
Положительные сдвиги в состоянии конъюнктиваль-ной МЦ у больных СД сопровождались улучшением капиллярного кровотока в стопах (табл. 2).
Регистрировали уменьшение перикапиллярного отека ногтевого ложа, регрессию внутрисосудистой агрегации эритроцитов в капиллярах, расширение их бранш, увеличение количества функционирующих капилляров и ускорение капиллярного кровотока.
Оценку влияния детралекса («Сервье», Франция) на МЦ, по данным ВБМСК, и регионарное кровообращение в стопах, по данным ВКСНЛ большого пальца, провели у 14 женщин (средний возраст 54,3±1,5 г.) с ХВННК 2-4 класса по классификации СЕАР (1995). После исходного клинического обследования всем больным назначили де-тралекс в дозе 500 мг 2 раза в сут в течение 30 дн.
Результаты влияния детралекса на регионарное кровообращение в стопах приведены в табл. 3.
Отмечено уменьшение калибра дилатированных посткапиллярных венул, возрастание количества функционирующих капилляров, улучшение регионарного капиллярного кровообращения. Параллельно с улучшением МЦ к концу курса лечения детралексом все пациентки отметили уменьшение болей, дискомфорта, исчезновение судорог и тяжести в ногах, регрессировала отечность голеней и стоп.
В наших наблюдениях выяснилось также, что детра-лекс оказывает весьма заметное воздействие и на системную МЦ при исследовании ее в микрососудах столь отдаленного объекта, каким является бульбарная конъюнктива (табл. 4).
Этот факт позволяет допускать возможность использования детралекса не только при локальной венозной патологии, такой как ХВННК, но и при иных системных сосудистых патологических процессах с преимущественным нарушением венозной циркуляции.
Выводы
1. Применение метода цифровой видеобиомикроско-пии МЦР конъюнктивы позволяет исследовать влияние фармакопрепаратов на МЦ при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Положительные эффекты гипотензивных фарма-копрепаратов на МЦ избирательны и зависят от структуры исходных расстройств в МЦР у пациентов с АГ.
3. Тестирование показателей МЦ и проведение динамического мониторинга влияния фармакотерапии на состоянии МЦР могут послужить основанием для разработки способов избирательной фармакологической коррекции расстройств МЦ в клинике внутренних болезней.
Литература
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: рук-во. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.
2. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А. Компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока в оценке состояния микроциркуляции крови: пос. для врачей. - М., 2004. - 25 с.
3. Микроциркуляция в кардиологии [под ред. членкор. РАМН, проф. В.И. Маколкина]. - М.: Визарт, 2004.
- 136 с.
4. Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В. Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях: монография. -Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2008. - 156 с.
5. Schmid- Schonbein G.W. What is relevance of microcirculation in cardiovascular disease? In: Microcirculation and cardiovascular disease. - London, 2000.
- P. 1-13.
Координаты для связи с авторами: Сиротин Борис Залманович — доктор мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии; Жмеренецкий Константин Вячеславович — доктор мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru.
□□□
