CC BY
21
Взаимосвязь параметров микроциркуляции бульбарной конъюнктивы и коронарной ангиографии при ишемической болезни сердца
11 2 3
КорнееваН. В., Сиротин Б. З., Бондарь Н. В. , Рудман В. Я.
Цель. Выявление взаимосвязей параметров микроциркуляции, полученных с помощью метода видеобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы (ВБМСК) и коронарной ангиографии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).
Материал и методы. 56 пациентам, поступившим в кардиологические отделения Краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска с ОКС была проведена коронарная ангиография (КАГ) и на 7-10 день госпитализации исследована микроциркуляция методом ВБМСК. Перед включением в исследование у всех было получено письменное информированное согласие. Проведено сопоставление параметров микро- и макроциркуляции методами парных и канонических корреляций.
Результаты. Выявлены множественные парные положительные и отрицательные корреляционные связи средней силы между параметрами микроциркуля-торного русла и микроциркуляции (артериоло-венулярный коэффициент (АВК), количество капилляров на 1 мм2 поверхности конъюнктивы, распространенность внутрисосудистой агрегации эритроцитов (ВСАЭ) в зоне угла глаза, центральной, переходной и перилимбальной областях конъюнктивы) и выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА). Методом канонических корреляций, сопоставляя группы выявленных признаков, характеризующих микро- и макроциркуляцию, выявлена сильная (г=0,71), положительная статистически значимая (р=0,0256) корреляция. Заключение. Определены параметры ВБМСК, которые могут быть использованы в качестве неинвазивного скрининга амбулаторных пациентов для выявления лиц с высокой степенью поражения атеросклерозом коронарного русла, это АВК, количество капилляров на 1 мм2 поверхности конъюнктивы, распространенность ВСАЭ в зоне угла, центральной, переходной и перилимбальной областях бульбарной конъюнктивы и количество зон конъюнктивы с выявленной ВСАЭ. При низких значениях АВК (0,2-0,3), редукции капиллярного русла (уменьшении количества капилляров менее 4 ед./мм2 поверхности конъюнктивы) и распространенной ВСАЭ в трех и четырех областях бульбарной конъюнктивы по результатам ВБМСК, следует рекомендовать пациентам проведение КАГ в связи с предполагаемым выраженным и распространенным атеросклерозом КА и высоким риском осложненного течения ишемической болезни сердца.
Российский кардиологический журнал. 2019;24(2):44-52
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-2-44-52
Ключевые слова: микроциркуляция, видеобиомикроскопия бульбарной конъюнктивы, коронарная ангиография, коронарный атеросклероз, острый коронарный синдром, канонические корреляции.
Конфликт интересов: не заявлен.
'ФГБОУ ВО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России, Хабаровск; 2ФГБУ Федеральный Центр Сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России, Хабаровск; 3КГБУЗ Краевая Клиническая Больница № 2 Минздрава Хабаровского края, Хабаровск, Россия.
Корнеева Н. В.* — к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, ORCID: 0000-0001-9878-180X , Сиротин Б. З. — д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, почетный профессор ДВГМУ, ORCID: 0000-0001-91582242, Бондарь Н. В. — врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, ORCID: 0000-0003-1780-5940, Рудман В. Я. — к.м.н., зав. отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, ORCID: 0000-0001-8438-8492.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): Gladkova1982@mail.ru
ВБМСК — видеобиомикроскопия конъюнктивы, АВК — артериоло-венулярный коэффициент, ВСАЭ — внутрисосудистая агрегация эритроцитов, МЦР — микроциркуляторное русло, МЦ — микроциркуляция, КАГ — коронарная ангиография, КА — коронарная артерия, ЛКА — левая коронарная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия, ОА — огибающая артерия, ПКА — правая коронарная артерия.
Рукопись получена 03.07.2018 Рецензия получена 05.09.2018
Принята к публикации 20.09.2018 ^ ^цдд^^д
The relationship of microcirculation parameters of the bulbar conjunctiva and coronary angiography in patients with coronary artery disease
112 3
Korneeva N. V., Syrotin B. Z., Bondar N. V. , Rudman V. Ya.
Aim. To identify the associations between microcirculation parameters obtained using the method of bulbar conjunctiva videobiomicroscopy and coronary angiography in patients with acute coronary syndrome (ACS). Material and methods. Fifty six patients with ACS underwent coronary angiography (CAG) and on days 7-10 of hospitalization — bulbar conjunctiva videobiomicroscopy. A comparison of micro- and macrocirculation parameters by methods of pair and canonical correlations has been carried out.
Results. Multiple positive and negative correlations of the average force between microcirculation parameters (arteriolar-venular ratio (AVR), capillary number per 1 mm2 of conjunctival surface, intravascular erythrocyte aggregation in the eye corner) conjunctival areas) and severity of coronary sclerosis. By the method of canonical correlations, strong (r=0,71), positive statistically significant (p=0,0256) correlation was observed.
Conclusion. Bulbar conjunctiva videobiomicroscopy can be used as non-invasive screening to identify individuals with a high risk of coronary sclerosis. Thus, the following parameters can be used: AVR, capillary number per 1 mm2 of conjunctival
surface, intravascular erythrocyte aggregation in the eye corner and the number of conjunctival areas with identified intravascular erythrocyte aggregation. In case of low AVR values (0,2-0,3), reduction of the capillary bloodflow (reducing of the capillary number less than 4 units/mm2 of the conjunctival surface) and widespread intravascular erythrocyte aggregation in three and four areas of the bulbar conjunctiva, patients should underwent CAG because of high risk of coronary atherosclerosis.
Russian Journal of Cardiology. 2019;24(2):44-52
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-2-44-52
Key words: microcirculation, bulbar conjunctiva videobiomicroscopy, coronary angiography, coronary atherosclerosis, acute coronary syndrome, canonical correlations.
Conflicts of interest: nothing to declare.
'Far-Eastern State Medical University, Khabarovsk; 2Federal Center for Received: 03.072018 Revision Received: 05.09.2018 Accepted: 20.09.2018
Cardiovascular Surgery, Khabarovsk; 3Regional Clinical Hospital № 2, Khabarovsk,
Russia.
Korneeva N.V. ORCID: 0000-0001-9878-180X, Syrotin B. Z. ORCID: 0000-00019158-2242, Bondar N. V. ORCID: 0000-0003-1780-5940, Rudman V. Ya. ORCID: 0000-0001-8438-8492.
Диагностике атеросклероза эпикардиальных коронарных артерий (КА) как основной причине ишемической болезни сердца (ИБС) в настоящее время уделяется большое внимание. Это связано с возможностью эффективной коррекции выявленных изменений в КА на ранних стадиях, осуществляя первичную и вторичную профилактику тяжелых и осложненных форм ИБС, являющихся ведущей причиной заболеваемости и смертности в развитых странах мира, в том числе, в России [1]. Золотым стандартом диагностики коронарного атеросклероза в настоящее время является селективная коронарная ангиография (КАГ). Несмотря на имеющиеся преимущества КАГ, она имеет ряд ограничений: строгие показания для ее проведения делают невозможным использования КАГ в качестве скрининга. Имеются риски осложнений, связанные с техникой проведения процедуры, использование контрастного вещества во время исследования не исключает аллергических реакций и контраст-индуцированной нефропа-тии в 1-2% случаев [2], играют роль дороговизна метода и отказ пациента.
В последние годы внимание ряда исследователей привлечено к поискам взаимосвязей между лабораторными параметрами и результатами различных неинвазивных методов с данными КАГ с целью разработки диагностических алгоритмов, позволяющих с высокой долей вероятности предполагать поражение КА атеросклеротическим процессом [3-6]. В набор диагностических процедур включены доступные на амбулаторном этапе методы, которые можно использовать среди пациентов групп риска для разработки эффективных профилактических мер и определения дальнейшей тактики ведения.
Конъюнктивальная микроскопия (видеобиоми-кроскопия конъюнктивы — ВБМСК) является прямым, неинвазивным методом, позволяющим визуализировать все морфологические структуры микро-циркуляторного русла (МЦР): артериолы, венулы, артериоло-венулярные анастомозы, капилляры, а также оценивать сосудистую проницаемость и вну-трисосудистую агрегацию эритроцитов (ВСАЭ) во всех микрососудах в различных областях бульбар-ной конъюнктивы. Методика конъюнктивальной микроскопии является безболезненной, воспроизводимой, занимает не более 20 минут, позволяя получать большой набор количественных и качественных характеристик МЦР и микроциркуляции (МЦ) кото-
рые могут быть сопоставлены с данными инвазивных методов исследования.
В доступной литературе нам не удалось найти работ, в которых были предприняты попытки поиска закономерных изменений в микро- и макрососудах при ИБС, хотя наличие подобной связи нельзя исключить.
Цель настоящего исследования состояла в выявлении взаимосвязей параметров МЦ, полученных с помощью метода ВБМСК и КАГ у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).
Материал и методы
Исследование проведено у 56 пациентов, страдающих ИБС, поступивших в кардиологические отделения Краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска с диагнозом ОКС. Перед включением в исследование у всех было получено письменное информированное согласие. На 7-10 день пребывания в стационаре кроме общеклинического обследования, регламентированного стандартами оказания медицинской помощи при ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без стойкого подъема сегмента ST, включающими и КАГ, с помощью компьютерной ВБМСК бульбарной конъюнктивы исследовали микроциркуляцию.
Средний возраст пациентов составил 54,8±0,7 лет, соотношение мужчин и женщин — 37 (66%):19 (34%). 44,6% пациентов курили на момент исследования. Длительность ИБС составила в среднем 2,3±0,5 лет (здесь и далее, данные представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — ошибка средней), у 33 человек в анамнезе была стенокардия: I функционального класса (ФК) — у 9 человек, II ФК — у 23 человек и III ФК — у одного человека. В 62,5% случаев обследуемые имели в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ). Сопутствующую артериальную гипертонию выявляли у 82% обследуемых. Большинство имели II ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) (73%), первый и III ФК диагностированы у 18% и 9% пациентов, соответственно. Половина — 28 человек — были включены в исследование в подо-струю стадию крупно- или мелкоочагового ИМ, остальные — после стабилизации состояния при прогрессирующей стенокардии. Средние концентрации холестерина и триглицеридов по группе были повышены — 5,12±0,2 ммоль/л, и 2±0,2 ммоль/л, соответственно.
Критериями исключения были: различные нарушения ритма, сахарный диабет 2 типа, сопутствующие хронические заболевания легких, почек, желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, хроническая болезнь почек 3 и выше стадий, ХСН 2Б и выше стадий, онкология любой локализации, а также воспалительные заболевания и травмы глаз, использование сосудосуживающих глазных и назальных капель или спреев, отказ от участия в исследовании.
ВБМСК проводили на установке, состоящей из щелевой лампы с фиксированной к одному из ее окуляров цифровой видеокамерой и персонального компьютера. В процессе обследования, записывали видеоизображение участков конъюнктивы обоих глаз, увеличенное в 96 крат (оптика щелевой лампы 8 крат и видеокамера 12 крат), далее получали микрофотографии фрагментов бульбарной конъюнктивы, имеющие аналогичное увеличение, по которым осуществляли морфометрию микрососудов с помощью предварительно откалиброванной экранной линейки Universal Desktop Ruler (РФ, 2005г), результаты получали в мкм. ВСАЭ изучали в четырех различных областях бульбарной конъюнктивы: в зоне угла глаза, центральной, переходной и перилимбальной областях (патент № 2613082 от 18.03.2016г).
Наличие коронарного атеросклероза и его выраженность оценивали по расширенному протоколу (собственная разработка, основанная на параметрах, оцениваемых общепризнанными ангиографиче-скими системами оценки атеросклеротического поражения коронарных сосудов [7] с дополнениями). Коронарные ангиограммы анализировали, рассчитывая средние диаметры основных КА (ствола левой коронарной артерии (ЛКА), передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (ОА), правой коронарной артерии (ПКА) в проксимальном, среднем и дистальном сегментах (мм), фиксировали количество ветвей ОА, диагональных и септальных ветвей ПНА (шт.), наличие (да/нет) и количество стенозов (шт.), хронических окклюзий, выраженного кальциноза, протяженных стенозов (>10 мм), тромбоза в КА. Отдельно оценивали наличие гемодина-мически значимых стенозов (>70%) и их количество (шт.) в КА. Также оценивали качественные характеристики КА: спазм во время проведения КАГ, извитость хода, аневризмы, перетоки между основными КА. В базу данных заносили показатели в виде средних арифметических (диаметры КА), числовых значений, показывающих число стенозов и других патологических процессов в каждой КА и общее число стенозов и других патологических процессов во всех КА, а также качественные показатели при наличии того или иного признака обозначали — 1, при отсутствии — 0. Полученные таким образом результаты КАГ легко подвергаются статистической обработке
и сравнению с результатами ВБМСК, внесенными в базу данных с использованием тех же принципов анализа.
Статистический анализ данных выполнен в Центре "Биостатистика" с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и STATISTICA 12. Порог статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимался как менее 0,05. Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Крамера-фон-Мизеса и Андерсона-Дарлинга. Для оценки парных корреляционных связей между количественными показателями, характеризующими нарушения МЦ, полученными при помощи метода ВБМСК, и параметрами, характеризующими коронарный атеросклероз, полученными при анализе КАГ, использовали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена [8]. Для поиска взаимосвязей между различными парными комбинациями наборов количественных признаков, характеризующих параметры микроциркуляции и КАГ, был применен статистический метод — "канонические корреляции" [9], позволяющий изучать структуру множественных корреляционных связей. Были сформированы группы количественных признаков, отражающих различные параметры КАГ и результаты ВБМСК, и проведено последовательное их сопоставление по всему массиву. Все результаты, приводимые в статье, рассчитаны с учётом объема наблюдений.
Результаты
Анализируя протоколы КАГ, в базу данных занесли 79 количественных и качественных признаков, характеризующих коронарный кровоток и атеросклероз КА, степень его выраженности и протяженность. Рассчитывали следующие количественные значения: средние диаметры коронарных артерий в проксимальном, среднем и дистальном сегменте, количество септальных и диагональных ветвей КА, количество стенозов в каждой из КА, количество сосудов с кальцинозом, протяженными стенозами, тромбозом и т.д., всего — 41 признак. В результате анализа протоколов ВБМСК для каждого пациента были получены 25 количественных и качественных признаков, отражающих состояние МЦР и МЦ в бульбарной конъюнктиве. Количественные признаки отражали информацию о средних диаметрах
микрососудов, артериоло-венулярном коэффици-
2
енте (АВК), количестве капилляров на 1 мм поверхности конъюнктивы, степени ВСАЭ в различных сосудистых объектах и распространенности ВСАЭ в четырех областях бульбарной конъюнктивы — всего 13 признаков.
На первом этапе были выявлены парные корреляционные связи между указанными выше количест-
венными показателями, характеризующими нарушения МЦ, полученными при помощи метода ВБМСК, и параметрами, характеризующими коронарный атеросклероз, полученными при анализе КАГ, с расче-
том коэффициентов корреляции Пирсона и Спир-мена. Результаты приведены в таблице 1.
Результаты, представленные в таблице 1, демонстрируют наличие множественных линейных и нели-
Таблица 1
Корреляционные связи параметров микроциркуляции, полученных с помощью метода ВБМСК, и коронарного русла, полученных при анализе протоколов коронарных ангиографий
Признак, характеризующий МЦРиМЦ Признак, характеризующий коронарный кровоток Коэффициент корреляции Пирсона (г) Коэффициент корреляции Спирмена (г) Достигнутый уровень значимости р*
Средние значения АВК Количество стенозов более 70% в ПКА -0,34772 -0,34007 р1=0,0086 р2=0,0103
Количество патологических процессов, выявленных к КА -0,33526 -0,34203 р1=0,0115 р2=0,0099
Количество стенозов в ПКА -0,31751 -0,31818 р1 =0,0171 р2=0,0169
Максимальный процент стеноза в ПКА -0,30055 -0,28092 р1=0,0244 р2=0,036
Среднее количество 4 2 капилляров на 1 мм Количество септальных ветвей ПНА 0,34192 0,26503 р1=0,0099 р2=0,0484
поверхности конъюнктивы Количество диагональных ветвей ПНА 0,29514 0,25531 р1=0,0272 р2=0,0576
Общее количество КА с протяженными стенозами -0,2711 -0,2364 р1=0,0433 р2=0,0794
Распространенность ВСАЭ в зоне угла глаза Количество стенозов более 70% в ПКА 0,48128 0,40949 р1=0,0002 р2=0,0017
Количество стенозов во всех КА 0,44446 0,39392 р1=0,0006 р2=0,0027
Количество КА со стенозами 0,38398 0,37185 р1=0,0035 р2=0,0048
Количество стенозов в ПКА 0,37666 0,33944 р1=0,0042 р2=0,0105
Кол-во КА с протяженными стенозами 0,34245 0,30856 р1=0,0098 р2=0,0207
Количество патологических процессов, выявленных в КА 0,34245 0,35707 р1=0,0139 р2=0,0069
Количество КА с острым тромбозом 0,30518 0,3357 р1=0,0222 р2=0,0114
Максимальный процент стеноза ПКА 0,2996 0,27368 р1=0,0249 р2=0,0412
Количество стенозов более 70% в ОА 0,29914 0,30482 р1=0,0251 р2=0,0224
Максимальный процент стеноза в ОА 0,29321 0,31783 р1=0,0283 р2=0,017
Количество стенозов в ОА 0,26691 0,28774 р1=0,0467 р2=0,0315
Распространенность ВСАЭ в центральной зоне Количество стенозов в ПКА 0,40799 0,36821 р1=0,0018 р2=0,0052
бульбарной конъюнктивы Количество стенозов во всех КА 0,39378 0,39684 р1=0,0027 р2=0,0025
Количество стенозов более 70% в ПКА 0,31518 0,30974 р1=0,018 р2=0,0202
Количество патологических процессов, выявленных в КА 0,29165 0,30468 р1=0,0292 р2=0,0224
Количество КА с кальцинозом 0,2848 0,31351 р1=0,0334 р2=0,0186
Максимальный процент стеноза в ПКА 0,27307 0,2604 р1=0,0417 р2=0,0526
Количество КА с острым тромбозом 0,27175 0,26652 р1=0,0428 р2=0,0471
Примечание: * р1 — достигнутый уровень статистической значимости для коэффициента корреляции Пирсона, р2 — достигнутый уровень статистической значимости для коэффициента корреляции Спирмена.
Сокращения: АВК — артериоло-венулярный коэффициент, ПКА — правая коронарная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия, ОА — огибающая артерия, КА — коронарная артерия, ВСАЭ — внутрисосудистая агрегация эритроцитов.
Распространенность Количество патологических процессов, 0,35495 0,3452 р1=0,0073
ВСАЭ в переходной зоне выявленных в КА р2=0,0092
бульбарной конъюнктивы Количество КА с кальцинозом 0,32888 0,28496 р1=0,0133 р2=0,0333
Количество стенозов во всех КА 0,31461 0,31914 р1=0,0182 р2=0,0165
Количество КА с острым тромбозом 0,30693 0,31435 р1=0,0214 р2=0,0183
Количество стенозов в ПКА 0,30236 0,33485 р1=0,0235 р2=0,0117
Распространенность ВСАЭ Количество патологических процессов, 0,41178 0,52204 р1=0,0016
в зоне перилимба выявленных в КА р2=0,0001
Количество КА с острым тромбозом 0,31723 0,37914 р1=0,0172 р2=0,004
Количество КА с кальцинозом 0,29886 0,36346 р1=0,0253 р2=0,006
Количество стенозов во всех КА 0,27166 0,35139 р1=0,0428 р2=0,0079
Количество зон Максимальный процент стеноза в ОА 0,29417 0,32966 р1=0,0278
конъюнктивы с выявленной р2=0,0131
ВСАЭ Количество КА с острым тромбозом 0,26534 0,26976 р1=0,0481 р2=0,0444
Таблица 2
Наиболее значимые параметры ВБМСК и КАГ у пациентов с ИБС, внёсших максимальные вклады в корреляционную связь
Параметры/признаки Стандартизованные коэффициенты
Средние значения АВК -0,7729
Количество зон конъюнктивы с выявленной ВСАЭ -0,6309
Распространенность ВСАЭ в центральной зоне бульбарной конъюнктивы 0,4577
Распространенность ВСАЭ в зоне угла глаза 0,4525
Количество стенозов более 70% в ПКА 0,8649
Максимальный процент стеноза в ПКА -0,8419
Количество стенозов в ОА -0,7346
Количество КА со стенозами 0,617
Количество КА с протяженными стенозами -0,5658
Количество стенозов в ПКА 0,4704
Сокращения: АВК — артериоло-венулярный коэффициент, ПКА — правая коронарная артерия, ОА — огибающая коронарная артерия, ВСАЭ — внутри-сосудистая агрегация эритроцитов, КА — коронарная артерия.
нейных корреляционных связей между параметрами МЦР и МЦ и данными КАГ. В одной из предыдущих работ [10] из большого числа количественных признаков, характеризующих МЦР, методом логистической регрессии, нами были отобраны два наиболее специфичных параметра: АВК и количество капилляров , 2
на 1 мм поверхности конъюнктивы левого глаза. Информативность этих признаков подтверждена в настоящем исследовании. Из всех параметров МЦР в таблице 1 представлены именно они, т.к. между ними
и характеристиками коронарного русла имеются множественные положительные и отрицательные статистически значимые корреляционные связи средней силы. Параметры, характеризующие распространенность ВСАЭ во всех четырех исследуемых областях бульбарной конъюнктивы, имеют множественные положительные средней силы корреляционные связи с параметрами, отражающими патологические процессы в КА. Набор признаков коронарных ангио-грамм, которые продемонстрировали корреляционные связи с параметрами МЦ, во многом одинаковый: это характеристики атеросклеротического процесса в ПКА, общее число стенозов во всех КА и количество всех патологических процессов, выявленных в КА при проведении КАГ, наличие кальциноза и острого тромбоза в КА. Распространенность ВСАЭ в зоне угла глаза продемонстрировала наибольшее количество корреляционных связей с параметрами коронарного кровотока — 11 признаков.
Таким образом, после парных сопоставлений выявлены взаимосвязи между параметрами МЦР и МЦ и патологическими процессами в КА. Обнаружены параметры микроциркуляции и КАГ, которые наиболее часто были связаны между собой.
Получив статистически значимые корреляционные связи средней силы после парного сопоставления отдельных признаков, решено было выяснить, как изменятся связи при сопоставлении групп признаков. На втором этапе, были сформированы 2 набора количественных признаков: объединены все признаки из таблицы 1, характеризующие МЦР и МЦ
3,0 2,5 2,0 5? 1,5
и Рч
0,5
Рн 0,0
-0,5 -1,0 -1,5 -2,0
ЗсаМегрМ оГ РЛТ_РЯ_"1 ава^ М1СК_ОЫ ОиТСЛМ 2 145у*56с
о
о о
о >
О о „ о0
О о О ® о о о 0 о о
о о а * о 00 °
0° ° С о
-3-2-10123 М1СК_ОЬ1
Рис. 1. Графическое представление результатов канонической корреляции. Примечание: вертикальная ось (PAT_PR_SS1) — отражает совокупность 14 признаков, характеризующих изменения в КА (количество диагональных ветвей ПНА, количество септальных ветвей ПНА, количество стенозов в ОА, количество стенозов в ПКА, количество стенозов более 70% в ОА, количество стенозов более 70% в ПКА, максимальный процент стеноза в ОА, максимальный процент стеноза в ПКА, количество патологических процессов, выявленных в КА, общее количество стенозов во всех КА, общее кол-во КА со стенозами, общее количество КА с кальцинозом, общее количество КА с острым тромбозом, общее количество КА с протяженными стенозами); горизонтальная ось (MICR_GL1) отражает совокупность 7 признаков, характеризующих параметры микроциркуляции (средние значения АВК, среднее количество капилляров на 1 мм2 поверхности конъюнктивы, распространенность ВСАЭ в зоне угла глаза, распространенность ВСАЭ в центральной зоне бульбарной конъюнктивы, распространенность ВСАЭ в переходной зоне бульбарной конъюнктивы, распространенность ВСАЭ в зоне перилимба, количество зон конъюнктивы с выявленной ВСАЭ).
(АВК, среднее количество капилляров на 1 мм поверхности конъюнктивы, распространенность ВСАЭ в четырех областях бульбарной конъюнктивы) и все параметры КАГ, представленные в таблице 1, и проведено их сопоставление методом "канонических корреляций". Этот метод позволяет изучить структуру множественных корреляционных связей, включая связи между различными парными комбинациями.
В результате выявлена сильная положительная (Я=0,71) статистически значимая (р=0,0256) корреляционная связь между этими группами признаков.
Из двадцати одного количественного признака, вошедшего в корреляционную функцию, наибольшие модули стандартизованных коэффициентов имели 10: четыре — параметры МЦР и МЦ, выявленные методом ВБМСК, и шесть — признаки, характеризующие патологический процесс в КА. Эти признаки и значения их стандартизованных коэффициентов приведены в таблице 2. Они в наибольшей степени связаны между собой, обеспечивая сильную корреляционную связь.
Графически зависимости (14 признаков, характеризующих коронарный атеросклероз и 7 признаков,
Б
Рис. 2 (а, б). Пациентка Л. 57 лет, ИБС, стенокардия II ФК в течение 2 лет. На момент исследования госпитализация по поводу прогрессирования стенокардии. а) фрагмент МЦР, полученный с помощью метода ВБМСК (увеличение 96х) и б) КАГ (огибающая артерия).
Примечание: а) фрагмент МЦР: 1 — артериола ^=20 мкм), 2 — венула ^=25 мкм), АВК =0,8, 3 — капилляры ^=9,3 мкм), в большинстве сосудов гомогенный кровоток, 4 — ВСАЭ в мелких венулах 2-3 степени. б) коронарная ангиография, прямая каудальная проекция, 1 — неровность контуров передней нисходящей артерии, 2 — интактная огибающая артерия.
отражающих изменения в МЦР и МЦ бульбарной конъюнктивы) представлены на рисунке 1.
На рисунке 1 метки распределены слева направо и снизу вверх, что типично при наличии положительной корреляционной связи. Чем более плотно друг к другу располагаются метки — тем связь сильнее, как в данном случае. Результаты применения метода
д
В
Рис. 3 (а, б, в). Пациент К. 59 лет, ИБС манифестировала развитием крупноочагового ИМ. На момент исследования госпитализация по поводу манифестации ОИМ. а) фрагмент МЦР, полученный с помощью метода ВБМСК (увеличение 96х) и б) -в). КАГ (правая и передняя нисходящая коронарные артерии). Примечание: а) фрагмент МЦР: 1 — артериола (с1=9 мкм.), 2 — венула (с1=26,5 мкм), АВК =0,34, 3 — капилляры (с1=7,4 мкм), 4 — распространенная ВСАЭ 2 степени, 5 — ВСАЭ 3-4 степени. б) коронарная ангиография, левая косая проекция, 1 — правая коронарная артерия, хроническая окклюзия проксимального сегмента. в) коронарная ангиография правая косая каудальная проекция, 1 — передняя нисходящая артерия, существование хронической окклюзии ПКА (2) подтверждает наличие перетока (3) между септальными ветвями ПНА и ПКА.
канонической корреляции подтвердили существование связи между параметрами МЦР и МЦ и выраженностью патологического процесса в КА. Причем, если использовать не отдельные признаки МЦР и МЦ, а в комплексе анализировать АВК, количество
Б
, 2
капилляров на 1 мм поверхности конъюнктивы и распространенность ВСАЭ в четырех областях бульбарной конъюнктивы, то с большей долей вероятности можно судить о степени коронарного атеросклероза, т.к. связь групп признаков имеет сильную статистически значимую корреляцию в отличие от парных сопоставлений.
Обсуждение
В последние годы появляются работы, в которых одни авторы предпринимают попытки сопоставлять результаты неинвазивных методов исследования пациента и [3] показатели реологических свойств эритроцитов с данными КАГ [4]. Другие исследователи сопоставляют протоколы КАГ с результатами дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов [6], с результатами УЗИ сонных артерий [11]. В. А. Метельская с соавторами (2016г) в своем исследовании оценивали протоколы КАГ по шкалам (Gensini, SYNTAX), результаты представлялись в баллах, которые в дальнейшем и были сопоставлены с данными неинвазивных инструментальных и лабораторных методов обследования пациентов [3]. В работе [4] при КАГ оценивали только гемодинами-чески значимые стенозы и количество сосудов, охваченных атеросклеротическим процессом, эти сведения затем сопоставляли с лабораторными параметрами.
Нами впервые у пациентов с ОКС сопоставлены параметры МЦР и МЦ, полученные методом ВБМСК, с результатами КАГ, оцененными не в баллах, а в абсолютных значениях. При этом выявлены множественные средней силы парные линейные
\ /
Я
3
А
и нелинейные корреляции между указанными параметрами и сильная статистически значимая корреляционная связь между группами признаков, характеризующих микроциркуляторное русло, микро-гемореологию и коронарный атеросклероз. Положительный характер подобной корреляционной связи позволяет с высокой долей вероятности предполагать при наличии выраженных изменений в параметрах МЦ распространенный атеросклероз КА с вовлечением ОА и ПКА. И, наоборот, при нормальных значениях АВК (приближенном к 0,6) и небольших масштабах ВСАЭ в сосудах бульбарной конъюнктивы, КА будут интактны или повреждены незначительно.
Для иллюстрации результатов на рисунках 2-4 приводим фрагменты МЦР, полученные методом ВБМСК и фрагменты КАГ (огибающая артерия и правая коронарная артерия) у пациентов с ИБС.
Заключение
Результаты исследования показали наличие взаимосвязей параметров МЦР и МЦ в бульбарной конъюнктиве с результатами КАГ при ОКС. Выявлены параметры ВБМСК, которые могут быть использованы в качестве неинвазивного скрининга амбулаторных пациентов для выявления лиц с высокой степенью поражения атеросклерозом коронарного
2
русла, это АВК, количество капилляров на 1 мм поверхности конъюнктивы, распространенность ВСАЭ в зоне угла, центральной, переходной и пери-лимбальной областях бульбарной конъюнктивы и количество зон конъюнктивы с выявленной ВСАЭ. При низких значениях АВК (0,2-0,3), редукции капиллярного русла (уменьшении количества капилляров менее 4 ед./мм поверхности конъюнктивы) и распространенной ВСАЭ в трех и четырех областях бульбарной конъюнктивы по результатам ВБМСК,
Б
В
Рис. 4 (а, б, в). Пациент К. 57 лет, ИБС стенокардия напряжения II ФК в течение 1 года. На момент исследования госпитализация по поводу прогрес-сирования стенокардии. а) фрагмент МЦР, полученный с помощью метода ВБМСК (увеличение 96х) и б) -в). КАГ (огибающая артерия, правая коронарная артерия).
Примечание: а) фрагмент МЦР: 1 — артериола (с1=10 мкм), 2 — венула (с1=24 мкм), АВК =0,42, 3 — капилляры не визуализируются, вместо них недифференцированные сосудистые структуры в виде сети с распространенной ВСАЭ 2-3 степени, 4 — ВСАЭ в венуле 3 степени. б) коронарная ангиография, прямая каудальная проекция, 1 — стеноз ствола передней нисходящей артерии 80%, 2 — окклюзия среднего сегмента передней нисходящей артерии, 3 — нормальная огибающая артерия. в) коронарная ангиография, левая косая проекция, 1 — правая коронарная артерия, 2 — протяженный стеноз среднего сегмента.
следует рекомендовать пациентам проведение КАГ в связи с предполагаемым выраженным и распространенным атеросклерозом КА и высоким риском осложненного течения ИБС.
Литература/References
1. Shalnova SA, Konradi AO, Karpov YuA, et al. Cardiovascular mortality in 12 Russian Federation regions — participants of the "Cardiovascular Disease Epidemiology in Russian Regions" study. Russ J Cardiol. 2012;17(5):6-11. (In Russ.). Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А. и др. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России". Российский кардиологический журнал. 2012;17(5):6-11.
2. Turenko OI, Lebedeva AYu, Gordeev IG, et al. Contrast-induced nephropathy in cardiology practice. Russ J Cardiol. 2011;16(3):78-86. (In Russ.). Туренко О. И., Лебедева А. Ю., Гордеев И. Г., и др. Проблема контрастиндуцированной нефропатии в кардиологии. Российский кардиологический журнал. 2011;16(3):78-86.
3. Metelskaya VA, Gavrilova NE, Gumanova NG, et al. Combination of Visual and Metabolic Markers in Assessment of Probability of Presence and Severity of Atherosclerosis of Coronary Arteries. Kardiologija. 2016;7:47-53. (In Russ.). Метельская В. А., Гаврилова Н. Е., Гуманова Н. Г., и др. Комбинация визуальных и метаболических маркеров в оценке вероятности наличия и выраженности атеросклероза коронарных артерий. Кардиология. 2016;7:47-53. doi:1018565/cardio.2016.7.47-53.
4. Ganelina IE, Rodionova VI, Katyukhin LN, et al. Data of Coronary Angiography and Rheological Properties of Erythrocytes in Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. Kardiologija. 2011;4:4-9. Ганелина И. Е., Родионова В. И., Катюхин Л. Н., и др. Данные коронарографии и реологические свойства эритроцитов при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Кардиология. 2011;4:4-9.
5. Nazarenko GI, Kleimenova EB, Yanus VM, et al. Coronary angiography results and genetic markers in patient with CAD. Heart. 2009;8(1):38-43. (In Russ.). Назаренко Г. И., Клейменова Е.Б., Янус В.М., и др. Сопоставление результатов ангиографии коронарных артерий и генетических маркеров у пациентов с ИБС. Сердце. 2009;1(8):38-43.
6. Fedorov VS. The assessment of atherosclerosis regression by means of ultrasonic Doppler dynamics of brachycephalic vessels. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. 2011;18(4):156. (In Russ.). Федоров В. С. Оценка регрессии коронарного атеросклероза с помощью ультразвуковой доплеровской динамики брахиоцефальных сосудов. Вестник новых медицинских технологий. 2011;18(4):156.
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
7. Gavrilova NE, Metelskaya VA, Perova NV, et al. Selection for the quantitative evaluation method of coronary arteries based upon comparative analysis of angiographic scales. Russ J Cardiol. 2014;6(110):24-9. (In Russ.). Гаврилова Н. Е., Метельская В. А., Перова Н.В., Яровая Е. Б., Бойцов С. А., Мазаев В. П. Выбор метода количественной оценки поражения коронарных артерий на основе сравнительного анализа ангиографических шкал. Российский кардиологический журнал. 2014;6(110):24-9.
8. Lang TA, Sesik M. How to describe statistics in medicine. The management for authors, editors and reviewers the translation from English under Leonov VP. version. Moscow: Prakticheskaja Medicina; 2011. р. 480. (In Russ.). Ланг Т. А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов/ пер. c англ. под ред. Леонова В. П. М.: Практическая Медицина, 2011. 480 с. doi:10.1097/00006205-199705000-00022, ISBN: 978-5-98811-173-3, 978-1-93051369-3.
9. Bolch B, Huan' KDzh. Multidimensional Statistical Methods for the Economy. with English. HELL. Plitmann, ed. SA Ayvazyan. M.: Statistika 1979. р. 321. (In Russ.). Болч Б., Хуань К. Дж. Многомерные статистические методы для экономики. пер. с англ. А. Д. Плитмана, под ред. С. А. Айвазяна. М.: Статистика 1979. 321 с. Б10805*-108/008(01)-7940-79 0702000000 170260000, второй индекс 10803.
10. Korneeva NV. The simplified algorithm of the video biomicroscopy of a bulbar conjunctiva in the young quitted smoking subjects by means of the logistic regression method. Regional blood circulation and microcirculation. 2016;15(4):75-81. (In Russ.). Корнеева Н. В. Упрощенный алгоритм видеобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы у молодых людей, прекративших курение, полученный с помощью метода логистической регрессии. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2016;15(4):75-81.
11. Gavrilova N, Metelskaya V, Yarovaya E. Intima-media thickness and the degree of coronary atherosclerosis. Vrach. 2014;10:56-9. (In Russ.). Гаврилова Н., Метельская В., Яровая Е., и др. Толщина комплекса интима-медиа и выраженность коронарного атеросклероза. Врач. 2014;10:56-9.
