CC BY
176. Семенов Ф. В. Лазерная хирургия среднего уха / Ф. В. Семенов. - Краснодар: Совет. Кубань, 2005. - 80 с.
7. Jovanovich S. Application of the CO2-laser in stapedotomi. /S. Jovanovich , U. Schonteld // Adv. Otorhinolaryngol. - 1995, Vol. 49. - P. 95-100.
8. Karl-Bernd Huettenbring M. D. Lasers in otorhinolaryngology: Current Topics in Otorhinolaryngology /M. D. KarlBernd Huettenbring. - Stuttgard , New York: Thieme, 2005. -184 p.
9. Levenson M. J. Methods of teaching stapedectomy / M. J. Levenson // Laryngoscope. - 1999. - Vol. 109. - P. 17311739.
10. Persson P. Hearing resalts in otosclerosis surgery after partial stapedectomy, total stapedectomy and stapedotomy / P. Persson, H. Harder, B. Maguson // Acta. Otolaryngol. -1997. - Vol. 117. - P. 94-99.
11. Pfalz R. Eignung des Erbium: YAG Lasers fur die Mitte lohrc hirurgie /R. Pfalz, N. Bald, R. Hibst // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 1992; II (Supl); P. 250-251
12. Silverstein H. Laser stapedotomy minus prosthesis (Laser STAMP) / H. Silverstein // Am. J. Otol. - 1998. - Vol. 19. - P. 277-282.
УДК: 616. 216. 2-002-073. 759
ЦИФРОВАЯ ДИАФАНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ФРОНТИТОВ К. К. Грошков
ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет (Зав. каф. болезней уха, горла и носа - проф. А. Г. Волков)
Своевременная и достоверная диагностика воспалительных заболеваний лобных пазух представляет собой один из самых трудных разделов клинической ринологии. Разнообразие вариантов анатомического строения и топографии лобных пазух, высокая частота аномалий развития, нередко агенезия пазух, наличие латентных форм фронтитов вызывают затруднения при диагностике заболевания [4, 6, 10]. Больные не всегда получают необходимое адекватное лечение, что нередко приводит к более тяжелому течению заболевания.
Исследования с использованием рентгеновского излучения относятся к ведущим методам дополнительной диагностики фронтитов в повседневной клинической практике. Согласно многочисленным публикациям [2, 14, 16, 20], не существует единого комплекса чётких рентгеновских критериев фронтита. Неоднозначные, а порой противоречивые результаты интерпретации данных исследования [12, 20], неспецифичность и довольно частое несоответствие динамики рентгеновских признаков клиническим проявлениям при остром синусите [12, 28], значительно снижают диагностическую ценность этого метода. Большие надежды специалистов возлагались на рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), разрешающая способность и информативность данных которой на порядок выше, чем у традиционной рентгенографии. Тем не менее, метод РКТ имеет свои недостатки: дороговизна исследования, для выполнения требует применения специального оборудования и персонала [2, 4, 6, 15]. Использование его в повседневной диагностике фронтитов, а также для контроля эффективности лечения и динамики заболевания не во всех случаях представляется рентабельным и целесообразным [2, 13, 14]. Но наиболее существенный недостаток рентгеновского исследования - его инвазивность за счёт повреждающего воздействия ионизирующего излучения на организм человека [8, 9, 18, 26]. Этот факт существенно ограничивает его применение у беременных и детей, а также для динамического наблюдения и контроля эффективности лечения фронтита у остальных групп больных.
Таким образом, необходимость в разработке и внедрении в практическое здравоохранение высокоэффективных, достоверных, экономически доступных и, в то же время, неинва-зивных методов и средств диагностики фронтитов, соответствующих концепциям доказательной медицины, является актуальной задачей современной оториноларингологии.
Значительный интерес, в этой связи, представляют оптические методы исследования лобных пазух. Важнейшие преимущества этих методов: неинвазивность, наглядность и оперативность получения первичной диагностической информации о структуре и состоянии биологических тканей в реальном масштабе времени [25, 26]. Данные оптического исследования легко поддаются регистрации, обработке, анализу и документальному архивированию. Это позволяет быстро выполнять мониторинг заболевания и оценивать эффективность его лечения.
Эффективным, технически относительно несложным и совершенно безвредным методом оптического исследования лобных пазух является их диафаноскопия (от греч. diaphainomai - просвечивать). Исторически, применение этого метода для исследования околоносовых пазух началось более века назад, когда 29 октября 1888 года, профессором R. Voltolini (Germany), была продемонстрирована диафаноскопия верхнечелюстных пазух [29]. В качестве источника света профессор R. Voltolini использовал небольшую электрическую лампочку, которую он поместил в полость рта больного. В 1889 г. русский ринолог А. Ф. Геринг сконструировал универсальный диафаноскоп с различными насадками, что позволяло исследовать как верхнечелюстные, так и лобные пазухи [29]. Однако диафаноскопия лобных пазух имела существенный недостаток - врачу приходилось зрительно запоминать диафаноскопические данные отдельно левой, затем правой пазухи, а затем мысленно их сравнивать. В 1900 г. Herber разработал методику «двойной диафаноскопии» и предложил диафаноскоп для одновременного исследования лобных пазух, послуживший прообразом для современных устройств [29]. В дальнейшем конструкции диафаноскопов, да и сама методика претерпели значительные усовершенствования. Из наиболее исторически значимых следует отметить диафаноскопы конструкций: Vohsen [19], Janssen [15], Killian [11], Б. Л. Ара-келяна [3], Куликовского [11], Vernike [5], В. И. ВВоячека [5. 11], А. Г. Волкова [8],М. С. Плуж-никова [21], В. В. Скоробогатова [27]и некоторые другие. Однако, в публикациях последнего десятилетия, посвящённых диагностике и лечению фронтитов, очень редко указывается на диафаноскопию лобных пазух. При сопоставлении данных диафаноскопии с показателями других методик, она характеризуется как неточный и субъективный метод, нередко приводящий к ошибочному заключению [5, 8, 10, 15, 17].
Для выявления причин, снижающих диагностическую ценность классической диафа-носкопии, и путей их устранения, нами были изучены научно-медицинская, патентная литература, публикации по основам волновой оптики, фотомедицине и фотометрии. Были установлены, что наиболее значимое влияние на информативность и достоверность данных исследования оказывают волновые параметры светового излучения, используемого для диафаноскопии. Дело в том, что ткани организма человека в значительной степени поглощают и рассеивают световое излучение белого цвета [6, 23, 25], используемое при классической диафаноскопии лобных пазух. Возникает значительная засветка мягких тканей, что приводит к потере и искажению диагностических данных. Другие недостатки классической диафаноскопии лобных пазух:
- нагрев рабочей части диафаноскопа, даже при небольшой интенсивности потока света, нередко вызывал термические ожоги мягких тканей лобной области больного;
- предложенные устройства не обеспечивали надёжной фиксации головы больного, точного и целенаправленного подведения светового потока к стенкам лобных пазух;
- в методиках отсутствовали элементы стандартизации, надлежащие регистрация, фиксация и объективный анализ получаемых данных.
Целью нашей работы было усовершенствование методики диафаноскопии лобных пазух и создание устройства для её осуществления.
Для реализации этой цели мы решили использовать последние достижения высокоточных, цифровых и нанотехнологий.
Российскими учёными было экспериментально установлено, что для электромагнитного излучения с длиной волны от 700 до 1300 нм и близких к нему волновых диапазонов существует так называемое «окно прозрачности» [25]. Поглощение и рассеивание такого
излучения тканями организма человека относительно невелики. Учитывая результаты данного и других исследований в области фотобиологии, фотомедицины и фотометрии [1, 7, 23, 24, 26], мы начали применять для диафаноскопии лобных пазух монохроматическое световое излучение красного цвета. Объективную оценку данных производили с помощью фотометрического анализа [1, 7, 17, 18]. На начальном этапе работы, в качестве источника света, использовался конструктивно доработанный нами стандартный медицинский осветитель фирмы «MLW» с двумя симметричными волоконными световодами. На пути потока светового излучения были установлены узкополосные акриловые светофильтры, пропускающие свет только красной области спектра. Данные диафаноскопии регистрировались с помощью цифровой фотокамеры и подвергались фотометрическому анализу. Однако мы, практически сразу, отказались от использования волоконно-оптической передачи от источника света, так как его излучение, пропущенное через светофильтры, имело низкую степень монохроматичности [1, 7]. Кроме этого, конструкция осветителя не предусматривала автономности, так как он всегда был связан с источником переменного тока. В работах по фотометрии [1, 7, 26] указывается, что точность результатов фотометрического анализа зависит от степени монохроматичности диагностического излучения, так как все базовые законы фотометрии справедливы только для строго монохроматического излучения. Излучение с такими параметрами физически можно реализовать только с помощью лазерных аппаратов. Диафанос-копическая диагностика параназального синусита с использованием излучения лазера ранее уже описывалась в работах отечественных учёных [21, 22]. Однако, по ряду причин [23, 24, 26], мы посчитали нецелесообразным применение этого излучения для диафаноскопии лобных пазух. Сверхъяркие светодиодные источники интенсивного монохроматического излучения, разработанные с помощью нанотехнологий, которые в настоящее время рекомендуется внедрять в практическую медицину, с нашей точки зрения, гораздо перспективнее, чем дорогостоящие, небезопасные и требующие особых условий эксплуатации различные типы лазеров.
Основная часть стандартного сверхъяркого светодиода - кристалл, преобразующий энергию электрического тока в световое излучение. Светодиоды обладают рядом важных качеств: высокая надежность и быстродействие, долговечность, экологическая и противопожарная безопасность, низкое энергопотребление, легкость установки и монтажа, возможность точной регулировки направления и интенсивности светового потока, большой срок службы, возможность работы от автономного источника питания. Принципиально важным свойством светодиодов является квазимонохроматичность излучения, так как оно имеет узкополосную спектральную ширину [22, 23]. Таким образом, светодиоды, как источники света, обладают целым рядом уникальных достоинств, позволяющих получать наиболее оптимальные результаты при диафаноскопии лобных пазух.
Материал и методы. На кафедре ЛОР болезней РостГМУ нами, в соавторстве, было разработано и клинически апробировано устройство для цифровой диафанографии лобных пазух (Патент РФ № 62004: МПК7 А 61В 1/06./ А. Г. Волков А. Г., К. К. Грошков. - № 2006145089; заявл. 18.12.06; опубл. 27.03.07, Бюл. № 9. - 3 с.). Устройство представляет собой диагностический комплекс, конструкция которого включает: приспособление для жёсткой фиксации головы больного, оптический излучающий блок - диафаноскоп, блок регистрации и анализа данных. В качестве источников светового излучения в диафаноскопе нами использованы два сверхъярких светодиода, на монтажных площадках которых закреплены специальные световоды из материалов впервые использованных для этих целей. Светодио-ды установлены на каретке, позволяющей точно и целенаправленно подводить к нижним стенкам лобных пазух больного световое монохроматическое излучение красного цвета заданной интенсивности, которая заранее калибровалась по предложенной нами [17, 18] методике. Блок регистрации и анализа данных представлен высокоточным цифровым зеркальным фотоаппаратом. Встроенный в фотокамеру экспонометр выполняет функции фотометрического устройства, и конструктивно состоит из высокочувствительной 14-сег-ментной сотовой силиконовой фотоячейки и электронного измерительного модуля микро-
компьютера камеры. Экспонометр фотокамеры прошёл поверку на контрольно-юстировоч-ном приборе «ЮТ-533», специально предназначенном для этих целей.
В результате проведенных исследований, нами замечено чёткое соответствие качественных и количественных изменений на диафанограммах той или иной формы воспалительного заболевания лобных пазух. Известно, что при отёчно-инфильтративной форме фронтита отёк слизистой оболочки лобной пазухи, чаще всего, выражен в её нижних отделах. При экссудативном процессе содержимое также локализуется в нижних отделах пазухи. Анатомическое строение и размеры лобных пазух очень вариабельны, однако топографическая локализация нижних отделов полости пазух, по отношению к надбровным дугам, является относительно постоянной [10, 12, 20]. На начальных этапах исследования, мы пытались качественно и количественно определить уровень освещённости передней стенки лобной пазухи. Для этого регистрировали освещённость по всей поверхности передней стенки пазухи
- Ец, затем - в области внутренней трети надбровной дуги - Ет, в зоне проекции на переднюю стенку нижних отделов полости пазухи. Наши наблюдения, как и данные других авторов, позволяют считать, что именно там, в случае формирования патологического процесса, наиболее часто локализуются изменения, свидетельствующие о выраженном отёке слизистой оболочки или патологическом отделяемом в её просвете. Результаты фотометрических измерений отображались в цифровом виде на жидкокристаллическом мониторе камеры. Полученные значения Ец и Ет зависели от толщины мягких тканей лобной области, костной стенки и слизистой оболочки лобной пазухи, анатомических особенностей их строения и кровоснабжения. Поэтому непосредственное использование значений Ец и Ет, для оценки состояния лобной пазухи, было некорректным. В связи с этим, мы стали вычислять коэффициент освещённости отдельно для левой - КЕ и правой - КЕ лобной пазухи по формулам:
Кл = (ЕЦл. /ЕТл. )100 % Д. пр.
где Е и ЕТл - освещённость всей передней стенки левой лобной пазухи, и освещённость в области внутренней трети надбровной дуги, соответственно,
КЕпр. =(Ецпр. /Етпр. )Ю0 %
где Ецпр и ЕТпр - освещённость всей передней стенки правой лобной пазухи, и освещённость в области внутренней трети надбровной дуги, соответственно.
Экспериментальным путём были установлены диапазоны значений КЕ для клинически здоровых лобных пазух - КЕ№ для отёчно-инфильтративной - КЕот -инф и экссудативной -КЕэкс форм фронтита. Значения КЕл >75 % и/или КЕпр >75 % соответствовали нормальному состоянию левой и/или правой пазухи. Значения КЕл и/или КЕпр находящиеся в диапазоне 67КЕл >63 % и/или 67>КЕпр >63 % соответствовали дву- или односторонней отёчно-инфильтративной форме фронтита. Значения КЕл в диапазоне 53>КЕл >31 % и/или КЕпр в диапазоне 53>КЕпр >31 % соответствовали дву- или односторонней экссудативной форме фронтита.
Как известно, банальная диафаноскопия (или диафанография) позволяет осуществлять диагностику только односторонних фронтитов. Цифровая диафанография является универсальным способом исследования лобных пазух, что позволяет решать и эту задачу.
Методом цифровой диафанографии были исследованы лобные пазухи у 107 больных неосложнённым фронтитом ЛОР клиники РостГМУ в 2005-2007 гг. У 22 больных выявлена одно- или двусторонняя экссудативная форма фронтита, у 85 больных - дву- или односторонняя отёчно-инфильтративная форма заболевания. У всей этой группы больных нами было проведено сравнение данных цифровой диафанографии с данными рентгеновского, в том числе и компьютерно-томографического исследований, термограмм и показаниями ре-офронтографии, которые подтвердили наличие в лобных пазухах воспалительных изменений. По строгим объективным показаниям, 22 больным была произведена трепанопункция лобной пазухи, во всех случаях в пазухе был обнаружен патологический экссудат.
Выводы:
На основании наших наблюдений можно утверждать, что метод цифровой диафанографии лобных пазух имеет следующие преимущества:
- прост;
- доступен;
- неинвазивен;
- позволяет количественно определить наличие отёчно-инфильтративной или экссудативной форм фронтита для выбора правильной тактики лечения заболевания;
- соответствует концепциям доказательной медицины;
- даёт возможность объективно контролировать эффективность лечения фронтита, быстро и достоверно выполнять диагностический мониторинг заболевания;
- требует минимальных затрат времени и средств.
Доступность применения устройства и способа, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, делают использование цифровой диафанографии экономически выгодным.
Безопасность метода цифровой диафанографии приобретает особое клиническое значение при исследовании лобных пазух у беременных и детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Августинович К. А. Основы фотографической метрологии / К. А. Августинович. - М.: Легпромбытиздат, 1990. - 288 с.
2. Антонив В. Ф. Компьютерная томография при заболеваниях лобных пазух / В. Ф. Антонив, И. Х. Рабкин, Р. Р. Машарипов // Вестн. оторинолар. - 1990. - № 3. - С. 7-11.
3. Аракелян Б. Л. Новая модель двухлампового диафаноскопа / Б. Л. Аракелян // Вестн. оториноларингол. -1955. - № 4. - С. 62.
4. Бобров В. М. Лечение воспалительных заболеваний лобных пазух /В. М. Бобров // Вестн. оторинолар. -
2002. - № 1. - С. 27-30.
5. Болезни уха, горла и носа: краткое руководство для врачей / В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, В. К. Супрунов и др.
- Л.: Медгиз, 1960. - 560 с.
6. Бондарева Л. А. Метод пункции лобной пазухи / Л. А. Бондарева, Е. А. Кирасирова, А. В. Смирнова // Вестн. оторинолар. - 2005. - № 4. - С. 38-40.
7. Владимиров Ю. А. Физико-химические основы фотобиологических процессов: учебник для вузов / Ю. А. Владимиров,
A. Я. Потапенко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Дрофа, 2006. - 285 с.
8. Волков А. Г. Диафанография в диагностике неосложнённого фронтита / А. Г. Волков. Акт. вопр. клин. оторинолар. 9-я Краснодар. краев. ЛОР-конф. с уч. оторинолар. др. регионов РСФСР: Тез. докл. - Краснодар, 1989. - С. 98-99.
9. Волков А. Г. Диагностика и лечение сочетанных воспалительных заболеваний околоносовых пазух у беременных / А. Г. Волков. 4-я обл. научн. -практ. конф. оторинолар.: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 1991. - С. 20-21.
10. Волков А. Г. Лобные пазухи / А. Г. Волков. - Ростов-на-Дону.: Феникс, 2000. - 512 с.
11. Воячек В. И. Методика щадящих оториноларингологических воздействий / В. И. Воячек. - Л.: Медгиз, 1957. - 154 с.
12. Головач Г. Г. Трудности и ошибки в рентгенологической диагностике заболеваний околоносовых пазух и носоглотки / Г. Г. Головач, А. Л. Косовой. Трудности и ошибки в рентгендиагностике заболеваний лёгких: Сб. тр. - Л., 1985. - С. 40-43.
13. Давыдов А. В. Использование электроимпедансометрии в диагностике острого синусита / А. В. Давыдов // Бюл. Сибир. мед. - 2002. - № 1. - С. 101-106.
14. Двухмерная ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух у детей / В. С. Козлов, В. В. Шиленкова,
B. А. Карпов и др. // Рос. ринол. - 2003. - № 1. - С. 29-33.
15. Денкер А. Учебник болезней уха, верхних дыхательных путей и полости рта /А. Денкер, В. Альбрехт. -Л.; М.: ОГИЗ, 1936. - С. 237-238.
16. Добротин В. Е. Расхождение данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии при диагностике заболеваний околоносовых пазух / В. Е. Добротин, Е. В. Тютина . Проблемы реабилитации в оториноларингологии: Тр. Всерос. конф. с междунар. уч. и семин. «Актуальные вопросы фониатрии» посвящ. 80-летию со дня рожд. академика РАМН И. Б. Солдатова. Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ,
2003. - С. 240.
17. Заявка 049288 Российская Федерация, МПК7 А 61 N 5/06 . Способ диафанографии лобных пазух. / А. Г. Волков, К. К. Грошков. - № 2006145146; заявл. 18. 12. 2006. - 9 с.
18. Заявка 050010 Российская Федерация: МПК7 А 61 N 5/06 / Способ дифференциальной диагностики фронтитов: А. Г. Волков, К. К. Грошков. - № 2006145774; заявл. 21.12.2006. - 11 с.
19. Компанеец С. И. Оториноларингология: диагностика и терапевтическая техника в медицине / С. И. Компанеец.
- К.: Гос. мед. изд-во УССР, 1936. - С. 162-165.
20. Лаврушенкова З. А. Источники ошибок при рентгенологическом исследовании придаточных полостей носа / З. А. Лаврушенкова // Вестн. оторинолар. - 1964. - № 6. - С. 72-76.
21. Лазерная диафаноскопия при воспалительных заболеваниях придаточных пазух носа / М. С. Плужников, Б. С. Иванов, А. А. Усанов и др. // Вестн. оторинолар. -1991. - № 4. - С. 22-24.
22. Лапченко А. С. Ретроспектива и возможности применения низкоэнергетического лазерного излучения в оториноларингологии / А. С. Лапченко // Вестн. оторинолар. - 2002. - № 4. - С. 51-54.
23. Меняев Ю. А. Опыт разработки фотоматричной терапевтической аппаратуры / Ю. А. Меняев, В. П. Жаров / / Мед. физика. - 2006. - № 2. - С. 3-11.
24. Меняев Ю. А. Воздействие монохроматического низкоинтенсивного излучения красного спектра на вязкость крови в экспериментальных исследованиях «in vitro» / Ю. А. Меняев, К. И. Калинин, Д. Н. Салищев // Лазерн. медицина. - 2006. - Т. 10, № 1. - С. 46-51.
25. Оптическая когерентная томография - новая высокоразрешающая технология визуализации структуры тканей. Сообщение 1. Принцип метода. Объекты приложения ОКТ и технические решения для их исследования / Н. Д. Гладкова, Н. М. Шахова, Б. Е. Шахов и др. // Вестн. рентгенол. и радиол. - 2002. - № 2. - С. 39-47.
26. Рогаткин Д. А. Перспективы развития неинвазивной спектрофотометрической диагностики в медицине / Д. А. Рогаткин, Л. Г. Лапаева // Мед. техника. - 2003. - № 4. - С. 31-36.
27. Скоробогатый В. В. Одномоментная двусторонняя диафаноскопия в диагностике и наблюдении за динамикой воспалительного процесса у больных фронтитом / В. В. Скоробогатый // Рос. ринол. - 1998. - № 2. - С. 25.
28. Diagnostic acute maxillary sinusitis in primary care: A comparison of ultrasound, clinical examination and radiography / K. Laine, T. Maata, H. Varonen et al. // Rhinology. - 1998. - Vol. 36, № 1. - Р. 2.
29. Feldmann H. Die Geschichte der Diaphanoskopie. Bilder aus der Geschichte der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, dargestellt an instrumenten aus der Sammlungim im Deutschen Medizinhistorischen Museum in Ingolstadt / H. Feldmann // Laryngorhinootologie. - 1998. - Vol. 77, № 5. - S. 297-304.
УДК:616. 287-089. 193. 4
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА СТРЕМЕНИ Х. Диаб, О. А. Пащинина, А. Т. Гадян
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» (Директор - засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Одной из наиболее частых причин неблагоприятного исхода после стапедопластики является нарушение непрерывности или подвижности звукопроводящей цепи. Основное проявление подобных ситуаций заключается в постепенном или внезапном снижении слуха по кондуктивному типу. К более редким симптомам следует отнести появление ушного шума на оперированном ухе, развитие вестибулярных расстройств. В ряде случаев может наступить дегенерация улитки с необратимым поражением рецепторного аппарата [1, 5, 6, 8]. В литературе описаны случаи поздней дегенерации улитки после стапедопластики. Так, случай молниеносной глухоты, сопровождающейся явлениями раздражения вестибулярного аппарата M. L. Lewis (1962) назвал «бурей во внутреннем ухе» [2, 3, 4, 7].
Исследование слуха методом тональной пороговой аудиометрии обычно показывает повышение порогов слуха при воздушном звукопроведении с наличием костно-воздушно-го интервала в 20 и более дБ. При выполнении тимпанографии определяются признаки сохранения подвижности барабанной перепонки с некоторым снижением амплитуды (тимпа-нограмма типа As). При развитии дегенеративных процессов в улитке на аудиограмме определяется значительное повышение порогов восприятия тонов при костном звукопро-ведении, костно-воздушный интервал составляет 10-15 дБ или отсутствует. В этих случаях повторное хирургическое вмешательство признается нецелесообразным. В данной работе мы сделали попытку обобщить и систематизировать находки, полученные при повторных операциях на стремени в тех случаях, когда результат первой операции не принес стойкого результата. В работе не рассматриваются случаи развития дегенерации рецепторного аппарата улитки.
Цель. Повышение эффективности хирургического лечения отосклероза путем анализа причин неудачных исходов стапедопластики и разработки алгоритма хирургических приемов при повторных операциях на стремени.
"S82
