CC BY
133
УДК 616.12-089. 616-005.8. 616.89-02-021
Смертина Е.Г. Ь2, Столяров М.С. Ь2, Старосоцкая М.В. Ь2, ТибекинаЛ.М1, ЗолотоеВ.Д1, Зайцева А.О.1'2, Крецу А.П. ь2, Шматов ДВ2
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Санкт-Петербургский государственный университет;
2ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время в кардиохирургии при операциях на открытом сердце, риск церебральных осложнений остается достаточно высоким [1-3]. Частота нервно-психических нарушений при таких операциях варьирует от 30 до 80% всех наблюдений [4]. Одним из наиболее частых осложнений после кардиохирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения (ИК) является когнитивная дисфункция, достигающая 50-80% у больных, перенесших аорто-коронарноешунтирование (АКШ); клинические проявления инсульта регистрируются у 2 - 5% пациентов, делирия - у 3,5 - 8,4% больных [5-7]. Церебральная патология может быть обусловлена целым рядом факторов, средикоторых выделяют микроэмболизацию церебральных сосудов, транзиторную церебральную ишемию вследствие гипоперфузии головного мозга, развитие системной воспалительной реакции, отек головного мозга, дисфункцию гематоэнцефалического барьера при ИК [8,9]. Не исключается вариант инсульта или транзиторной ишемической атаке вследствие воздушной эмболии сосудов мозга. Существует и анестезиологический аспект повреждения ЦНС. В настоящее время дискутируется вопрос о повреждающем влиянии на головной мозг средних терапевтических доз анестетиков и наркотических анальгетиков, в том числе морфина, фентанила, галотана, гексенала, кетамина, пропофола[10]. Важнейшими факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии после операции считаются острые кратковременные или длительные эмоционально-стрессовые воздействия при психотравмирующих ситуациях. В то же время, частота психических нарушений в предоперационном периоде АКШ, по оценкам разных авторов, со-
ставляет 40—60%[11]. Учитывая высокий процент нарушений функций ЦНС, в том числе связанных с тяжелыми послеоперационными осложнениями в виде острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), психотических расстройств целью исследования явилось изучение церебральных осложнений у больных кардиохирургического профиля, перенесших АКШ, вмешательства на клапанах сердца и грудной аорте в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Материал и методы
Под наблюдением находились 247 человек (м - 171 (69,2%), ж - 76 (30,8%), средний возраст 60,6±7,8 лет), поступивших на оперативное лечение в Центр кардиохирургии и интервенционной кардиологии ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава РФ с целью хирургической реваскуляри-зациии миокарда, коррекции патологии аорты, клапанного аппарата сердца врожденной или приобретенной этиологии. Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные, электрофизиологические, ультразвуковые, нейрорадиологические (по показаниям) методы исследования, а также нейропсихологическое тестирование. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики с вычислением средней величины (М) и стандартной ошибки среднего (m). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по критерию Стьюдента (t). За критический уровень значимости принимался p=0,05.
Результаты исследования
В зависимости от характера кардиохирургического вмешательства больные были разделены на 3 группы: I группа (189 человек, м- 132 (69,8%), ж- 57 (30,2%), средний возраст 62,5±8,3 года), пациентов с ИБС, подвергшиеся операции АКШ; II группу составили 50 больных (м- 34 (68%), ж-16 (32%), средний возраст 63,1±7,7 года), из которых у 26 (58%) пациентов диагностированы приобретенные, а у 24 (48%) - врожденные клапанные пороки сердца; в III группу вошли 8 человек (м - 5, ж - 3), прооперированных по поводу патологии аорты (аневризма, диссекция). Среди дооперационных факторов, способных оказывать негативное влияние как на течение заболевания, так и исходы оперативного вмешательства, рассмотрены артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз бра-хиоцефальных сосудов (а/с БЦС), сахарный диабет (СД), а также курение и злоупотребление алкоголем. Среди больных I группы АГ страдали 178 (94,2%) че-
ловек, а/с БЦС - 62 (32,8%) пациентов. При этом в анамнезе у 18 (9,5%) больных было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), из них у 17 -по типу ишемического инсульта (ИИ), у одного - транзиторной ишемической атаки. СД выявлен у 41(21,7%) пациента. Обращает внимание достаточно высокий уровень курящих пациентов в этой группе - 86 (45,5%) человек; злоупотребление алкоголем отмечено у 3 (1,6%) человек.
Во II группе АГ зарегистрирована у 38 (75,5%) больных, а/с БЦС - у 9 (18%) пациентов. У 3 (6%) больных был выявлен перенесенный инсульт. Сахарный диабет диагностирован у одного больного (12,0%), курящих и злоупотребляющих алкоголем людей было по 3 (6%) человека.
III группа характеризовалась наличием АГ в 6 (75%) случаях, а/с БЦС - у 2 (25%) пациентов, ИИ в анамнезе - в 2 (25%) случаях. СД выявлен у одного пациента (12,5%), курили 2 (25%) человека и злоупотребляли алкоголем 2 (25%) больных.
Проведенный анализ показал, что среди пациентов I группы в первые 1272 часа после оперативного вмешательства осложнения в виде постгипоксиче-ской (ПЭ) или дисметаболической энцефалопатии, делириозного состояния, ОНМК развились в 16 случаях (8,46% от числа больных I группы). У 4 (2,1%) человек развилась постгипоксическая энцефалопатия (ПЭ), у 3 (1,6%) больных возникло ОНМК по ишемическому типу и у 9(4,8%) пациентов развился делирий. Возраст больных с ПЭ составил 82,7±11,2 года, что значительно превышало средний возраст оперируемых больных. АГ 3 степени в подгруппе больных с послеоперационными осложнениями была у 15 (93,7%) человек, а/с БЦС выявлен у 6 (37,5%) больных, причем двухстороннее стенозирование магистральных сосудов шеи диагностировано в 83,3% случаях (5). В анамнезе у 4 (25%) больных были указания на перенесенный инсульт. СД диагностирован у 18,7% (3) больных. Курящих людей было более половины - 62,5%. Лиц, злоупотребляющих алкоголем, не выявлено.
Во II группе острую ПЭ перенесли 5 (10%) больных, а делириозные осложнения развились в 2-х (4%), случаях, причем у одного пациента делирий сочетался с ИИ. В целом, в этой группе вышеуказанные осложнения составили 14% (7). Причем, у больных с приобретенными клапанными пороками сердца, эти осложнения были более выраженными, составив 11,5% ПЭ; 7,7% - делирия и 3,8% - ОНМК. При оперативных вмешательствах по поводу врожденных клапанных пороков сердца в послеоперационном периоде из указанных осложне-
ний, исключая когнитивные, диагностирована только ПЭ в 2 (8,3%) случаях. У пациентов II группы с послеоперационными осложнениями в 85% регистрировалась АГ, стенотическое поражение БЦС (одностороннее) - у 1(14,1%) пациента, ранее перенесенное ОНМК также произошло у одного больного. Курящих среди больных с осложнениями было 57% (4), злоупотребляющих алкоголем -14,1%(1). Больных, страдающих СД, в группе не было.
В III группе неврологических осложнений не выявлено. Среди больных, как и в других группах, преобладали мужчины. Средний возраст больных составил 56,5±7,5 года. АГ 3-ей степени определялась в 75% (6) случаев, при этом в 2 (25%) случаях в анамнезе было ОНМК, у такого же числа больных выявлено двустороннее стенозирование на уровне бифуркации ОСА и ВСА. У одного пациента диагностирован СД. В 25% случаев отмечалось злоупотребление алкоголем и курение.
Сопоставление показателей I и II групп по факторам риска выявило достоверно большее число больных с АГ среди пациентов, перенесших АКШ. У них достоверно чаще встречается атеросклеротическое поражение БЦС и отмечается четкая тенденция увеличения числа больных с СД и курящих людей. Кроме того, у пациентов II группы с послеоперационными осложнениями, курение выступает как достоверный фактор риска церебральных осложнений.
Заключение
Таким образом, наибольшее число церебральных осложнений (когнитивные нарушения в исследовании не учитывались) в послеоперационном периоде отмечается у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу клапанной патологии сердца. При этом частота мозговой патологии у лиц с приобретенными клапанными пороками сердца выше, чем с врожденными, что требует особого внимания к этой группе больных и проведения более тщательной профилактики тканевой и аэроэмболии, а также борьбы с курением. Среди ко-морбидных заболеваний (факторов риска), усугубляющих состояние больных в послеоперационном периоде следует выделить АГ, имеющуюся у подавляющего большинства больных, атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов, преморбидный церебральный фон (в т.ч. перенесенный инсульт), а также курение.
Литература
1.Лурье Г.О. Искусственное кровообращение. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. 32 с.
2.Бокерия Л.А. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ИБС пожилого возраста. // Анналы хирургии. 2012, № 2. С. 15-21.
3.Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Ваничкин А.В., Полунина А.Г., Лефтерова Н.П., Казановская С.Н. Эхокардиографические корреляты при когнитивной дисфункции после кардиохирургических операций // Креативная кардиология. 2015, № 4. С.13- 24.
4.Постнов В.Г., Караськов А.М., Ломиворотов В.Н., Ломиворотов, А.В. Шунь-кин.
Дифференцированная интенсивная терапия церебральных осложнений в кардиохирургии (медицинская технология ). Новосибирск: ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Росздрава», 2007.
5.Бокерия Л.А., Сокольская Н.О., Копылова Н.С., Алшибая М.М. Эхокардио-графические предикторы тяжести течения раннего послеоперационного периода у больных после хирургической реваскуляризации миокарда // Анестезиология и реаниматология. 2015.Т.60, №5. С.8-11.
6.Taggart D.P., Westaby S. Neurological and cognitive disorders after coronary artery bypass sgrafting. Curr.Opin. Cardiol. 2001; 16: 271-6.
7.Anastasiadis K., Argiriadou H., Kosmidis M. etal.Neurocognitive outcome after coronary artery bypass surgery using minimal versus conventional extracorporeal circulation: a randomised controlled pilot study. Heart.2011; 97 (13): 1082-8.
8.Floyd T.F., Shah P.N., Price C.C.et al. Clinicallysilent cerebral ischemic events after cardiac surgery:their incidence, regional vascular occurrence, andprocedural dependence. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (6): 2160-6.
9.Chalegre S., de Rueda F., Salerno P. et al. Central versus peripheral arterial cannula-tion and neurological outcomes after thoracic aortic surgery: metaanalysis and metaregression of 4459 patients. Perfusion. 2014. [Epubaheadofprint].
10.0вечкин A. M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: автореф. дис.... д-рамед.наук. М.; 2000.
11.Кренкель Г. Л. Структура и динамика психических расстройств у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах при операциях на сердце // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. Т. 107, №10. С.18—25.
Ключевые слова: кардиохирургия, ранний послеоперационный период, постги-
поксическая энцефалопатия, делирий, инсульт
Key words: cardiosurgery, early postoperative period, posthypoxemic encephalopathy, deliriy, stroke.
Трошина Н.В., Накопия Г.Г., Старенченко А.В.,
Котов М.В., Варзин С.А.
ПОСТПУНКЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТА ПЕРЕД КОМБИНИРОВАННОЙ ФЛЕБЭКТОМИЕЙ16 (Клиническое наблюдение)
ГБУЗ «Городская Покровская больница», Санкт-Петербург;
ЧОУВО «Медико-социальный институт», Санкт-Петербург
Постпункционный синдром - комплекс симптомов, возникающий на 1-2 сутки после проведения спинномозговой анестезии (СМА) или люмбальной пункции. Клинические проявления: головные и шейные боли, усиливающиеся в вертикальном положении, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, субфебриль-ной температурой. Продолжительность - несколько дней (до 3-10). Впервые постпункционный синдром был описан в 1898 году А. Биром (AugustBier). Этот симптомокомплекс был одной из причин, препятствовавших широкому применению спинномозговой анестезии в клинической практике. Положение изменилось к середине ХХ века, после изобретения более тонких игл с особым способом заточки, а также современных местных анестетиков, что позволило методу вернуться в широкую практику.
Частота развития постпункционного синдрома. Общие данные - около 20%, чаще у людей молодого возраста (у пожилых встречается редко), примерно с одинаковой частотой у женщин и мужчин, но несколько чаще у женщин, независимо от массы тела пациентов. Существуют различные данные вероятности развития постпункционного синдрома в зависимости от цели и методики пункции. Так, после диагностической и лечебной люмбальной пункции вероятность составляет 30-50%, после спинномозговой анестезии до 5%, после эпидураль-ной- около 80%.
16Troshina N. V., Nakopiya G.G., Starenchenko A. V., Kotov M.V., Varzin S.A. Postpunktsional syndrome after spinal anesthesia at the patient before the combined flebektomiya.
