CC BY
226
от информационной экспансии с этим пониманием и с этими планами и проектами, в том числе, и в мировом информационном пространстве.
Россия может оздоровиться, может вернуться в мир, может перейти к позитивному развитию. Может освободиться от проклятья криминального государства. В этом оптимистический итог на фоне довольно тревожных выводов и решений задач, которые мы презентовали.
УДК 616.8-005
ТибекинаЛ.М., ПушкаревМ.С., Филатов А.А., Золотое В.Д., Кушниренко Я.Н.
ГЕНДЕРНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА ИНСУЛЬТА
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, michaelpushkaryov@gmail .com
Резюме. В статье представлены данные по изучению распространенности факторов риска цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) у больных с ишемическим инсультом (ИИ) в зависимости от половой принадлежности и возраста, а также оценке динамики модифицируемых факторов риска ЦВЗ при повторным инсульте. Установлено, что среди больных молодого и среднего возраста с инсультом преобладают мужчины, а среди лиц пожилого возраста -женщины. У мужчин с ИИ, произошедшем впервые, доля курящих лиц (особенно в молодом возрасте) значительно выше, чем у женщин, а у женщин -доля страдающих сахарным диабетом статистически выше, чем у мужчин. При повторном ИИ повышается доля болезней сердца, сопровождающихся фибрилляцией предсердий, но курящих лиц становится существенно меньше по сравнению с аналогичным показателем при впервые развившимся ИИ. Ключевые слова: инсульт, повторный инсульт, особенности факторов риска, половые различия, возраст
Summary.
Tibekina L.M., Pushkarev M.S., Filatov A.A., Zolotov V.D., Kushnirenko Ya.N. Gender and age characteristics of the stroke risk factors.
The article presents results of studying of the risk factors prevalence for
165
cerebrovascular diseases (CVD) in patients with ischemic stroke (IS), depending on their gender and age. The dynamic of modified risk factors of CVD in recurrent stroke was evaluated. It was found, that among young and middle- aged patients with a stroke, men predominate, and among the elderly people - women. In men with stroke that occurred for the first time, the proportion of smokers, especially at an young age, was significantly higher, than among women. In women the proportion of patients witch diabetes was higher than in men. With a recurrent stroke, the proportion of heart diseases with atrial fibrillation rises, but amount of smokers decreases. Keywords: stroke, recurrent stroke, features of risk factors, sex differences, age.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются актуальной медико-социальной проблемой, обусловленной высокой смертностью и инвалидизацией населения. В Российской Федерации (РФ) по показателю смертности инсульт занимает второе место, уступая сердечнососудистым заболеваниям [1, 2], и составляет 190,2 случая на 100 000 населения ежегодно [3]. 31% больных, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи, и не более 10-12% больных возвращаются к прежней работе [4, 5]. В целом, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в РФ остается в несколько раз выше, чем в странах Европы при одинаковой распространенности заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Инсульт вдвое увеличивает риск заболеваемости деменцией у пожилых людей. К сожалению, глобальные перспективы инсульта неутешительны. С 1990 по 2010 год абсолютная заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) выросла на 37%, а геморрагического инсульта (ГИ) - на 47%; общее количество смертей, связанных с ИИ и ГИ за тот же период, увеличилось приблизительно на 20% [6]. Особая роль в профилактике развития цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и повторных инсультов принадлежит устранению или минимизации факторов их риска. Из доказанных модифицируемых факторов риска (ФР) большое внимание обращается на артериальную гипертензию (АГ), курение, сахарный диабет (СД), дислипидемию, мерцательную аритмию (МА), атеросклероз сонных артерий, злоупотребление алкоголем. Среди немодифицируемых ФР ЦВЗ самый значимый — возраст. Пациенты пожилого и старческого возраста составляют основную группу риска развития ОНМК. Частота случаев инсульта удваивается каждые 10 лет после 55 -летнего возраста. Почти половина всех случаев инсульта приходится на период между 70 и 75 годами [7]. Считается, что
немодифицируемые факторы риска (возраст, наследственность, пол, этническая
166
принадлежность) реализуют свое влияние при наличии модифицируемых ФР. Ввиду особенностей функционирования организма в разные периоды жизни, гендерных различий, антропосоциальных влияний на организм человека, модифицируемые ФР ЦВЗ могут иметь свои особенности в разных возрастных группах у мужчин и женщин, что целесообразно учитывать при проведении терапевтических и профилактических мероприятий пациентам с ЦВЗ. Цель проводимого исследования - выявление основных факторов риска ИИ с учетом гендерных и возрастных различий и оценка динамики модифицируемых ФР у больных, перенесших повторный инсульт.
Материалы и методы. Проведены исследования у 120 пациентов, перенесших ИИ (62 /51,7% - мужчины, 58/48,3% - женщины, средний возраст - 64,2±8,41 года). Среди пациентов преобладали лица пожилого возраста (по классификации ВОЗ - 60 - 75 лет): мужчины - 32 (26,7%), женщины - 40 (33,3%) человек. Пациентов среднего возраста (45-59 лет) было: мужчин - 27 (22,5%) человек, женщин - 16 (13,3%), лиц молодого возраста - 5 человек (мужчин - 3, женщин -2 человека).
Впервые ИИ перенесли 97 (80,8%) пациентов, из них: мужчины - 51 (52,6%) человек и 46 (47,4%) - женщины. Повторные случаи ИИ были зарегистрированы у 23 (19,2%) больных - у 11 (47,8%) мужчин и 12 (52,2%) женщин.
Из числа обследованных пациентов в 43 (35,8%) случаях были летальные исходы. Средний возраст умерших в стационаре составил 64,1±8,9 года, выживших - 64,3±9,6 года.
Методом целенаправленного стандартизованного обследования у всех больных собирались сведения о ФР инсульта. В соответствии с алгоритмом обследования больных с ОНМК в региональном сосудистом центре проводились клинико-лабораторные, нейрорадиологические, электрофизи-огические, ультразвуковые методы исследования.
Из основных модифицируемых ФР проанализированы АГ, заболевания сердца с нарушением ритма, СД, дислипидемия, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА), злоупотребление алкоголем.
Для обработки полученных результатов применялись пакеты программ статистических исследований: "Excel 13", IBM SPSS Statistics 23.0. При этом использовали коэффициент корреляции Спирмана, Пирсона, хи-квадрат Пирсона, точный критерий Фишера.
Результаты и обсуждение. Проведенные исследования позволили выявить
различия показателей ФР ЦВЗ в зависимости от полового признака,
167
свидетельствующие о статистически значимо большей распространенности курения у лиц мужского пола, перенесших ИИ, по сравнению с женщинами. СД 2 типа достоверно чаще встречался у женщин. Наиболее часто встречающимися ФР ЦВЗ у мужчин в убывающем порядке явились: АГ, курение, дислипидемия, стенозирующий атеросклероз БЦА, инсульт в анамнезе. У женщин также на первом месте стоит АГ, затем идет дислипидемия, атеросклероз БЦА, сахарный диабет, ФП. С возрастом отмечалась четкая тенденция увеличения доли больных мужчин с ФП, дислипидемией и атеросклеротическим поражением БЦА, но уменьшалась доля больных, злоупотребляющих алкоголем. Группу молодых мужчин составили 3 человека, которые все (100%) были курящими людьми, двое из них злоупотребляли алкоголем, у одного диагностирована ФП.
В структуре сердечных заболеваний у лиц средней и старшей возрастной группы первое место занимала ИБС. В группе лиц молодого возраста сердечная патология в основном была представлена ревматическим пороком сердца и алкогольной миокардиодистрофией.
При оценке ФР в возрастном аспекте у женщин прослеживается увеличение показателя доли АГ, сердечной патологии, сахарного диабета, стенозирующего атеросклероза БЦА с увеличением возраста
Обращало на себя внимание большая доля курящих и злоупотребляющих алкоголем женщин в средней возрастной группе по сравнению с группой лиц пожилого возраста. В группе молодых женщин было двое человек, страдающих АГ (100%), одна курящая женщина и одна женщина с дислипидемией. При анализе факторов риска у лиц, перенесших первичный и повторный инсульты, выявлено, что ФР «курение» достоверно чаще встречается в группе первичных инсультов, в то время как заболевания сердца с ФП преобладали у лиц, перенесших повторный инсульт.
Высокие показатели по факторам риска АГ и заболеваний сердца с фибрилляцией предсердий указывают на недостаточность вторичной профилактики и/или комплаентности больных к проводимой терапии. Некомпенсированные или недостаточно компенсированные заболевания сердца, АГ повышают риск развития повторных инсультов. ФП, как постоянные, так и пароксизмальные, опасны повторяющимися ИИ.
Проведенный анализ также показал, что один ФР наблюдается
приблизительно с одинаковой частотой в обеих группах. Большинство больных
имеют два, три или четыре ФР. При этом у больных с впервые перенесенным
168
инсультом наибольшую долю составили три сочетающихся ФР (32%), а при повторном - четыре ФР (39,1% против 22,7% при впервые произошедшем инсульте, p<0,05). В обеих группах у пациентов средней возрастной группы он происходил чаще у мужчин, чем у женщин.
В целом, как у мужчин, так и женщин, отмечается увеличение числа инсультов с возрастом. В молодом возрасте впервые произошедший инсульт чаще развивался у мужчин, чем у женщин, и соотношение мужчин и женщин с ИИ составило 2,7:1. Однако у женщин в этой возрастной группе чаще, чем у мужчин, встречались повторные инсульты. (мужчины - 0/0%, женщины - 1/8,3%). В среднем возрасте ИИ чаще происходил у мужчин, а в пожилом возрасте - у женщин. У больных средней возрастной группы соотношение мужчины/женщины при первом инсульте равнялось 1,13:1, при повторном -1,82:1. В группе пожилых лиц уже преобладали женщины, и это соотношение равнялось при первом инсульте 1:1,15, при повторном - 1:1,22. Доля летальных исходов при первом и повторном инсульте оставалась примерно одинаковой - 34 (35%) и 8 (36,8%) больных, соответственно. Изучение распространенности летального ИИ в разных половозрастных группах показало, что в группе лиц молодого возраста соотношение выжил/умер составило 2,3, в средней возрастной группе - 0,93, а в группе пожилых лиц - 0,98. При этом летальность была выше у мужчин - 45,4% против 28,6% у женщин. В группе лиц пожилого возраста, наоборот, летальные случаи отмечались достоверно чаще у женщин - 71,4% к 50% у мужчин.
Как показали наши исследования, курение, как ФР ЦВЗ, значительно
преобладает у мужчин - 76,1% (у женщин - 6,2%). При этом в группах молодого
возраста, как мужчин, так и женщин, доля курящих лиц была значительно выше
по сравнению с пациентами более старших возрастных групп. При повторном
инсульте доля курящих существенно снижается по сравнению с аналогичным
показателем у пациентов с впервые произошедшим инсультом. Однако, к отказу
от курения больные приходят, как правило, поняв цену качества жизни после
перенесенного первого инсульта. Курение является достоверно установленным
самостоятельным ФР инсульта и инфаркта миокарда. Всемирная организация
здравоохранения придает роли курения, как ФР ОНМК, важное значение [8].
Курение увеличивает риск развития ИИ в 2-4 раза и в 3 раза -
субарахноидального кровоизлияния (САК), что уступает по значимости только
ФП и АГ. Однако распространенность курения в популяции значительно выше
[9]. Риск зависит от количества выкуриваемых сигарет в день. У курящих более
169
40 сигарет в день риск развития мозговой катастрофы в 2 раза выше, чем у «умеренных» курильщиков (менее 10 сигарет в день). Курение ведет к стойкому спазму артерий, способствуя возникновению АГ и атеросклероза, увеличивая его развитие на 50%, при пассивном курении - на 20%, а также усугубляет поражение сосудов при СД [10].
В проводимых нами ранее исследованиях по изучению ФР церебральных осложнений у больных с ИБС, поступивших на оперативное лечение с целью хирургической реваскуляризациии миокарда и коррекции клапанных пороков сердца, было обращено внимание на высокий процент курящих пациентов, особенно в группе с церебральными осложнениями после оперативного вмешательства [11]. Среди пациентов с ИБС, направленных на аортокоронарное шунтирование (АКШ) с осложнениями в послеоперационном периоде в виде ОНМК или ишемически-гипоксической энцефалопатии было 77,4% курящих лиц [11]. Через 2 года у отказавшихся от курения лиц риск инсульта значительно уменьшается, и через 5 лет после отказа от курения становится таким же, как у некурящих [4]. Это еще раз указывает на необходимость борьбы с вредными привычками, особенно лицам молодого возраста, что является актуальной задачей, решаемой в рамках программ здорового образа жизни.
Злоупотребление алкоголем (регулярное употребление более 70 г чистого этанола в день, алкогольные запои) повышает риск развития ОНМК. При этом риск развития ИИ и смертность от него у женщин возрастают при повышенном употреблении алкоголя более значительно, чем у мужчин [12]. Доказана практически линейная зависимость между злоупотреблением алкоголем и геморрагическим инфарктом, а также САК. Связь между ИИ и алкоголем неоднозначна. Небольшие дозы алкоголя - до 36 мл в пересчете на чистый этанол - снижают риск развития ИИ, а дозы больше 80 мл значительно увеличивают риск [7, 13]. В группе больных, перенесших инсульт впервые, по нашим данным доля злоупотреблявших алкоголем в среднем составила 11,3%, а в группе больных с повторным инсультом - 8,6%. Обращает не себя внимание больший показатель злоупотреблений алкоголем лиц женского пола в средней возрастной группе (15,8%), а у мужчин с ИИ - высокий уровень показателя злоупотребления алкоголем в молодом возрасте с постепенным снижением его в более старших возрастных группах.
Впервые перенесенные инсульты у обследуемых пациентов преобладали над
повторными инсультами в соотношении 4,2:1. В средней возрастной группе как
первый, так и повторный инсульты чаще происходили у мужчин, чем у женщин,
170
вероятно вследствие меньшей комплаентности лиц мужского пола к проводимому реабилитационному лечению. В целом, как у мужчин, так и женщин, происходит увеличение числа инсультов с возрастом.
Анализ полученных результатов показал, что среди всех изучаемых ФР развития инсульта первое место во всех возрастных группах занимает артериальная гипертензия. В целом, распространенность АГ находится в диапазоне 30-45% общей популяции с резким возрастанием по мере старения населения [14]. По данным регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН, АГ диагностируется у 78,2% больных, перенесших ОНМК. Гипертонические изменения сосудистой системы и вещества головного мозга сопровождаются развитием различных церебральных нарушений, клинические проявления которых зависят от длительности, тяжести и особенностей течения АГ [9]. Артериальная гипертензия повышает риск развития любого типа ОНМК и он растет пропорционально увеличению кровяного давления, как систолического АД, так и диастолического АД, а также комбинированной АГ. Данные, полученные в различных метаанализах, включающих десятки тысяч больных, показали, что систематическая антигипертензивная терапия позволяет уменьшить относительный риск и частоту инсульта на 20-50% [15].
По данным наших исследований процент распространения АГ у обследуемых больных был очень высок во всех возрастных группах (66 - 100 %), причем не было выявлено достоверных различий в показателях у мужчин и женщин.
Значимыми ФР, более выраженными в группе перенесших инсульт повторно, были фибрилляции предсердий (26,1% и 10,3% соответственно). Частота ФП в общей популяции составляет от 1 до 2% [16]. Их распространенность увеличивается с возрастом - от <0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет [16]. У мужчин ФП развиваются чаще, чем у женщин. ФП могут долго оставаться недиагностированными (бессимптомные ФП) [17]. ФП ассоциируется с повышением смертности (увеличение вдвое независимо от наличия других известных факторов риска). Показано, что только антитромботическая терапия вызывает уменьшение смертности, связанной с ФП [18] и частоты инсульта (каждый пятый инсульт является следствием ФП [17]. Пароксизмальные ФП увеличивают риск инсультов в той же степени, как постоянные [17].
Особую роль в развитии ОНМК играют атеросклеротические стенозы
магистральных артерий шеи и головы. Бессимптомные стенозы сонной артерии
171
особенно опасны. Сужение просвета сонной артерии более, чем на 75% сопровождается 1,3% ежегодного риска развития инсульта. Важно состояние атероматозной бляшки, особенно выявление нестабильных и изъязвленных бляшек, которые обусловливают более высокий риск развития ИИ. Информацию о состоянии стенки и просвета сосуда, церебральном кровотоке можно достаточно быстро получить с помощью метода ультразвуковой допплерографии [19-20].
По данным наших ранее проведенных исследований риск инсульта в послеоперационном периоде у больных с АКШ возрастает уже при стенозах 50% внутренней сонной артерии с двух сторон в сочетании с гемодинамически незначимым односторонним стенозом позвоночной артерии. При множественном атеросклеротическом поражении БЦА, в частности, при двусторонних гемодинамически значимых стенозах в каротидном бассейне, сочетающихся с одно- или двусторонними гемодинамически значимыми стенозами или односторонней окклюзией позвоночной артерии, имеет место высокий риск развития церебральных осложнений, что необходимо учитывать при определении тактики ведения больного кардиохирургического профиля [21]. Сахарный диабет увеличивает риск инсульта в 2-4 раза в зависимости от типа и тяжести. Он является причиной лакунарных инсультов, поскольку поражает преимущественно сосуды малого калибра. Наличие диабетической ретинопатии и полинейропатии показывает, что пациент находится в зоне высокого риска. Поскольку диабет часто сопровождается избыточной массой тела, гиперлипидемией и гипертонией, то такие пациенты нуждаются в своевременной и адекватной терапии [7]. По данным наших исследований доля больных ОНМК с СД была достоверно выше в женской популяции по сравнению с мужчинами.
Несмотря на доказательства связи дислипидемии с атеросклерозом коронарных
сосудов, однозначных результатов относительно ее связи с инсультом нет. Мета-
анализ более 50 плацебо-контролируемых исследований показал, что
достоверной связи между гиперхолестеринемией и ИИ нет [7]. По данным наших
исследований отмечалась тенденция к более частому развитию дислипидемий и
стенозированию БЦА у женщин, особенно в пожилом возрасте. Установлена
корреляция между ростом количества выявленных дислипидемий и
атеросклерозом сонных артерий с увеличением возраста (г=0.49, р<0,05).
Широкий спектр модифицируемых факторов риска инсульта, таких как АГ, СД,
ожирение, ФП при недостаточной коррекции или её отсутствии значительно
172
ухудшают течение инсульта и отрицательно влияют на его прогноз [22, 23]. Особые трудности в лечении больных с ОНМК возникают при сочетании вышеуказанных факторов риска, которые, как правило, входят в структуру метаболического синдрома.
Исходя из полученных нами данных следует, что один фактор риска у больных с ИИ был в 4% случаев. Чаще всего у лиц, перенесших инсульт, было два, три или четыре ФР. Пять факторов риска встретились у 13,3% пациентов, а 6 и более - в 1,6% случаев. Как показали проведенные исследования, при впервые развившемся ИИ пациенты чаще всего имели 3 значимых ФР, в то время как при повторном - 4. Это может свидетельствовать о том, что риск развития повторного инсульта увеличивается при сочетании большего числа ФР. Увеличение количества факторов риска у одного пациента снижает и эффективность профилактических мероприятий, на что указывает значительно большая доля пациентов с повторным инсультом при наличии 4 ФР. Такие ФР, как алкоголизм, курение, ожирение ассоциированы с социумом. За последние десятилетия наше общество, среда обитания и условия жизни изменились, а курение и потребление алкоголя — это сигнал социального неблагополучия страны. Кроме того, отмечается высокий уровень повторных инсультов, свидетельствующий о недостаточно эффективной вторичной профилактике инсульта. Доказана возможность снижения заболеваемости ИИ при воздействии на модифицируемые ФР, уменьшения влияния которых можно добиться путем формирования культуры здорового образа жизни и планомерного проведения лечебно-профилактических мероприятий, особенно на уровне поликлинического звена.
Выводы
1.В структуре больных молодого и среднего возраста, перенесших ИИ, преобладают мужчины, а среди лиц пожилого возраста -женщины.
2. У мужчин с ишемическим инсультом, произошедшем впервые, доля курящих лиц (особенно в молодом возрасте) значительно выше, чем у женщин, а у женщин - доля страдающих сахарным диабетом статистически выше, чем у мужчин.
3.У больных с повторным инсультом достоверно выше уровень заболеваний
сердца, сопровождающихся фибрилляцией предсердий. Курящих лиц при
повторном инсульте становится существенно меньше по сравнению с
аналогичным показателем в группе больных с впервые развившимся инсультом.
173
Литература
1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ. 2009. 288 с.
2. Стаховская Л. В., Клочихина О. А., Богатырева М. Д., Коваленко В. В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. № 5. С. 4-10.
3. Скворцова В.И., Шетова И.М., Кокорина Е.П. и др. Результаты реализации «Комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Российской Федерации» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018. №4. С. 5-12.
4. Скоромец А.А., Демъяновская Е.Г. Лекарственная терапия неврологических больных. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2017. 280 с.
5. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. 2-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2017. 352 с.
6. Kim A. S., Cahill E., Cheng N. T. Global stroke belt. Geographic variation in stroke burden worldwide // Stroke. 2015. Vol. 46. № 12. P. 3564-3570.
7. Merritt's Neurology, 12th Ed./Editors Rowland L, Pedley T. Philadelpha, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
8. Табак. Информационный бюллетень N°317 // Сайт ВОЗ [Электронный ресурс]. 2013.
9. Geraskina L.A. Arterial hypertension and stroke: cardiac and neurological aspects of secondary prevention // Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2014. N 2S. P. 56-61.
10. Howard G., Wagenknecht L.E., Burke G.L. et al. Cigarette smoking and progression of atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // JAMA. 1998. Vol. 279, N 2. P. 119—124.
11. Тибекина Л.М., Смертина Е. Г., Золотов В.Д. и др. Факторы риска церебральных осложнений после кардиохирургических операций// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017. Т.176, №3. С.61-66.
12. Patra J., Taylor B., Irving H. Alcohol consumption and the risk of morbidity and mortality for different stroke types — a systematic review and meta-analysis // BMC Public Health. 2010. N 10. P. 258.
13. Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th Ed/ Editors Bradley Walter, Daroff Robert - Philadelphia, Butterworth Heinemann Elsevier, 2007.
14. Сердечно - сосудистые заболевания. Информационный бюллетень N 317. // Сайт ВОЗ [Электронный ресурс]. 2013.
15. Neal B., MacMahon S., Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist's Collaboration // Lancet. 2000. Vol. 355, N 9246. P. 1955-1964.
16. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J et al. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study // Heart. 2001. N 86. P. 516-521.
17. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation // Eur Heart J. 2010. N 31. P. 967-975.
18. Hylek E.M., Go A. S., Chang Y., et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. // N Engl J Med. 2003. N 349. P. 1019-1026.
19. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: рук. для врачей / под. ред. В. П. Куликова. 2-е изд. М.: Стром, 2011. 512 с.
20. Засорин С.В. Допплерографическая оценка степени каротидных стенозов учётом величины пульсового артериального давления // Бюл. НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева. Сердеч.-сосудистые заболевания. 2012. Т. 13, № 3 (прил).
21. Тибекина Л.М., Смертина Е.Г., Золотов В.Д. и др. Роль стенозов БЦА в развитии церебральных осложнений после кардиохирургических операций//Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 2017. Т.176, № 4. С.55-59.
22. Miki T.,Yuda S.,Kouzu H., Miura T. Diabetic cardiomyopathy: pathophysiology and clinical features// Heart Fail Rev (2013) 18:149-1665.
23. Шишкин А.Н., Мальцева Л.М. Вариабельность ритма сердца как предиктор сердечно-сосудистой патологии у больных с метаболическим синдромом// Вестник СПбГУ сер. 11. 2012. №. 1. С. 18-22.
Информация об авторах:
Тибекина Людмила Михайловна - профессор Кафедры нейрохирургии и
неврологии медицинского факультета СПбГУ, д.м.н., профессор.
Пушкарев Михаил Сергеевич - аспирант Кафедры нейрохирургии и неврологии
медицинского факультета СПбГУ, врач-невролог.
175
Филатов Алексей Андреевич - ординатор Кафедры нейрохирургии и неврологии медицинского факультета СПбГУ.
Золотов Виктор Дмитриевич - ординатор Кафедры госпитальной терапии медицинского факультета СПбГУ.
Кушниренко Ярослав Николаевич - ассистент Кафедры нейрохирургии и неврологии медицинского факультета СПбГУ, врач-невролог, к.м.н..
УДК 616.89:616.36-002
Улюкин И.М., Березовский А.В., Болехан В.Н., Орлова Е.С.
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ИСПОЛНЕННОСТЬ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В РАЗЛИЧЫХ ЭТНОЯЗЫКОВЫХ ГРУППАХ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, igor_ulyukin@mail. т
Резюме. Рассматриваются фундаментальные жизненные мотивации и предпосылки их реализации у мужчин молодого возраста различных этноязыковых групп с точки зрения экзистенциональной исполненности. Показано, как сходство, так и различие, обусловленное для восточных народов общностью религии и географических особенностей проживания, а также различным понятием личных ценностей, обусловленных этно-культурными особенностями обследованных лиц. Поэтому при работе с людьми необходимо исходить из основных составляющих самосознания: самопонимания (когнитивный аспект), отношения к себе (эмоциональный аспект); саморегуляции (поведенческий аспект), формируя тем самым развитие новых форм поведения, связанных с сотрудничеством, взаимопомощью, ответственностью и самостоятельностью, способствующих оптимальной адаптации и успешному социальному функционированию в реальной жизни, а также предупреждению образования и рецидивов неконструктивного поведения. При этом обобщенный взгляд на поведение и убеждения может не охватывать разнообразия, существующего внутри этнических групп.
Ключевые слова: экзистенциальная исполненность, свобода выбора, качество жизни личности, экзистенциальный кризис, мужчины молодого возраста,
176
