CC BY
86
рансферазной активности на процессы in-stent-стенозирова-ния при применении стентов с лекарственным покрытием.
Материал и методы. В исследование ретроспективно было включено 105 пациентов, 75,4% из них мужского пола, средний возраст- 57,5 ± 7,9 года, которым было имплантировано 152 коронарных стента с лекарственным покрытием по поводу хронической ИБС в период с декабря 2008 по январь 2013 г Отбор больных для включения в исследование осуществлялся после выполнения контрольной коронароангиографии в сроки через 7,2 ± 2,2 месяца после эндоваскулярной процедуры. Основным критерием отбора было отсутствие у респондентов известных клинико-ангиографических факторов риска развития рестеноза. 1-ю группу больных (n = 65) составили пациенты с фенотипом быстрого ацетилирования, 2-ю группу (n = 40) -пациенты с медленным фенотипом ацетилирования. Исходные ангиографические данные пациентов и непосредственный результат эндоваскулярной процедуры оценивались независимо двумя специалистами. Ангиографические морфометрические показатели обрабатывались на компьютере ангиографической установки Axiom Artis FC (фирма Siemens, Германия). Определение фенотипа N-ацетилирования выполнялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. В качестве тест-препарата использовали стандартный препарат сульфадимезин. После однократного приема внутрь 500 мг сульфадимезина в течение 6 ч выполнялся сбор мочи, в которой определялось соотношение прометаболизирован-ного (N-ацетил-сульфадимезина) и неметаболизированного сульфадимезина. Статистическая обработка материала выполнялась в программе SPSS 10,0 for Windows.
Результаты. Доля прометаболизированного тест-препарата сульфодимезина (N-ацетил-сульфадимезина) за 6 ч в общей группе больных колебалась от 48 до 98% и в среднем составила 80,54 ± 13,79%. При этом в 1 -й группе больных (группа с быстрым фенотипом ацетилирования) рестеноз в стенте составил 17,5%, что достоверно (р > 0,05) не отличалось от ре-стенозирования во 2-й группе больных (с медленным фенотипом ацетилирования), где рестеноз отмечен в 15,2%. Достоверной взаимосвязи между количеством прометаболизированного тест-препарата и степенью сужения просвета артерии в стенте также не выявлено (процент сужения просвета в стенте при контрольной ангиографии в 1-й группе составил 35,4 ± 40,2%, во 2 группе 33 ± 38,8%).
Выводы. Достоверной взаимосвязи фенотипа быстрого ацетилирования с развитием in-stent-стеноза после протезирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием не выявлено. У пациентов, имеющих фенотип быстрого ацетилирования, необходимо рекомендовать имплантацию стентов с лекарственным покрытием.
Применение реолитической тромбэктомии в лечении острой ишемии нижних конечностей
Верижников В.В.1, Коков Л.С.12, Лопотовский П.Ю.12
1ГБУЗ “НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
ДЗ г. Москвы"
2ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" МЗ РФ Цель: оценить возможности реолитической тромбэктомии для восстановления магистрального кровотока у пациентов с тромбозами артерий нижних конечностей.
Материал и методы. Рассмотрено применение реолитической тромбэктомии с использованием системы Jet 9000 Ultra у четырех пациентов (три мужчины и одна женщина в возрасте от 59 до 83 лет) в сроки от 2 до 15 сут после острого тромбоза. У одного пациента был тромбоз подвздошной артерии, у одного - тромбоз подколенной артерии и артерий голени, в одном случае - рестеноз стента в подвздошной артерии и тромбоз подколенной артерии и артерий голени и у одного пациента - тромбоз подвздошной артерии и артерий голени. Использовали катетеры XPD и XMI. В трех случаях перед проведением реолитической тромбэктомии через катетер в тромботические массы вводили от 150 000 до 250 000 ЕД стрептокиназы.
Результаты. У всех больных реолитическая тромбэктомия позволила восстановить магистральный кровоток, в качестве последнего этапа вмешательства были имплантированы стенты. В одном случае наблюдался гемолиз, выполнен сеанс лечебного фильтрационного плазмафереза с нормализацией всех показателей. Контрольные ультразвуковые исследования показали хороший результат эндоваскулярных вмешательств. Пациенты выписаны без признаков ишемии.
Выводы. Преимущества реолитической тромбэктомии: ма-лоинвазивность, возможность применения у пациентов с высоким операционным и анестезиологическим риском, возможность восстановления кровотока по сосудам разного калибра, уменьшение времени пребывания пациентов в стационаре. Метод следует рассматривать как звено в восстановлении магистрального кровотока: при выявлении после реолитической тромбэктомии гемодинамически значимых стенозов требуется баллонная ангиопластика или стентирование.
Церебральная ангиография: взгляд эндоваскулярного хирурга
Виллер А.Г., Боломатов Н.В., Матусов А.В., Германович В.В., Харпунов В.Ф., Марчак Д.И., Евин А.И.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, г. Москва
Цель исследования: оценить диагностические возможности церебральной ангиографии (ЦА) в современных условиях.
Материал и методы. ЦА проводилась по следующему протоколу: выполнялась грудная аортография в левой косой проекции, ангиография шейных отделов сонных и позвоночных артерий - в косой или латеральной проекциях. Изучения церебральных артерий осуществляли в четырех основных проекциях: прямая с краниальной ангуляцией, косая ипсилатеральная проекция с краниальной ангуляцией, косая контрлатеральная с краниальной ангуляцией и латеральная проекция.
Результаты. Было проанализировано 742 пациентов. Из них у 233 (31,4%) пациентов диагноз был установлен только на основании ЦА. Чувствительность и специфичность неинвазивных методов исследования при сравнении с ЦА для патологии брахицефальных артерий (БЦА) составили 72,8 и 75,5%. Для определения необходимого количества проекций, выполняемых при ЦА, мы проанализировали 197 ангиограмм пациентов, у которых были обнаружены поражения только при помощи ЦА. Для выявления артериальных аневризм и стенотиче-ских поражений БЦА косые проекции обладают достоверно большей информативностью по сравнению с передне-задней и латеральными проекциями. Диагностика АВМ и ККС была достоверно информативной во всех проекциях. При суммарном изучении всех поражений мы выявили статистически достоверное преимущество косых проекций над передне-задней и латеральными. Осложнения после проведения ЦА отмечены у 8 (1%) больных: острое нарушение мозгового кровообращения - у 2 (0,2%); ТИА - у 3 (0,4%); осложнения в месте пункции - у 3 (0,4%). Летальных исходов не отмечено.
Выводы.
1. ЦА является наиболее информативным методом диагностики для внутричерепных артериальных аневризм и интракраниальных стенозов БЦА. Чувствительность и специфичность неинвазивных методов исследования по сравнению с ЦА для всех рассматриваемых видов патологии БЦА составила 72,8 и 75,5% соответственно.
2. Диагностическая значимость ЦА возрастает при выполнении ее в четырех (передне-задней, латеральной, левой и правой косых) проекциях и свыше. Косые проекции наиболее информативны для выявления аневризм и стенозов БЦА.
3. Риск осложнений при проведении ЦА составляет 1%, из них неврологические осложнения - 0,6%.
№ 35, 2013
Рентгенэндоваскулярная окклюзия в лечении кровотечения из псевдоаневризмы маточной артерии
Власенко С.В., Попов В.В.1, Суворова Ю.В.2
1 Городская больница №40 Курортного административного района, г. Санкт-Петербург 2 “ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий” МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
Больная Б., 33 лет, поступила в ГБ№40 с диагнозом: маточное кровотечение в репродуктивном периоде. Из анамнеза: у пациентки трубное вторичное бесплодие. Проводились два ЭКО, родоразрешение в плановом порядке путем операции Кесарева сечения в 2008 и 2012 гг. Выписана на 5-е сутки после операции без осложнений. На 68-е сутки на фоне полного благополучия возникли обильные кровянистые выделения из половых путей, пациентка была госпитализирована. После выскабливания полости матки кровотечение, несмотря на проводимое лечение, продолжалось. Общая кровопотеря к моменту перевода в наш стационар составила 700 мл. На момент перевода: гемоглобин - 70г/л, эритроциты - 2,5 • 1012, гематокрит -21,9%. Коагулограмма: МНО- 1,13, фибриноген- 2,8 г/л, ПТИ по Квику - 80%, АЧТВ - 30 с. Продолжена консервативная гемо-статическая, антианемическая терапия, гемотрансфузии.
В ходе обследования по данным УЗИ с допплеровским картированием сосудов малого таза интрамурально по передней стенке матки лоцируется пульсирующее образование с артериальным кровотоком длиной до 15 мм. Для уточнения локализации образования выполнена КТ-ангиография, при которой выявлено наличие крупной псевдоаневризмы маточной артерии слева протяженностью 3 см в диаметре до 0,9 см, прилежащей к области послеоперационного рубца на передней поверхности матки.
В связи с высоким риском рецидива кровотечения выполнена ангиография сосудов малого таза с последующей эмболи-зацией псевдоаневризмы. На ангиограммах визуализировано накопление контрастного препарата в виде озера неправильной формы, кровоснабжаемого из левой маточной артерии. Выполнена катетеризация ПМА и ее эмболизация 0,5 см3 гемо-статической губки. В левую маточную артерию установлено две микроспирали размерами 2,5 х 2 мм. На контрольных снимках кровоток по левой маточной артерии не определялся.
На 5-е сутки после выполненной эмболизации маточной артерии при контрольном УЗИ органов малого таза кровотока в полости псевдоаневризмы не отмечено, пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии. При контрольной КТ-ангиографии через 3 мес после эмболизации признаков псевдоаневризмы не выявлено.
Таким образом, методы интервенционной радиологии находят все большее применение в клинической практике. В представленном клиническом наблюдении эмболизация псевдоаневризмы маточной артерии - современная и безопасная альтернатива открытому хирургическому вмешательству, позволившая избежать связанных с ним рисков и сохранить репродуктивную функцию.
Особенности и нюансы трансрадиального доступа
Волков С.В., Коробков А.О., Удовиченко А.Е., Багин С.А., Мостовой И.В.
ФГБУ “Лечебно-реабилитационный центр" МЗ РФ, г. Москва Цель исследования: проанализировать проблемы, возникающие при использовании трансрадиального доступа и определить оптимальные пути их решения.
Материалы и методы. С 2010 по 2013 г. в ФГБУ “ЛРЦ” было выполнено 2765 интервенционных вмешательств трансрадиальным доступом. Среди них диагностических исследований -1786 (64,6%), оперативных вмешательств - 979 (35,4%). Из диагностических исследований выполнялись коронарография и шунтография - 1574 (88%), ангиография периферических артерий - 212 (12%). Оперативные вмешательства осуществлялись на коронарных - 976 (99,7%) и сонных - 3 (0,3%) артериях.
Результаты. При использовании трансрадиального доступа проблемы могут возникнуть на любом из этапов вмешательства. Наиболее часто возникающие трудности и пути их решения: при пункции (возможно выполнение гиперэкстензионного маневра в кистевом суставе, предварительное проведение гидрофильного или “коронарного” проводника); спазм лучевой артерии (предотвращается адекватной премедикацией/седацией больного, использованием гидрофильных интродьюсеров и 5F-инструментария, купируется внутриартериальным введением спазмолитических “коктейлей”, более глубокой интраопераци-онной седацией. К менее частым трудностям можно отнести: перфорацию лучевой артерии при проведении проводника (холодные компрессы над областью перфорации, тугое бинтование); перелом катетера; отрыв катетера; тромбоз и отрыв лучевой артерии. Использовался инструментарий диаметром от 4 до 7Р Успешно применяются билатеральные катетеры как при диагностических, так и при оперативных вмешательствах.
Заключение. Накопленный опыт и разнообразие инструментария позволяют расширить спектр вмешательств, осуществляемых через лучевой доступ. А дальнейшее совершенствование технологий и материалов позволят ему стать полноценной альтернативой классическому “бедренному” доступу.
Стентирование стенозов ствола левой коронарной артерии - мифы и реальность
Волков С.В., Удовиченко А.Е.
ФГБУ “Лечебно-реабилитационный центр" МЗ РФ, г. Москва
Стенозы ствола левой коронарной артерии (ЛКА) являются одним из наиболее тяжелых вариантов поражения коронарного русла. Традиционный метод лечения при стенозах ствола ЛКА - аортокоронарное шунтирование (АКШ), однако в последнее время встречается все больше работ, посвященных стентированию ствола ЛКА.
В исследовании SYNTAX смертность и частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ТССО) в течение одного года была одинакова в группе АКШ и в группе стентирования; частота ТССО через три года зависела от исходного SYNTAX score (SS).
Материал и методы. В исследование включены 27 пациентов, мужчины составили 77,8%, средний возраст - 58,19 ± ± 10,03 года. Характеристики поражения по SYNTAX score составили: <22-63%; от 22 до 32 - 25,9%; >32 - 0,1%.
Результаты. Элективное стентирование ствола было выполнено у 81,5% пациентов; у 18,5% пациентов стентирование ствола не планировалось заранее (гемодинамически незначимое поражение), однако было выполнено в качестве “спасительного” в связи с развитием диссекции. У 37% пациентов был имплантирован 1 стент, у 48,2% пациентов - 2 стента, у 7,4% - 3 стента и у 7,4% - 4 стента. У 48,2% пациентов были использованы только покрытые стенты. Внутриаортальная баллонная контрпульсация была применена у 51,9% пациентов. Смертность составила 7,4%. Полная анатомическая рева-скуляризация была достигнута у 70,4% пациентов.
Средний срок наблюдения составил 18,8 мес. Свое состояние как относительно удовлетворительное оценили 70,3% пациентов; повторная реваскуляризация была выполнена у 14,8% пациентов.
Выводы. Наши данные, полученные на ограниченной группе пациентов, подтверждают, что стентирование ствола ЛКА является эффективным и безопасным методом реваскуляри-зации миокарда, в том числе в отдаленном периоде. ЧКВ ствола ЛКА может проводиться как элективно, по ограниченным показаниям, так и в качестве “спасительного” метода при диссекции ствола ЛКА.
№ 3B, 2013
