CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2021-5-41-50 УДК: 616-084
ЦЕНТРЫ ЗДОРОВЬЯ - ИНСТРУМЕНТ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Старовойтова Е.А.а н, Шибалков И.П.Ь
a b ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
aorcid.org/0000-0002-4281-1157, borcid.org/0000-0002-4255-6846
И Автор для корреспонденции: Старовойтова Е.А.
АННОТАЦИЯ
В России организованы Центры здоровья, которые занимаются ранней диагностикой и профилактикой факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).
Цель исследования - выявить наиболее значимые комбинации факторов риска для развития ХНИЗ среди посетителей Центров здоровья.
Материал и методы: проанализированы данные 9505 посетителей, обратившихся в Центры здоровья г. Томска. Результаты: у 70% человек зарегистрировано наличие двух и более поведенческих факторов риска. У 37% человек выявлено два и более метаболических фактора риска. Распространенность комбинаций поведенческих факторов риска остается практически постоянной во всех возрастных группах, в то время как распространенность метаболических факторов риска достоверно увеличивается, начиная с возраста 30-34 года. Сочетание гиподинамии и нерационального питания наиболее значимо для развития повышенного артериального давления (АД), гиперхолестеринемии и избытка массы тела у лиц до 30 лет. У лиц до 30 лет выше риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) при наличии комбинаций метаболических факторов риска (избыток массы тела, повышение АД и гиперхолестеринемия). Риск развития гипертонической болезни (ГБ), ИБС и СД достоверно повышается с увеличением индекса массы тела (ИМТ) на каждую единицу, начиная с ИМТ 22 кг/м2. Обращает внимание то, что это все еще в рамках нормальных значений. Риск развития ГБ и ИБС достоверно повышается с увеличением холестерина на каждые 0,5 ммоль/л, начиная от нормальных значений. Выводы: основной мишенью для проведения профилактических мероприятий должны быть лица до 30 лет, без метаболических факторов риска, имеющие комбинации поведенческих факторов.
Ключевые слова: центры здоровья, комбинации факторов риска, хронические неинфекционные заболевания, профилактика. Для цитирования: Старовойтова Е.А., Шибалков И.П. Центры здоровья — инструмент совершенствования профилактики хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. // Менеджер здравоохранения. 2021; 5:41-50. DOI: 10.21045/1811-0185-2021-5-41-50.
ORIGINAL PAPER
HEALTH CENTERS - A TOOL FOR IMPROVING THE PREVENTION OF CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES IN THE RUSSIAN FEDERATION
Starovoitova E.A.a , Shibalkov I.P.b
a b Siberian State Medical University.
aorcid.org/0000-0002-4281-1157,
borcid.org/0000-0002-4255-6846
ИCorresponding author: Starovoitova E.A.
© Старовойтова Е.А., Шибалков И.П., 2021 г.
№5 Manager /Менеджер
2021 ZdrevoochreneniB / здравоохранения
ABSTRACT
There are Health Centers in Russia that deal with the early diagnosis and prevention of risk factors for chronic non-communicable diseases (NCD).
Material and methods: the data of 9505 visitors who applied to the Health Centers of Tomsk were analyzed. Purpose to identify the most significant combinations of risk factors for the development of NCD among visitors to Health Centers. Results: 70% of people had two or more behavioral risk factors. Two or more metabolic risk factors were identified in 37% of people. The prevalence of combinations of behavioral risk factors remains almost constant in all age groups, while the prevalence of metabolic risk factors significantly increases starting from the age of 30-34 years. The combination of physical inactivity and inappropriate nutrition is most significant for the development of high blood pressure, hypercholesterolemia and excess body weight in persons under 30 years of age. Individuals under 30 years of age have a higher risk of developing coronary artery disease and diabetes in the presence of combinations of metabolic risk factors (excess body weight, increased blood pressure and hypercholesterolemia). The risk of developing hypertension, ischemic heart disease and diabetes mellitus significantly increases with an increase in BMI for each unit, starting from a BMI of 22 kg/m2. It is noteworthy that this is still within the normal range. The risk of developing hypertonic disease and coronary artery disease significantly increases with an increase in cholesterol for every 0.5 mmol/l, starting from normal values.
Conclusions: the primary goal of preventive measures should be persons under 30 years of age without metabolic risk factors and with a combination of behavioral factors.
Key words: health centers, combinations of risk factors, chronic non-communicable diseases, prevention.
For citation: Starovoitova E.A., Shibalkov I.P. Health centers - a tool for improving the prevention of chronic non-communicable diseases in the russian federation. // Manager zdravoohranenia. 2021; 5:41-50. DOI: 10.21045/1811-0185-2021-5-41-50.
Введение
Последние десятилетия большинство развитых стран при содействии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) большое внимание уделяют вопросам демографии, увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни населения. В России это предмет пристального внимания государства. Так, одной из целей Указа Президента РФ от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» стало повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет [1].
Краеугольным камнем в увеличении продолжительности жизни является снижение бремени хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), смертность по причине которых остается на первом месте и составляет до 70% от всех причин [2]. На сегодняшний день важно не только раннее выявление ХНИЗ, но даже более актуальным является выявление факторов риска данных заболеваний и их нивелирование. Для всех ХНИЗ (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания брон-холегочной системы, онкологические заболевания и сахарный диабет) выделены единые факторы риска, которые подразделяют на поведенческие (курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия и нерациональное питание) и метаболические (повышение артериального давления, избыток массы тела, ги-перхолестеринемия и гипергликемия) [3].
В рамках реализации Указа Президента РФ «Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» № 1351 от 9 октября 2007 года в 2009-2010 годах
во всех регионах РФ были открыты Центры здоровья [4]. Центры здоровья стали уникальными структурными подразделениями, оказывающими только профилактическую помощь населению. Цель открытия Центров здоровья - профилактика у населения развития хронических неинфекционных заболеваний, раннее выявление факторов риска ХНИЗ и мотивация граждан на формирование здорового образа жизни.
На сегодняшний день в РФ функционирует 524 Центра здоровья, из них в Сибирском Федеральном округе - 58, а в Томской области - 3.
Несмотря на продолжительный период функционирования, публикации, которые посвящены анализу работы и структуры посетителей Центров здоровья, единичны [5].
Увеличение продолжительности жизни населения приводит к тому, что возникает необходимость раннего выявления заболеваний и улучшения качества жизни, что свидетельствует о необходимости дальнейшего реформирования системы профилактики и, в том числе, оптимизации работы Центров здоровья.
Материал и методы
В работе проанализированы данные 9505 посетителей, обратившихся в Центры здоровья г. Томска в 2010-2012 гг. При обращении в Центр на каждого пациента заполнялась «Медицинская карта центра здоровья». В карте отражались паспортные данные, социальный статус, данные анамнеза (наличие хронических заболеваний, данные о курении, употреблении алкоголя, физической активности, питании пациента) и результаты обследования (рост, вес,
значения артериального давления; данные экспресс-анализа определения общего холестерина и глюкозы в крови, индекс массы тела). Расчет индекса массы тела (ИМТ) производился по формуле: масса тела, кг /рост, м1. Все оцениваемые параметры входят в стандарт обследования в Центре здоровья.
Для статистической обработки результатов исследования использован пакет программ Statistica for Windows ver. 10.0. При сравнении частот качественных признаков использовался критерий %2 или 2-сторонний критерий Фишера. Для оценки вероятностей использовалась программа Statcalc version 6. Качественные данные представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот, количественные в виде Х ± х, где Х - среднее арифметическое, х - стандартное отклонение. Разницу значений считали значимой при p<0,05.
Результаты
По результатам анализа клинической характеристики посетителей Центров здоровья г. Томска выявлено, что 98% граждан самостоятельно обращаются за профилактической помощью. Установлено, что работающие граждане (в том числе и работающие пенсионеры) составляют 58,4% (средний возраст 46,4+12,8 лет) от всех посетивших Центры здоровья. Обращаются для обследования преимущественно
женщины - 7466 (80,2%) человек (средний возраст 49,85±15,38 лет). Такое гендерное соотношение возможно связано с тем, что женщины более внимательно относятся к своему здоровью. Сходная картина наблюдается и в других субъектах Российской Федерации. Так, в Центрах здоровья Санкт-Петербурга потребителями профилактических услуг центров здоровья являются неработающие члены общества (53,1%), пожилого возраста (36,2%), женского пола (80,1%) с III группой здоровья (61,9%), а не молодое трудоспособное население [6]. Учитывая это, назрела необходимость менять способы привлечения населения в центры здоровья для профилактической работы с более молодым контингентом [7].
В нашем исследовании было установлено, что несмотря на то, что для обследования обращаются люди, заинтересованные в поддержании своего здоровья, среди них был выявлен высокий процент недиагностированных ХНИЗ. Артериальная гипер-тензия - 15,6% случаев, сахарный диабет - 0,7% случаев. Кроме того, распространенность факторов риска ХНИЗ среди посетителей центров здоровья была достаточно высокой.
Так, нами была проанализирована распространенность поведенческих и метаболических факторов риска в разных возрастных группах и установлено, что распространенность поведенческих факторов риска
Рис. 1 распространенность поведенческих и метаболических факторов риска
в разных возрастных группах
(*- р<0,05 по сравнению с предыдущей возрастной группой) 1 КФР - один корригируемый фактор риска; МФР - метаболические факторы риска;
2 КФР - сочетание двух коррригируемых факторов риска;
3 КФР - сочетание трех корригируемых факторов риска;
4 КФР - сочетание четырех корригируемых факторов риска.
С
#мс
остается практически постоянной во всех возрастных группах, в то время как распространенность метаболических факторов риска с возрастом увеличивается.
Начиная с возраста 30-34 года, шанс возникновения метаболических факторов риска достоверно выше, чем в предыдущей группе (возраст 25-29 лет), OR =1,28 (1,04-1,57). Также шанс возникновения метаболических факторов достоверно повышается в каждой возрастной группе по сравнению с предыдущей до возраста 50-54 года (рис. 1), в дальнейшем с увеличением возраста шанс возникновения метаболических факторов достоверно не увеличивается. Обращает на себя внимание, что риск развития метаболических факторов риска наиболее высокий в возрасте 30-34 года (01? = 1,28 (1,04-1,57).
Практически все исследования распространенности факторов риска ХНИЗ оценивают отдельные факторы без учета их комбинаций и сочетанного действия на организм. По данным нашего исследования, у 70% посетителей Центров здоровья имелось два и более поведенческих фактора риска, в то время как 2 и более метаболических фактора риска зарегистрировано у 37% посетителей Центров здоровья. Лица, имеющие несколько поведенческих факторов риска, достоверно младше по возрасту
по сравнению с лицами, имеющими комбинации нескольких метаболических факторов риска.
Учитывая все вышесказанное, мы разделили популяцию посетителей Центров здоровья на две группы: 1 группа - лица с 18 до 30 лет, 2 группа - лица старше 30 лет. В двух данных группах были проанализированы шансы возникновения метаболических факторов риска в зависимости от наличия поведенческих факторов риска и их комбинаций, а также шансы возникновения ХНИЗ в зависимости от наличия метаболических факторов риска и их комбинаций.
Нами были проанализированы все поведенческие факторы риска и все их комбинации, и из них были выделены те, которые достоверно повышают риск возникновения метаболических факторов риска (таблица 1).
К факторам и комбинациям у лиц до 30 лет, которые достоверно увеличивают риск возникновения повышенного артериального давления и холестерина по сравнению с лицами старше 30 лет, относятся: гиподинамия, нерациональное питание, сочетание гиподинамии и нерационального питания, а также комбинация этих факторов с курением. Выявлено, что при сочетанном воздействии гиподинамии и нерационального питания риск возникновения повышенного
Таблица 1
риск появления метаболических факторов риска при наличии поведенческих факторов риска и их комбинаций
к#
к#
Возраст ¿У УФакто-ры риска Курение Нерациональное питание Гиподинамия Нерациональное питание и гиподинамия Курение, нерациональное питание и гиподинамия
ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
До 30 лет 01? = 1,25 (1,02-1,52) 01? = 1,48 (1,15-1,97) 0? = 1,57 (1,22-2,02) 0? = 2,26 (1,5-3,4) 0? = 3,51 (1,98-6,22)
Старше 01? = 0,84 01? = 1,1 0? = 1,31 0? = 1,42 0? = 1,41
30 лет (0,78-0,9) (1,03-1,16) (1,21-1,41) (1,25-1,62) (1,2-1,65)
ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА
До 30 лет 01? = 0,91 (0,74-1,13) 01? = 1,14 (0,9-1,44) 0? = 1,76 (1,36-2,26) 0? = 2,14 (1,42-3,22) 0? = 2,24 (1,3-3,84)
Старше 01? = 0,83 0? = 0,98 0? = 1,08 0? = 1,1 0? = 0,9
30 лет (0,77-0,91) (0,92-1,04) (1,00-1,17) (0,97-1,25) (0,76-1,07)
ПОВЫШЕНИЕ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА
До 30 лет 01? = 1,35 (1,00-1,82) 01? = 2,14 (1,42-2,33) 0? = 2,09 (1,46-3,01) 0? = 4,1 (2,16-7,97) 0? = 6,49 (2,75-15,84)
Старше 01? = 0,64 01? = 1,54 0? = 2,42 0? = 3,3 0? = 2,3
30 лет (0,55-0,74) (1,33-1,78) (2,09-2,81) (2,68-4,24) (1,56-2,91)
ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ
До 30 лет 01? = 1,21 (0,73-1,98) 0? = 1,27 (0,68-2,43) 0? = 2,17 (1,10-4,37) 0? = 1,7 (0,71-4,24) 0? = 1,55 (0,48-5,29)
Старше 01? = 0,82 0? = 0,87 0? = 2,05 0? = 1,47 0? = 1,31
30 лет (0,63-1,06) (0,7-1,08) (1,52-2,78) (0,94-2,29) (0,75-2,3)
артериального давления выше, чем при действии каждого фактора по отдельности (OR = 2,26 (1,5-3,4), а при сочетании трех факторов - еще более высокий и составляет OR = 3,51 (1,98-6,22). Немного другая картина при анализе риска возникновения избыточной массы тела. Так, при воздействии гиподинамии риск возникновения избыточной массы тела выше у лиц старше 30 лет (OR = 2,42 (2,09-2,81). Однако при сочетанном воздействии гиподинамии и нерационального питания риск повышается практически в 4 раза (OR = 4,1 (2,16-7,97) в группе до 30 лет, а при сочетании курения, гиподинамии и нерационального питания риск выше в 6 раз (О1? = 6,49 (2,75-15,84) в этой же группе. На повышение уровня глюкозы достоверно влияет гиподинамия, причем при воздействии только этого фактора риск выше, чем при воздействии комбинаций факторов. Выше риск также у лиц до 30 лет.
Таким образом, наличие комбинаций поведенческих факторов риска значительно повышает шанс возникновения метаболических факторов риска в возрасте до 30 лет.
В этих же возрастных группах (1 группа - возраст до 30 лет и 2 группа - возраст старше 30 лет) была проведена оценка шансов возникновения ХНИЗ
у лиц с различными комбинациями метаболических факторов риска.
У лиц моложе 30 лет достоверно выше шанс возникновения ИБС при наличии отдельных факторов риска (повышенного холестерина, повышенного АД). Наибольший риск развития ИБС при повышенном уровне холестерина (О1? = 13,6 (4,8-38,5)). При наличии комбинаций этих факторов риска у лиц молодого возраста шансы возникновения ИБС увеличиваются (таблица 2). При сочетании повышенного артериального давления и гиперхолесте-ринемии риск возникновения ИБС выше в 10 раз (О1? = 10,9 (9,6-11,3). Наличие всех трех факторов повышает риск возникновения ИБС в 13 раз (О? = 13,0 (11,2-14,5).
Аналогичная картина наблюдается при анализе шансов возникновения сахарного диабета у лиц с наличием метаболических факторов риска. По-прежнему в группе риска лица до 30 лет с наличием комбинации факторов риска: избыток массы тела, повышение холестерина и повышение артериального давления. При анализе риска возникновения гипертонической болезни имеет значение сочетание избыточной массы тела и повышенного холестерина (таблица 3).
Таблица 2
риск появления иБс при наличии метаболических факторов риска и их комбинаций
Возраст/ Избыток
/ Избыток Повышенный Повышение массы тела
УФакто- массы тела холестерин АД и повышение
ры риска АД
Повышение АД и повышение холестерина
Повышение АД, повышение холестерина и избыток массы тела
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
До 30 лет О? = 2,3 (0,7-7,3) О? = 13,6 (4,8-38,5) 01? = 5,8 (3,7-6,3) О? = 5,7 (4,9-6,8) О? = (9,6- 10,9 11,3) О? = 13,0 (11,2-14,5)
Старше 30 лет 01? = 1,4 (0,8-2,9) 01? = 1,4 (1,2-1,6) О? = 2,3 (1,2-3,6) 01? = 2,2 (1,6-3,3) О? = (0,8- 1,3 1,1) О? = 1,7 (1,1-2,3)
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
До 30 лет О? = 4,9 (2,6-9,1) 01? = 12,8 (9,3-13,3) 01? = 4,5 (1,6-66,3) О? = 3,2 (0,6-18,7) О? = (6,2- 39,6 48,1) 01? = 41,2 (6,5-259,7)
Старше 30 лет 01? = 1,8 (1,2-3,9) - 01? = 2,4 (0,6-7,1) О? = 2,7 (2,0-8,1) О? = (1,0- 3,9 14,1) О? = 1,7 (1,3-2,4)
риск появления гипертонической болезни при наличии метаболических факторов риска и их комбинаций
Возраст ------------- ___________Факторы риска Избыток массы тела Повышенный холестерин Избыток массы тела и повышенный холестерин
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
До 30 лет О? = 3,2 (1,6-8,3) О? = 2,2 (2,0-3,3) О? = 3,2 (0,9-7,5)
Старше 30 лет О? = 3,4 (1,9-5,4) О? = 1,3 (0,7-7,3) О? = 1,8 (0,4-2,6)
С
#мс
Таблица 3
№5 Мападег
2021 2с1гв\/оосЬгвпвп1в ,
'Менеджер
здравоохранения
Таким образом, возрастной промежуток 3034 года является тем «окном возможностей», когда, изменяя поведенческие факторы риска (а по сути меняя поведенческую модель), мы можем предотвратить развитие метаболических факторов риска.
С целью понимания лучших мировых практик, решающих данные проблемы, нами были изучены имеющиеся в мире стратегии профилактики, а также подходы прогнозирования развития заболеваний и их осложнений. Заслуживает внимания концепция «middle-road» [8]. Эта стратегия предполагает проведение профилактических мероприятий в группах с нормальными показателями, характеризующими метаболические факторы риска. При проведении статистического анализа стратегия «middle-road» для профилактики СД, АГ и онкопатологии была более чем в 1,5 раза эффективней, а для ССЗ и депрессии - в 2 раза эффективнее, чем популяционная стратегия.
На ее основе мы спроектировали собственную модель прогнозирования. Был рассчитан риск возникновения различных ХНИЗ в зависимости от наличия и количественных показателей метаболических факторов риска. Так, риск развития ГБ, ИБС и СД достоверно повышается с увеличением ИМТ на каждую единицу, начиная с ИМТ 22 кг/м2. Обращает внимание то, что это все еще в рамках нормальных значений. Риск развития ГБ и ИБС достоверно повышается с увеличением холестерина на каждые 0,5 ммоль/л, начиная от нормальных значений. Таким образом, наши данные еще раз подтверждают необходимость изменения профилактических подходов в группе лиц до 30 лет с отсутствием выраженных метаболических факторов риска.
Обсуждение
В 2019 году Министерство здравоохранения РФ выпустило приказ № 124н от 13 марта 2019 г. «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», который включает Центры здоровья в систему профилактических осмотров и диспансеризации взрослого населения [9]. В настоящее время в Российской Федерации можно отметить развитость системы профилактических осмотров и диспансерного наблюдения (каждый взрослый старше 18 лет имеет право пройти профилактический осмотр ежегодно), а также обозначение одним из приоритетов развития здравоохранения профилактическую направленность (Национальные проекты «Здравоохранение» и «Демография»). При
этом лица молодого возраста все еще остаются без должного медицинского внимания. Среди возможных причин можно отметить недостаточную заинтересованность молодых людей в сохранении своего здоровья и непродолжительное время профилактического консультирования в данной группе пациентов, в то время, как именно в этот период имеется значимая распространенность поведенческих факторов риска, и еще остается высокая вероятность предотвращения развития хронических заболеваний.
Учитывая показатели смертности населения по причине болезней системы кровообращения в различных возрастных группах, можно предположить, что совершенствование профилактики среди лиц до 30 лет позволит в будущем укрепить здоровье этой категории населения и повысить уровень ожидаемой продолжительности жизни до установленных Указом Президента РФ от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» 78 лет [10].
Безусловно, одну из ключевых ролей в данном вопросе могут сыграть Центры здоровья, уже глубоко интегрированные в процесс профилактических осмотров согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Несмотря на популярность появившихся не так давно Центров здоровья, по мнению авторов, существует ряд организационных моментов, препятствующих повышению их эффективности в вопросах профилактики ХНИЗ среди лиц до 30 лет.
Согласно новым методическим рекомендациям к приказу Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» изменяются подходы к проведению профилактической работы среди населения [1 1]. Приказ является большим «шагом вперед» во всей профилактической работе в целом. Выделяются группы здоровья, критерием распределения в которые служит не только наличие заболеваний, но и наличие определенных факторов риска ХНИЗ. Ко II группе здоровья относятся лица 18-40 лет при отсутствии у них хронических заболеваний, но с имеющимся хотя бы одним из следующих факторов риска: ожирение (ИМТ>30 кг/м2), общий холестерин > 8 ммоль/л, курение >20 сигарет в день, риск пагубного употребления алкоголя, риск потребления наркотических
и психотропных веществ. Таким образом, в эту группу попадают лица с уже имеющимися метаболическими факторами риска: гиперхолестеринемия и ожирение, а, следовательно, данные пациенты имеют больший риск возникновения различных ХНИЗ.
Данная группа пациентов направляется в Центры здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования (20-30 минут) или группового профилактического консультирования (Школа здоровья, продолжительность 30 минут). В случае, если у пациента выявляются другие факторы риска (гиподинамия, нерациональное питание, курение менее 20 сигарет в день, гиперхолестеринемия до 8 ммоль/л, повышение индекса массы тела 25,1-30 кг/м2, то таким пациентам проводится краткое профилактическое консультирование (5-7 минут) один раз в три года гражданам в возрасте с 18 до 39 лет и один раз в год в возрасте 40 лет и старше.
Согласно нашим данным, наиболее эффективным возрастом для проведения профилактических мероприятий является возраст до 30 лет, когда у молодых людей имеются только поведенческие факторы риска в отсутствии метаболических факторов риска и хронических неинфекционных заболеваний. Однако, именно данная возрастная категория остается на сегодняшний день без должного внимания. Этим пациентам необходимо разъяснять не только пагубность поведенческих факторов риска и возможные последствия от них в будущем, а также обучать их правильному питанию, адекватной физической нагрузке, отказу от курения и злоупотребления алкоголем. Краткой профилактической беседы (3-5 минут 1 раз в 3 года) явно недостаточно для достижения поставленной цели. За три года у многих формируются метаболические факторы риска, нивелировать которые значительно труднее. Именно пациентам молодого возраста, на наш взгляд, требуется проведение не только углубленного профилактического консультирования (25-30 мин.), но и динамического наблюдения для помощи в нивелировании «вредных привычек» и переходу к здоровому образу жизни.
Кроме того, в данном приказе не учитываются особенности ведения пациентов с комбинациями факторов риска, которые приводят к повышенному риску возникновения метаболических факторов риска и ХНИЗ.
С другой стороны, чаще всего лица до 30 лет только с наличием поведенческих факторов риска считают себя здоровыми и не считают это поводом для обращения за профилактической помощью. Это
является проблемой, так как во всем мире большинство из людей, пока не появится реальное заболевание или уже его осложнения, не обращается за медицинской помощью. Как правило, это поздно, повышаются, в том числе, расходы государства на финансирование более дорогостоящих видов медицинской помощи, требуются назначения лекарственной терапии, возможно, госпитализация либо обращения в скорую медицинскую помощь. Очень часто осложнения приводят к потере трудоспособности и инвалидности в молодом возрасте.
Учитывая полученные нами данные, необходимо особое внимание уделять лицам молодого возраста (до 30 лет), у которых имеются поведенческие факторы риска, а особенно сочетание факторов риска (курение, гиподинамия, нерациональное питание). Именно в этом возрасте мы имеем «окно возможностей», когда при практически неизменных поведенческих факторах риска начинает расти распространенность метаболических факторов риска, которые совершенно точно реализуются в диагноз. Это также подтверждается стратегией «middle road», когда риск возникновения ХНИЗ начинает увеличиваться у пациентов с наличием поведенческих факторов риска при нормальных значениях метаболических факторов.
По данным на 2019 год, всего среди населения Российской Федерации лица с 18 до 30 лет составляют 22 млн. человек. По результатам анализа, только 2,3% лиц в возрасте от 18 до 30 лет проходят обследование в Центрах здоровья в России. Учитывая высокую распространенность комбинаций поведенческих факторов риска среди данной группы населения и имеющееся «окно возможностей», мы предлагаем изменить маршрутизацию данной группы населения в рамках профилактических осмотров.
На сегодняшний день в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» и Методическими рекомендациями к данному приказу (2020 г.) данная категория пациентов относится к I группе здоровья и направляется на краткую профилактическую консультацию (не более 5-7 минут) в Центры здоровья или получает данную консультацию у участкового терапевта только 1 раз в 3 года.
Мы считаем, что если в рамках ежегодного прохождения медицинского осмотра данная категория пациентов, имеющих комбинацию поведенческих
С
#мс
факторов риска будет направлена в Центры здоровья для получения углубленного профилактического консультирования, то мы в национальных масштабах сможем сформировать принципы здорового образа жизни у 14 млн. человек в год и предотвратить реализацию поведенческих факторов риска в метаболические и в ХНИЗ. На сегодняшний день лица до 30 лет остаются наиболее неохваченной категорией населения в рамках профилактической работы.
Мы предлагаем максимум ресурсов системы здравоохранения направить на эту категорию лиц, т.к. при бездействии имеющиеся у них факторы риска в дальнейшем реализуются в ХНИЗ. Профилактической работой с данной группой лиц должны заниматься специалисты Центров здоровья.
Необходимо активное привлечение молодых людей к выполнению рекомендаций по профилактике, и для этого среди пациентов первой группы здоровья нужно выделять пациентов с комбинацией факторов риска, так как они имеют повышенный риск возникновения заболеваний. Данной группе лиц недостаточно краткосрочного профилактического консультирования 1 раз в три года, так как при невыполнении рекомендаций с возрастом идет нарастание распространенности метаболических факторов риска.
За короткое время (5-7 минут) пациенту невозможно объяснить принципы рационального питания, адекватной физической активности, дать рекомендации по отказу от курения и злоупотребления алкоголем. В большинстве случаев у каждого пациента имеется сочетание данных факторов риска и рекомендации должны касаться нескольких факторов. С другой стороны, по данным статистического анализа работы Центров здоровья, лица молодого возраста очень неохотно посещают данные организации для углубленных профилактических бесед, так как, во-первых, еще не задумываются о последствиях «вредных привычек» для своего здоровья, а во-вторых, быстрый темп жизни сегодняшнего молодого поколения чаще всего не позволяет им тратить время на посещения врача с профилактической и обучающей целью. В нашу эру цифровизации и развития удаленного здравоохранения необходимо организовать индивидуальный комплексный подход
для каждого гражданина с факторами риска, возможность онлайн-динамического наблюдения и он-лайн-консультирования по вопросам нивелирования факторов риска. Данный подход будет наиболее эффективным, позволит предотвратить развитие ХНИЗ, повысить продолжительность жизни и приведет к здоровому долголетию.
Выводы:
Таким образом, мы предлагаем внести следующие изменения в приказ по организации профилактических осмотров и диспансеризации взрослого населения:
1. Выделять 1а группу здоровья - пациентов с 18 до 39 лет, без хронических неинфекционных заболеваний, но имеющих следующие факторы риска: гиподинамию, нерациональное питание, курение менее 20 сигарет в день, гиперхолестеринемию до 8 ммоль/л, повышение индекса массы тела 25,1-30 кг/м2.
2. Сведения о пациентах с 1а группой здоровья должны передаваться в Центр здоровья и закрепляться за определенным врачом Центра здоровья (возможно по территориальному принципу).
3. Внедрить в Центры здоровья программы дистанционного консультирования, а также онлайн-работы с данной группой пациентов.
4. Среди пациентов с 1а группой здоровья выделять пациентов с комбинацией поведенческих факторов риска - сочетание гиподинамии, нерационального питания и курения.
5. Для пациентов с комбинацией факторов риска (гиподинамия, нерациональное питание и курение) разработать долгосрочные (6-12 месяцев) онлайн-программы поддержки через цифровые системы для нивелирования факторов риска и закрепления привычек здорового образа жизни. В данной программе пациент закрепляется за определенным врачом и ежедневно находится на связи с ним, врач Центра здоровья отвечает на вопросы пациента по правильному питанию, подбору и замене продуктов, подбору адекватной физической нагрузки с учетом потребностей и возможностей индивидуально для каждого пациента, а также помощи в отказе от курения и злоупотребления алкоголем.
1. Указ Президента РФ от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» [Electronic resource]. URL: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/1401794/ (Accessed: 25.01.2021).
2. Noncommunicable diseases. Fact sheet [internet]. Geneva: World Health Organization; 2018. [Electronic resource]. URL: http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases (Accessed: 25.01.2021).
3. World Health Organization. Noncommunicable diseases fact sheet; 2018. [Electronic resource]. URL: https:// www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases (Accessed: 25.01.2021).
4. Указ Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (с изменениями и дополнениями) Система ГАРАНТ: [Электронный ресурс]. URL: http://base.garant.ru/191961/#ixzz6rtL5DUE0 (Дата обращения: 25.01.2021).
5. Шеметова Г. Н, Сидорова Н.В., Губанова Г.В. Роль центров здоровья в оказании профилактической помощи населению. // Саратовский научно-медицинский журнал 2017; 13 (4): 803-805.
6. Авдеева М.В. Научное обоснование модели профилактической деятельности центров здоровья: Дис... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. 2014. [Электронный ресурс]. URL: https://szgmu.ru/ds/upload/files/ Автореферат.pdf (Accessed: 25.01.2021).
7. Найденова Н.Е. Организация профилактической помощи в центре здоровья медицинского учреждения, не имеющего прикрепленного населения, в современных условиях (на примере Томской области). // Менеджер здравоохранения. - 2016. - № 3. - С. 34-43.
8. Brown W.J., Hockey R, Dobson A. Rose revisited: a "middle road" prevention strategy to reduce noncommunicable chronic disease risk. Bulletin of the World Health Organization; 2007 Nov; 85(11).
9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72130858/ (Дата обращения: 25.01.2021).
10. Бойцов С.А., Самородская И.В. Смертность и потерянные годы жизни в результате преждевременной смертности от болезней системы кровообращения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2014; 13 (2): 4-11.
11. Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, Р.А. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. - М.: «Красногорская типография», 1-е изд., 2019. - 152 с.
REFERENCES
1. Decree of the President of the Russian Federation of 21.07.2020 № 474 "On national development goals of the Russian Federation for the period up to 2030"[Electronic resource]. URL: http://www.garant.ru/hotlaw/feder-al/1401794/ (Accessed: 25.01.2021).
2. Noncommunicable diseases. Fact sheet [internet]. Geneva: World Health Organization; 2018. [Electronic resource]. URL: http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases (Accessed: 25.01.2021).
3. World Health Organization. Noncommunicable diseases fact sheet; 2018. [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases (Accessed: 25.01.2021).
4. Decree of the President of the Russian Federation of October 9, 2007 № 1351 "On approval of the Concept of Demographic Policy of the Russian Federation for the period up to 2025" (with amendments and additions). GARANT system: [Electronic resource]. URL: http://base.garant.ru/191961/#ixzz6rtL5DUE0 (Accessed: 25.01.2021).
5. Shemetova G.N, Sidorova N.V., Gubanova G.V. The role of health centers in preventive care provision. // Saratov Journal of Medical Scientific Research. - 2017. - Vol. 13. - № 4. - P. 803-805.
6. Avdeeva M.V. Scientific substantiation of the model of preventive activity of health centers: Dis... d-ra med. nauk. Sankt-Peterburg. 2014. [Electronic resource]. URL: https://szgmu.ru/ds/upload/files/ABTope^epaT.pdf (Accessed: 25.01.2021).
7. Naydenova N.E. Organization of preventive care in the health center medical institutions without an attached population in modern conditions. // Manager zdravoochranenia. - 2016. - № 3. - P. 34-43.
8. Brown W.J., Hockey R, Dobson A. Rose revisited: a "middle road" prevention strategy to reduce noncommunicable chronic disease risk. Bulletin of the World Health Organization; 2007 Nov; 85(11).
9. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of March 13, 2019 № 124n "On approval of the procedure for conducting preventive medical examinations and medical examinations of certain groups of the adult popu-lation"[Electronic resource]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72130858/ (Accessed: 25.01.2021).
10. Boitsov S.A., Samorodskaya I.V. Mortality and lost years of life as a result of cardiovascular premature deaths. // Cardiovascular Therapy and Prevention, 2014; 13 (2): 4-11.
11. Organization of preventive medical examinations and medical examinations of certain groups of the adult population. Methodological recommendations / O.M. Drapkina, L. Yu. Drozdova, A.M. Kalinina, P.V. Ipa-tov, V.A. Egorov, E.S. Ivanova, M.G. Gambaryan, R.A. Yeganyan, N.S. Karamnova, B.E. Gorny, S.A. Boytsov, O.N. Tkacheva, N.K. Runikhina, Yu.V. Kotovskaya, R.N. Shepel, E.S. Bulgakova. - M.: "Krasnogorskaya tipografi-ya", 1st ed., 2019. - 152 p.
№ 5 Manager /Менеджер
2021 ZdrevoochreneniB / здравоохранения
информация ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Старовойтова Елена Александровна - канд.мед.наук, доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск, Россия
Elena A. Starovoitova - Ph.D. (Medicine), Associate Professor of Department of General Medicine and Polyclinic Internal Medicine, Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation, Tomsk, Russia E-mail: elena-starovoytova@yandex.ru
Шибалков Иван Петрович - к.э.н, старший преподаватель кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск, Россия
Ivan P. Shibalkov - Ph.D. (Economic), assistant Professor of Health organization and public health department of Siberian State Medical University, Tomsk, Russia, E-mail: shibalkov.ivan@yandex.ru
Здравоохранение-2021
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ бюджет будет возмещать КЛИНИКАМ ЗАТРАТЫ НА ПРОХОЖДЕНИЕ АККРЕДИТАЦИИ JCI
Федеральный бюджет будет компенсировать затраты медучреждений на прохождение сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности» и международной аккредитации Joint Commission International (JCI). Соответствующие изменения в «Стратегию развития экспорта услуг до 2025 года» внес премьер Михаил Мишустин.
Правительство поручило Минздраву России, Минфину России и Минэкономразвития России разработать правила предоставления субсидий из федерального бюджета на компенсацию расходов клиник на прохождение сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности» и аккредитации на соответствие стандартам Объединенной международной комиссии (Joint Commission International). Перечень изменений в план мероприятий по реализации «Стратегии развития экспорта услуг до 2025 года» опубликован на сайте правительства. «Медучреждения будут получать компенсации с начала 2022 года, срок реализации поручения - 31 декабря 2021 года», - отмечается в документе.
Согласно паспорту федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг», который реализуется в рамках «Стратегии экспорта услуг до 2025 года», в 2020 году количество иностранных граждан, лечившихся в России, должно было составить 696 тыс. человек. Несмотря на пандемию и ограничение диспансеризации, Минздраву удалось четырехкратно перевыполнить план. Так, за прошлый год медицинскую помощь в России получили 2 млн. 669 тыс. иностранцев.
По данным заместителя министра здравоохранения Олега Салагая, наиболее востребованными оказались экспортные услуги в области акушерства и гинекологии - 22% общего объема оказанной нерезидентам России помощи в денежном выражении, а также онкологическая помощь (5,8%), чекапы (5,6%), хирургическая помощь (5%) и неонатология (4,6%).
Источник: Медвестник.ру
