CC BY
28
ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ
ЦЕНТР ОНКОАНГИОХИРУРГИИ В СТРУКТУРЕ КРУПНОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА:
РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВА
А.В. Важенин, А.А. Фокин, А.А. Лукин, О.С. Терешин, В.Н. Королев, В.Л. Дмитриев
ПНИ/1 "Радиационная онкология и радиология" ЮУНЦ РАМН, Челябинский областной онкологический диспансер, Уральская государственная академия дополнительного образования
Онкологическая заболеваемость в Челябинской области, как и в России в целом, неуклонно растет. В 1998 г. ее уровень составил 352,5 случая на 100 тыс. населения против 322,9 в 1995 г. (в РФ - 294,3 в 1997 г.). За последние 5 лет средний ежегодный темп прироста заболеваемости раком составляет 2,9% [3]. Б структуре причин инвалидности злокачественные новообразования (ЗО) занимают второе место после болезней системы кровообращения [4]. В 2000 г. болезни сердца и сосудов были причиной более 55% всех случаев смерти в России [2]. S. Hercberg et al. [7] отмечают, что сердечно-сосудистые заболевания и рак являются основной причиной преждевременной смерти, и указывают на общие биохимические факторы, участвующие в развитии атеросклероза и канцерогенезе. В результате у больных ЗО часто встречаются ангиологические заболевания, также требующие хирургического лечения. В 1978 г. M.L. Dalton et al. [5] опубликовали результаты успешной одномоментной операции аортокоронарного шунтирования и лобэктомии по поводу рака легкого.
Одной из причин патологии артерий может быть воздействие ионизирующего излучения, приводящего к развитию постлучевой артери-опатии (ПЛАП). Первое сообщение о поражении мелких сосудов под влиянием ионизирующего излучения датируется XIX веком, когда A. Gassman (1899) описал лучевую язву, гистологическая картина которой включала в себя утолщение интимы мелких артерий и появление вакуолей в tunica media [6]. В 1959 г. аме-
риканские авторы Е. Thomas и WD. Forbus [8] впервые сообщили о радиационном поражении магистрального сосуда - аорты.
С 1994 г. М.И. Давыдовым и Р.С. Акчуриным выделено новое научное направление — совместное хирургическое лечение больных с заболеваниями, для устранения которых требуется вмешательство как хирурга-онколога, так и специалиста по сердечно-сосудистым заболеваниям [1]. Впервые широкое обсуждение этой проблемы было проведено на V съезде онкологов России. В марте 2002 г- на базе Челябинского ООД состоялась конференция "Проблемы патологии сосудов у онкологических больных", а в ноябре 2002 г. на VI Всероссийской конференции онкологов данная тема была выделена в отдельную секцию. Это подтверждает актуальность проблемы сочетания злокачественных новообразований и сосудистой патологии и растущий к ней интерес онкологов и сосудистых хирургов.
Материалы и методы
Для решения этих проблем в Челябинском областном онкологическом диспансере функционирует Центр онкоашиохирургии (руководитель -проф. А.А. Фокин). Задачами центра являются диагностика и современное квалифицированное лечение патологии сосудов у онкологических больных. С 1998 г. сотрудниками Центра онко-
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3 (10-11)
ангиохирургии консультировано около 4 тыс. пациентов, выполнено более 350 операций. Все больные обследованы по стандартным методикам, принятым в онкологических и сосудистых стационарах. Схемы лечения составляются совместно онкологами и сосудистыми хирургами. Базовым отделением онкоангиоцентра является отделение торакальной и сосудистой хирургии. Данное организационное решение не случайно. Оно обусловлено общими доступами и технологическими приемами при работе на сосудах в торакальной и сосудистой хирургии, анатомической связью органов, расположенных в грудной клетке, владением сотрудниками методиками реинфузии. Основным направлением работы отделения является проведение хирургического этапа комбинированного и комплексного лечения больным со злокачественными заболеваниями органов грудной клетки. В состав онкоангиохирургического центра входят 3 врача отделения, которые в 2000 г. прошли подготовку по сердечно-сосудистой хирургии в УГМАДО, На базе отделения работают 2 сосудистых хирурга. В составлении плана обследования и лечения больных принимают участие врач-кардиолог, радиолог и химиотерапевт. Больных с выраженной сопутствующей патологией консультирует заведующий терапевтической службой ЧООД, профессор кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии УГМАДО, д.м.н. В.Л. Дмитриев. Сотрудниками онкоангиоцентра разрабатываются и внедряются в практику оригинальные методики лечения больных с синдромом верхней полой вены, постлучевыми окклюзиями артерий, сочетанием рака и атеросклероза, лучевой профилактики рестеноза сосудистых анастомозов.
Результаты
Под нашим наблюдением находились 118 пациентов с сочетанием рака и артериальной патологии, которые получали комплексное комбинированное лечение (таблица 1). Возраст больных от 43 до 83 лет. Женщин - 14, мужчин - 104.
Сочетанному онко- и ангиохирургическому вмешательству подвергнуты 60 человек. У 29 больных первым этапом выполнена операция на
сосудах, у Н — одномоментная онкоангиохирур-гическая интервенция. Одномоментные операции выполнялись но жизненным показаниям в следующих сочетаниях: каротидная эндартерэк-томия и лобэктомия, каротидная эндартерэкто-мия и атипичная резекция легкого, поясничная симпатэктомия и лобэктомия, аортобедренное протезирование и удаление злокачественной па-раганглиомы забркшшнного пространства, резекция абдоминальной аневризмы и гемиколэк-томия, каротидная эндартерэктомия и операция Крайля, 2 поясничные симпатэктомии и операции Гартмана, резекция аневризмы подвздошных артерий и нефрэктомия, резекция неври-номы шеи и каротидная эндартерэктомия, удаление базалиомы века с пластикой и каротидная эндартерэктомия. У 19 больных первым этапом была выполнена онкологическая операция. В этих случаях артериальная патология не носила критического характера и не препятствовала выполнению хирургического (или другого) этапа комбинированного лечения. Комплексное лечение по поводу рака и артериальной патологии без ангиохирургической операции получили 58 человек.
В результате кооперированных действий онкологов и ангиохирургов в ряде случаев удалось добиться увеличения объема онкологического лечения. Б остальных случаях и при проведении симптоматической терапии лечение, проводимое командой врачей различных специальностей, позволило добиться существенного улучшения качества жизни наших пациентов.
В процессе комбинированного лечения злокачественной опухоли до 70% онкологических больных получают лучевую терапию, после чего у 3— 5% больных развивается клинически значимая постлучевая артериопатия. Последствия облучения более заметны и раньше возникают не в крупных сосудах, а в капиллярах и синусоидах, где обменные процессы наиболее активны, В экспериментальных работах на животных патологическое взаимодействие лейкоцитов и эндотелия, приводящее к замедлению кровотока, отмечено через 24 ч после облучения. В крупных артериях постлучевые изменения развиваются значительно медленнее, но именно они имеют наибольшее клиническое значение. В этом случае наиболее значимым патологичео
СИЕИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3 (10-11)
Характеристика больных по онкологической нозологии и локализации проявлений атеросклероза
Злокачественные новообразования
Локализация атеросклероза Рак легкого Рак желудка Рак толстой КИШКИ Рак мочевого пузыря ЗНО головы, шеи Другие локализации Всего
Сонные артерии 14 11,9% 4 1,4% - 2 1,7% 5 4,2% 3 2,5% 27 22,9%
Брюшная аорта 2 1,7% 2 1,7% 5 4,2% 1 0,8% 1 0,8% И 9,3%
Подвздошные артерии 12 10,2% 4 3,4% 2 1,7% 1 0,8% 3 2,5% 2 1,7% 24 20,3%
Артерии б^\ря и голени 25 21,2% 10 8,5% 5 4,2% 1 0,8% 6 5,1% 8 6,8% 55 46,6%
Всего 53 44,9% 20 16,9% 12 10,2% 5 4,2% 14 11,9% 14 11,9% 118 100%
ким процессом становится миопролифератгия. Характерно накопление в интиме гистиоцитов, коллагена и фибрина. Конечными стадиями процесса выступают фиброз и утолщение артериальной стенки, стеноз и полная окклюзия. Как правило, постлучевая окклюзия крупной артерия развивается не ранее чем через 5—10 лет после облучения в СОД, равной 40 Гр и более. ПЛАП возникает в границах поля облучения, часто в местах, совершенно нетипичных для появления атеросклероза. Например, экстракраниальные поражения сонных артерий при лучевом артериите часто оставляют зону бифуркации совершенно ингактной. Пациенты с постлучевыми заболеваниями артерий в среднем моложе, чем "обычные больные", у них реже встречаются такие факторы риска, как гипертоническая болезнь и ожирение, ниже индекс атерогеннос-ти. Дополнительным признаком ПЛАП служат склеротические (постлучевые) изменения окружающих сосуд тканей, включая крупные нервные стволы. Хирургическое лечение затруднено ввиду периартериального склероза и частых кожных изменений, сниженных репаративных способностей облученных тканей.
Мы располагаем опытом лечения и наблюдения 52 пациентов с ПЛАП за период с 1976 по 2002 г. Им была проведена лучевая терапия различных злокачественных новообразований в суммарной очаговой дозе от 24 до 76 Гр. В сроки от 6 мес до 32 лет у них появились кли-
нические признаки хронической ишемии в различных артериальных бассейнах. У 11 пациентов имелись стенозы и окклюзии внутренних сонных артерий. Симптомами заболевания служили транзиторные ишемические атаки, последствия перенесенного инсульта, симптомы хронической недостаточности мозгового кровообращения. ПЛАП подключичной артерии в 4 наблюдениях проявлялась компенсированной хронической ишемией верхней конечности и декомпенсированной ишемией с развитием трофических нарушений в 2 случаях. ПЛАП артерий аорто-подвздошного и бедренно-берпового сегментов проявлялась хронической ишемией нижних конечностей различной степени, хронической ишемией и дисфункцией тазовых органов. Во многих наблюдениях ПЛАП сопровождалась симптомами лимфатической и венозной недостаточности, постлучевой нейропатии.
По причине выраженной ишемия 22 больным проведено хирургическое лечение. Спектр реконструктивных операций включал каротид-ную эндартерэктомию, аортобифеморальное пгунтирование, аорто-подвздошные и подвздош-но-бедренные реконструкции. В нашем исследовании результаты оперативных вмешательств в целом оказались не хуже таковых при атеросклерозе. Тем не менее имелись случаи отсроченных нагноений, отмечено замедление репа-ративных процессов при заживлении ран вторичным натяжением.
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3 (10-1!)
Консервативное лечение получали 30 пациентов. Медикаментозная терапия, которая проводилась согласно общепринятым стандартам лечения хронической ишемии, давала положительный эффект в 80% наблюдений. Из особенностей случаев отметим отсутствие необходимости корригировать гиперхолестеринемию у большинства больных с ПЛАТ! и дополнительные показания к длительной дезагрегантной (или ан-тикоагулянтной) терапии вследствие онкологического заболевания.
В большинстве наблюдений прослеживается прямая связь между дозой, временем, прошедшим после облучения, и выраженностью сосудистого поражения (чем больше доза и время, тем серьезнее сосудистое поражение). Однако эта зависимость не абсолютна и способна приобретать обратный характер. Иллюстрацией могут служить сообщения об успешном применении радиационного воздействия для предотвращения рестенозов коронарных и других артерий после реконструкций. Принцип метода заключается в цитостатическом и цитолити-ческом воздействиях ионизирующего излучения на пролиферирующие клетки неоинтимы. Выраженность последней является значительным патогенетическим фактором в формировании гиперпластического рестеноза. Некоторыми зарубежными авторами предложено применение внутрипросветной брахитерапии путем подведения источников бета- и гамма-излучения к зоне реконструкции [9].
Мы разработали и с 1996 г. применяем оригинальную методику дистанционной гамма-терапии для профилактики гиперпластических сосудистых рестенозов. Лечение получили 72 пациента в возрасте от 33 до 76 лет (в среднем 61,2 года), мужчины — 56 (77,8%), женщины - 16 (21,2%). Больных с атеросклеротическим поражением артерий 55 (77,6%), с патологической извитостью 9 (10,4%), с опухолевой инвазией сосудов 8 (12%). Хирургические вмешательства на периферических артериях включали эндартерэк-томии, протезирование, стентирование и баллонные ангиопластики. После заживления ран первичным натяжением с 10—14-х сут послеоперационного периода проводилось дистанционное облучение сосудистых мишеней до СОД 20
Гр с прямых полей 4—6 х 6-12 см. Размер поля превышал зону реконструкции на 1 см с каждой стороны. Облуче_ние проводили на линейных ускорителях SL-15 МэВ и SL-20 МэВ (Philips). Режим облучения статический. К мишени подводили 5 фракций по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней до СОД 20 Гр. В зависимости от состояния пациента лечение проводили в радиологическом стационаре или амбулаторно. Амбулаторное лечение проведено 75% больных. Срок наблюдения 2-36 (в среднем 14,7) мес. Контролировали неврологический статус и проходимость артерий средствами ультразвуковой доп-лерографии, дуплексного сканирования, компьютерной томографии.
Выводы
1. Комплексное лечение пациентов, имею щих злокачественные новообразования и кри тическую артериальную патологию, актуально и должно осуществляться путем кооперирован ных действий ангиохирургов и онкологов. В период комбинированного лечения злокаче ственных опухолей больные с сопутствующим поражением сосудистой системы должны полу чать комплексное лечение в специализирован ном онкоангиохирургическом центре. Больные, завершившие комбинированное лечение и не менее 1 года состоящие на учете онколога в III клинической группе, могут получать лечение сопутствующей патологии в сосудистых отделе ниях при обязательном участии онколога в об следовании и составлении плана лечения. Этап ное стадийное лечение легче переносится боль ными и проще технически. Одномоментные вме шательства целесообразны при наличии ослож нений рака и сосудистой патологии.
2. Необходимость операции при ПААП оп ределяется выраженностью ишемии и необхо димостью уменьшить риск возможных ослож нений. В этом аспекте безразлично, какое забо левание привело к стенозу или окклюзии арте рии, показания к операции одинаковы. Отно сительно противопоказаний, на наш взгляд, у пациентов с ПЛАП существует ряд специфичес ких моментов. Основной из них - онкологи-
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3 (10-И)
ческий статус пациента и прогнозируемая продолжительность жизни. Если имеет место рецидив злокачественного новообразования и прогнозируемая вероятность смерти от него в течение года выше, чем риск осложнений сосудистого заболевания, - обоснованность операции вызывает серьезные сомнения. С другой стороны, при операбельности рецидива онкологического заболевания, возможности использования одного и того же доступа показания к опера-1щи расширяются. Другим ограничением к применению инвазивных методик лечения служат постлучевые изменения тканей в зоне планируемой операции. Выраженный фиброз может сделать выделение сосудов и манипуляции на них неоправданно рискованными. Кроме того, ионизирующее излучение ухудшает условия для заживления ран, в том числе и в отдаленные сроки после облучения. Если вероятность плохого заживления высока, следует предпочесть эндовас-кулярное вмешательство, экстраанатомическое шунтирование.
3. Курс дистанционной гамма-терапии, проведенный на зоны сосудистой реконструкции ветвей в СОД 20 Гр, в сроки 10-14 дней после операции не увеличивает частоту хирургических осложнения, легко переносится больным и пред-; ставляется технически простым, эффективным и !
малозатратным методом профилактики гиперпластических рестенозов реконструированных артерий подвздошно-бедренного, бедрснно-под-коленного сегментов и ветвей дуги аорты.
4. Для реализации программы лечения, кро ме высококвалифицированных кадров, необхо-
димо наличие высокотехнологичной материальной базы, включающей источники высоковольтного излучения, современную диагностическую аппаратуру, базы данных учета и контроля онкологических больных. Ни одна из перечисленных проблем не может решаться без одновременного участия аигиолога и онколога, организационно и методически оформленного соответствующим образом.
Литература
\.Акчурин Р.С., Давыдов ММ. О проблеме диагностики и лечения ишемической болезни сердца у онкологических больных // Российские медицинские вести. 1999. Т. 4, № 3. С. 66-68.
2. Боя-ерш А~А., Тудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хи рургия - 2000. М.: Иад-во НЦССХ им. А.И. Бакулева РАМН, 2001. 68 с.
3. ЪаженынА.Ъ, Современное состояние и перспективы развития клинической онкологии в Челябинской облас ти. Челябинск: Иероглиф, 2001. 43 с.
4. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность): Справочник МЗ РФ / Под ред. В.И. Чиссова, Б.В. Старинского. М., 2000. 262 с.
5. Da/ton M.L., Parker Т.М., Mistrot J.J., Rricker D.L. Concomitant coronary artery bypass and major noncardmc surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978. Vol. 75. № 5. P. 621-623.
6. Gassmaii A, Zur Histologie der Rontgenulcera. Fonscher // Roentgenstr. 1899. № 2. P. 1992-2007
7. Hercberg $., Galan P., Pre^iosi P. el al. The potential role of antioxidant vitamins in preventing cardiovascular diseases and cancers // Nutrition. 1998. Vol. 14, JVb 6. P 513-520.
8. 'Thomas E., Forbus W.D. Irradiation injury to the aorta and the lung // Arch. Pathol 1959. Vol. 67, № 256. P. 63.
9. Waksman R, Vascular brachytherapy. Nukletron. 1996.
Поступила 5.12.03
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3 (10-11)
