CC BY
203
2003. - V. 159. - P. 787 - 798.
35. Standards for the Diagnosis and Management of Patients with COPD: recommendation. -American Thoracic Society, European Respiratory Society, 2004. - 222 p.
36. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease /L. Trupin, G. Earnest, M. San Pedro et al. //Eur. Respir. J. - 2003. - №22. - P. 462 - 469.
37. Toxicological profile for uranium. U.S. Department of Health and Human Services. Agency
for Toxic Substances and Disease Registry: Annual Report. - Atlanta, 1999. - 84 p.
38. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2005 /L M. Fabbri, F. Luppi, B. Beghe, K. F. Rabe //Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2006. - V. 173. - Р 1056 - 1065.
39. Viegi G. Chronic obstructive lung diseases and occupational exposure /G. Viegi, C. Di Pede // Curr. Opin. Allergy. Clin. Immunol. - 2002. - V. 2. -Р. 115 - 121.
Поступила 24.01.07
А. A. Klodzinskij
PROBLEMS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNGS DISEASE IN WORKERS OF URANIUM INDUSTRY
There is the analysis of literature data on the problem of chronic obstructive lungs disease in workers of uranium industry had made in the article. The author concluded, that the problem of chronic obstructive lungs disease is real and actual as in the theoretic, so in practical plane.
А. А. Клодзинский
УРАНДЫ КАЙТА 6НДЕЙТШ вНЕРКЭСШТЕ 1СТЕЙТ1Н Ж¥МЫСШЫЛАР вКПЕСШЩ СОЗЫЛМАЛЫ ОБСТРУКТИВТ1 АУРУЛАРЫНЫЦ ПРОБЛЕМАЛАРЫ
Макалада уранды кайта ечдей™ енеркэапте ктей™ жумысшылар екпеанщ созылмалы обструк-тивт ауруларыныч проблемалары бойынша эдебиет мэлiметтерiне талдау жасалран. Автор уранды кайта ечдейтш енеркэапте ктейтш жумысшылар екпеанщ созылмалы обструктивт ауруларыныч проблемасы теориялык жэне практикалык тургыда mym^ жэне мачызды деген корытындыра келген.
Е. М. Тургунов, К. А. Алиханова, Т. Е. Сраубаев, С. В. Батпаев
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кафедра хирургических болезней №2 с урологией, кафедра общей врачебной практики с курсом МСЭ и реабилитации ФПО и НПУ Карагандинской медицинской академии
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом) составляют около 15% от всех видов сердечнососудистой патологии. В последние годы отмечается рост запущенных форм, приводящих к увеличению числа ампутаций и повышению уровня инвалидности [4].
Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей в значительной степени является болезнью пожилых. Более 10% людей в возрасте 70 лет страдают этим заболеванием. В молодом возрасте число больных в 5-10 раз меньше. Основной причиной данного заболевания является атеросклероз периферических сосудов [21].
Примерно у 30% пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей атеросклеротический окклюзирующий процесс локализуется в брюшном отделе аорты, у 70% больных - в артериях бедренно-
подколенного сегмента [11, 26].
Главной особенностью этой патологии является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных [29].
Лечебная тактика при заболеваниях магистральных артерий определяется общим состоянием больного, стадией ишемии, распространенностью и характером поражения сосудистого русла (протяженность, степень стеноза, наличие изъязвлений, аневризм, тромбов), состоянием коллатерального кровотока, скоростью прогрес-сирования патологического процесса. Существует три основных способа уменьшения симптомов ишемии: консервативные - устранение факторов риска и фармакологическая терапия, хирургическое лечение и рентгенэндоваскулярные вмешательства [3, 8].
Тактические вопросы в выборе того или иного метода лечения при атеросклеротическом поражении аорты и артерий конечности основываются на выраженности хронического ишемиче-ского синдрома, который классифицируется по 4 стадиям заболевания. Преобладающей системой оценки являются классификации R. Fontaine и А. В. Покровского [5, 12].
Одним из главных направлений консервативного лечения является улучшение реологических свойств крови, так как у больных имеются выраженные отклонения реологических характеристик: повышение уровня фибриногена в плазме, увеличение времени агрегации тромбоцитов,
вязкости крови и плазмы, уменьшение фибрино-литической активности крови и изменение показателей тромбоэластограммы в сторону гиперкоагуляции [7].
Важное место в общем арсенале лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей занимает дозированная ходьба - терренкур, которая способствует развитию коллатерального кровообращения [12].
Следует отметить, что общепризнанной позицией в выборе метода лечения в соответствии с классификациями R. Fontaine и А. В. Покровского считается необходимость восстановления магистрального кровотока с применением реконструктивных операций, начиная со 2Б стадии [4, 18, 21].
При выборе того или иного оперативного лечения необходимо учитывать мультифокаль-ный характер атеросклеротического поражения и наличие сопутствующей патологии, отягощающей состояние больных [23]. Исходя из этого, лечение больных атеросклерозом должно быть комплексным, направленным как на восстановление кровообращения в магистральных артериях конечности, так и на коррекцию сопутствующей патологии [12, 13].
Все виды хирургического лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей сводятся к восстановлению магистрального кровотока либо посредством шунтирующих или протезирующих операций, либо путем чрескожной эндоваскулярной ангиопластики. Последний обладает малой инвазивностью, уменьшает риск послеоперационных осложнений, снижает смертность и длительность сроков госпитализации [14]. Однако применение данного метода ограничивается сегментарными стенозами и небольшими по протяженности сегментарными окклюзиями. Более протяженные стенозы, а также окклюзии требуют открытого оперативного лечения [14]. Немаловажную роль при выполнении шунтирующих и протезирующих реконструктивных операций играет выбор места наложения проксимального и дистального анастомозов. С одной стороны, это связано с необходимостью наложения шунта за пределами атероскле-ротических стенозов, с другой - со стремлением создания максимально короткого артериального шунта [14].
Необходимо отметить, что при достаточно большой длине шунта значительно повышается травматичность реконструктивной операции, особенно при вовлечении в процесс аорты и подвздошных артерий [26]. В связи с этим объем сосудистых вмешательств должен быть достаточным для восстановления магистрального кровотока и минимально травматичным.
Ряд авторов для решения данной проблемы предлагают сочетанный подход, когда сначала больным проводят чрескожную эндоваскуляр-ную ангиопластику, а далее при неэффективном
или кратковременном эффекте выполняется сосудистая операция [2, 14, 24]. Поэтому в последние годы начинает развиваться новое направление сосудистых вмешательств, сочетающих в себе как открытые реконструктивные операции, так и чрезкожную эндоваскулярную ангиопластику. По данным литературы, хирургические реконструктивные операции в зависимости от протяженности и характера поражения сосудистого русла можно условно разделить на две большие группы. При наличии сегментарной окклюзии или локального стеноза бедренной или подколенной артерии более 80% некоторые авторы оптимальным методом хирургического вмешательства считают прямую эндартерэктомию [14]. А при выявлении у больных мультифакальных атеросклеро-тических поражений, включающих в себя сегментарные стенозы и протяженные окклюзии, ряд авторов считают операцией выбора чрезкожную эндоваскулярную ангиопластику с шунтирующими хирургическими вмешательствами в бедренно -подколенном сегменте [17].
С другой стороны, некоторые авторы альтернативой прямым реваскуляризирующим операциям при многосегментарном поражении магистральных артерий предпочитают непрямые ре-васкуляризирующие операции, к которым относятся реваскуляризирующая остетрепанация и туннелирование мягких тканей голени и бедра [10, 25]. Суть реваскуляризирующей остетрепа-нации заключается в дозированной трепанации большеберцовой кости ишемизированной конечности на разных уровнях через биологически активные точки. Вместе с тем приводимые результаты довольно разноречивы. Эффективность данной операции колеблется от 35-37% до 7085% [10, 26]. При туннелировании мягких тканей голени и бедра тубусным скальпелем создаются «туннели» в мягких тканях голени и бедра [25]. При этой методике хороший результат получен в 48,8% - 88,7% [25, 27]. Такая разница объясняется как незначительным количеством наблюдений, так и отсутствием четких критериев, определяющих целесообразность этого оперативного вмешательства [10, 20, 25].
Во всем мире последнее десятилетие стало временем стремительного развития рентге-нэндоваскулярной хирургии - одной из наиболее приоритетных областей. Эндоваскулярная техника возникла как выгодная альтернатива открытому хирургическому вмешательству. Это обусловлено малой инвазивностью метода, уменьшением риска послеоперационных осложнений, снижением смертности и длительности сроков госпитализации, что в конечном итоге способно не только улучшить результаты лечения, но и снизить затраты на лечение [17].
Интервенционная радиология и эндоваску-лярная хирургия возникли на основе диагностической ангиографии. Практически все интервенционные процедуры основываются на чрезкож-ном способе введения катетеров в кровеносные
сосуды, предложенном Сельдингером в 1953 г. [29]. Благодаря методике катетеризации по Сель-дингеру был получен простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически к любому органу. Пройдя период скептического отношения клиницистов в данному методу, ангиография перешла в разряд рутинной диагностической процедуры. Перейти в разряд лечебных вмешательств ей помог случай. Ch. Dotter, выполняя ангиографию, непреднамеренно провел проводник и катетер через окклюзированную подвздошную артерию, восстановив в ней кровоток. Это случайное наблюдение натолкнуло на мысль о возможности восстановления просвета сосуда подобным образом [22]. В 1964 г. он провел ди-латацию стеноза при помощи системы коаксиальных бужей пациентке 82 лет, которой грозила ампутация. Результаты оказались более чем убедительные, а метод получил название чрезкож-ной транслюминальной ангиопластики. Однако широкое распространение метода произошло лишь после того, как был сконструирован баллонный катетер. Идея чрезкожной транслюминальной ангиопластики стенозированного участка при помощи баллонного катетера воплощена A. Gruntzig в 1978 г. [31].
В настоящее время для пластики стенози-рованного (окклюзированного) участка артерии используется жесткий баллон, смонтированный на двухканальном катетере. Один канал предназначен для введения контрастного вещества и перемещения катетера по проводнику, другой -для раздувания баллона. После предварительно выполненной диагностической ангиограммы под рентгентелевизионным контролем в просвет артерии вводится проводник, который продвигают к пораженному участку. Установив баллон в зоне препятствия, в нем повышают давление, раздувают баллон и добиваются дилатации сосуда. Современные баллонные катетеры из полиэтилена или полиуретана выдерживают давление до 520 атм. Разнообразные формы и профили баллонов допускают безопасную дилатацию сосудов, начиная от аорты до артерий малого калибра. Результаты вмешательства контролируются ан-гиографически после сдувания баллона [17, 30].
Патоморфологический механизм, на котором основана баллонная дилатация, состоит из механического раздавливания атеросклеротиче-ской бляшки, ее фрагментации и растяжения (надрыва) артериальной стенки. В результате такого «контролируемого травматического повреждения» - разрыва интимы и медии артерий в сочетании с растяжением артериальной стенки -восстанавливается проходимость сосуда [19].
В то же время в самом механизме чрескож-ной транслюминальной баллонной ангиопластики заложена возможность возникновения осложнений, среди которых наиболее часто встречаются ранние рестенозы в зоне пластики, резидуальные (неустраненные) стенозы, эмболия дистального артериального русла фрагментами разорванной
бляшки, диссекция (расслоение) интимы и острый артериальный тромбоз. Методикой, призванной уменьшить число осложнений после чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики и расширить показания к эндоваскулярным вмешательствам, является стентирование [1].
Внутрисосудистые (эндоваскулярные) стенты представляют собой внутрипросветные удерживающие устройства, имеющие вид тонкой сетки из металлических нитей, достаточно прочных для того, чтобы выдержать противодействие артериальной стенки и сохранить хорошую проходимость реканализованного участка. Первые упоминания о стентировании периферических артерий (каротидных, почечных, артерий нижних конечностей) относятся к концу 80-х началу 90-х гг. [1].
Современные стенты можно разделить на два основных типа: расширяемые баллоном и саморасширяющиеся. Стенты первого типа монтируются на баллоне, при раздувании которого происходит фиксация стента в зоне сужения. Саморасширяющиеся стенты делаются из сплавов с памятью формы (нитинол) и проводятся к заинтересованному участку сосуда в сжатой форме через доставляющее устройство (интрадьюсер) небольшого диаметра. Правильность расположения определяется при рентгеновском контроле, затем стент освобождается от интрадьюсера и раскрывается до предназначенного диаметра [1].
Преимуществами имплантации стента перед чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластикой являются снижение риска арте-рио-артериальной эмболии дистального русла, особенно при наличии изъязвленных бляшек и тромботических масс, ликвидация диссекций интимы, снижение риска тромбоза, оптимальные анатомические результаты, снижение частоты повторного стеноза. Таким образом, с появлением стентов успешно решается задача воздействия на оперируемый сегмент. В частности, показатель рестеноза каротидных артерий снижается с 16% при отсутствии стента до 4% - при его имплантации [1, 30]. При сравнении отдаленных результатов чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики с последующим стен-тированием артерий нижних конечностей отмечено увеличение проходимости артерий после стентирования на 20-25% [1, 24].
Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерии [31].
С каждым годом диапазон эндоваскуляр-ных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить малоинва-зивным способом поражения большой протяженности, поражения мелких артерий и т. д [18]. Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной, подколен-
ной артерий. В соответствии с локализацией поражения для доступа выбирается антеградная или ретроградная пункция бедренной артерии в паховой области. При отсутствии условий для ее выполнения может быть применен трансаксил-лярный доступ. В поздний послеоперационный период в связи с прогрессированием атероскле-ротических изменений в проксимальном или ди-стальном сосудистом русле возможно повторное стентирование [1].
Стентирование может применяться при стенозах анастомозов после ранее выполненных шунтирующих операций. Технический успех процедуры достигает 100% [1]. Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95%. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 8590%, бедренных артерий - 60-75% [1]. Чем ди-стальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты ре-васкуляризации. Это правило одинаково подходит как к традиционным хирургическим операциям, так и к эндоваскуцлярным процедурам. Поэтому пациентов для стентирования артерий малого диаметра (берцовые) следует отбирать с осторожностью. Частота рестеноза в отдаленные сроки после стентирования составляет 10-40% [6]. Причинами его является гиперплазия неоинтимы, реже - механическая деформация стента. Для коррекции рестеноза может с успехом применяться чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика, возможны варианты многократных повторных ангиопластик [30].
Однако при значительном распространении окклюзионного процесса и выраженном кальцинозе вышеперечисленные методы малоэффективны. В таких случаях показано шунтирование пораженного сегмента, смысл которого заключается в восстановлении кровотока в обход пораженного участка. Протезирование выполняется у пациентов, которым требуется резекция измененной сосудистой стенки [9, 16, 26].
В лечении окклюзионных поражении артерий нижних конечностей наиболее популярны операции аорто-бедренного (подвздошно-бедренного) шунтирования и бедренно-подколенного (бедренно-тибиального) шунтирования [3]. В аорто-бедренной позиции наибольшее распространение получили синтетические протезы из фторлон-лавсана, дакрона и политетрафторэтилена (ПТФЭ), пятилетняя проходимость которых составляет 85-90% [2, 19].
При окклюзии в бедренно-подколенном сегменте лучшие результаты получены при использовании большой подкожной вены - реверсированной; пятилетняя проходимость подобных кондуитов составляет 60-70% [5].
При использовании альтернативных трансплантатов (вены пупочного канатика, большого сальника, ПТФЭ протезов и др.) пятилетняя про-
ходимость несколько ниже - около 50-60% [6, 15]. Но некоторые авторы отмечают, что при трансплантации большого сальника осложнения, такие как тромбоз шунта, нагноение раны и некроз большого сальника, развиваются у 50% больных [15]. Несмотря на многочисленные публикации отечественных авторов по данной проблеме, следует признать, что ряд вопросов, касающихся хирургического лечения больных с хронической артериальной недостаточность нижних конечностей, требует научного и практического решения. Сведения о применении того или иного метода хирургической коррекции многообразны и противоречивы.
Таким образом, поиск методов хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей продолжается, так как нет метода, удовлетворяющего клиницистов и больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте /М. Анри, М. Амор, И. Анри и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - №1. - С. 105 - 113.
2. Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - №1. - С. 72 - 82.
3. Бокерия Л. А. Хирургия сердца и сосудов в Российской федерации /Л. А. Бокерия, Р. Г. Гуд-кова. - М., 1998. - 43 с.
4. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей: Пособие для врачей /А. В. Покровский, В. М. Кошкин, А. А. Кириченко и др.
- М., 1999. - 16 с.
5. Влияние прогрессирования атеросклероза на отдаленные результаты реконструкции аорты и периферических артерий /А. Марцинкявичюс,
B. Трипонис, Р. Пикелите, Д. Трипонене // Кардиология. - 1988. - №6. - С. 12 - 16.
6. Гавриленко А. В. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей /А. В. Гавриленко, Д. А. Ли-сицкий. - М.: МНПИ, 2001. - 80 с.
7. Гемостатические сдвиги при аорто-бедренном и бедренно-подколенном шунтировании у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей /А. Ш. Бышевский,
C. Л. Галян, К. В. Горбатиков и др. //Хирургия. -2004. - №10. - С. 38 - 41.
8. Давыденко В. В. Стимулированный ангио-генез - новое направление в лечении при ишеми-ческих состояниях /В. В. Давыденко, В. М. Мачс // Вестн. хирургии. - 2000. - №1. - С. 117 - 120.
9. Зайцев Е. И. Хирургия атеросклероза в клинике хирургических болезней №2 1-го ЛМИ им. Акад. И.П. Павлова //Вестн. хирургии им. Грекова. - 1988. - №9. - С. 141 - 143.
10. Зусманович Ф. Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей //Хирургия. - 1999.
- №4. - С. 10 - 12.
11. К вопросу об использовании ультразвука при эндартерэктомии /А. Абзианидзе, М. Д. Сычев, И. А. Махлин, Т. С. Лабадзе //Воен.-мед. журн. - 1999. - №10. - С. 49 - 50.
12. Кириченко А. А. Хроническая ишемическая болезнь ног /А. А. Кириченко, Ю. Н. Новичкова. -М., 1998. - 63 с.
13. Коваленко В. И. Вессел дуэ ф (сулодексид) в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей: Метод. пособие для врачей /В. И. Коваленко, И. М. Калит-ко, В. П. Кочубей. - М., 2002. - 28 с.
14. Кузнецов М. Р. Хирургическое лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: современное состояние проблемы /М. Р. Кузнецов, А. И. Евграфов, П. А. Тур-кин //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002. - №2. - С. 56 - 59.
15. Лохвицкий С. В. Транспозиция и трансплантация большого сальника в хирургии конечностей /С. В. Лохвицкий, К. К. Ахметов, Ж. К. Исмаилов. - Алматы, 1999. - 24 с.
16. Лыткин М. И. Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях /М. И. Лыткин, И. Г. Перегудов //Кардиология. - 1981. - №2. - С. 5 - 8.
17. Марин М. Л. Эндопротезы для лечения артериальных заболеваний /М. Л. Марин, Ф. Д. Вэйс, Х. С. Пароди //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 1. - С. 44 - 56.
18. Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований /А. В. Покровский, В. Н. Дан, А. В. Чупин и др. //Ангиология и сосудистая хирургия.
- 2002. - №3. - С. 102 - 109.
19. Покровский А. В. Ангиологическая служба в системе практического здравоохранения России //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997.
- №2. - С. 12 - 18.
20. Применение поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующий заболеваний артерий нижних конечностей - современный взгляд на проблему /А. В. Гавриленко, Е. П. Кохан, А. В. Абрамян и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №3. - С. 90 - 95.
21. Савельев В. С. Критическая ишемия нижних конечностей /В. С. Савельев, В. М. Кошкин. -М.: Медицина, 1997. - 170 с.
22. Саргин М. Е. Лазерная эндоскопическая ангиопластика //Актуальные проблемы сердечнососудистой хирургии: Тез. докл. - М., 1986. - С. 62 - 64.
23. Симпатэктомия и внутриартериальная пер-фузионная терапия при критической ишемии нижних конечностей /З. З. Каримов, Ф. Ш.Бахритдинов, Р. Р. Соатов, Т. А Лихачева // Вестн. хирургии. - 1999. - №5. - С. 19 - 21.
24. Спиридонов А. А. Пути снижения летальности при хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей /А. А. Спиридонов, Е. Б. Фитилева, В. С. Аракелян //Анналы хирургии. - 1996. - №1. - С.62 - 65.
25. Туннелирование при дистальных формах ишемии нижних конечностей /В. А. Цхай, Ф. С. Темирханов, Ю. М. Ишенин и др. - Костонай, 2006. - 70 с.
26. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атероскле-ротического генеза /Р. З. Лосев, Ю. А. Буров, А.
H. Москаленко и др. //Вестн. хирургии. - 1999. -№4. - С. 42 - 44.
27. Шевцов В. И. Влияние туннелизации на давление в полости большеберцовой кости при артериальной недостаточности в конечности /В. И. Шевцов, В. С. Бунов, Н. И. Гордиевских // Вестн. хирургии. - 1999. - №6. - С.43 - 46.
28. Combined use of Iliac artery angioplasty and infrainguinal revascularization for treatment of multilevel atherosclerotic disease /G. Siskin, R. C. Darling III, B. Stainken et al. //Annals of Vascular Surgery. - 1999. - №13. - Р. 45 - 52.
29. Edinburgh artery study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population /F. G. Fowkes, E. Housley, E. H. Cawood et al. //Int. J. Epidimiol. -1997. - №20. - Р. 384 - 392.
30. Fuchs J. S. A. Atherogenesis and the medical management of Atherosclerosis //Vascular surge-ry. - Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. -V.
I. - Р. 222 - 235.
31. Stoffers H. Prevalence in the general practice. In: Fowkes FGR, ed. Epidemiology of peripheral vascular disease /H. Stoffers, V. Kaiser, J. A. Knot-tnerus. - London: Springer Verlag, 1992. - Р. 109 -113.
Поступила 30.01.07
Ye. M. Turgunov, K. A. Alikhanova, T. Ye. Sraubayev, S. V. Batpayev
MODERN PRINCIPLES OF SURGICAL TREATMENT OF OBLITERATING DISEASES OF VESSELS OF THE LOWER EXTREMITIES
In clause modern principles of surgical treatment of obliterating diseases of vessels of the bottom finitenesses for last 8 years are covered.
E. M. TypFbHOB, K. 6. 6^uxaHOBa, T. E. Cpay6aeB, C. B. EaTnaeB
TGMEHTI CYMEKTEP APTEPMflCblHflAFbl AypyflAPflbl XHPyPmflflblK EMflEyflIK KA3IPH 3AMAHFbl KAFHflAflAPbl
Malaga cokfh 8 »HA apaAbiFbiHgaFbi a^K TaMbip^apbiHbiK о6^мтерацмfl^blк aypy^apbrn xupypruflAbiK eMfleyfliK Ka3ipri Ke3fleri прмнцмптерi wapbiK KepreH.
