CC BY
463
[¡К^ззшщЖ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
Главный редактор
B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора
М. Е. Стаценко, профессор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор
A. А. Воробьев, профессор
C. В. Дмитриенко, профессор
B. В. Жура, доцент
М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C. В. Клаучек, профессор
Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор
B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор
C. В. Туркина (ответственный секретарь)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)
A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)
B. П. Туманов, профессор (Москва)
A. К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)
Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Саратов)
B. А. Батурин, профессор (Ставрополь)
1 (29)
ЯНВАРЬ-МАРТ 2009
9771994948340
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.13-004.6:617.58
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (клиника, диагностика, методы хирургического лечения)
А. А. Полянцев, П. В. Мозговой, Д. В. Фролов
Кафедра общей хирургии с курсом урологии ВолГМУ
В обзоре приводятся современные представления о клинике, диагностике и лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Дана характеристика и оценка эффективности основных методов хирургического лечения атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.
Ключевые слова: периферические артерии, облитерирующий атеросклероз.
OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES (elinical presentations, diagnostic, methods of surgical treatment)
A. A. Poliantsev, P. V. Mozgovoi, D. V. Frolov
The review presents modern views about clinic presentations, diagnostic and treatment of obliterating atherosclerosis of arteries of lower extremities. A characteristic and an estimation of efficiency of the basic method of surgical treatment of atherosclerotic lesion of arteries of lower extremities is presented.
Key words: peripheral arteries, obliterating atherosclerosis.
Введение. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей является одной из актуальных проблем современной медицины. По последним данным, частота возникновения атеросклеротического поражения периферических артерий в Европе и Северной Америке составляет 16 % среди популяции людей старше 55 лет. Если проводится скрининг в группах высокого риска, то частота возникновения данных поражений увеличивается до 20—30 % [4]. Примерно у 30—50 % больных с заболеваниями периферических артерий болезнь прогрессирует от перемежающей хромоты до критической ишемии нижних конечностей. Ежегодно критическая ишемия конечности развивается примерно у 500—1000 человек на 1 000 000 населения. Прогноз при критической ишемии конечности крайне неблагоприятный. Показатели летальности очень высоки: 25 % больных умирают через год, 31,6 % — через 2 года и более 60 % — через 3 года. Более того, критическая ишемия ежегодно приводит к 150 000 случаев ампутаций в США и Европе. В связи с вышеуказанным интерес к проблеме заболеваний периферических артерий во всем мире неуклонно растет [4, 8].
Клиническая картина. Клиническая картина ишемии нижних конечностей зависит от стадии заболевания. Основным клиническим проявлением данного патологического состояния является болевой
синдром. Его выраженность определяет 4 стадии заболевания (по А. В. Покровскому — Фонтейну). При
I стадии боль в нижних конечностях (икроножных мышцах) появляется только при большой физической нагрузке, при ходьбе на расстояние больше 1 км. При II стадии заболевания боль возникает при ходьбе на меньшее расстояние. При этом важным критерием считается дистанция 200 м. Если больной может обычным шагом пройти 200 м, не отмечая появления болей, то его состояние относится ко
II А стадии. Если боль возникает раньше, чем будет пройдено 200 м — это II Б стадия. Если боль появляется в покое и при ходьбе до 25 метров — это
III стадия. IV стадия заболевания характеризуется возникновением язвенно-некротических изменений тканей стопы и голени.
Боль возникает обычно внезапно при ходьбе по ровному месту и длительное время не проходит. Больной вынужден остановиться, чтобы компенсировать в покое ишемию мышц. При подъеме в гору или по лестнице боль возникает значительно быстрее. Кроме того, при ходьбе больные отмечают онемение и похолодание ишемизированной конечности. Пациенты обращают внимание на выпадение волос и медленный рост ногтей на пальцах ног.
Диагностика. При осмотре нижних конечностей отмечают изменение окраски кожи, атрофию мышц,
изменение формы ногтей и выпадение волос. Бледность кожных покровов обусловлена недостаточностью капиллярного кровотока спастического характера. При атонии капилляров кожные покровы приобретают багрово-цианотичную окраску, особенно при диапете-зе эритроцитов через стенки паретичных капилляров.
Пульсацию артерий нижних конечностей изучают поэтапно и симметрично: на бедренных, подколенных артериях, артериях стопы. Выполняют аускульта-цию в стандартных точках брюшной части аорты, подвздошных артерий. Обязательно определяют и сравнивают артериальное давление на руках и ногах.
К сожалению, признаки, относящиеся к классической клинической картине ишемии нижних конечностей, имеют низкую информативность. В исследовании USA Partners оценивалась степень осведомленности больных и врачей относительно установленного диагноза атеросклеротического поражения периферических артерий. Основываясь исключительно на классической картине перемежающей хромоты, врачи ставят данный диагноз только в 10—15 % случаев от истинного числа [9]. Если оценивалась лишь периферическая пульсация на конечностях, правильный диагноз был поставлен только в 50 % случаев от истинного числа [3, 7]. В связи с вышеуказанным основную роль в диагностике заболеваний периферических артерий играют инструментальные методы исследования.
Основным методом диагностики при поражении артерий нижних конечностей является ультразвуковая допплерография, который дает возможность определить наличие пульсового кровотока, регионарное артериальное давление и скорость кровотока по артериям. Данный метод ультразвуковой диагностики удобен для скрининговых исследований. Настоящим прогрессом в выявлении заболеваний артерий нижних конечностей стало объединение дуплекса и цветного допплера (метод ультразвукового дуплексного сканирования). Дуплексное сканирование позволяет с большой точностью оценить гемодинамичес-кие изменения в пораженном сегменте, проксималь-нее и дистальнее уровня окклюзии, оценить просвет сосуда и качество артериальной стенки и адекватно выбрать участок для наложения анастомозов. В ряде случаев этот метод решает все необходимые тактические и стратегические вопросы лечения пациента с хронической ишемией конечностей, позволяет определить необходимость выполнения и объем оперативного вмешательства [12].
Золотым стандартом топической диагностики поражений артерий нижних конечностей остается рен-тгеноконтрастная ангиография. В связи с тем, что данная диагностическая процедура является инва-зивной, она выполняется, если пациенту показана операция. Манипуляция выполняется в специально оборудованных катетерных лабораториях или рент-генооперационных. Сущность метода заключается в
введении в просвет артерии контрастного вещества и выполнении серии рентгеновских снимков [12].
Ангиографическое исследование позволяет выявить основные стадии атеросклеротического процесса. При этом ранними признаками являются: появление удлинения и изогнутости сосуда, уменьшение степени контрастирования по краю сосуда и появление мелких «дефектов наполнения». Дальнейшее прогрессирование атеросклеротического процесса приводит к появлению крупных краевых и центральных «дефектов наполнения»; контуры сосуда становятся неровными, изломанными, фестончатыми. При далеко зашедшем процессе выявляется перерыв тени сосуда — окклюзия, которая может быть ограниченной (сегментарной) или распространенной. Важным признаком того, что данный перерыв тени является истинной культей, служит наличие расширенных коллатеральных сосудов, отходящих от участков артериального ствола, расположенных выше области перерыва. Изолированные окклюзии сосудов — явление достаточно редкое. Чаще имеются сочетанные поражения аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. Важным диагностическим признаком атеросклеротического поражения артерий является кальциноз стенок сосудов. Принципиальной является оценка выраженности развития коллатерального кровообращения. В целом следует подчеркнуть, что даже на сегодняшний день, несмотря на успешное развитие новейших диагностических методик оценки динамики кровоснабжения по магистральным артериям конечностей, только ангиография дает возможность наиболее точной и всесторонней оценки коллатерального русла, развивающегося при окклю-зивных поражениях артерий конечностей.
В последнее время для диагностики заболеваний магистральных артерий все шире используется компьютерная томография. Метод не является инва-зивным. Современные компьютерные томографы, оснащенные программами мультиплановой реконструкции и построения трехмерного изображения, способны успешно конкурировать с контрастной ангиографией. Показанием к проведению компьютерно-томографического исследования является развитие ишемии конечности. Компьютерно-томографическая картина при атеросклерозе представлена кальцино-зом, который обнаруживается в магистральных артериях. При контрастном усилении артерия на стороне поражения появляется с запозданием или вообще не контрастируется. Длительная хроническая артериальная недостаточность конечности приводит к ишемическим изменениям мягких тканей. Уменьшается толщина конечности, мышечные пучки становятся тоньше, снижается общая плотность мышц [1].
Для диагностики поражения магистральных артерий в клинике все шире используется магнито-ре-зонансная ангиография (МРА). Достаточно высокую чувствительность и специфичность МРА показала при
исследовании атеросклеротически измененных бедренных артерий (86 и 90 % соответственно) [2].
Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
Хирургия атеросклеротических поражений получила распространение с середины 50-х годов. Этому в значительной степени способствовал успех ангиог-рафических методик исследования, появление биологических и синтетических протезов.
В настоящее время при атеросклеротических поражениях применяют различные виды реконструктивных операций: обходное шунтирование,протезирование сосудов, эндартерэктомию. К каждой из операций имеются строго разработанные показания, обусловленные локализацией, распространенностью процесса и особенностями гемодинамики конкретного артериального сегмента. В ряде случаев сочетают несколько методик.
Обходное шунтирование — наиболее часто применяемый метод хирургического лечения у больных с атеросклеротическими поражениями. Преимущество этой операции по сравнению с другими оперативными видами лечения заключается в сохранении коллатеральных путей кровообращения. Протезирование магистральных артерий является операцией выбора при наличии аневризматического поражения сосудов. В качестве пластического материала для реконструкции бедренно-подколенного артериального сегмента используются аутовенозные трансплантаты, ксенопротезы, синтетические протезы из поли-тетрфторэтилена. Эндартерэктомия заключается в удалении внутренней оболочки артерии, ее выполняют при локальных атеросклеротических процессах.
Результаты открытых реконструктивных операций можно считать удовлетворительными. Летальность составляет 1 %, причина летальных исходов — в основном осложнения ишемической болезни сердца. На проходимость реконструированных сосудов в отдаленном периоде влияет уровень наложения дис-тального анастомоза и используемый пластический материал. Через 1 год после аутовенозного шунтирования выше щели коленного сустава проходимыми остаются 85 % шунтов, после использования синтетических протезов в той же позиции проходимость сохраняется в 80 % случаев. Через 5 лет проходимыми остаются 69—54 % аутовенозных шунтов и 21— 25 % синтетических [11].
Современные тенденции хирургического лечения облитерирующей болезни артерий нижних конечностей характеризуются постепенным вытеснением открытых реконструктивных операций эндоваскуляр-ными вмешательствами.
Первое чрескожное транслюминальное вмешательство на периферических сосудах, пораженных атеросклерозом, было выполнено Ч. Доттером в 1964 г. с помощью тефлоновых коаксиальных катетеров. Однако лишь после того, как А. Грюнтциг в 1973 г.
сконструировал баллонный катетер, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика стала стремительно развиваться и получила широкое распространение. Баллонная дилатация основана на оригинальной концепции Грюнтцига, заключающейся в использовании баллона, смонтированного на двухканальном катетере. Один канал позволяет перемещать баллонный катетер по проводнику и вводить контрастное вещество, а через второй можно раздувать баллон до необходимого диаметра [5, 11].
Современные баллонные катетеры обычно изготавливают из полиэтилена, полиуретана и других материалов, которые позволяют достигать давления в баллоне от 5 до 20 атм. Разнообразные формы и профили баллонов допускают безопасную дилатацию сосудов, начиная от большого диаметра (аорта) до очень малого калибра (коронарные артерии, артерии голени). В соответствии с локализацией поражения выбирают антеградный или ретроградный способ катетеризации артерии. Всегда используют гемостати-ческий интродьюссер для облегчения замены катетера, защиты артериальной стенки от повреждения недостаточно спавшимся баллоном и для контрольных инъекций контрастного вещества. После предварительной контрольной ангиографии (рис. 1) через участок стеноза или обструкции под флюорос-копическим контролем вводится проводник, а затем и сам баллонный катетер. Размер баллона выбирают в соответствии с оценкой первоначального размера просвета сосуда. Раздувание баллона всегда контролируют флюороскопически (рис. 2) и результаты вмешательства проверяют ангиографически после опорожнения баллона (рис. 3).
Рис. 1. Ангиграфия бедренной артерии до транслюми-нальной баллонной ангиопластики. Отчетливо виден стеноз бедренной артерии
Цаеиирй [|®сга[ПЩ1
Рис. 2. Тот же пациент. Баллонный катетер позиционирован в области стеноза бедренной артерии
Рис. 3. Тот же пациент. Ангиография бедренной артерии после транслюминальной баллонной ангиопластики. Стеноз артерии ликвидирован
Показания для баллонной ангиопластики бед-ренно-подколенного сегмента варируют от II Б до IV стадии заболевания. Идеальным типом поражения, при котором показана ангиопластика, является короткий концентрический стеноз. Эксцентричес-
кие протяженные стенозы ограничивают применение метода, а окклюзия, протяженностью более 10 см, на сегодняшний день является противопоказанием для его использования. Поражения артерий голени также стали доступными для вмешательства с помощью современных низкопрофильных баллонных катетеров. Непосредственный успех ангиопластики в бедренно-подколенной области высок и, по данным разных авторов, составляет 87 %. Сохранение проходимости сосуда после 5 лет наблюдения — 60—70 %. Частота осложнений около 5 %, но только в 1 % случаев требуется хирургическое вмешательство [10].
Содружественные усилия хирургов, рентгено-хирургов и инженеров, направленные на преодоление проблем недолговечности успеха баллонной ангиопластики из-за эластической упругости стенки, рубцевания интимы, остающихся бляшек и развития рестеноза привели к созданию нового класса эндопротезов — стентов, имплантируемых в сосуды для поддержания их просвета. Первые стенты были предложены Ч. Доттетром в 1964 г. В нашей стране начало разработки и клинического применения стентов из нитинола было положено работами И. Х. Рабкина (1985—1987 гг.). Смонтированные на баллоном катетере или специальном приспособлении для введения, стенты могут быть освобождены в желаемом месте сосудистого русла. Расширенные металлические стенты достаточно прочны для того, чтобы выдержать противодействие артериальной стенки и сохранить просвет сосуда хорошо проходимым (рис. 4, 5, 6).
Рис. 4. Ангиография подколенной артерии до стентирования
Рис. 5. Та же пациентка. Ангиография подколенной артерии после стентирования
Рис. 6. Та же пациентка. Обзорная рентгенография, раскрытый стент в просвете подколенной артерии
Показания к стентированию сосудистого русла определяются в ходе рентгеноэндоваскурного вмешательства на стенозированном сегменте. Безусловными показаниями к стентированию являются разрывы или отслойка интимы, резидуальный стеноз после
баллонной ангиопластики. При реканализации окклю-зированного сегмента артерии, особенно если в этом месте обнаружена бляшка, которая стала причиной тромбоза, в случае протяженных стенозов артерии более 40 мм также необходимо стентирование. По данным современных исследований, через 1 год на уровне бедра функционировали 96 % стентированных артерий, на 2, 3 и 4-й год наблюдения — 95 %. При стентировании подколенной артерии через 1 год функционировали 90 %, на 2-й и 3-й годы — 80 %, а через 4 года — 69% [10].
Сохранению успеха хирургического лечения пациентов способствует модификация образа жизни и медикаментозная терапия в послеоперационном периоде. К модификации образа жизни относятся следующие мероприятия: исключение курения, увеличение физической активности, гиполипидемическая диета. Основными направлениями фармакотерапии являются: нормализация микроциркуляции (снижение агрегации тромбоцитов и эритроцитов), повышение антиоксидантной активности, нормализация липидно-го обмена, улучшение метаболических процессов [10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Синицын В. Е., Давани С. А., Артюхин Е. Г. и др. // Ангиология и сосудистаях хирургия. — 2000. — № 2. — С. 37—44.
2. Braun R. // Diagnostic Imaging. — 1995. — №2. — P. 45—47.
3. Dormandy J., Heeck L., Vig S. // Semin. Vasc. Surg. —
1999. — Vol. 12. — P. 96—108.
4. Dormandy J., Rutherford R. B. // J. Vasc. Surg. —
2000. — Vol. 31. — P. 1—296.
5. Dotter C. T., Judkins M. P. // Circulation. — 1964. — Vol. 30. — P. 654—670.
6. Gruntzig A., Hopff H. // Dtsch. Med. Wochenschr. — 1974. — Bd. 99. — S. 2502—2511.
7. Hirsch A. T., Criqui M. H., Treat-Jacobson D., et al. // JAMA. — 2001. — Vol. 286. — P. 1317—1324.
8. Jaff M. // Endovascular. Today. — 2004. — Vol. 4. — P. 13—15.
9. Regensteiner J. G., Treat-Jacobson D., Walsh M. E., et al. // Circulation. — 2000. —Vol. 102. — P. 400.
10. TACS. Management of peripheral arterial disease. Trans Atlantic Inter Society consensus. // Int. Angiol. — 2000. — Vol. 19. — P. 1—304.
11. Ve 'ith F. J. Gupta S. K., Ascer E., et al. // J. Vasc. Surg. — 1986. — Vol. 3. — P. 104—114.
12. Wain R. A. // Ibid. — 1999. — Vol. 29. — P. 100—109.
СОДЕРЖАНИЕ
Андреева И. Л., Кириллов Ю. А. ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, НОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 3
ЛЕКЦИЯ
Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ) 6
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
Островский О. В.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
МИОКАРДА В СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ 11
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Амиров Н. Х., Фролова О. А. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ТЕНДЕНЦИИ, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА 16
Тимербулатов В. М., Фаязов Р. Р., Сахаутдинова И. В., Валитова Э. Р. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЭНЕРГИЙ ПРИ МИОМЭКТОМИИ 19
Абрамов В. А., Мухин А. С., Башкуров О. Е. ДУБЛИКАТУРНЫЙ ШОВ 23
Кирилочев О. К.
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ 25
Крайнюков П. Е., Щербатых А. В. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОФЕРОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ 28
Бакулин В. С., Макаров В. И., Богомолова М. М. ВЛИЯНИЕ НАПРЯЖЕННОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В УТРЕННЕЕ, ДНЕВНОЕ И ВЕЧЕРНЕЕ ВРЕМЯ СУТОК НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СПОРТСМЕНОВ 31
Есауленко И. Э., Никитин А. В., Шаталова О. Л. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ И КВЧ-ПУНКТУРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ 34
Стаценко M. E., Полетаева Л. В., Туркина С. В., Дудченко Г. П.
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИЛДРОНАТА В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ
39
Кудрин Р. А., Ильина О. В.,
Кочегура Т. Н., Ахундова Р. Е.,
Фокина А. С., Клиточенко Г. В., Северов А. А.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЛИЯНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
И ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО ИНТЕЛЛЕКТА НА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАТОРСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Бебуришвили А. Г., Зюбина Е. Н., Калмыкова О. П., Гальчук Г. Г.
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
42
45
Andreeva I. L., Kirillov Yu. A. GOVERNMENT REGULATION OF ELABORATION AND IMPLEMENTATION OF MODERN MEDICAL TECHNOLOGIES, NEW METHODS OF DIAGNOSIS
ANDTREATMENT 3
LECTURE
Poliantsev A. A., Mozgovoi P. V., Frolov D. V. OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES CLINICAL PRESENTATIONS, DIAGNOSTIC, METHODS OF SURGICAL TREATMENT) 6
SURVEYS
Ostrovskij O. V.
LABORATORY MARKERS OF MYOCARDIUM INJURY IN MODERN CARDIOLOGY
ORIGINAL PAPER
Amirov N. Kh., Frolova O. A. IRON-DEFICIENCYANEMIA OF PREGNANCY: TRENDS, PROGNOSIS, PREVENTION
Timerbulatov V. M. , Fayazov R. R., Sakhautdinova I. V., Valitova E. R. EXPERIMENTAL AND CLINICAL SUBSTANTIATION OF SURGICAL ENERGY APPLICATION FOR MYOMECTOMY
Abramov V. A., Mukhin A. S., Bashkurov O. E. THE DOUBLING SUTURE
Kirilochev O. K. LIVER FAILURE BY NEWBORN
Krajnjukov P. E, Sherbatyh A. V. ESTIMATION OF EFFICIENCY OF CYCLOFERON ADMINISTRATION IN COMPLEX TREATMENT OF PURULENT DISEASES OF HAND
Bakulin V. S., Makarov V. I., Bogomolova M. M. INFLUENCE OF INTENSIVE MOTION ACTIVITY IN THE MORNING, AFTERNOON AND EVENING DAILY TIME ON THE FUNCTIONAL STATE OF ATHLETES
Esaulenko I. E., Nikitin A. V., Shatalova O. L. ANALYSIS OF EFFECTIVENESS OF LASER PUNCTURE AND EXTREMELY HIGH FREQUENCY (EFH) PUNCTURE IN COMPLEX TREATMENT OF BRONCHIAL ASTHMA PATIENTS OF DIFFERENT AGES
Statsenko M. E., Poletaeva L. V., Turkina S. V., Dudchenko G. P. OPPORTUNITIES OF MILDRONAT ADMINISTRATION IN THERAPY OF PATIENTS WITH DIABETIC DISTAL SENSORIMOTOR NEUROPATHY
Kudrin R. A., Iljina O. V., Kochegura T. N., Akhundova R. E., Fokina A. S., Klitochenko G. V., Severov A. A. ESTIMATION OF INFLUENCE OF EMOTIONAL AND PSYCHOMETRIC INTELLIGENCE ON OPERATORS' ACTIVITY EFFICIENCY
Beburishvili A. G., Zioubina E. N., Kalmycova O. P., Galchuc G. G. OPPORTUNITIES OF USING ULTRASOUND EXAMINATION IN DIAGNOSIS OF BENIGN OBSTRUCTION OF BILE DUCTS
11
16
19
23
25
28
31
34
39
42
45
