CC BY
7
УДК 616-001.1/7-073(004)
Л. А. ФИЛИППОВ В. П. ШАДСКИХ
Омская государственная медицинская академия
ЦЕННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ
В современных условиях необходима быстрая и эффективная оценка получаемых в процессе обследования больного сведений с целью постановки диагноза, выбора дополнительных инструментальных методов исследования и своевременной адекватной помощи. Особенно ценна быстрая и своевременная постановка предварите>ьного диагноза и вероятностного прогноза у больных с тяжелой сочетанной и комбинированной травмами.
Авторы предлагают свой вариант программы, предназначенной для помощи врачу в первичной (неспецифической) диагностике, оценке тяжести состояния, вероятностного прогноза и возможных исходов заболевания на основании современного методологического подхода. Область применения данной программы достаточно широка: приемные отделения городских больниц, травмпункты, ЦРБ.
Оценка тяжести состояния больного и определение вероятностного прогноза. Безусловно, это требует концентрации внимания для предупреждения гипо- или гипердиагностических ошибок, которые могут в дальнейшем привести к возникновению осложнений, неправильной тактике ведения больного на ранних этапах заболевания остается актуальной проблемой.
В современных условиях необходима быстрая и эффективная оценка получаемых в процессе обследования больного сведений с целью постановки диагноза, выбора дополнительных инструментальных методов исследования и своевременной адекватной помощи. Особенно ценна быстрая и своевременная постановка предварительного диагноза и вероятностного прогноза у больных с тяжелой сочетанной и комбинированной травмами, как правило, доставляемых в клинику в тяжелом и крайне тяжелом состояниях. [1-11].
У каждого больного формируется индивидуальная комбинация факторов, что нередко существенно осложняет постановку диагноза и выбора лечебной тактики на ранних этапах! Новым этапом, облегчающим работу врача и помогающим ему в клинической практике, явилось прогнозирование.
С 1999 года в нашей клинике внедрена методика компьютерного прогнозирования применительно к больным с тяжелой сочетанной травмой по АРАСНЕ-3.
Мы предлагаем разработанную на основе многолетних клинических наблюдений компьютерную программу, помогающую устранить наиболее распространенные ошибки на этапе диагностики и выбора тактики лечения.
В нашей программе мы взяли все основные моменты исследования: сознание, осмотр кожи и слизистых, частота дыхания, перкуссионные и аускульта-тивные данные, гемодинамические показатели, ЭКГ, рентгенологические обследования, общемозговой и менингиальный синдромы, очаговую симптоматику, ЭХОскопию, ликворею, данные спинальной пунк-
ции. Инструментальные исследования: УЗИ, лапаро-центез, лапароскопия, внутривенная урография, лабораторные исследования.
Для сравнительного анализа были взяты 3 группы больных в количестве 30 человек с шоком 2-3 степени: 1-я группа - больные с тяжелой скелетной и (или) осложненной травмой грудной клетки и травматическим шоком 2-3 степени. При изучении результатов % совпадения = 94,3 (из 10 больных у 3 на 1 сутки меньше число дней лечения в реанимационном отделении) (табл. 1); 2-я группа - больные с торакоаб-доминальными ранениями и гемморрагическим шоком 2-3 степени, % совпадения = 86,6 (у 5 на 1-2 дня меньше число дней лечения) (табл. 2); 3-я группа — наиболее тяжелый контингент, это больные с тяжелой сочетанной травмой и шоком 2-3 степени, % совпадения = 83,7 (у 6 больных на 2-3 дня меньше или больше число дней лечения) (табл. 3). Более высокое расхождение с компьютерными данными во 2 и особенно в 3 группах связано со сроками доставки пациента в лечебное учреждение, объемом помощи на догоспитальном этапе, инфузионно-трансфузионной и противошоковой терапией, проведенной в реанимационном зале и во время оперативного вмешательства (большое значение имеет объем кровопотери и степень его восполнения).
Результаты сравнения прогноза, выданного программой АРАСНЕ-3 с реальными данными, составила 88,2%.
От переводной зарубежной программы типа Ара-сЬе2 и АрасЬеЗ наша программа отличается расширенной диагностикой, более точным прогнозом, а также наличием рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению данного пациента.
Работа с программой не представляет трудностей. Общение построено в виде диалога, когда компьютер дает конкретные ответы на однозначно поставленные вопросы. Вопросы составлены таким образом, что охватывают практически все данные, которые должен собрать врач для постановки посиндромного диагноза.
Оценка тяжести состояния и вероятного прогноза у больных с тяжелой скелетной и (или) осложненной травмой груди и травматическим шоком I -III ст.
№ пациента Шок МП Число баллов Вероятность внутрибольничной смерти, % Пребывание в ОриИТ по АРАСНЕ-3 в днях Фактическое пребывание больного % совпадения
1 II 51 20 4 4 100
2 II 5В 23 5 5 100
3 II 48 18 4 4 100
4 II 53 21 5 4 80
5 III 68 32 6 5 83,3
6 II 59 24 5 5 100
7 II 55 22 5 4 80
8 I 42 15 4 4 100
9 II 57 23 5 5 100
10 II 45 17 4 4 100
ИТОГО: - - - - 94,3
Таблица 2
Оценка тяжести состояния и вероятного прогноза у больных с торакоабдоминальными ранениями и геморрагическим шоком I -III ст.
№ пациента Шок I-III Число баллов Вероятность внутрибольничной смерти, % Пребывание в ОриИТ по АРАСНЕ-3 в днях Фактическое пребывание больного % совпадения
1 II 48 20 . . 4 4 100
2 I 38 14 3 3 100
3 II 52 24 5 4 80
4- II 51 23 5 4 80
5 II 50 22 4 4 100
6 III 75 35 6 4 66,6
7 II 58 26 5 3 60
8 И 44 17 4 4 100
9 II 60 28 5 4 80
10 I 41 15 3 3 100
ИТОГО: - - -- 86,6
Работа с программой осуществляется в несколько этапов.
I этап — это уже описанный диалог врача с машиной.
II этап — получение врачом заключения о пациенте, степени тяжести его состояния, вероятностном прогнозе и возможных исходах.
Далее, в зависимости от желания врача, можно с помощью этой же программы произвести вторичную диагностику. Как правило, необходимость в ней возникает на 2-4 день лечения. Она интерпретирует данные об эффективности лечения, динамике состояния пациента, наличии, появлении или регрессе осложнений.
Мы провели анализ 265 историй болезни больных с сочетанными травмами, пролеченных в 1999 и 2000 годах в 1 -м хирургическом (47 человек) и торакальном (218 больных) отделениях нашей клиники. Использовали программную диагностику на ЭВМ по нашей
программе. В 243 случаях предварительный диагноз и возможные осложнения в ходе лечения совпали полностью. У 12человек (4,7%) в диагнозе или в прогнозе на ближайшее время (возможные осложнения) были неточности, в основном недооценка тяжести. Как показал анализ результатов исследования эти ошибки были связаны с неполным обследованием или отсутствием такового при поступлении тяжелых больных в приемное отделение, когда времени на проведение всех видов обследования не было из-за тяжести пострадавшего.
Если пользоваться предлагаемой нами программы диагностики в ближайшие 1 -2 дня, то можно уточнить прогноз и диагноз и, соответственно, схему лечения конкретно каждого больного.
Примечание: для оценки степени совпадения диагноза были приняты следующие критерии:
полная — диагноз и прогноз совпали полностью (243 случая);
Оценка тяжести состояния и вероятного прогноза у больных с сочетанной травмой и травматическим шоком II -III ст.
№ пациента Шок МП Число баллов Вероятность внутрибольничной смерти, % Пребывание в ОриИТ по АРАСНЕ-3 в днях Фактическое пребывание больного % совпадения
1 II 78 38 6 6 100
2 III 92 48 В 6 75
3 II 82 40 7 7 100
4 II 74 35 6 8 75
5 III 98 52 8 8 100
6 III 103 55 9 7 77,7
7 II 70 34 6 6 100
8 III 86 45 8 5 62.5
g III 109 60 9 7 77,7
10 III 114 68 10 7 70
ИТОГО: - - - - В3,7
Таблица 4
Распределение больных в зависимости от совпадения диагноза (по данным ЭВМ)
Количество больных Совпадения диагноза %
243 243 91,7
15 с 1 -2-мя незначительными отклонениями 5,66
4 с 3-4-мя незначительными отклонениями 1,51
1 ^ с существенными отклонениями 0,37
2 развились осложнения 0,75
265 100
практически полная — прогноз совпал с 1-2 незначительными отклонениями (15 случаев). Несовпадения объясняются тем, что у больных было незначительное отклонение АД от нормы, в результате хорошей противошоковой терапии, либо в реанимационном зале (в это время проводилась наша оценка по ЭВМ), либо на догоспитальном этапе;
относительно полная — прогноз совпал с 3-4 незначительными отклонениями (4 раза). Когда у больных была тяжелая черепно-мозговая травма, которая на момент оценки на ЭВМ не превалировала и на 1 место выходил шок. На 3-4 дни лечения ведущее место занимает ЧМТ;
не совсем полная — прогноз совпал с существенными отклонениями (1 раз).
развились осложнения, не предсказанные ЭВМ -2 случая.
Таким образом, проанализировав результаты обследования и лечения 265 пациентов, процент совпадения вероятностного прогноза с фактическим составил 97,36 %. (табл. 4).
Имея предположительный прогноз, врачу легче ориентироваться при выборе методов интенсивной
терапии для целенаправленного их воздействия. Определение предполагаемой длительности лечения позволяет судить о целесообразности применения экстракорпоральных методов в качестве дополнения к основномулечению.
Помимо этого, в какой-то мере возможно предположить экономические затраты на конкретного больного. Не менее важным положительным моментом является возможность объективно оценить эффективность и качество лечения больных, выявить определенные (позитивные и негативные) закономерности в течении лечебного процесса, начиная от догоспитального этапа, включая организацию приема больных в лечебное учреждение, и непосредственно в отделении реанимации.
Библиографический список
1. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Пашковский Э.В., Лебедев C.B., Сингаевский А.Б. Функциональный компьютерный мониторинг у пострадавших с тяжелой механической травмой. // Вестник хирургии,- 1995. - Ksi.- с.79-85.
2. Кант В.И. Математические методы и моделирование в здравоохранении. Москва.-1987.-224 с.
3. Коржук М.С. Алгоритм диагностики илечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями (клинические исследования). Автореф. дис____канд. мед. наук.-1999.-27 с.
4. МышкинК.И., ФранкфуртЛ.А. Математические методы в клинике хирургических болезней,-Саратов.-1981,- 192 с.
5. НагнибедаА.Н. Травмагенез — основа алгоритма выбора наиболее вероятного диагноза у пострадавших с дорожно-транспортными политравмами. //Вестникхирургии. -1990,- №1.- с.69-71.
6. ПронскихА.А,, Агаджанян В.В., МимоновА.Ю., Орлов А.Н., Демидов С.Г. Лечение больных с политравмами в условиях специализированной клиники. // В кн.: Диагностика и лечение политравм. IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Всероссийская конференция 8-10сентября 1999г. Материалы конференции. — Ленинск- Кузнецкий.-с.45-4б,
7. Соколов В.А., БяликБ.И., Шариков И.А. идр. Схема прогнозирования исходов при сочетанном повреждении опорно-двигательного аппарата и головного мозга на раннем госпитальном этапе. // Вестник травматологии и ортопедии,-1997. - №2,- с.7-12.
8. Соколов В.А., Клопов Л.Г. Клинико-статистическая классификация сочетанныхи множественных травм с элементами прогнозирования. // Ортопедия, травматология и протезирование.-1990. -№7.-с.54-57.
9. Цыбин Ю.И. Многофакторная оценка травматического шока в клинике. //Вестникхирургии,-1980,-№9.-с.62-65.
10. Champion Н„ Sacco N., Zeppert R. An Anatomic Index of Injury Severity. //J.Trauma, - 1980. - Vol. 20, №3. - p. 197.
11. DurrP. Prognoztische Kriterien und Mortalitatim Schockzustand bei Kombinationsverletzungen.//Med. Welt. — 1983, — Bd. 34, H. 13. - S. 405-409.
ФИЛИППОВ Александр Александрович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии.
ШАДСКИХ Валентина Петровна, врач-субординатор кафедры общей хирургии,
УДК 398 001 57 Н. Н. ЧИГРИК
Омский государственный технический университет
ИНТЕРАКТИВНАЯ
АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ МЕТОДИКА ВЫЯВЛЕНИЯ СКОЛИОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ
Установлено, что основной причиной у большинства больных, имеющих запущенную стадию сколйотического заболевания при клинических методах обследования, является несвоевременное выявление его ранних признаков, неправильная постановка диагноза и, соответственно, неправильные методы лечения. Разработанное программное обеспечение (программа 50) позволяет проводить детальное тестирование больною по многочисленным факторам и симптомам, влияющим на динамику сколиотического заболевания. В результате проведенной статистической обработки анкетных данных по методу ранговой корреляции Спирмена доказано, что вероятность ошибки определения предполагаемого диагноза не превышает 1 % от точности диагноза, устанавливаемого врачами Омского областного центра детской вертебрологии.
На базе детской городской клинической больницы № 3 (ДГКБ-Лу под руководством профессора, д.т.н. Л. А. Ситко было проведено исследование 60 пациентов, для каждого из которых была создана отдельная анкета с учетом факторов и симптомов, влияющих на динамику развития сколиотической деформации и проранжированного по пятибалльной шкале: 0 — прогрессирования не будет; 1 — сомнительное прогрессирование; 2 — возможное про-грессирование; 3 — угроза прогрессирования; 4 — вероятность прогрессирования велика; 5 — прогрессирование обязательно. Из множества методов математической обработки анкетных данных [1]: О -критерий Розенбаума, и - критерий Манна — Уит-ни, Н - критерий Куслика - Уоллинса, Б — критерий тенденций Джонкира был выбран метод ранговой корреляции Спирмена, универсальность которо-
го состоит в том, что он применим клюбым количественно измеренным или ранжированным данным. В нашем исследовании результативными признаками приняты: степень тяжести сколиотической деформации по каждому испытуемому и средний анкетный балл в группе выборки {60 пациентов).
Нормальность распределения признаков проверялась путем расчета показателей асимметрии и эксцесса и сопоставления их с критическими значениями. На первом этапе определялись показатели асимметрии и эксцесса по формулам H.A. Плохинского, которые далее сопоставляются с критическими значениями. На втором этапе рассчитывались критические значения показателей асимметрии и эксцесса по формулам Е.И. Пустыльника, которые сопоставлялись с эмпирическими значениями. Причем прежде проверялась нормальность распределения первого
