CC BY
42
УДК 616.132.2
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ОДНОСОСУДИСТОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
А.А. Фокин*, В.Д. Кочнева*, С.В. Нетисанов**
*Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, г. Челябинск;
**Дорожная клиническая больница ОАО «Российские железные дороги» на станции Челябинск, г. Челябинск
Проведено сравнительное изучение эффективности хирургических и эндо-васкулярных методов лечения больных ишемической болезнью сердца с однососудистым поражением коронарного русла. В исследование включены 190 пациентов, которым проводилась однососудистая реваскуляризация миокарда с 2004 по 2009 г. Больные были разделены на две группы, 90 пациентам было выполнено стентирование коронарных артерий, 100 больным было выполнено коронарное шунтирование без искусственного кровообращения под интубаци-онным наркозом. Все пациенты после проводимого оперативного лечения отмечали улучшение самочувствия, уменьшался функциональный класс стенокардии. В отдаленном периоде у большинства больных стенты и шунты остаются проходимыми.
Ключевые слова: реваскуляризация миокарда, ишемическая болезнь сердца, коронарные артерии.
Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное атеросклерозом коронарных артерий (КА), в течение последних десятилетий является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах [11]. Стабильная стенокардия является одной из наиболее распространенных форм ИБС [1]. Своевременная диагностика и эффективное лечение больных со стабильной стенокардией могут существенно снизить риск развития инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности (СН) и увеличить продолжительность жизни больных [1, 11].
Хирургическое восстановление кровотока по КА является в настоящее время основным методом лечения больных ИБС [10]. Основной целью хирургической реваскуляризации является восстановление функции сердечной мышцы, поскольку без улучшения коронарного кровотока участки оставшегося жизнеспособного миокарда неизбежно некротизируются [6]. Хирургические технологии лечения больных ИБС постоянно совершенствуются, разрабатываются новые подходы к реконструкции и реваскуляризации миокарда [7]. Одним из важнейших методов лечения ИБС и ИМ являются операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), маммарокоронарного шунтирования
(МКШ) и стентирования. Доказано, что рентгенохирургическое вмешательство на венечных сосудах сердца не уступает операции АКШ [3, 5]. При
этом критериями эффективности коронарного стентирования и шунтирования являются полнота восстановления кровотока в пораженных артериях и улучшение функциональных показателей миокарда левого желудочка, приводящие к уменьшению клинических проявлений заболевания.
Для верификация диагноза ИБС, оценки локализации и морфологии стенозов КА, а также выбора оптимального способа реваскуляризации (стентирование или шунтирование КА) проводится коронарография (КАГ). Основным условием возможности успешного выполнения операции является проходимость КА дистальнее участка обструкции и ее диаметр, который должен составлять не менее 1,5 мм.
Современные хирургические и эндоваскуляр-ные методы лечения ИБС у пациентов с однососудистым поражением КА дают хороший клинический эффект при относительно невысокой вероятности развития острых осложнений в послеоперационном периоде [2]. Однако сведений об исходах лечения таких больных недостаточно.
Материалы и методы. Проанализированы результаты ближайшей и отдаленной эффективности однососудистой реваскуляризации миокарда у 190 пациентов, выполненной в отделениях кардиохирургии и рентгенохирургии Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» на станции Челябинск.
Проблемы здравоохранения
Всем больным проводилась селективная КАГ, при наличии гемодинамически значимого стеноза (более 50 % диаметра сосуда) одной из КА выполнялась однососудистая реваскуляризация миокарда.
В исследование вошли пациенты с февраля 2004 по декабрь 2009 г., из них 25 женщин и 165 мужчин. Возраст больных - от 27 до 75 лет. Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖВ) была поражена у 121 человека, правая коронарная артерия (ПКА) - у 45, огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ ЛКА) - у 17, диагональная ветвь (ДВ) ПМЖВ - у 2, ветвь тупого края (ВТК) -у 3, артерия интермедия (АИ) - у 2 пациентов.
Все 190 пациентов были разделены на 2 группы: первая группа - 90 больных, которым было выполнено стентирование КА (СКА) и вторая группа - 100 человек, после КШ.
Коронарное шунтирование без ИК (искусственного кровообращения) под интубационным наркозом было выполнено 100 больным, 72 с помощью левой внутренней грудной артерии (лВГА), 13 - правой внутренней грудной артерии (пВГА), 15 пациентам использовали ЛА (лучевую артерию).
Результаты и их обсуждение. Согласно рекомендациям по чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), успех ЧКВ рассматривался по трем категориям: успех вмешательства, ангиогра-фический и клинический успех [9].
Непосредственный ангиографический успех процедуры оценивался по: а) отсутствию диссекции стенки артерии за пределами стентированного сегмента; б) остаточному стенозу внутри стенти-
рованного сегмента не более 20 %; в) кровотоку TIMI III в стентированной артерии [S]. Успехом вмешательства считали ангиографический успех без выраженных клинических осложнений (таких как смерть, ИМ, экстренная операция КШ) во время пребывания больных в стационаре. Непосредственный клинический успешный результат включает ангиографически установленное улучшение проходимости сосуда в сочетании с уменьшением признаков и/или симптомов ишемии миокарда после того, как пациент восстановится после процедуры.
В отдаленные сроки после однососудистой реваскуляризации миокарда 40 пациентам, у которых вновь появились приступы стенокардии, была выполнена КАГ : из них 25 после СКА - у 15 стент проходим, у 5 имеется стеноз в стенте, у 5 стент окклюзирован; 15 после КШ - у 11 шунт проходим, у 3 стеноз в шунте, у одного шунт закрылся.
Получена информация о самочувствии 115 пациентов: после КШ 52 человека - 35 чувствуют себя хорошо, 1б отмечают возврат стенокардии, 1 умер (причины смерти неизвестны); после СКА б3 пациента - 43 чувствуют себя хорошо, 1S отмечают возврат стенокардии, двое умерли (один -от тромбоэмболии легочной артерии, второй -от ИМ).
Статистически доказано, что в отдаленном периоде группы больных (группа 1 - СКА, группа 2 -КШ) значимо не различаются по результатам КАГ и по клиническим показателям.
Результаты исследования представлены в табл. 1, 2.
Таблица 1
Сравнительный анализ групп по результатам КАГ в отдаленном периоде
Состояние шунта, стента Процентные доли (n = 40) Значение критерия Фишера Значимость различий
Группа 1 (СКА), n = 25 Группа 2 (КШ), n = 15
Проходим б0,0 % (15) 73,0 % (11) 0,1 р > 0,05 (нет различий)
Сужен 20,0 % (5) 20,0 % (3) 0 р > 0,05 (нет различий)
Окклюзия 20,0 % (5) 7,0 % (1) 1,2 р > 0,05 (нет различий)
Таблица 2
Сравнительный анализ групп по клиническим показателям в отдаленном периоде
Показатель Процентные доли (n = 115) Значение критерия Фишера Значимость различий
Группа 1 (СКА), n = б3 Группа 2 (КШ), n = 52
Состояние хорошее 6S,5 % (43) б7,3 % (35) 0,1 р > 0,05 (нет различий)
Возврат стенокардии 2S,6 % (1S) 30,S % (1б) 0,2 р > 0,05 (нет различий)
Смерть 3,1 % (2) 1,9 % (1) 0,4 р > 0,05 (нет различий)
76
Вестник ЮУрГУ, № 21, 2012
Фокин А.А., Кочнева В.Д., Нетисанов С.В.
Целесообразность однососудистой реваскуляризации миокарда...
В настоящее время высоко эффективными и относительно безопасными являются два метода реваскуляризации миокарда: КШ и СКА [4].
Целесообразно проводить однососудистую ре-васкуляризацию миокарда у больных ИБС, все пациенты после проводимого оперативного лечения отмечали улучшение самочувствия, уменьшался функциональный класс стенокардии. Непосредственные результаты различных способов однососудистой реваскуляризации миокарда (СКА и КШ) можно считать успешными.
В отдаленные сроки после однососудистой реваскуляризации миокарда нам известно о 115 больных: 78 чувствуют себя хорошо, 34 отмечают возврат стенокардии и 3 пациента умерли.
При проведении контрольной КАГ в отдаленном периоде у большинства пациентов, жалующихся на плохое самочувствие, стенты и шунты остаются проходимыми. Поэтому стоит задуматься, может быть причина в сопутствующей патологии.
Основной принцип остается прежним: «Лучшим лекарством для ишемизированного миокарда остается оксигенированная кровь». Хирургическое лечение больных ИБС является одним из наиболее эффективных методов лечения.
Литература
1. ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскуларная терапия и профилактика. - 2008. - Прил. 4.
2. Клиническая оценка непосредственных результатов различных методов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с изолированным поражением передней нисходящей артерии /А.М. Чернявский, А.Г. Осиев, С.В. Воронина и др. // Кардиология. - 2004. - Т. 44, № 5. -С. 30-35.
3. Мазур, Н.А. Эффективные и безопасные методы лечения больных хронической ишемической
болезнью сердца // Рус. мед. журн. - 1998. -№ 6 (14). - С. 908-913.
4. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с исходной фракцией выброса левого желудочка менее 35 % / Ю.М. Саакян, Р. С. Поляков, М.В. Пу-рецкий и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. -2005. - Т. 11, № 3. - С. 83.
5. Самко, А.Н. Применение интракоронарных стентов для лечения больных ишемической болезнью сердца / А.Н. Самко // Рус. мед. журн. -1998. - Т. 6, № 14. - С. 923-927.
6. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф.Е. Агеев, Ф.Ф. Скворцов, В.Ю. Мареев и др. // Рус. мед. журн. - 2000. - № 15-16. - С. 622-626.
7. Соловьев, Г.М. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца / Г.М. Соловьев, О.Ю. Шаенко // Кардиология. -1997. - № 4. - С. 76-79.
8. Стенты с лекарственным покрытием при лечении диффузных атеросклеротических поражений коронарных артерий / А.М. Бабунашвили, И.Е. Юдин, Д.П. Дундуа и др. //Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2006. - № 4. -С. 58.
9. Health-Related Quality of Life Outcome After On-Pump Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Prospective Randomized Study / R. Motallebzadeh, J. M. Bland, H. S. Markus et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - № 82. - P. 615-619.
10. Moustapha, A. Revascularization interventions for ischemic heart disease / A. Moustapha, H.V. Anderson // Curr. Opin. Cardiol. - 2000. -№ 15. - P. 463-471.
11. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology / Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary // Eur. Heart J. - 2006. -№ 27. - P. 1341-1381.
Поступила в редакцию 20 декабря 2011 г
