CC BY
18
УДК: 616.12-005.4:616.132.2-002-089.843 ОСОБЕННОСТИ СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИБС С ОДНОСОСУДИСТЫМИ И МНОГОСОСУДИСТЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Д.А.АЛИМОВ, Х.Х.МАДЖИТОВ
SPECIFICITY OF STENTING IN THE PATIENTS OF ISCHEMIC HEART DISEASE WITH MONOVASCULAR AND MULTIVASCULAR AFFECTION OF CORONARY ARTERIES
D.A.ALIMOV, KH.KH.MADJITOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы отдаленные результаты стентирования у пациентов с одно- и многососудистым поражением коронарных артерий. Рекомендуется проведение стентирования больным с множественным поражением коронарных артерий, которым было показано оперативное лечение, но проведение его невозможно из-за высокого риска. Выживаемость больных с множественным поражением коронарных артерий после стентирования сопоставима с выживаемостью больных с однососудистым поражением, улучшение клинического состояния наступает у равного числа больных.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарные артерии, множественное поражение, ангиопластика, стентирование, выживаемость.
Distant results of stenting in the patients of ischemic heart disease with mono- and multivascular affection of coronary arteries were analysed. It is recommended the stenting to the patients with multivascular affection of coronary arteries, which were indicated an operation, but its conducting was imposible because of high rick. Survival rate of patients with multivascular affection of coronary arteries after stenting can becompared with survival rate of patients with monovascular affection, improvement in the patient's clinical condition begins at an equal quantity of patients. Keywords: ischemic heart disease, coronary arteries,multivascularaffection, angioplasty, stenting, survival rate.
В последние годы для диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) все шире используются интервенционные методы, такие как коронарография, коронарная ангиопластика и стентирование [1-3]. Они выполняется как при однососудистом, так и при множественном поражении коронарного русла в острую стадию инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, стабильной стенокардии [4-7].
Цель. Изучение отдаленных результатов стентирования у больных с разными формами ИБС при однососудистом и многососудистом поражении коронарного русла.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением в отделених кардиореанимации и неотложной кардиологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи были 70 пациентов с однососудистым и 80 - с множественным поражением коронарного русла, из них 45 - с поражением 2-х сосудов, 35 - с поражением 3-х сосудов. Стентирование при остром инфаркте миокарда (ОИМ) выполнили 47 больным с одно-сосудистым поражением, при нестабильной стенокардии - 16, при стабильной стенокардии - 7. При множественном поражении и ОИМ процедура стентирования осуществлена у 55 больных, у 40 (72,7%) из них была неполная реваскуляризация миокарда. При нестабильной стенокардии процедура стентирования произведена 20 пациентам, из них у 50% - полная реваскуляризация. При стабильной стенокардии неполную реваскуляризацию выполни-
ли 5 пациентам.
В исследование не включались больные сахарным диабетом, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, аневризмой левого желудочка (ЛЖ), мерцательной аритмией, блокадой левой ножки пучка Гиса, выраженной органной недостаточностью, кардиомиопатиями.
Процедуру стентирования при ОИМ проводили в первые 6-8 часов от начала ангинозного приступа, при нестабильной стенокардии - через 1 сутки после относительной стабилизации состояния на фоне консервативной терапии.
При множественном поражении коронарного русла осуществлялась несколько вариантов стен-тирования:
1) одномоментное стентирование всех сосудов, имеющих гемодинамически значимые сужения (полная реваскуляризация);
2) поэтапное стентирование всех сосудов, имеющих гемодинамически значимые сужения (полная поэтапная реваскуляризация растянутая по времени);
3) стентирование только того сосуда, который обусловливает клинику стенокардии на данном этапе заболевания (неполная реваскуляризация).
При обследовании пациентов использованы стандартные методы: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (Эхо-КГ), суточное мо-ниторирование ЭКГ, велоэргометрия (ВЭМ). При эхокардиографии определяли общую фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), степень асинергии миокарда.
Селективная коронароангиография и левая
Особенности стентирования у больных ИБС с однососудистыми и многососудистыми поражениями коронарных артерий
вентрикулография выполнялись по методике Judkшs с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Se1dшger. Все процедуры выполнялись в условиях рентгенооперационной в отделении ангиографии РНЦЭМП, оборудованной рентгеноангиографической установкой «Integris А11ига FD 20». При стентировании использовались стенты без лекарственного покрытия.
При выявлении стеноза более 50% или окклюзии клинико-зависимой артерии проводилась процедура реваскуляризации (рис. 1,2).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За время наблюдения в отдаленные сроки (8,4±4,2 мес.) отмечалась высокая выживаемость после процедуры как при однососудистом (100%), так и при многососудистом поражении (98,75%). Однако пациенты с поражением одного сосуда имели меньшую вероятность подвергнуться дополнительным процедурам реваскуляризации и большую вероятность избавиться от стенокардии в отдаленном периоде, чем пациенты с множествен-
ным поражением коронарных артерий - 85,7% против 73,8%. Однако хороший ангиографический эффект стентирования коронарных артерий сохранялся у равного числа больных: при однососудистом поражении у 86,7%, при многососудистом - у 78,6%.
Анализ клинических и ангиографических результатов стентирования, проведенный в отдаленные сроки показал, что больные с одно-сосудистым поражением коронарного русла, подвергшиеся процедуре стентирования, предъявили значительно меньше жалоб на приступы стенокардии (85,7%), чем пациенты с множественным поражением (73,8%). Аналогичные данные получены при сравнении пациентов, которым проводилась полная и неполная реваскуляризация миокарда при множественном поражении коронарного русла: приступы стенокардии отсутствовали соответственно у 85 и у 71,8% больных. Не зарегистрировано достоверных различий в вероятности развития последующих инфарктов миокарда у больных с одно- и многососудистым
(/,7 .
■ \-'ъ - |
да "Т- ^
Рис. 1. Однососудистое поражение ПМЖВЛКА: до (а) и после (б) стентирования.
Рис. 2. Многососудистое поражение ПМЖВ и огибающей артерии (ОА): до (а) и после (б) стентирования.
б
60
Вестник экстренной медицины, 2013, № 4
Д.А. АЛИМОВ, Х.Х. МАДЖИТОВ
поражением коронарного русла.
Анализ толерантности к физической нагрузке у больных с одно- и многососудистым поражением коронарного русла показал, что после процедуры стентирования она значительно возрастает.
Учитывая, что предиктором отдаленной выживаемости является состояние сократительной функции миокарда ЛЖ, мы исследовали динамику изменений ФВ ЛЖ до и после процедуры стентирования. Оказалось, что ФВ ЛЖ улучшается как при однососудистом, так и при многососудистом поражении коронарного русла.
Нас интересовало, сохраняется ли эффект стентирования в отдаленном периоде, а также влияет ли количество пораженных арт ерий на развитие рестеноза. Отдаленный ангиографиче-ский эффект стентирования счит ался хорошим, если рестеноз стента не превышал 30%.
Повторная коронароангиография (КАГ) выполнена 42 (62%) пациентам с однососудистым и 70 (87,5%) с множественным поражением коронарного русла. Остальные пациенты (соответственно 40 и 12,5%) от повторной КАГ отказались в связи с хорошим самочувствием и отсутствием приступов стенокардии. Таким образом, хороший эффект стентирования сохранялся у 86,5% пациентов с однососудистым и у 78,6% - с многососудистым поражением коронарных артерий.
Рестеноз стента у больных двух групп отмечался с одинаковой частотой соответственно у 13,8 и 15,7%. Реокклюзия и прогрессирование атеросклероза чаще наблюдались у пациентов с однососудистым поражением. Следует отметить, что у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла прогрессирование атеросклероза нативных артерий и реокклюзия на момент обследования протекали бессимптомно, т.е. клиника стенокардии отсутствовала, и проба с физической нагрузкой расценивалась как отрицательная.
Проанализировав результаты рестенозирова-ния, мы выявили зависимость между частотой рестеноза и локализацией поражения. Рестеноз чаще развивался у больных с поражением проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА), чем у пациентов с поражением других артерий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты нашего исс ледования позволяют рекомендовать проведение стентирования больным с множественным поражением коронарного русла, которым показано оперативное лечение, но проведение его невозможно из-за высокого риска операции. Выживаемость больных с множественным поражением коронарного русла после стен-тирования сопоставима с выживаемостью больных с однососудистым поражением. Улучшение клинического состояния наступила в равного числа больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Абугов А.М. Чрезкожная транслюминальная ангиопластика при множественных поражениях коронарных артерий сердца. Кардиология 1995;35(6): 20-26.
2. Иоселиани Д.Г. Медикаментозное или хирургическое лечение ИБС: дифференцированный подход к выбору метода лечения острых расстройств коронарного кровообращения. Кардиология 1998; 3:18-22.
3. Иоселиани Д.Г., Филатов А. А., Эль-Хатиб Х. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда. Кардиология 1995;6:30-35.
4. Саакян М.Ю. Отдаленные результаты транслюми-нальной баллонной ангиопластики у больных с множественным поражением коронарного русла Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 1996.
5. Bourassa M.G., Feldman B., Brower R.W. Strategy for complete revascularization in patients with multi-vessel coronary disease. Amer J Cardiol 2002;70(2): 174-178.
6. De Feyter H.J. PTCA in patients with stable angina pec-toris and multivessel disease: is incomplete revascular-ization acceptable? Clin Cardiol 2002;15(5):317-322.
7. Kadel C., Vallbracht C., Buss F. et al. Long- term follow up after percutaneous transluminal coronary angioplasty in patiens with singl-vessel disease. Amer Heart J 1998;124:1159-1169.
КОРОНАР АРТЕРИЯЛАРНИНГ БИР ВА КУП ТОМИРЛИ ШИКАСТЛАНИШЛИ ЮИК БУЛГАН БЕМОРЛАРДА СТЕНТЛАШНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
Д.А.Алимов, Х.Х.Маджитов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Коронар артерияларнинг бир ва куп томирли шикастланишларида стентлашнинг натижалари солиштирма тахлил °илинган. Коронар артерияларнинг куп томирли шикастланишларида булган ва жаррох,лик йули би-лан даволаш тавсия °илинган, лекин катта хавф туфайли очи° амалиёт утказиш иложиси булмаган беморларга стентлаш бажарилган. Бу х;олатларда стентлашдан кейинги яшовчанлик курсаткичи бир томирли шикастлани-ши булган беморларнинг курсаткичи билан тенг эканлиги, шунингдек, эндоваскуляр амалиётдан сунг ижобий клиник узгаришлар х;ам узаро солиштирилаётган гурух;ларда тахминан бир хил ми°дорда кузатилган.
Контакт: Алимов Дониер Анварович.
Отделение ангиографии РНЦЭМП.
100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел.: (+99890)1877117.
