CC BY
180к
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК: 616-073.75: 616.24-006/002
ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ - ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ (ПНЕВМОНИЕПОДОБНАЯ) ФОРМА БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНОГО РАКА ЛЕГКОГО?
© Геннадий Евгеньевич Труфанов1, Александр Сергеевич Грищенков2,
Ольга Алексеевна Сигина2, Вячеслав Станиславович Декан3, Сергей Дмитриевич Рудь2,
Игорь Михайлович Кузнецов2
1 ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский
центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
2 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
3 ФГУЗ «Клиническая больница № 122 имени Л. Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства». 194291, Санкт-Петербург, пр. Культуры, 4.
Контактная информация: Труфанов Геннадий Евгеньевич — д. м. н., проф., зав. научно-исследовательским отделом лучевой диагностики ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России, e-mail: trufanovge@mail.ru
Резюме. Целью исследования являлось определение дифференциально-диагностических КТ-признаков инфильтративной (пневмониеподобной) формы бронхиолоальвеолярного рака легкого и пневмонии. Ретроспективно проанализированы результаты КТ-исследований и результатов лечения 36 пациентов с наличием в периферических отделах легких инфильтратов. В результате исследования были выделены следующие дифференциально-диагностические признаки: уплотнения по типу «матового стекла», симптом «КТ-ангиографии», симптом «воздушной бронхографии», наличие симптома «сотового легкого», утолщение стенок бронхов проксимальнее зоны поражения, воздушные «ловушки» в нормальной легочной ткани, прилежащей к патологическому участку, утолщения и втяжение плевры на уровне поражения.
Ключевые слова: рак легкого; пневмония; бронхиолоальвеолярный рак легкого; компьютерная томография.
A DIFFICULT DiAGNOSiS - PNEUMONÍA OR BRONCHiOLOALVEOLAR CAROiNOMA MIMICKiNG PNEUMONÍA?
© Gennady E. Trufanov1, Alexandr S. Grischenkov2, Olga A. Sigina2, Vyacheslav S. Dekan3, Sergey D. Rud2, igor M. Kuznetsov2
1 "Northwestern Federal Medical Research Center named after V. A. Almazov" Russian Ministry of Health. Akkuratova street, 2, Saint-Petersburg, 197341, Russia.
2 Russian Medicomilitary Academy. 6, Academika Lebedeva St., St. Petersburg, 194044, Russia.
3 The L.G. Sokolov Memorial Hospital №122. 4 Kultury Pr., St. Petersburg 194291, Russia.
Contact Information: Trufanov Gennady E. - MD, PhD, professor, head of research department of radiology of «Northwestern Federal Medical Research Center n.a. V.A. Almazov», Russian Ministry of Health, e-mail: trufanovge@mail.ru
Abstract. The purpose of this study was to evaluate the differential CT features of bronchioloalveolar carcinoma mimicking pneumonia and pneumonia at the lung periphery. CT images of 36 patients with focal areas of parenchymal opacification at the lung periphery were retrospectively reviewed. We evaluated the presence of «groundglass attenuation», «CT-angiogram sign», «air-bronchogram sign», a bubblelike low-attenuation area within the lesion, presence of bronchial wall thickening proximal to the lesion, and air-trapping in the normal lung near the lesion, presence of pleural thickening and retraction associated with the lesion.
Key words: lung cancer; pneumonia; bronchioloalveolar carcinoma; computed tomography.
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении последних 120 лет распространенность рака легкого во всем мире увеличивалась во много раз быстрее, чем опухолей других локализаций [1]. В мире регистрируется более 1 млн новых случаев заболеваний в год. В 2012 году в Российской Федерации было диагностировано более 0,5 млн новых случаев злокачественных новообразований, из которых более 55 тысяч случаев приходилось на рак легкого [4, 6].
Термин «бронхиолоальвеолярный рак» впервые был введен в медицинскую литературу в 1960 году Авериллом Либовым.
Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) является подтипом аденокарциномы легкого и характеризуется как высокодифференцированная аденокарци-нома, развивающаяся из альвеолярного эпителия. Опухоль локализуется в периферических отделах легкого. Она распространяется внутри пределов легких воздушным путем, по ходу мелких бронхов и пор Кона. Стенки дистальных воздушных путей при этом выступают как поддерживающая строма для опухолевых клеток. БАР отличается медленным темпом роста, среднее время удвоения объема опухоли составляет 350-500 дней [3, 11].
В соответствии с классификацией ВОЗ гистологически выделяют 3 подтипа БАР:
1. Светлоклеточный, слизеобразующий — данный тип опухоли построен из высоких цилиндрической формы клеток, секретирующих большое количество слизи.
2. Темноклеточный, неслизеобразующий — данный тип опухоли построен из уплощенных, практически голоядерных клеток, частоколом выстилающих межальвеолярные перегородки, слизеобразование в опухолевых клетках практически отсутствует.
3. Низкодифференцированный тип опухоли — образован кубической формы клетками с признаками выраженного клеточного атипизма [2]. Рентгенологическая картина БАР разнообразна,
принято выделять несколько основных форм: узловую, инфильтративную (пневмониеподобную) и диссеминированную [5, 9].
Поскольку необходимо проводить дифференциальную диагностику БАР с большим количеством заболеваний легких, точное знание и учет КТ-признаков является очень важным фактором. В случаях, когда рентгенологическая картина БАР складывается из наличия участков консолидации легочной ткани и участков уплотнения по типу «матового стекла», необходимо обязательно дифференцировать БАР и пневмонию. Подобных пациентов часто длительное время лечат по по-
воду пневмонии, инфильтративного туберкулеза, и только отсутствие положительной динамики от проводимого лечения при контрольных рентгенологических исследованиях позволяет предположить злокачественный (опухолевый) характер выявленных изменений [1, 7, 8, 10, 13].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить компьютерно-томографические признаки, позволяющие провести дифференциальную диагностику между инфильтративной (пнев-мониеподобной) формой бронхиолоальвеолярного рака легкого и пневмонией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективно проанализированы результаты лучевых исследований 36 пациентов, находившихся на обследовании и лечении. Критерием для отбора в анализируемую группу служили: наличие полноценных результатов лучевых и клинических исследований, данных оперативного лечения и па-томорфологических заключений.
В основную группу были включены 16 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом БАР и контрольная группа из 20 больных негоспитальной пневмонией с плевропневмоническим типом инфильтрации.
В основной группе мужчин было — 4, женщин — 12 (соотношение составило 1:3), средний возраст — 55,6±17,4 лет; в контрольной группе мужчин было 13, женщин — 7, (соотношение составило 2:1), а средний возраст — 45,3±13,2 лет.
Всем больным была проведена рентгенография груди в двух стандартных проекциях.
Компьютерная томография выполнялась по стандартной программе, в случае сохранения изменений на рентгенограммах более одной недели на фоне проводимого лечения, у пациентов с предположительным диагнозом пневмония.
КТ-сканирование всем пациентам проводилось в положении на спине, с задержкой дыхания на высоте вдоха. Всем пациентам при КТ внутривенно болюсно вводилось контрастное вещество. Для контрастного усиления применяли неионные контрастные вещества: йогексол с концентрацией 300 и 350 мг йода/мл, йоверсол с концентрацией 350 мг йода/мл. Все КТ-изображения анализировались в мягкотканном и легочном электронных окнах.
В основной группе всем пациентам в предоперационном периоде выполнялась биопсия с целью гистологической верификации. Так как патологический процесс располагался в периферических отделах, биопсия выполнялась трансторакальная
под рентгенологическим контролем или под КТ-контролем у 8 пациентов, а также чрезбронхиаль-ная биопсия — 5, у 3 больных гистологическая верификация осуществлялась только во время операции. Все больные основной группы были прооперированы, материал полученный во время операции маркировался и подвергался гистологическому исследованию.
Клинико-рентгенологически пневмония диагностировалась при наличии кашля, как правило, с отхождением слизистой или гнойной мокроты, высокой температуры, лейкоцитоза, увеличения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или при наличии С-реактивного белка, затенением на рентгенограммах, положительными результатами бактериоскопии, наличием инфильтрации легочной паренхимы на компьютерных томограммах, а также при уменьшении или полном исчезновении изменений в легочной ткани при контрольных рентгенологических исследованиях после лечения.
Четкость контуров на компьютерных томограммах патологической области оценивалась в соответствии с четкостью границ патологического процесса и нормальной легочной ткани. Симптом «воздушной ловушки» определялся как участки вздутия легочных долек, на фоне неизмененной паренхимы легкого. В центре этих вздутий, как правило, прослеживалась терминальная бронхиола. Толщину плевры оценивали, сравнивая с ее аналогичным листком на противоположной стороне на одном и том же срезе. Утолщение стенок бронхов оценивали, сравнивая толщину стенок в области пораженного сегмента с аналогичными бронхами в симметричных отделах противоположного легкого.
результаты и их обсуждение
По результатам гистологического исследования БАР диагностирован у 16 пациентов. В контрольной группе диагноз пневмонии подтвержден при клини-ко-рентгенологическом наблюдении за больными.
У всех пациентов основной и контрольной групп патологический процесс локализовался в периферических отделах легких (табл. 1).
Наиболее часто патологический процесс локализовался в верхних долях легких.
На компьютерных томограммах оценивалось наличие или отсутствие симптомов: «воздушной ловушки», симптома «воздушной бронхографии», «сотовой» структуры очага, симптома «КТ-ангио-графии», уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», утолщения стенок проксимальных бронхов, утолщения и втяжения плевры в проекции патологического процесса, наличия плеврального выпота, увеличения экстраплевральной жировой клетчатки в зоне патологического очага (табл. 2).
Наиболее частыми признаками, свидетельствующими о наличии БАР были «воздушная бронхография», симптом «КТ-ангиографии» и участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». Для пневмонии наиболее характерными симптомами являлись также симптом «воздушной бронхографии», утолщение стенок проксимальных бронхов и утолщение плевры в области патологического процесса.
В зоне консолидации легочной ткани как при БАР, так и при пневмонии прослеживались просветы бронхов — симптом «воздушной бронхографии». Объем пораженной части легкого при пневмонии был увеличен у 13 (65%) больных, тогда как при БАР наоборот уменьшен у 6 (37,5%) пациентов.
Характерной особенностью пневмониеподоб-ной формы БАР также является своеобразная ячеистая («сотовая») структура участка уплотнения легочной ткани, данный симптом был отмечен у 12 (75%) пациентов с БАР, тогда как при пневмонии только у 2 (10%) больных. Этот симптом служит отражением процесса последовательного заполнения альвеол опухолевыми клетками.
При выполнении КТ-исследования отмечали наличие симптома «КТ-ангиографии», что подра-
таблица 1
локализация патологического процесса
Локализация Пневмониеподобная форма БАР Пневмония
Абс. % Абс. %
Правое легкое
Верхняя доля 5 31,25 7 35
Средняя доля 0 0 2 10
Нижняя доля 1 6,25 4 20
Левое легкое
Верхняя доля 8 50 5 25
Нижняя доля 2 12,5 2 10
Таблица 2
Основные симптомы, выявляемые при компьютерной томографии
Симптом Пневмониеподобная форма БАР (п=16) Пневмония (п=20)
Абс. % Абс. %
«Воздушная ловушка» 4 25 7 35
«Воздушная бронхография» 14 87,5 17 85
«Сотовая» структура очага 12 75 2 10
«КТ-ангиография» 13 81,25 9 45
Уплотнение по типу «матового стекла» 11 68,75 8 40
Утолщение стенки проксимальных бронхов 2 12,5 16 80
Втяжение плевры 3 18,75 2 10
Утолщение плевры 3 18,75 15 75
Плевральный выпот 1 6,25 8 40
Гипертрофия экстраплевральной жировой клетчатки 1 6,25 5 25
зумевает под собой визуализацию не измененных легочных сосудов на фоне консолидации легочной ткани за счет низкой плотности консолидации (рис. 1, 2).
Участки консолидации легочной ткани распространялись на 1-2 бронхолегочных сегмента. Отличительной особенностью инфильтративной (пневмониеподобной) формы БАР является отсутствие выраженных клинических признаков воспаления при физикальном осмотре пациентов и минимально выраженные изменения при лабораторных методах исследования. Так, лейкоцитоз был отмечен у 4 (25%) пациентов с БАР и у 18 (90%) больных с пневмонией.
При проведении компьютерной томографии у пациентов контрольной (больных пневмонией) группы отмечалось утолщение стенок проксимальных бронхов у 16 (80%) больных вследствие распространения инфекционного процесса по воздухоносным путям, реактивное утолщение висцеральной плевры, прилежащей к зоне инфильтрации у 15 (75%) пациентов из-за экссудации или воспалительной реакции. Эти два патологических признака редко обнаруживались при БАР (у 2 (12,5%) и 3 (18,75%) пациентов соответственно), что связано с особенностями распространения опухолевых клеток без разрушения структуры легочной ткани (рис. 3).
Рис. 1. Компьютерные томограммы (легочное электронное окно): Больная Л. 73 года — слизеобразующий БАР нижней доли правого легкого. А: в нижней доли правого легкого определяется участок консолидации легочной ткани неоднородной структуры с формированием «сот» (стрелка). Б: КТ в режиме высокого разрешения определяется уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» (белая стрелка), стенки бронхов не изменены (черная стрелка)
Рис. 2. Компьютерные томограммы: Больная Т. 46 лет — неслизеобразующий БАР верхней доли левого легкого. А: КТ (аксиальная плоскость легочное электронное окно) — определяются зоны консолидации легочной ткани, а также участки уплотнения по типу «матового стекла», на фоне которых видны просветы бронхов (стрелка № 1), а также участки вздутия легочной ткани — «воздушные ловушки» (стрелка № 2). Б: КТ (аксиальная плоскость мягкотканное электронное окно) — на фоне консолидации легочной ткани визуализируются гиперденсные легочные сосуды — симптом «КТ-ангиографии» (стрелка)
\
V
Рис. 3. Компьютерные томограммы: Больная С. 38 лет — левостороння верхнедолевая пневмония, плев-ропневмонический тип инфильтрации. А: КТ (аксиальная плоскость легочное электронное окно) — в верхней доли левого легкого определяется инфильтрация легочной ткани на фоне которого визуализируются воздушные просветы бронхов (симптом «воздушной бронхографии»), окруженная участками уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» (стрелка). Б: КТ (многоплоскостная реконструкция сагиттальная плоскость) — стенки бронхов утолщены (стрелка). В: КТ (аксиальная плоскость, мягкотканное электронное окно) — на уровне патологических изменений легочной паренхимы висцеральная плевра утолщена (стрелка)
По результатам исследования определены особенности клинической и лучевой симптоматики у больных с инфильтративной (пневмониеподобной) формой БАР и пневмонией. В клинической картине у больных пневмонией ведущим был воспалительный синдром, а при БАР преобладали неспецифические симптомы.
Пневмониеподобная форма БАР на компьютерных томограммах характеризуется наличием ки-стоподобных изменений внутри опухолевой ткани («сотовая» структура), в то время как при пневмонии определяются утолщение стенок проксимальных бронхов и реактивное утолщение висцеральной плевры. Патологический участок при БАР обычно имеет более низкие денситометрические показатели. Причиной этого является наличие сли-зеподобного содержимого в альвеолах, вследствие чего плотность пораженного участка ниже плотности крови в легочных сосудах, что обусловливает появление симптома «КТ-ангиографии». Более высокая плотность инфильтрированной легочной паренхимы при пневмонии не создает условий для возникновения этого симптома. Наличие симптома «КТ-ангиографии» может расцениваться как возможный, но неспецифичный признак БАР, поскольку клеточный состав инфильтрата бывает разнообразным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Характерными признаками пневмониеподоб-ной формы БАР при КТ является наличие ячеистой структуры внутри опухолевого узла. При пневмонии более часто наблюдается утолщение стенок проксимальных бронхов и висцеральной плевры, прилежащей к патологически измененной легочной паренхиме, а также выраженные клинические и лабораторные признаки воспаления.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Акопов А. Л. Современные подходы к классификации рака легкого. Врач. 2011; 11: 7-11.
2. Бердников Р. Б., Гринберг Л. М., Сорокина Н. Д. Морфологическая диагностика бронхиолоальвеолярного рака. Уральский мед. журнал. 2009; 4: 51-56.
3. Гринберг Л. М., Бердников Р. Б. Бронхиолоальвеолярный рак — основные итоги 20 лет исследований. Уральский мед. журнал. 2005; 8: 32-37.
4. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2011; 3 (прил. 1): 1-172.
5. Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб., 2003.
6. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2010 (заболевае-
мость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. А. П. Герцена Росмедтехнологий», 2012.
7. Чиссов В. И. Ошибки в диагностике и лечении рака легкого. Терапевтический архив. 2001; 73 (10): 5-10.
8. Gaeta M., Vinci S., Minutoli F. et al. CT and MRI findings of mucin-containing tumors and pseudotumors of the thorax: pictorial review. Eur. Radiol. 2002; 12; 181-189.
9. General thoracic surgery / еd. by Thomas W. Shields, Joseph Lo Cicero, Ronald B. Ponn. Philadelphia, 2009.
10. Shahid M., Malik A., Bhargava R. Bronchogenic carcinoma and secondary aspergillosis-common yet unexplored: evaluation of the role of bronchoalveolar lavage-polymerase chain reaction and some nonvalidated serologic methods to establish early diagnosis. Int. J. Cancer. 2008; 113: 547-558.
11. Terasaki H., Niki T., Matsuno Y. et al. Lung adenocarcinoma with mixed bronchioloalveolar and invasive components: clinicopathological features, subclassification by extent of invasive foci, and immunohistochemical characterization. Am. J. Surg. Pathol. 2003; 27 (7): 973-951.
12. Waheed Z., Irfan M., Fatimi S. Bronchial carcinoid presenting as multiple lung abscesses. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2013; 23 (3): 229-230.
REFERENCES
1. Akopov A. L. Sovremennye podkhody k klassifikatsii raka legkogo [Modern approaches to classification of cancer of lung]. Vrach. 2011; 11: 7-11.
2. Berdnikov R. B., Grinberg L. M., Sorokina N. D. Morfo-logicheskaya diagnostika bronkhioloal'veolyarnogo raka [Morphological diagnosis of bronkhioloalveolyarny cancer]. Ural'skiy med. zhurnal. 2009; 4: 51-56.
3. Grinberg L. M., Berdnikov R. B. Bronkhioloal'veolyarnyy rak — osnovnye itogi 20 let issledovaniy [Bronkhioloalveo-lyarny cancer — the main results of 20 years of researches]. Ural'skiy med. zhurnal. 2005; 8: 32-37.
4. Davydov M. I., Aksel' E. M. Statistika zlokachestvennykh no-voobrazovaniy v Rossii i stranakh SNG v 2009 g. [Statistics of malignant new growths in Russia and the CIS countries in 2009]. Vestnik RONTs im. N. N. Blokhina RAMN. 2011; 3.
5. Tyuiin I. E. Komp'yuternaya tomografiya organov grudnoy polosti [Computer tomography of bodies of a chest cavity]. SPb., 2003.
6. Chissov V. I., Starinskiy V. V., Petrov G. V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2010 (zabolevaemost' i smert-nost') [Malignant new growths in Russia in 2010 (incidence and mortality)]. M.: FGU «MNIOI im. A. P. Gertsena Ros-medtekhnologiy», 2012.
7. Chissov V. I. Oshibki v diagnostike i lechenii raka legkogo [Mistakes in diagnostics and a cancer therapy of a lung]. Ter-apevticheskiy arkhiv. 2001; 73 (10): 5-10.
8. Gaeta M., Vinci S., Minutoli F. et al. CT and MRI findings of mucin-containing tumors and pseudotumors of the thorax: pictorial review. Eur. Radiol. 2002; 12; 181-189.
9. General thoracic surgery / еd. by Thomas W. Shields, Joseph Lo Cicero, Ronald B. Ponn. Philadelphia, 2009.
10. Shahid M., Malik A., Bhargava R. Bronchogenic carcinoma and secondary aspergillosis-common yet unexplored: evaluation of the role of bronchoalveolar lavage-polymerase chain reaction and some nonvalidated serologic methods to establish early diagnosis. Int. J. Cancer. 2008; 113: 547-558.
11. Terasaki H., Niki T., Matsuno Y. et al. Lung adenocarcinoma with mixed bronchioloalveolar and invasive components: clinicopathological features, subclassification by extent of invasive foci, and immunohistochemical characterization. Am. J. Surg. Pathol. 2003; 27 (7): 973-951.
12. Waheed Z., Irfan M., Fatimi S. Bronchial carcinoid presenting as multiple lung abscesses. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2013; 23 (3): 229-230.
