CC BY
221
Лучевая диагностика
Компьютерно-томографическая картина аденокарциномы со стелющимся ростом на примере клинических наблюдений
В.В. Ипатов, И.С. Железняк, Н.И. Татарицкий, И.В. Бойков, Ю.Н. Припорова
В статье на клинических примерах рассмотрена компьютерно-томографическая (КТ) семиотика аденокарциномы легкого со стелющимся ростом (АССР) с указанием наиболее значимых для диагностики признаков. Проиллюстрированы основные КТ-симптомы АССР: ячеистость образования, интерстициальная инфильтрация по типу "матового стекла", симптома гало, распространение вдоль хода бронхиол и бронхов, выраженные ретикулярные изменения по периферии, симптом "воздушной бронхограммы". Дополнительными признаками АССР могут служить симптом "воздушного пузырька", множественность поражения и несоответствие инфильтратив-ных изменений анатомическим единицам легкого.
Ключевые слова: компьютерная томография, аденокарцинома со стелющимся ростом, злокачественная опухоль легкого, симптом "матового стекла", дифференциальная диагностика.
Актуальность темы
Аденокарцинома со стелющимся ростом (АССР) представляет собой разновидность аденокарциномы легкого, распространяющейся вдоль межальвеолярных перегородок без признаков сосудистой, плевральной и стромальной инвазии. Отличительной особенностью АССР является рост опухолевых клеток одним слоем по стенкам терминальных дыхательных путей и альвеол, в связи с чем этот тип опухоли ранее носил название "бронхиолоальвеолярная карцинома" [1-4]. Опухоль не образует собственной стромы и использует в качестве последней альвеолярные перегородки.
Встречаемость указанной нозологической формы составляет, по данным разных авторов, от 1 до 12% среди злокачественных новообразований легкого, хотя чаще всего приводятся значения 5-6% и ниже; при этом исследователи со-
Кафедра рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Москва. Виктор Владимирович Ипатов - канд. мед. наук, доцент.
Игорь Сергеевич Железняк - докт. мед. наук, доцент, нач. кафедры.
Никита Игоревич Татарицкий - студент VI курса. Игорь Валерьевич Бойков - докт. мед. наук, доцент, зам. нач. кафедры.
Юлия Николаевна Припорова - канд. мед. наук, зав. отделением позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии.
Контактная информация: Ипатов Виктор Владимирович, mogidin@mail.ru
общают, что показатель 5-летней выживаемости при солидной форме достигает 100% [2-6].
Ранняя диагностика АССР способствует радикальности проводимого лечения, однако основная проблема заключается в том, что ввиду позднего появления жалоб у пациентов и отсутствия специфической картины, затрудняющего разграничение доброкачественного воспалительного процесса и злокачественной природы изменений, диагноз ставится на поздних стадиях опухоли либо уже после смерти больного [3, 7-9].
Среди лучевых методов диагностики компьютерная томография (КТ) является наиболее информативной в определении наличия и распространенности первичного опухолевого процесса в паренхиме легких. Однако сходную с АССР КТ-картину имеют ряд идиопатических интер-стициальных пневмоний, лекарственные пнев-мониты, саркоидоз легких, вялотекущие пневмонии [1, 3, 8, 10, 11]. Таким образом, специалисты по лучевой диагностике, врачи пульмонологи и онкологи должны точно интерпретировать и оценивать получаемые результаты, чтобы своевременно установить диагноз АССР.
Цель работы - рассмотреть на клинических примерах КТ-картину изменений, соответствующих проявлениям АССР, и представить их основную характеристику.
Материал и методы исследования
Нами проанализированы результаты КТ-об-следований легких 47 пациентов с гистоло-
Рис. 1. КТ органов грудной клетки больной Г., 56 лет. В правого легкого определяется объемное образование инфильтративного характера, неправильной округлой формы, с нечеткими, размытыми контурами, на фоне утолщения внутридольковых и междольковых легочных перегородок, а также диффузного утолщения легочного интерстиция, с распространением по ходу сегментарного бронха и субсегментарных бронхиол. Гистологически определена узловая форма аденокарциномы с бронхиолоальвеолярным компонентом.
гически верифицированной АССР. Исследования проводились на многосрезовых спиральных компьютерных томографах (Toshiba Aquilion 16 и 64), а также на совмещенном ПЭТ/КТ-сканере Biograph (ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография) по стандартному протоколу с толщиной среза 5 мм и шагом стола 4 мм с последующей реконструкцией в режимах тонких срезов (толщина среза 3 мм, интервал между срезами 2,5 мм) и высокого разрешения (толщина среза 0,5 мм, интервал между срезами 0,5 мм). Сканирование осуществлялось на глубоком вдохе с задержкой дыхания. Специализированная подготовка пациента к проведению КТ не требовалась. При необходимости дифферен-цировки сосудов внутривенно болюсно вводили 100 мл неионного йодсодержащего контрастного вещества. Из проанализированного объема данных было отобрано 13 клинических случаев, иллюстрирующих разнообразие КТ-картины АССР.
Результаты и обсуждение
Возраст обследованных составил от 54 до 83 лет. Картина изменений в легких при КТ варьировала от единичных интерстициальных инфильтратов по типу "матового стекла" до массивных консолидаций и солидных образований, однако при этом сохранялись наиболее характерные признаки:
• ячеистая структура образования;
• симптом гало - ободок "матового стекла" по периферии опухоли;
• ретикулярные изменения по периферии опухоли;
• симптом "воздушной бронхограммы";
• симптом "воздушного пузырька";
• симптом "булыжной мостовой";
• множественные области поражения.
Указанные КТ-симптомы соответствовали картине АССР, неоднократно описанной в многочисленных отечественных и зарубежных
ДУГ*!
Рис. 2. КТ органов грудной клетки больной Т., 77 лет. В Б левого легкого выявляется образование с неровными лучистыми контурами, с тяжами, направленными к паракостальной плевре. Также в правого легкого, Б левого легкого, Бп обоих легких отмечаются локальные участки уплотнения по типу "матового стекла" с нечеткими контурами. В Бх обоих легких обнаруживаются полости с утолщенными стенками справа и слева.
Рис. 3. Спиральная КТ органов грудной клетки больной К., 55 лет. В SIV правого легкого прослеживается прилегающее к субсегментарным сосудам и ветвям мягкотканное новообразование неправильной формы, с неровными бугристыми контурами, однородной структуры, размерами 1,7 х 1,9 см, с наличием фиброзного тяжа к костальной плевре. Отмечается уплотнение по типу "матового стекла" вдоль хода субсегментарных бронхов дистальнее образования. Гистологически определен муцинозный тип АССР.
Рис. 4. Спиральная КТ органов грудной клетки с последующим проведением ангиографии больного Г., 57 лет. В прикорневом отделе SI-S левого легкого выявляется инфильтрат легочной ткани средней неоднородной интенсивности ячеистой структуры, с четкими контурами, общими размерами 6,1 х 4,3 х 4,4 см. На фоне инфильтрата визуализируются неизмененные просветы бронхов верхней доли левого легкого. Также определяются множественные лимфатические узлы аортального окна диаметром до 0,6 см.
Рис. 5. Спиральная КТ органов грудной клетки больного Д., 72 года. В S правого легкого определяется объемное образование инфильтративного характера, неправильной формы, с нечеткими контурами, прилежащее к междолевой и костальной плевре, на фоне которого визуализируются просветы мелких бронхов. Размеры образования составляют 4,9 х 4,0 х 3,9 см. По периферии образования визуализируется уплотнение легочной ткани по типу "матового стекла".
Рис. 6. Спиральная КТ органов грудной клетки больного Е., 69 лет. В SI-S верхней доли левого легкого определяется образование неправильной округлой формы, с неровными лучистыми контурами, мягкотканной плотности, на фоне которого визуализируются просветы бронхов. В S правого легкого субплеврально выявляется аналогичное образование с перибронхиолярным распространением и наличием воздушных полостей по периферии. Гистологически определен не-муцинозный тип АССР.
публикациях [2, 3, 8, 10-12]. У разных пациентов определялись различные варианты КТ-картины с сочетанием отдельных признаков. Кроме того, в ряде случаев отмечалось развитие АССР на фоне пневмофиброзных изменений, в том числе посттуберкулезной природы. У ряда пациентов имело место множественное поражение, в том числе в обоих легких.
На рис. 1-13 представлены клинические примеры КТ-картины проявлений АССР, демонстрирующие специалистам-пульмонологам и врачам-рентгенологам наиболее значимые аспекты диагностики и дифференциальной диагностики данной нозологической формы.
На рис. 1 злокачественная природа новообразования не вызывает сомнений, однако вид его более характерен для солидной опухоли иного типа, чем для АССР. Заподозрить вероятность АССР позволяет наличие в области верхушки опухоли ретикулярных изменений и зоны "матового стекла". Кроме того, обращает на себя внимание наличие гиподенсного участка внутри объемного образования, что в литературе носит название "симптом псевдополости" [8]. Совокупность указанных признаков позволяет включить АССР в дифференциально-диагностический ряд при вынесении заключения.
На рис. 2 наблюдаются наиболее характерные для АССР признаки: симптом "матового стекла", ячеистая структура, ретикулярные изменения, фиброзные тяжи, а также симптом "воздушного пузырька" в образовании, локализованном в левом легком. Следует отметить, что КТ высокого разрешения (КТВР) дает возможность более достоверно оценить ячеистость структуры АССР и ретикулярные изменения, чем изображения, выполненные по стандартному протоколу сканирования.
На рис. 3 обращает на себя внимание распространение опухоли по ходу субсегментарных бронхов правого легкого, что позволило включить АССР в дифференциально-диагностический ряд при вынесении заключения и было подтверждено при гистологическом исследовании.
На рис. 4 проиллюстрирован тип АССР, по данным литературы характеризуемый как "собственно бронхиолоальвеолярный рак". Для него патогномонично наличие симптома "матового стекла" и ретикулярных изменений без солидного компонента и альвеолярной инфильтрации, свидетельствующее об отсутствии вовлечения каких-либо структур, за исключением пери-бронхиального интерстиция. У пациента также наблюдается поражение регионарных лимфатических узлов, однако на данной стадии процесса они еще не увеличены. Применение контрастно-
Рис. 7. Спиральная КТ органов грудной клетки с последующим выполнением КТВР больного Л., 69 лет. Субплеврально в Бп, Б1Х правого легкого и Б левого легкого определяются участки уплотнения легочной ткани с четкими бугристыми и лучистыми контурами, размером 1,9 х 2,8 х 1,8 см, в толще которых выявляются кистовидные полости неправильной формы, также отмечаются тяжи, направленные к плевре. В и БХ правого легкого определяются схожие инфильтратоподобные образования однородной структуры, широким основанием прилежащие к грудной стенке, с бугристыми неровными контурами, в окружающей легочной ткани отмечаются мелкие очаги и зона лим-фостаза по типу "матового стекла".
го усиления позволило дифференцировать их от сосудистых структур средостения.
На рис. 5 представлен случай АССР с инфиль-тративным ростом. Основными признаками, позволяющими дифференцировать эту патологию от воспалительных изменений, являются наличие неравномерных участков "матового стекла" по периферии, ячеистость структуры, протяжен-
Лучевая диагностика
Рис. 8. Спиральная КТ органов грудной клетки с последующим проведением КТВР больной Б., 70 лет, в анамнезе туберкулез легких. На фоне пневмофиброзных изменений в средней доле правого легкого определяется участок инфильтрации ячеистого типа с уплотнением легочной ткани, с нечеткими бугристыми контурами, на фоне которого прослеживаются просветы бронхов. В правого легкого выявляются схожие инфильтратоподобные образования с неровными контурами. В Бп правого легкого также отмечается зона лимфостаза по типу "матового стекла". Ход и проходимость трахеи, главных, долевых бронхов не нарушены. Визуализируется обызвествление бронхопульмональных лимфатических узлов справа, бифуркационных лимфатических узлов. Гистологически определена АССР, при микроскопии мокроты и в посевах роста микобактерий не обнаружено.
Рис. 9. Спиральная КТ органов грудной клетки с последующим проведением КТВР. В Б правого легкого определяется патологическое образование неправильной овальной формы, размерами 2,3 х 1,3 х 1,7 см, с неровным нечетким лучистым контуром, имеющее мелкоячеистую "губчатую" структуру, также отмечаются сужение и обрыв образования за счет субсегментарного бронха. Образование "подтягивает" междолевую и паракостальную плевру с ее локальным утолщением.
Рис. 10. Спиральная КТ органов грудной клетки с последующим выполнением КТВР больной Б., 76 лет. В правого легкого определяется образование с нечеткими бугристыми контурами, размером 26 х 46 х 35 мм, на фоне которого видны просветы бронхов. Образование негомогенно по структуре за счет высокой интенсивности в центре и снижения плотности к периферии.
ность вдоль хода бронхов и бронхиол с наличием "воздушной бронхограммы", несоответствие формы инфильтрата анатомической единице легкого.
В приведенном на рис. 6 случае представляет интерес дифференциальная диагностика изменений в Б правого легкого с пневмофиброзными
\ . 1
Рис. 11. Спиральная КТ органов грудной клетки с последующим выполнением ангиографии сосудов легких больной Н., 83 года. В SI-S левого легкого определяется участок инфильтрации ячеистого типа с уплотнением легочной ткани, с четкими бугристыми и лучистыми контурами, размером 1,9 х 2,8 х 1,8 см, в толще которого выявляются кистовидные полости неправильной формы, также отмечаются тяжи, направленные к плевре. В SVI и SX правого легкого определяются схожие инфильтратоподобные образования однородной структуры, широким основанием прилежащие к грудной стенке, с бугристыми неровными контурами, в окружающей легочной ткани наблюдаются мелкие очаги и зона лимфостаза по типу "матового стекла". Ход и проходимость трахеи, главных, долевых бронхов не нарушены. Отмечается увеличение паратрахеальных, бифуркационных, прекорди-альных лимфатических узлов.
изменениями. В пользу АССР свидетельствуют перибронхиолярное распространение, ретикулярные изменения и ячеистая структура при КТВР, наличие симптома "воздушного пузырька" на периферии.
На рис. 7 представлен случай пневмониепо-добной АССР. Однако дифференцировать этот тип АССР от воспалительного характера ин-
фильтрации возможно по наличию симптома гало, выраженных ретикулярных изменений по периферии опухоли и ячеистой структуры в центре, распространению вдоль хода бронхиол, несоответствию формы инфильтратов анатомической единице легкого.
Рис. 8 иллюстрирует развитие АССР на фоне пневмофиброзных изменений после перенесенного туберкулеза. Наличие симптомов гало, "булыжной мостовой", "матового стекла", распространение вдоль хода бронхов и бронхиол в первую очередь указывали на опухолевую природу изменений, однако потребовалось выполнение гистологического исследования и лабораторных методов исключения туберкулезного характера процесса.
На рис. 9 проиллюстрировано значение КТВР в распознавании АССР. При стандартном протоколе исследования за счет меньшего пространственного разрешения ячеистая структура опухоли не визуализируется, однако при высокоразрешающем сканировании она видна отчетливо, что позволяет с наибольшей вероятностью расценить образование как АССР.
На рис. 10 также представлены признаки АССР: симптомы "матового стекла" и гало четко визуализируются на КТ, выполненных по стандартному протоколу, тогда как симптомы "воздушного пузырька" и "булыжной мостовой" определяются на изображениях в режиме высокого разрешения.
На рис. 11 представлен случай диссеминиро-ванного пневмониеподобного поражения легких при АССР. На опухолевый характер процесса указывают ячеистый характер инфильтрации, наличие ретикулярных изменений и симптома "матового стекла", множественность поражения и увеличение регионарных групп лимфатических узлов средостения с обеих сторон.
Два следующих наблюдения указывают на роль ПЭТ/КТ-обследования с ^-дезоксиглю-козой в дифференциальной диагностике АССР и периферического рака легких с канцероматозом. И источники литературы, и наш опыт работы свидетельствуют о том, что при АССР отмечается
У £ и
Рис. 12. ПЭТ/КТ с 18Е-дезоксиглюкозой органов грудной клетки больного Т., 65 лет. Состояние после резекции SI, SII правого легкого по поводу АССР. В верхней доле определяется участок уплотнения легочной ткани с максимальными размерами 3,7 х 2,2 см, с наличием фиброзного тяжа с косовертикальным ходом, на фоне которого визуализируются просветы бронхов, - продолженный рост опухоли.
11
Рис. 13. ПЭТ/КТ с 18Р-дезоксиглюкозой и внутривенным болюсным контрастированием органов грудной клетки больной И., 63 года. В SIV и SV левого легкого на фоне выраженной интер-стициальной инфильтрации по типу "матового стекла" визуализируется объемное образование мягкотканной плотности, окутывающее сегментарные сосуды и бронхи, с распространением на лимфатические узлы средостения. Метаболизм радиофармпрепарата в этом образовании значительно повышен (SUV (standard uptake value -стандартизированный уровень накопления радиофармпрепарата) до 8,7). Гистологически определен плоскоклеточный рак.
низкая степень захвата этого радиофармпрепарата, тогда как при периферическом раке иных типов уровень накопления ^-дезоксиглюкозы повышен [3, 13].
Таким образом, применение совмещенной ПЭТ/КТ с ^-дезоксиглюкозой при картине, соответствующей АССР, позволяет предположить этот диагноз при наличии низкой метаболической активности радиофармпрепарата (см. рис. 12, 13).
Заключение
Компьютерно-томографическая картина поражений легких при АССР многообразна и в ряде случаев совпадает с картиной иных заболеваний. При выполнении исследования и анализе КТ необходимо проведение специальных методик, таких как сканирование в режиме тонких срезов и/или высокого разрешения, для достижения более четкой визуализации структуры опухоли, поскольку одним из наиболее важных КТ-симптомов АССР служит ячеистость образования. Другими значимыми симптомами АССР являются наличие интерстициальной инфильтрации по типу "матового стекла" и формирование симптома гало - ободка "матового стекла" по периферии образования, распространение вдоль хода бронхиол и бронхов и выраженные ретикулярные изменения по периферии, симптом "воздушной бронхограммы". Дополнительными признаками АССР могут служить симптом "воздушного пузырька", множественность поражения и несоответствие инфильтративных изменений анатомическим единицам легкого.
По результатам ПЭТ/КТ с ^-дезоксиглю-козой наблюдается картина низкой или умеренной метаболической активности, что служит косвенным признаком АССР, в то время как новообразования легких иного типа демонстрируют высокий уровень метаболической активности.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на сайтах: http://atmosphere-ph.ru/modules.php?name= Magazines&sop=listissues&magid=1 и https://elibrary. ru/title_about.asp?id=52895
Computed Tomographic Patterns of Minimally Invasive Lung Adenocarcinoma: Clinical Cases
V.V. Ipatov, I.S. Zheleznyak, N.I. Tataritskiy, I.V. Boykov, and Yu.N. Priporova
The article contains clinical cases with computed tomographic patterns of minimally invasive lung adenocarcinoma. The most important computed tomographic patterns include cellularity, ground glass opacity, halo sign, peribronchial spread, peripheral reticular changes and air bronchogram. Additional signs of minimally invasive lung adenocarcinoma include air bubble sign, multiple lesions, inconsequence of infiltrations and anatomical lung unit.
Key words: computed tomography, minimally invasive lung adenocarcinoma, malignant lung tumor, groundglass opacity, differential diagnosis.
