CC BY
411
ьскии центр
компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и плевры (обзор)
Н.А. Глаголев1,2, Ю.Ф. Сахно1, В.С. Блино
!Кафедра функциональной и лучевой диагност: РоссиИскиИ университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия^1719>
2Московский научно-исследовательски институт имени П.А. Герцен; ФГБУ «Федеральный медицинский исслед< имени П.А. Герцена»Ми 2-й Боткинский проезд 3 Щрсква, Ррссия, 125284
3Кафедра лучевой диагностики факультета повышения
квалификации и профессиональной переподготовки Уральский государственный медицинский университет ■ Минздрава России ул. Репина, зЩ^ркатеринбург, Россия, 620102
Обзор посвящен кощьютерно-томографической (КТ) диагностике лаволаранйймронхолегоч-ной системы и плевры-^ногие вопросы которой освещены в литературе нечетко и^и не освещены вовсе. Внедрение в клиническую практику современных методов^йагностЯкиувеличивает вероятность выявления заболеваний на ранних стадиях, когда еще возможно применение радикальных k НеамоГрЯРна высокий уровень современныХ^ехнологий^ области визуализации роблема ранней и точной диагностики их заболеваний остается актуальной. I лечения в значительной степени завидитот^воевременной и точной диаг-енная методика компьютерной томографии^^одна из самых точных в лучевой позволяет быстро получить сущеарвенн]1Усведения о состоянии органов и тканей Работа демонстрирует возможности Kirn принятии клинического решения при
методов лечен органов ды Улучше ностики. Совр диаг
блюдении за больными бронхолегочной Ключевые слова: компьютерная
рак легкого, плеврит, пневмония.
Заболевания легких, средостения, плевры занимают одно из первых мест среди причин смертности. Пр^анным^Гатистики, новообразования трахеи, бронхов и легких являются ведущими в структуре онкологической заболеваемости (14,7%). Злокачественные новообразования плевры, лимфатической и кроветворной систем выявляются в 45% [2]. ВеДУщим методом, «золотым стандартом» диагностики патологии органов грудной клетки является компьютерная томография (КТ) [17; 41; 42; 45].
П.В. Власов [3], Н.А. Глаголев [4—6], П.М. Котляров [9; 10] и другие исследователи описали основные КТ-симптомы центрального, периферического и брон-хиолоальвеолярного рака легкого, разработали методику исследований при различных локализациях опухоли, изучили дифференциально-диагностические возможности аксиальной томографии. Основная задача КТ заключается в уточнении характера и локализации патологического процесса, его протяженности и рас-
пространенности на соседние органы. Высокая чувствительность КТ к градациям плотности тканей позволяет отчетливо визуализировать и дифференцировать практически все анатомические структуры.
Появление КТ позволило внедрить компьютерные методы обработки%зо1ра-. жений, существенно повысив возможности лучевой диагностики [4;%: 11М6]. Так, П.В. Власов и соавт. [3], Н.А. Глаголев [4], В.П. Харченко и сра^тН^Ы^ помощью КТ определили наиболее характерные КТ-признаки злокачественных опухолей: бугристый и спикулообразный контур, негомогенность структуры. Авторы указывают на важность таких симптомов, как «воздушная^ррнХограмма» и взаимоотношение с прилежащими сосудами.
Самой распространенной методикой КТ являетсящамСрение рентгеновской плотности тканей зоны интереса — денситометри^ Денсжгометрия — это метод регистрации и математической обработки цифровых данных, отражающих ослабление рентгеновского излучения в каждом^лементуизображения. Она отражает физическую и, в значительной степени^лвктрон'Йую плотность объекта.
В отличие от рентгенограмм вЕТизобрСжении изначально закодирована количественно-тканевая характеристика, что создает условия для его объективного анализа. Основное достоинство метода заключается в возможности превратить зрительно воспринимаемый образ в цифровой аналог. Цифровая^ооработк! изображений широко применяется в научных исследованиях и клиыической^рактике. На ней основаны все^шшменные методы диагностической визуализации: КТ, МРТ, цифровая субтр!кционнЬя ангиография и т.д. [2; 5;^тМ6]. Н^енситомет-рические характеристнкшКТ-изображения влияют та^ие фа^оры, как размеры объемных элементов изображения, зависящие от толщины томографического среза, стабильность чувствительных детекторов и алгопитмыагконстпукиии изображения, позволяющие повысить его качество, но не связаны четкими детерминантами с физическими величинами исследуемого объекта.
Изу^Еиие возможностей денситометрув 1987 г. Этот метод ис-ользуют для оценки распространенности опухолей различной локализации, изу-ченияпЪказателей плотности легожнойгкани в норме и патологии [3; 5; 6; 9; 17]. В литературе прослеживается двойственное отношение к денситометрии. 5. Власов [3], М. Прокоп исоавтЧЦ^ М. Хофер [16] считают методы цифровой обработки изображения перспективными и указывают на возможность разграничения доброкачественных и злокачественных процессов в легком на основании данных денситометрии. Так, показатели плотности злокачественных опухолей легких приближаются к +92 Ед. Н, а при доброкачественных повышаются до +164 Ед. Н.
С другой стороны, Н.А. Глаголев [4; 5], П.М. Котляров и соавт. [9; 10] указывают, что денситометрия опухолевых узлов при раке легкого не имеет дифференциального значения, так как вариабельность структуры опухолей ведет к большому разбросу плотностных показателей. Авторы отмечают, что применение денситометрии для диагностики не оправдано, так как при небольших образованиях на усредненный коэффициент абсорбции влияют большие отрицательные
е и тех-в. Сис-ого объекта ные данные
ке опу-
величины рентгеновской плотности легочной паренхимы и некоторые технические факторы. М. Прокоп и соавт. [11], М. Хофер [16] предлагают использовать денси-тометрию для дифференциальной диагностики жиро- и жидкость-содержащих образований (выпот, кисты, липомы, гамартомы).
На денситометрические показатели оказывают влияние констр нологические особенности конкретных моделей компьютерных то тематическое сопоставление показателей денситометрии иссле и тест-объекта (калибровочного фантома) позволяет считат^п достоверными.
Таким образом, денситометрия является одной чз^сновополагающих методик КТ, позволяющей уточнить характер и з м|й ений^рТан о в грудной клетки и определить жидкостную или жировую природу оЛух^ли. Однако возможности денситометрии в оценке злокачественностуопухолевиго процесса изучены недостаточно и мнения исследователей по ^тойшроблвме часто расходятся.
В целях дифференциальной диа|йо^гикижТ-исследование часто дополняется контрастным усилением изображения [8ЦЛ; 16], позволяющим лучше визуализировать сосудистые структуры, богато васкуляризированные образования (ге-мангиомы, менингиомы и др.)\^атрпогически измененные участки"(опухоль, метастазы). Контрастное усиление активно используется при ди холей головного мозга, печени, поджелудочной железы и почек.
В работах, посвященных роли КТ-ангиографии в дифференци стике очаговых изменений легких и плевры, приводятся данные денситометрического динамического контроля в установлении злокачественного характера^зменений [4; 10; 12; 16]. Однако в эт^х исследованиях отработаны не все мтодичебкие аспекты введения п р епарат эЦ^рюки динамического сканирования.
ное применение КТ оставляет открытым и^ещферических образований легких остях денситометрического анализа и ме-ференциальной диагностике доброкаче-. В литературе поверхностно отражена денситометрическая семиотика периферических образований легких, что также затрудняет проведение дифференциальной диагностики.
На первых этапах развития КТ высокое контрастное разрешение и отсутствие суммационного эффекта позволило существенно расширить возможности выявления изменений легочной ткани [6; 16; 17]. Так называемая стандартная КТ использует толщину среза в 5—8 мм. В одном слое могут оказаться несколько разнородных по плотности тканей, дифференцировка которых из-за эффекта усреднения не всегда возможна. На срезах в 8 мм внутрилегочные сосуды и бронхи имеют недостаточно четкие контуры, а их диаметр превышает истинные анатомические размеры. На сегодняшний день КТ с такой толщиной среза успешно применяется для исследования органов средостения и иногда используется для первичного ориентировочного сканирования легких.
рьной диагно-возможности
^а"ким^бразом, многолетнее акти [опро^дифференциальной диагнос тевры. Нет единого мнения о воЗм1 тоджи контрастного усилениями ственных и злокачественных процесс
До появления КТ высокого разрешения (КТВР) диагностика терминальных отделов респираторного тракта оставалась камнем преткновения. Теперь это один из фундаментальных методов лучевой диагностики заболеваний легких^позво-ляющий улучшить передачу тонких морфологических элементов легочной/ткани и открывающий новые возможности дифференциальной диагностики рака легкого и интерстициальных заболеваний бронхоальвеолярной системы/У^О^гТ 16]. Алгоритм высокого разрешения позволяет оценивать анатомическиедекали легочной паренхимы на уровне вторичной дольки, используя срезы %1—2мм и специ-
альный алгоритм реконструкции с разрешающей спос Вторичная долька диаметром от 2 мм до 2 см имеет по стоит из ацинусов, границы которых в норме не виз компьютерных томограммах. Центральная дольковая^р бронхиолу у входа в дольку, становится заметн от плевральной поверхности, в виде точе бронхиол, или заполнении их экссудат
300—600 мкм. ю форму и со-ются на обычных рия, сопровождающая ВР, начиная с 1,0 см оЮ сечения. При уплотнении стенок онхиолы определяются на томограм-
мах как V- или Y-образных фигуры^толщенный междольковый интерстиций (в норме толщиной около 0,1 мм^орошо заметен на КТВР, демонстрируя полигональную форму вторичных донек [315; 16]. ^^^^^
Появление спиральной и мультиспиральной КТ позволило исследовать грудную клетку на одной задержке дыхания, избежать артефактов от движения, проводить реконструкцию изображения достаточно высокого качества в любых плоскостях. В современных условиях первичное сканирование грудной клетки целесообразно проводить спамощью спиральной КТ.
В то же врема^ТВр^меет более высокую чувствительность при выявлении тонких интерстициальных поражений паренхимы по сравнению с традиционной и спиральной КТпри исследовании толстыми срЯами^риобследовании пациентов с использованием традиционной КТ (коллимация 5— 10 мм) и КТВР (коллимация 1®^мгизучение срезов на одниз^тах ж\уровнях показало, что КТВР дает большей чувствительностью^рираспожавании патологических изме-ений легочной ткани, включая такие тонкие структуры, как межлобулярные перегородки, их утолщения, мелкие очаги (до 5 мм в диаметре), небольшие кисты веол, бронхоэктазы, плевральные спайки [3; 4; 14].
В другой работе для сравнения диагностической точности КТ высокого разрешения и традиционной КТ было предложено сделать 3 КТ-скана высокого разрешения на разных уровнях и полноценное КТ-исследование грудной клетки с толщиной срезов в 10 мм.
Точность КТ высокого разрешения, несмотря на ограниченное количество сканов, оказалась выше (49%), чем традиционной КТ толстыми срезами (43%). Во многих публикациях говорится о высокой точности КТВР в диагностике диффузных заболеваний легких, а также дифференциальной диагностике воспалительных и онкологических процессов. Однако, как правило, исследования сделаны на небольшом числе пациентов. Частота правильного диагноза составляет 77—89%. Однако не существует четких диагностических КТВР-признаков, позволяющих поставить диагноз разновидности опухоли легкого или плевры [4].
олости. Ошибки при ран-легкого встречается в 2 раза чаще, строением бронхо-сосудистой системы ых форм рака, худшей визуали-
Значение КТВР в ранней диагностике и дифференциальной диагностике рака легкого остается неясным, особенно в доклиническом распознавании роста опухоли из сегментарных бронхов. Нередко небольшая локализованная опухоль, прорастающая в стенку бронха, при анализе КТ-изображений принимается за сосудистую структуру [8; 18].
Основные КТ-признаки центрального рака легкого включ^т^налкчие опухолевого узла или перибронхиальной инфильтрации, отсутствие дифференци-ровки между новообразованием и прилежащей стенкой бронха и признаки той или иной степени бронхостеноза [4; 11; 12; 16].
Для центрального рака характерно наличие «мячкотканной» плотности опухоли +38 — +45 Ед. Н; гиповентилляции или ател|кт1за;"регионарного лимфо-генного метастазирования и жидкости в плевралЪншеол ней диагностике центрального рака левог чем правого. Это связано со своеобразны левого легкого, преобладанием перибронхи зацией его нижнемедиальных отделов го-ва суммации с сердечной тенью. Отмечается большая частота ложноотрицательных результатов КТ в случае центрального рака легкого по сравнению с периферическим и плоскоклеточного рака по сравнению с недифференцированными опухолями [3; 4; 14]
При синхронной локализации опухоли в крупных бронхах и в области бифуркации трахеи (10—Ж%случаев) результаты КТ имеют преимущества перед линейной томографией в выявлении опухолевого узла на уровне устьев сегментарных бронхов и, особенно, при перибронхиальной^форме^юста. При периброн-хиальной форме основная роль КТ состоит в возможности визуализации даже незначительных проявлений инфильтративного роста в виде небольшого сужения просвета и утолщения стенок бронха на этом уровне.
ном раке легкого КТ превосходит наз4% рентгеновский и на 20% ский методы в оценке распространенности опухоли по бронхиаль-особенно ее перибронхиального компонента. КТ по сравнению тгеновским исследованием позволяет получить дополнительную информа-ию у 72% пациентов.
Первичная опухоль (узловая форма) на КТ-изображениях имеет вид округлого мягкотканого образования с бугристыми, полицикличными, чаще четкими контурами, с коэффиЦвен|BMйбCорбции +30 — +50 ед. Н. При этом, ее относительная плотность можеСколебаться от 0 — +10 ед. Н., что обусловлено наличием некроза (23,3%), до^70 — + 95 ед. Н, при наличии кальцинатов в 10% случаях [1; 4].
Большинство авторов в качестве типичного КТ-признака центрального рака указывают на однородность его структуры.
Необходимо отметить, что характеристики рентгеновской плотности узла при дифференциальной диагностике с доброкачественными процессами не являются абсолютно достоверным признаком, так как доброкачественные образования, в среднем имеют более высокую плотность, но в целом показатели их плотности перекрываются. Установлено, что наличие кальцинатов в образованиях не является
еги/ Эта форма ности в ранней признаков [11;
«синонимом» доброкачественности [1; 3; 5]. Н.А. Глаголев [4] при центральных опухолях выявлял единичные и множественные кальцинаты в 10% случаев, что было расценено, как врастание опухоли в обызвествленные лимфоузлы.Юднако автор отмечал также «нежную», беспорядочную кальцинацию в латералы делах ткани опухоли, о чем говорят и другие исследователи [11; 16].
Для перибронхиально-разветвленной формы центрального рака легкого характерно неравномерное, часто бугристое утолщение стенок бронха, мягкоткан-ная плотность и распространение вдоль бронха, часто до пер рака наблюдается до 8% случаев и представляет особен^Я^ т диагностике из-за отсутствия типичных бронхостенотическ 23; 16].
Следует отметить, что детализированной^ифф£реяц;иальной диагностике центрального рака с другими заболеваниями легких посвящены единичные работы [4; 13; 17; 19]. Авторы отмечают значительное преимущество КТ в первичной диагностике, особенно перибронхиально-разветвленной формы. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике перибронхиально-разветвленной формы опухоли с туберкулезным поражением и различными хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Зу заболевания приводят к бронхов, их сближению, неравномерному утолщению стенок, при ко может быть прослежен симптом «воздушного бронха», уменьшен кого и гиповентиляц
Н.А. Глаголев [4 в КТ с ее возможнос форме роста опухол ности утолщенной
ации ых так же объема лег-
мый только
егочной ткани. сывают диагностический призн
нситометрических измерений. При перибронхиальной мечен визуальный эффект локального увеличения плот-ки, которая имеет однороднуюЦтпуктуру с показателями плотности от +"20/до +40 ед. Н. При хроническихше1пецифических заболеваниях чие от рака, среднестатистическая плотность утолщенной стенки 1е +40 Ед. Н. за счет неоднордщ|ндстицтруктуры с преобладанием вы-тотнЪх элементов от +60 до +8^Ед. Я^вляющихся фиброзной тканью. В оценке размеров опухоли также могут встречаться трудности. Денситомет-еские показатели увеличенных лимфоузлов корневой зоны и опухолевых масс актически одинаковы, и при «слиянии» их в единый конгломерат оценить истинные размеры опухоли^ТактичесНи невозможно [4; 9; 13; 16].
Исследователи расходятсяво*мнениях о возможностях КТ в оценке распространенности опухоли по бронхиальному дереву. Большинство авторов считают невозможным определение с помощью КТ небольших по размеру эндобронхиаль-ных опухолей [3; 7; 10]. Достоверно невозможно диагностировать с помощью КТ центральные эндобронхиальные опухоли диаметром менее 1,0 см.
В работах А.Ю. Васильева [2] и соавт, Н.А. Глаголева и соавт. [4; 5], П.М. Котлярова и соавт. [9; 10], отмечается, что при стандартной программе исследования могут встречаться сложности в оценке толщины стенки I, VIII—X сегментарных бронхов, отмечая достаточно хорошую визуализацию большинства долевых и сегментарных бронхов.
Н.А. Глаголев [4; 5] описывает трудности в визуализации стенок левого главного бронха, что связано с топографическим расположением ветви левой легочной артерии, перекидывающейся через главный бронх и имеющей длотность. совпадающую с плотностью опухоли. Автор отмечает трудности в дивгяостике поражения нижней и верхней стенок главных и верхнедолевых бронхов.
При раке легкого КТ позволяет определить объем опухолижрасиростра-ненность, наличие ателектаза, метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, поражение медиастинальных структур и грудной стенки, т.е. оце-
есса и рационально Т, правильно ква-занижена в 4,2%
алифицировано по Т-ста-
нить по критериям ТОМ распространенность опухоле] спланировать лечение. При периферическом раке, п лифицировано по Т-стадии 92,9%, завышена оГэдкя случаев.
При центральном раке, по данным КТлправшы дии 80% случаев, завышена стадия в 9,1%^ занижена в 10,9% случаев. Периферический рак на КТ-изображении характеризуется наличием объемного образования, имеющего спикулы по окружности, с денситометрическими показателями в пределах от +15 до +58 ед. Н^Неоднородность опухоли может быть обусловлена как распадом, так и наличием известковых включений.
Полнота визуализации плевральной поверхности и всех слоев грудной стенки в КТ изображении позволяет выявить признаки их поражения значительно раньше и достовернРЦ^ем при рентгеновских методах Ц'т^ысдкая чувствительность к градациям плотности тканей позволяет отчетливо видеть и дифференцировать все структуры грудной клетки.
Компьютерная томография позволяет получить много ценной диагностической информации о периферическом раке легкого. КТ вносит существенный вклад в установление распространенности периферического рака легкого в окружающие ткани, оказываясь предпочтительнее других методов дооперационного исследо-
1—13; 16; 19]. ЛТш *
нхиолоальвеолярный рак является разновидностью периферического рака го; развивается из альвеолярного эпителия терминальных бронхиол. КТ е имеет ограничений, характерных для традиционной рентгенографии, при кото-ой невозможно детализироватьпоражения различных структур легкого. В 20% случаев лихорадящих больных КТ может документировать пневмонию на несколько дней раньше обычной рентгенографии грудной клетки. КТ дает возможность проведения дифференциальной диагностики различных форм пневмоний с БАР за счет детализации макроструктуры области интереса, изменения картины в процессе динамического мониторинга, выбора зоны для проведения биопсии и морфологической верификации [3; 4; 11; 16].
Изменения в легочной ткани, связанные с приемом лекарств, обусловлены их накоплением в легочной ткани, последующим захватом макрофагами, развитием интерстициального, интраальвеолярного фиброза. Изменения возникают при приеме амиодарона, ряда антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, химиопрепаратов. На КТ визуализируются усиление легочного рисунка, инфильтративные изменения с симптомом «воздушной бронхограммы»
и зоны «матового стекла»; данная картина может оставаться и после окончания приема препаратов.
К аутоиммунным болезням относят ряд идиопатических поражений соединительной ткани, включая ревматоидный артрит, красную волчанку, системный васкулит и гранулематоз Вегенера.
Ревматоидным артритом страдает 1% населения, чаще женщины, чем мужчины (3 : 1) в возрасте 20—50 лет. Классическая клиническацв^орщизаболева-
ния — симметричный хронический полиартрит. Поражение легких отмечается у 2—9% пациентов с ревматоидным артритом. Рентгенография и КТ первоначально выявляют очагово-инфильтративные изменения щнижнЦх отделах легких, которые могут быть ассиметричными. Нередко инфильтраты локализуются в верхних отделах легких, в них определяются полостные изменения. При стертом клиническом течении основного заболевания ревматоидные изменения в легких необходимо дифференцировать от злокачественных опухолей, тем более что они нередко носят характерные признаки «матового стекла» или очагов с волнистыми неровными контурами и полостями^нугри!^; 14; 16].
Склеродермия или прогрессивный системный склероз — это хроническое заболевание соединительной ткани и мелких сосудов с распространенным поражением кожи, поражающее женщин в возрасте 30—50 лет в 3 раза чаще,ч^ мужчин.
Этот тип склероза характеризуется перепроизводством коплагена/с^осле-дующими фиброзными изменениями легких, кожи и мышц. Две трети пациентов со склеродермией имеют клинические легочные признаки — одышку, сухой непродуктивный кашель. Компьютерная томография у 20—65% больных позволяет выявить изменения/в л!гких по типу пневмонитов: инфильтрации и зоны «матового стекла». При крайней степени дезорганизации легочного рисунка развивается поражение по типу «сотового легкого».
Грануломатоз Вегенера — это системное заболевание, проявляющееся некротическим гранулематозным васкулитом, с характерным образованием нек-^отич^ских гранулем в легких из-за^OраЖiyия мелких артерий и вен. При КТ-исследовании выявляются одиночные или множественные очаговые образования с признаками полостных изменений^ Очаги могут иметь нечеткие контуры и пе-рибронхиальное и периваскулярное расположение. Разновидность поражения — зоны клиновидной инфильтрации, прилежащие широким основанием к наружной части грудной клетки и являющиеся отображением инфаркта концевой легочной артерии. Нередко изменения^ легких сопровождаются увеличением лимфатических узлов средостения, что, наряду с макроструктурными особенностями основного очага, наводит на мысль о злокачественности изменений. Другая особенность гранулематоза Вегенера — наличие локальных или множественных кровоизлияний в легкие, создающих картину пневмониеподобных инфильтратов, требующих нозологической трактовки. В дальнейшем инфильтраты могут превратиться в плотные рубцовые изменения [11; 16].
Одна из нерешенных проблем диагностической визуализации легких — дифференциальная диагностика БАР и коллагенозных васкулитов, имеющих одина-
ковое рентгенологическое проявление. Похожую картину изменений легких имеют пациенты с полимиозитом-дерматомиозитом: инфильтраты в нижних отделах легких, усиление легочного рисунка, появление ателектазов. Инфильтративные изменения локализуются вдоль сегментарных бронхов, создавая симптом «воздушной бронхограммы», аналогичной пневмониеподобной форме БЛР^родрзрение на эту патологию возникает, когда изменения легочной ткани сопровождаются дилатацией пищевода, резорбцией костной ткани и кардиомегалией. Изменения легкого при полимиозите-дерматомиозите наблюдаются у"5—30% пациентов. На фоне лихорадки и нарушения дыхания в легочной ткани появляются инфильтраты, аналогичные БАР. В ряде случаев клинические^роякления отсутствуют, а изменения регистрируются только на рентгенограмме^гкого.
При альвеолярном протеинозе альвеолы заполняются экссудатом, содержащим эозинофилы, белки и липиды. Заболевание возникает при дисфункции пнев-моцитов с дефектом жирового обмена на клеточном уровне, слущивании пневмо-цитов в просвет альвеол, при вдыхании раздражающих веществ или химиотерапии. Компьютерно-томографическое исследование выявляет инфильтративные изменения, нередко двусторонние, различную распространенность зон «матового стекла», наслаивающийся на них усщеннуй легочный рисунок и утолщенйкмежаль-веолярных перегородок [11; 16]. ^^^ 1
Организующая пневмония — одна из разновидностей идиопатической ин-терстициальной пневмонии, по клиническим проявлениям, длительности течения и рентгенологичесшйкаржне весьма сходна с БАР. В^б^их случаях возникают очаговые, сегментарные изменения или их сочетание поражением альвеолярной ткани и развитием симптома «воздушной бронхограммы». Бронхоскопия, иссле-дование^шмывных вод и даже морфологич§£коП^а||ериала далеко не всегда проясняют природу процесса [2; 4; 10; 16].
унциальная диагностика пневмоний с БАР, периферическим и цент-альным раком легкого остается актуальным вопросом. Воспалительный процесс, особенно «шаровидные» пневмонии, при стертой клинико-лабораторной картине ередко принимается за онкологический процесс.
КТ, благодаря большойразтшающей способности, значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информациирышшнение исследования в сжатые сроки (10—20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией, позволяют оценивать состояние легочной ткани, перекрываемой массивными инфильтратами, выраженным фиброзом, значительным плевральным выпотом и массивными плевральными наслоениями. КТ применяется для уточнения макроструктуры зоны патологических изменений. Она имеет ряд преимуществ перед обычной томографией в визуализации периферических отделов легкого, плевры, мелких зон деструкции, возможности денситометрических изменений, детализации изменений легочного рисунка и мелкоочаговой инфильтрации [4; 10; 11; 15; 16]. С помощью КТ высокого разрешения можно выявлять острые и хронические, очаговые и интерстициальные процессы на самых ранних стадиях развития при самых тон-
ких ультраструктурных изменениях. «Объемная» реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме реального времени [9; 13; 19]. Относительный недостаток КТ — более высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами.
Несомненны преимущества КТ перед другими видами исследо я при оценке распространения первичной опухоли в окружающие органы и туры, диссеминации по висцеральной и париетальной плевре, отсе] и метастатического поражения лимфатических узлов средост^ Однако, как было отмечено, даже результаты комплексного об менением КТ при опухолях легкого не всегда удовлетворител
В исследованиях, посвященных нормальной ища диастинальных лимфатических узлов, было установлено,
ный размер не превышает 1 см. Точность КТ| тических узлов достигает 85%, чувствит Это не исключает возможности налич: фатических узлах, которые не расп
ю ткань 1; 15; 16]. дования с при-ы [7; 12]. ской анатомии ме-о в норме их попереч-влении измененных лимфа-специфичность 73% [4]. астазов в не увеличенных лим-и КТ и сцинтиграфии. Вторичные поражения медиастинальных лимфатических узлов выявляются на КТ-изображении как отдельные увеличенные образования округлой формы, нередко «сливающиеся» в конгломераты. Увеличение лимфатически периферическом раке легкого по данным КТ выявляется у болашщ больных. Связь метастатического поражения лимфатических^злок с
только при диаметре узла более 10 узлов свыше 20 мм вероятность метастатического по' а при слиянии их в конгломерат —N00% [1; 4; 5]. яеется прямая зависимос2ьвыяш£нря метастазов от величины лимфатиче тх узлов: чем больше лимфатические узлы, тем чаще выявляются и метастазирования по данным КТ. Однако в 3,4% метастазы могут теать при нормальных размера олее 2 см метастазы не выявляются.
тического поражения лимфатич Чувствительность КТ в вы Нет 86—100%. Возможны
ми начинает проявлят диаметра лимфатиче ражения достиг
Таким обра ом, 1фатич
при
гва^яо 78%) ' размера' увеличении
8,6% случаев в узлах диамет-оверных специфических признаков их узлов КТ не дает [4]. лении лимфатических узлов средостения состав-в интерпретации данных КТ при определении
состояния структур средостения. нуКТ-изображении сложно отличить метастатическое поражение лимфатических узлов от их гиперплазии [5; 11; 16].
Диагностика патологичещих изменений лимфатических узлов при КТ в основном основана на увеличении их размеров. Однако увеличение внутригрудных лимфатических узлов обусловлено их метастатическим поражением только у 60— 64% больных, а их увеличение связано с гиперплазией. У 10—15% больных метастазы обнаруживают в макроскопически неизмененных лимфатических узлах. Этим обусловлено значительное число ошибочных, чаще ложноположительных, результатов КТ при диагностике поражения лимфатических узлов средостения. Так же трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагиальные и верхне-сре-достенные лимфатические узлы [4]. КТ эффективна при уточнении метастатиче-
ского поражения легких, позволяя выявить метастатические очаги, не диагностируемые с помощью обычных рентгенологических методов из-за небольших размеров и низкой плотности. Остается нерешенной проблема уточнения^рироды очаговых образований легкого при невыявленной первичной злокачественной
Таким образом, исследование формы, структуры, количествадимф^гических узлов в помощью КТ далеко не всегда позволяет выявить дифференциально-диагностические различия между метастатическим поражением и воспалительными изменениями в лимфатических узлах. Необходимы дополнительные исследования, разработка уточняющих КТ-методик, позволяющих достоверно отличить метастатически пораженные лимфатические узлы и вторичные поражения легочной ткани от других видов изменений.
Компьютерная томография имеет несомненные преимущества перед рентгеновскими исследованиями в оценке сАст!яния 1левральных листков, плевральных синусов, прилежащей легочной^Щни,а^Вкже экстраплевральных структур [3; 4; 10—12; 15; 19].
Одной из актуальных задач КТ-исследования при раке легкого является определение степени инвазии опухолью средостения при прилежании опухоли к органам и структурам средостениИ^Лерикард, крупные сосуды^Шргочрки распространения процесса за пределы легочной ткани включают^отсутствие четкой границы между опухолью и структурами средостения, деформация структур средостения при отсутствии четких границ с ними, наличие опухолевых масс на фоне жировой клетчатки средостения. Однако определение начальных признаков инвазии средостения представляет определенные трудности в связи с невысокой разницей\контрайтности опухолевых тканей и структур средостении. При этом остаются неразработанными вопросы использования для этих целей КТ-ангиогра-фиив^бвлюсным «контрастным усилением», вторая обладает преимуществом перед другими методами в определении распространения центрального рака на органы и структуры средостения, и прежде всего в крупные сосудистые стволы
В зарубежной и отечественной литературе продолжаются споры о примене-ии КТ в скрининговых программах по раннему выявлению рака легкого. Процент радикальных операций пщшоввду центрального рака легкого выше (18,3%) среди пациентов, у которых диагноз рака поставлен при флюорографическом обследовании, чем в групп^ клиническими симптомами рака (13,3%). Это, безусловно, свидетельствует в пользу активного выявления рака. Но автор отмечает, что только 11% из всех случаев рака были выявлены активно, а ретроспективный анализ флюорограмм у 78 больных с центральным раком, произведенных за 1— 1,5 года до появления симптомов и явной рентгенологической патологии, показал отсутствие признаков заболевания. Однако при профилактической флюорографии в 85,7% случаев уже были ателектазы сегментов и долей, что говорит о запущенном заболевании. Тем не менее, резектабельность опухолей у активно выявленных больных выше, поэтому автор предлагает не отвергать флюорографию как заведомо неэффективную и проводить ее в группе старше 40 лет.
а
Европейские исследования по скринингу с помощью прямой рентгенографии свидетельствуют, что 5-летняя выживаемость больных раком легкого в группе скрининга выше и что у 50% пациентов можно выявить рак на первойхтадии. Компьютерная томография — это более эффективный метод, хотя пок^^ пользование для широкомасштабного скрининга ограничено из-за недоступности в некоторых регионах. а
Анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященньгаСиашостике рака легкого на доклинической стадии с помощью КТ, показывКеГ^ГВ^яд вопросов требуют более детального изучения и научного анализа'Необходимо уточнить возможности и ограничения КТ в диагностике различных анатомических форм «малого», «рентгенонегативного» центрального и периферического рака легкого. Не определена роль КТ в оценке характера небольШих •образований, не разработан комплекс диагностических мероприятий по уточнениюшрироды опухолей [1; 4].
Еще одной нерешенной проблемой К1-дЬагностики остается дифференциация рака легкого с хроническими воспалительными процессами, имеющих сходную семиотику: уменьшение объема частилегкого, снижение воздушности легочной ткани, деформация и изменение просвета бронхов, однородное утолщение их стенок на всем протяжении. Данные признаки присутствуют и при центральном раке легкого, и при хроническом воспалении, на фоне которого частота развития опухоли повышается, что связано с большими трудностями дифференциальной диагностики. РазработсАКТ-подходов к решению данной зад^чи^— актуальная проблема лучевой диагностики, требующая специальных^&сл1дов|ний [4; 10;
Одной из цроблрмКТ-диагностики является дифференциальная диагностика опухолей плаврыуегкЖо и грудной стенки, доброкачественных и злокачественных образований плевры и ее метастатического поражения.
Мезотелиома — одна из наиболее частых фор™опухоли, морфологическим субстратом которой являются клетки мезотелия.
значение в диагностике о. ухо' ей плевры КТ. Данные о возмож-•в дифференциальной диагнрстщемезотелиом противоречивы — ряд
второв считают довольно затруд ния плевры, его дифференциров
прорастающего в нару сты указывают на большие возмо [3; 5; 15; 16]. Образован
ным нозологическую трактовку пораже-юразований мягких тканей грудной клет-нку рака легкого [4; 5; 11]. Другие специали-и КТ в первичной диагностике мезотелиом волнистым, обращенным к легочной поверхности контуром, по их мнению, следует расценивать как опухоль плевры.
Считается, что угол опухоли в 90 градусов и более по отношению к грудной стенке, нахождение ее геометрического центра вблизи плевры являются достоверным признаком принадлежности любого процесса к плевре. Однако оба этих показателя относительны, и полностью на них полагаться нельзя. Также нельзя полагаться и на величину соотношения продольного и поперечного размеров опухоли. Все эти параметры достаточно условны [4; 5; 11; 16].
Разноречивы данные об обязательном плевральном выпоте при злокачественном поражении плевры. Мезотелиомы и метастатические поражения далеко не всегда сопровождаются плевральным выпотом.
Вторичные опухоли плевры встречаются гораздо чаще ее первичных опухолей. Чаще всего плевра поражается при раке легкого, молочной железы, яичников, поджелудочной железы и злокачественных лимфомах. Метастазирование в плевру происходит гематогенным, лимфогенным и имплантационным 7; 11; 12; 16].
Таким образом, рентгеновская КТ является золотым стандартом^й-гностики опухолевых поражений плевры. Однако необходимо дальнейШе^точнение КТ семиотики первичных и вторичных изменений плевры, дифференциации рака легкого и заболеваний плевры с учетом возможности применения методик контрастного усиления с целью визуализации плевральной полости, листков плевры.
ЛИТЕРАТУРА
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6] [7]
[8] •
Блинов В.С., Карташов М.В., Рубцова Н ские системы: выявление, характеристи литературы) // Радиология-Практика.
Васильев А.Ю., Малый А.Ю., СероваН.СШнализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательЙоЙ^едиЦины: Учебное пособие. М.: ГЭОТ АР-Медиа,
2008. Г
Власов П.В., Нуднов Н.В., ШеиЩЖ.В. компьютерно-томографическая^ монологии // Медицинская визуализация. 2010. № 6. С. 75. Глаголев Н.А. Компьютерная томография в диагностике опухол заболеваний легки Глаголев Н.А. ВИДАР, 2009. Глаголев Н А. Злокача Под ред. А.Д
-ассоциированные диагностиче-ние за легочными узелками (обзор 5. C. 63—72.
:а в пуль-
холевых
шлевры: Дисс. ... докт. мед наук. М., 201 принципы рентгеновской ком:
»оекционная КТ-анатомия. М.: гообразования в России в 2012 грина, В.В. Старинского, Г.В.
ографии. М.,
ИКА^Ш2. ду (заболеваемость и смертность) / овоШ М.: ФГБУ «МНИОИ им.
овременной МСКТ: йоверсол пути оп-ьного контрастного усиления // Ме-
[11] [12]
[13]
П.А ГёРцена»"Мищдрава России, 2014
тазанЩский Г.Г. Контрастные средства дл и использования и достижениЯм!кси] инская визуализация. 2014. № 6. 0Ш0&
1ляров П.М., Темирханов З.С.^ЩервОхина Е.В. Мультипланарные реконструкции виртуальная бронхоскопия в оценке^остоЯния трахеобронхиальной системы по данным мультисрезовой компьютерноЙтомографии // Лучевая диагностика и терапия. 2011. Т. 2 № 2. С. 50—55.
Котляров П.М. Многосрезо1ая[компьютерная томография легких — новый этап развития лучевой диагностики заболеваний легких // Медицинская визуализация. 2011. № 4. С. 14—20. W^
Прокоп М., Галански М^пиральная и многослойная компьютерная томография / Пер. с англ. под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. М.: МЕДпресс-информ, 2007. С. 71—196. Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Березовская Т.П., Гришина О.Г. КТ-оценка эффектов химио- и лучевой терапии злокачественных опухолей // Медицинская визуализация. 2014. № 6. С. 59.
Солодкий В.А., Котляров П.М., Щербахина Е.В. Роль мультипланарных реконструкций при постпроцессинговой обработке изображений в диагностике очаговых образований легких // Медицинская визуализация. 2010. № 2. С. 81—86.
Терновой С.К., Шеянов М.В., Фоминых Е.В., Завражина И.Н., Сулимов В.А. Мультиспи-ральная компьютерная томография в диагностике поражений легких у больных ревматоидным артритом // Медицинская визуализация. 2009. № 5. С. 33.
[15] Харченко В.П., Котляров П.М., Глаголев Н.А. и др. Способ определения опухолевого и неопухолевого поражения плевры: Патент на изобретение № 2277376. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.06.2006.
[16] Хофер М. Компьютерная томография. М.: Медицинская литература, 2008. C. ТВ—403...
[17] Bakir B., Tuzun U., Terzibas, iogvlu E. et al. The diagnostic efficiency of multiAce CT^irtum bronchoscopy in detecting endobronchial tumors // Tuberk. Toraks. 2008. 1. P. 43—49.
[18] Goble E.W., Abdulkarim J.A. CT pulmonary angiography using a reducldl^lume^f high-concentration iodinated contrast medium and multiphasic injection to. acheve'doie reduction // Clin. Radiol. 2014. V. 69. № 1. P. 36—40.
[19] Iwano S., Imaizumi K., Okada T. et al. Virtual bronchoscopy- ksbronchial biopsy for aiding the diagnosis of peripheral lung cancer // Eur. J. Radiol. 9. № 1. P. 155—159.
computed tomography
in the diaGNoss of diseases
of the lungs and pleura
N.Ag|loe
v1,2, Yu.Ph. Sakhno1, V.S. BMbv
О
.'V
xX>
^Department of functional and radiation diaae Г ^ Peoples
oples' Friendship University of RUSsia Ukho-Maklaya St., 6, Moscow, Russ^^llVl.
Moscow Cancer Resea Institute n.a. P.A. Herzen — a branchf thBState Organization ''Federal Medical Research Center n.a^A. Herzen" the Ministry of Health 2nd Botkinsky psg, 125284
3Urale State Medical UniVersityof RUksian Ministry of Health
Faculty of demkramentand professional retraining; Repin0\VfkatMnburg, Russia, 620102
The review deals with comPujer-tomigraphic diagnosis of diseases of bronchopulmonary system and pleura, many of the issues highlighted in the literature not clearly or not covered at all. The introduction into clinical practice of modern methods of diagnosis increases the possibility of detecting disease at an early stage when there is possible to use radical methods of treatment. Despite the high level of modern technologies in the field of visualization of respiratory system, problem early and accurate diagnosis of disease remains highly relevant. Improved results of treatment dependent on the timely and accurate diagnosis. Modern methods of CT is one of the most accurate in radiodiagnostic, allows quickly to obtain significant information about the organs state and tissues of the chest. The work demonstrates the potential of CT in clinical decision making when observing patients with diseases of bron-chopulmonary system and pleura.
Key words: computed tomography, lung cancer, pleurisy, pneumonia.
REFERENCES
[1
[2
[3
[4
[5 [6 [7
[8 [9
[10 [11 [12
[16 [17
[18 [19
Blinov V.S., Katrashev M.V., Rubtsova N.A. Computer associated diagnostic systems: detection, characterises and monitoring of pulmonary nodules (review). Radiology-Practica. 2014. Vol. 47. N 5. P. 63—72.
Vasilyev A. Yu., Maliy A. Yu., Serova N.S. Data analysis of radiological metheds^fresearch based on the principles of evidence-based medicine: the manual. Moscow:jUlfcghlhg group "GEOTAR-Media", 2008. At ^
Vlasov P.V., Nudnov N.V., Sheikh Zh.V. Computed tomographic Medical vizualizatsiya. 2010. N 6. P. 75 Glagolev N.A. Computed tomography in the diagnosis of negplasi of the lungs and pleura: Doctor disser. ... Med Sci. M.,20l . Glagolev N.A. Fundamentals and principles of X-ray cfmpjtedl( Glagolev N.A. Polyprojectional CT anatomy. M., mEDiCA^1'2 Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidnyan^mortaity). Ed. A.D. Kaprin, V.V. Sta-rinskiy, G.V. Petrova. M.: FGBU "MSIRO^ nf. P.A. Hrtzen" of Russian Ministry of Health, 2014
modern MSCT: Ioversol — ways to optimize
iOicSIn pulmonology. ndknon-neoplastic diseases Igraphy. M., Vidar, 2009.
Karmazanovsky G.G. Contrast medi usage and perfomancr of maximi Kotlyarov P.M., Temirkhanov bronchoscopy in the assessment diagnostics and therapy. 2011. Kotlyarov P.M. Multislice computed tomography of the lungs opment of radiatio Prokop M., Gal Ed. A.V. Zubare Silant 'ev^N.K. effects of chemot
N 6^59
Solodkiy^A., Kotlyarov P.M., Scherbakhina E. rotsessing imaging in the diagnosis of focal le
st enhancement. Medical imaging. 2014. N 6. P. 108. ahina E. V. Multiplanar reconstruction and virtual eobronchial system according mutisiUHCT. X-ray 2. P. 50—55.
the devel-'4—20. from English. . 71—196. CT evaluation of the
nosis of lung diseases. Medical imaging. iral and multilayer computed to otemora. Moscow: MEDpress-byan T.A., Berezovskaya T.P.,
jovoy S.K., SheyanovM.V., Fominij agmsis of lung lesions in patients Charchenko V.P., Kotlyarov P. non-neoplastic lesions of the pleur State Register of Inventions'ftheRu: Hofer M. Computer tomograph
apy and radiation therapy of malig^nt tuAors. Medical imaging. 2014.
oleof multiplanar reconstructions ung. Medical imaging. 2010. N 2.
The
ultispiral computed tomography in the di-'id arthritis. Medical imaging. 2009. N 5. P. 33. etc. The method of detecting of tumor and parent for the invention № 2277376. Registered in the ian Federation 10.06.2006. edical Literature, 2008. P. 74—103.
Bakir B., Tüzün U., Tezib'., E. et al. The diagnostic efficiency of multislice CT virtual bronchoscopy in detectingkendobronchial tumors. Tuberk. Toraks. 2008. V. 56. N 1. P. 43—49. Goble E. W., Abdulkarim .A. CT pulmonary angiography using a reduced volume of high-concentration iodinated contrast medium and multiphasic injection to achieve dose reduction. Clin. Radiol. 2014. V. 69. N 1. P. 36—40.
Iwano S., Imaizumi K., Okada T. et al. Virtual bronchoscopy-guided transbronchial biopsy for aiding the diagnosis of peripheral lung cancer. Eur. J. Radiol. 2011. V. 79. N 1. P. 155—159.
