CC BY
381»М1-ищ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Трудности оценки пиелоэктазии у детей
В.Д. Коноплев*1, Э.К. Заботина1, Н.Б. Гусева1-3, М.В. Рункова1, А.А. Корсунский1, Т.Л. Божендаев1,2
1ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
3ГБУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии» Департамента здравоохранения г. Москвы Аннотация
Пиелоэктазия (ПЭ) относится к наиболее часто встречающейся патологии органов мочевой системы, которая выявляется при ультразвуковом исследовании (УЗИ), проведенном по медицинским показаниям или при диспансеризации. При выявлении выраженной патологии со стороны органов мочевой системы вопрос о тактике ведения не возникает. Ребенок направляется на консультацию к урологу (нефрологу) для проведения обследования с целью уточнения диагноза. Но значительно чаще ПЭ бывает небольших размеров, и оценка ее представляет определенные трудности. Цель. Изучение и анализ протоколов УЗИ по данным амбулаторных карт пациентов, наблюдающихся нефрологом, урологом с диагнозом ПЭ. Материалы и методы. Проанализированы амбулаторные карты 112 детей в возрасте от 1 мес до 17 лет, наблюдающихся в консультативно-диагностическом центре ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» с диагнозами ПЭ и ПЭ в сочетании с инфекцией мочевой системы, циститом, нейрогенным мочевым пузырем (МП), энурезом.
Результаты. Проведен сравнительный анализ УЗИ, выполненных по месту жительства и повторно проведенных в нашем центре при соблюдении водного режима, при достаточном заполнении МП и после его опорожнения. Показана динамика ПЭ через различные промежутки времени и выявленная после дополнительных обследований патология, потребовавшая оперативного лечения. В статье обсуждаются ошибки и трудности при диагностике ПЭ у детей, частое сочетание данной патологии с инфекцией мочевой системы, нейрогенной дисфункцией МП, пузырно-мочеточ-никовым рефлюксом.
Заключение. Обосновывается подготовка к проведению УЗИ органов мочевой системы. При оценке результатов УЗИ необходимо учитывать кли-нико-лабораторные данные для принятия решения о тактике ведения пациента.
Ключевые слова: дети, пиелоэктазия, ультразвуковая диагностика, гиперактивный мочевой пузырь, инфекция мочевой системы
Для цитирования: Коноплев В.Д., Заботина Э.К., Гусева Н.Б., Рункова М.В., Корсунский А.А., Божендаев Т.Л. Трудности оценки пиелоэктазии у детей.
Педиатрия. Consilium Medicum. 2021;4:369-372. DOI: 10.26442/26586630.2021.4.201243
ORIGINAL ARTICLE
Difficulties of evaluation of pyeloectasia in children
Vladimir D. Konoplev*1, Elona K. Zabotina1, Natalia B. Guseva1-3, Marina V. Runkova1, Anatoly A. Korsunskiy1, Timofei L. Bozhendaev1,2
1Speransky City Children's Hospital №9, Moscow, Russia;
2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
3Scientific and Practical Center for Pediatric Psychoneurology, Moscow, Russia
Abstract
Pyelectasis is one of the most common pathologies on the part of the urinary system, which is detected by ultrasound examination carried out for medical reasons or during medical examination. When a pronounced pathology from the urinary system is detected, the question of management tactics does not arise. The child is sent for a consultation with a urologist (nephrologist) for an examination in order to clarify the diagnosis. But much more often pyelectasis is not large, and its assessment presents certain difficulties.
Aim. To study and analyze the protocols of ultrasound examination according to the data of outpatient records of patients observed by a nephrologist, urologist with a diagnosis of pyeloectasia.
Materials and methods. Outpatient records of 112 children aged from 1 month to 17 years old were analyzed; clinic with diagnoses: pyelectasis and pyelectasis in combination with urinary tract infection, cystitis, neurogenic bladder, enuresis.
Results. A comparative analysis of ultrasound studies performed at the place of residence and repeated in our center, subject to the water regime, with sufficient filling of the bladder and after emptying, was carried out. The dynamics of pyeloectasia at various intervals and the pathology revealed after additional examinations, which required surgical treatment, is shown. The article discusses the errors and difficulties in the diagnosis of pyeloectasia in children, the frequent combination of this pathology with an infection of the urinary system, neurogenic bladder, vesicoureteral reflux. Conclusion. The preparation for ultrasound examination of the urinary system is substantiated. When evaluating the results of ultrasound, it is necessary to take into account the clinical and laboratory data to make a decision on the tactics of patient management.
Keywords: infants, pyelectasis, ultrasound diagnostics, overactive bladder, urinary tract infection
For citation: Konoplev VD, Zabotina EK, Guseva NB, Runkova MV, Korsunskiy AA, Bozhendaev TL. Difficulties of evaluation of pyeloectasia in children. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021;4:369-372. DOI: 10.26442/26586630.2021.4.201243
Информация об авторах / Information about the authors
*Коноплев Владимир Дмитриевич - канд. мед. наук, врач-педиатр педиатрического отд-ния консультативно-диагностического центра ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского». E-mail: konoplev.vd@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-9959-8211
ЗаботинаЭлонаКареновна- канд. мед. наук, зав. отд-нием урологии консультативно-диагностического центра ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского». E-mail: elonazabotina@gmail.com; ORCID: 0000-0002-3079-5700
Гусева Наталья Борисовна - д-р мед. наук, рук. Московского городского центра детской урологии-андрологии и патологии тазовых органов ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского», гл. науч. сотр. Научно-исследовательского института клинической хирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», гл. науч. сотр. ГБУЗ НПЦ ДП. E-mail: guseva-n-b@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-5659-7382
Рункова Марина Владимировна - врач ультразвуковой диагностики консультативно-диагностического центра ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского». E-mail: ru-marishka@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-4501-007X
*Vladimir D. Konoplev - Cand. Sci. (Med.), Speransky City Children's Hospital №9. E-mail: konoplev.vd@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-9959-8211
Elona K. Zabotina - Cand. Sci. (Med.), Speransky City Children's Hospital №9. E-mail: elonazabotina@gmail.com; ORCID: 0000-0002-3079-5700
Natalia B. Guseva - D. Sci. (Med.), Speransky City Children's Hospital №9, Pirogov Russian National Research Medical University, Scientific and Practical Center for Pediatric Psychoneurology. E-mail: guseva-n-b@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-5659-7382
Marina V. Runkova - ultrasound doctor, Speransky City Children's Hospital №9. E-mail: ru-marishka@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-4501-007X
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2Ö21; 4: 369-372.
PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2021; 4: 369-372. 369
Введение
В настоящее время ультразвуковые исследования (УЗИ) получили широкое распространение и заняли постоянное место в диагностике и оценке результатов лечения при различных заболеваниях. Ультразвуковая диагностика проводится при появлении медицинских показаний и в качестве скрининга здоровым детям. При выявлении выраженной патологии со стороны органов мочевой системы (ОМС) вопрос о тактике ведения не возникает - ребенок направляется на консультацию к урологу (нефрологу) для проведения обследования с целью уточнения диагноза. Но значительно чаще выявляют менее выраженные изменения, которые не требуют проведения инвазивных исследований с лучевой нагрузкой (экскреторная урогра-фия, цистография и др.), но являются основанием для динамического наблюдения уролога, нефролога. Речь идет о наиболее часто встречающейся патологии ОМС - пиелоэк-тазии (ПЭ), расширении почечной лоханки. ПЭ рассматривается не как самостоятельная нозологическая форма, а как состояние лоханки, сопровождающееся ее ди-латацией, гиперкинезией чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) без нарушения функции почки и имеющее четкие критерии при инструментальных исследованиях [1]. ПЭ может быть обусловлена многими причинами: врожденными пороками развития мочевыводящей системы, инфекцией мочевой системы, нарушением уродинамики верхних или нижних мочевых путей, пузырно-мочеточ-никовым рефлюксом (ПМР), повышенной водной нагрузкой при проведении обследования [2-7].
Разнообразие факторов, которые влияют на размеры ЧЛС почки, требует выработки тактики ведения со стороны лечащего врача (нефролога, уролога, часто это бывает участковый педиатр). По причине своих небольших размеров ПЭ часто бывает недооценена.
Анатомо-физиологические данные мочевыводящих путей
ЧЛС почки представляет собой единую систему, обеспечивающую резервуарную и эвакуаторную функции верхних мочевых путей. Моча, образовавшаяся в почке, выделяется через сосочки в малые чашечки (calycis renalis minores), которые впадают в большие чашечки (calycis renalis majores). Внутри почки чашечки сливаются в лоханку (pyelos), которая выходит через ворота почки и впадает в мочеточник. Чашечки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторного пути почки. Выделяют 3 типа строения лоханки: внутрипочечную, внепочечную, смешанную (встречается наиболее часто) [8]. ПЭ может быть следствием патологии на любом уровне мочевыводящей системы ребенка. В возрасте до 5 лет верхний предел расширения лоханки доходит до 2-3 мм, до 10 лет - 5 мм, в пубертатном возрасте может достигать 6-7 мм. При экстраренальном и смешанном типах строения эти показатели могут увеличиваться в 2 раза [1, 2].
Информация об авторах / Information about the authors
Корсунский Анатолий Александрович - д-р мед. наук, глав. врач ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского». E-mail: info@dgkb-9.ru; ORCID: 0000-0002-9087-1656
Божендаев Тимофей Леонидович - канд. мед. наук, врач функциональной диагностики Московского городского центра детской урологии-андрологии и патологии тазовых органов ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского», мл. науч. сотр. ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: dr.bozhendaev@gmail.com; ORCID: 0000-00028819-0771
Таблица 1. Возрастные группы участников исследования Table 1. Age groups of research participants
Возраст выявления ПЭ Число детей Количество ПЭ
До 1 года 42 48
1-3 года 16 18
4-7 лет 31 36
7-17 лет 23 28
Всего 112 130
Материалы и методы
Влияние множества факторов на патогенез ПЭ обусловливает трудности в оценке полученных результатов УЗИ. Мы проанализировали амбулаторные карты 112 детей (54 мальчика и 58 девочек), у которых ПЭ первично выявлена в возрасте от рождения до 17 лет. Все пациенты наблюдались нефрологом, урологом в консультативно-диагностическом центре ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» с диагнозами: инфекция мочевой системы, цистит, ПЭ, нейрогенный мочевой пузырь (МП), энурез. При обработке учитывали следующие данные: анамнез жизни и заболевания, жалобы, лабораторные показатели (анализ мочи общий и по Нечипоренко), динамику данных УЗИ ОМС с рождения до настоящего времени, результаты рентгеноурологических исследований.
По степени дилатации полостной системы почки выделили 2 группы больных: размер лоханки 6-9 мм и 10 мм и более. Одновременно учитывались другие факторы, влияющие на эти показатели: строение лоханки, водная нагрузка, степень наполненности МП, активность пиелонефрита.
Результаты и обсуждение
Во время беременности УЗИ проводилось в 98 случаях, расширение ЧЛС диагностировано в 12. При рождении патология подтверждена у 8 новорожденных. По данным разных авторов, проводящих сравнение анте- и постна-тальных размеров почечных лоханок, выявлен большой разброс значений [9, 10]. У 19 детей ПЭ выявлена случайно при плановом обследовании. В 85 случаях патология диагностирована при проведении УЗИ по медицинским показаниям.
Дети разделены на возрастные группы (табл. 1).
Двустороннее расширение ЧЛС отмечалось у 18 (16%) детей, одностороннее - у 94 (84%): левостороннее - 61, правостороннее - 33.
Анализ протоколов УЗИ направивших учреждений показал, что в 81 (62%) случае отмечено расширение ЧЛС 6-9 мм (1-я группа), в 49 (38%) - ПЭ 10-17 мм. При этом необходимо отметить особенности исследований, выполненных по месту жительства. У 15 детей проведено только исследование почек (МП не оценен), в 23 случаях МП был наполнен незначительно, в 8 - переполнен, 11 пациентов отмечали прием избыточного количества жидкости перед исследованием (1-1,5 л).
Anatoly A. Korsunskiy - D. Sci. (Med.), Speransky City Children's Hospital №9. E-mail: info@dgkb-9.ru; ORCID: 0000-0002-9087-1656
Timofei L. Bozhendaev - Cand. Sci. (Med.), Speransky City Children's Hospital №9, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: dr.bozhendaev@gmail.com; ORCID: 0000-00028819-0771
https://doi.org/10.26442/26586630.2021.4.201243
ORIGINAL ARTICLE
Всем детям проведено повторное УЗИ почек, МП по обычной методике при соблюдении водного режима (150-300 мл воды в зависимости от возраста за 40 мин до исследования) при достаточном заполнении МП и после его опорожнения. У детей грудного возраста исследование проводилось по фактической ситуации. При пустом МП ребенка кормили и повторяли исследование через 20-30 мин. Количественный состав групп изменился. В 1-й группе (ПЭ 6-9 мм) в 10 случаях размеры ЧЛС возросли до 10-15 мм, у 5 пациентов ПЭ не выявлена, а 4 добавились из 2-й группы. В целом группа сократилась до 70 ПЭ. Во 2-й группе (ПЭ 10-17 мм) в 4 случаях отмечено уменьшение размеров собирательных систем почек (дети переведены в 1-ю группу), 10 детей добавились из 1-й группы, а в одном наблюдении диагноз не подтвержден. Дополнительно у 10 детей отмечено расширение чашечек до 5-8 мм; у 5 - расширение дистального отдела мочеточника до 5-15 мм, что кардинальным образом меняет диагноз и тактику ведения. Общее количество наблюдений во 2-й группе возросло на 5 и составило 54.
Мы проанализировали факторы, влияющие на состояние ЧЛС (табл. 2).
Как видно из табл. 2, в абсолютном большинстве случаев в обеих группах отмечен смешанный тип строения ЧЛС, при котором размер лоханки может варьировать в достаточно большом диапазоне. У пациентов 2-й группы часто расширение лоханки сопровождается расширением чашечек. При внутрипочечном расположении лоханки отмечена незначительная ее дилатация (все дети из 1-й группы). Внепочечный тип строения выявлен у 3 пациентов (все дети 2-й группы).
Среди наблюдаемых нами детей с ПЭ инфекция мочевой системы, острый и хронический пиелонефрит выявлены у 52 (46,4%) детей, т.е. почти у 1/2 пациентов. Частота встречаемости инфекции мочевой системы сопоставима в обеих группах. Из 26 детей с инфекцией мочевой системы ПЭ диагностирована первично в 10 случаях, в 9 выявлена одновременно с мочевой инфекцией, у 7 пациентов - позже и была не связана с воспалением. Из 19 детей с острым пиелонефритом в 9 случаях ПЭ выявлена в активную фазу воспаления и сочеталась с утолщением и отечностью стенок ЧЛС (пиелитом). По мере стихания активности через 1-3 мес ПЭ и признаки пиелита не определялись. В 10 случаях ПЭ сочеталась с нейрогенной дисфункцией МП: у 7 детей с гиперактивным МП отмечено незначительное расширение ЧЛС (1-я группа), 3 детей с гипоактивным МП отнесены к 1 и 2-й группам.
Катамнез. Все дети находятся под наблюдением от 2 до 12 лет. Проведен анализ изменений размеров ЧЛС у детей различных возрастных групп (табл. 3).
В 46 (35%) случаях размеры ЧЛС существенно не меняются на протяжении всего периода наблюдений. Это 20 детей в возрасте до 3 лет, по 12 и 14 человек в возрастных группах 4-7 и 8-17 лет. Обращает на себя внимание тот факт, что при длительно существующем расширении ЧЛС инфекция мочевой системы отмечена почти у 1/2 пациентов (п=22).
В 46 (35%) случаях отмечено уменьшение размеров ЧЛС. Такая динамика чаще встречается у детей младшего и дошкольного возраста и связана с созреванием систем, ответственных за процесс выведения мочи.
В 38 (30%) наблюдениях состояние ЧЛС нормализовалось. В 1/2 случаев это дети до 1 года, остальные примерно равномерно распределены в других возрастных категориях.
Таблица 2. Факторы, влияющие на состояние ЧЛС Table 2. Factors affecting the state of the calyx-pelvic system
Фактор 1-я группа (n=70) 2-я группа (n=54)
Внутрипочечный тип строения ЧЛС 10 0
Смешанный тип 60 51
Внепочечный тип 0 3
Инфекция мочевой системы 15 11
Острый пиелонефрит 9 10
Хронический пиелонефрит 3 4
Гиперактивный МП 7 0
Гипорефлекторный МП 1 2
ПМР 2 3
Таблица 3. Динамика размеров ЧЛС почки в зависимости от возраста Table 3. Dynamics of the size of the renal pyelocaliceal system depending on age
Возраст детей, лет Общее количество ПЭ (n=130) Сохранение ПЭ (n=46) Уменьшение ПЭ (n=46) Исчезновение ПЭ (n=38)
0-1 48 10 19 19
1-3 18 10 3 5
4-7 36 12 18 6
8-17 28 14 6 8
Для уточнения диагноза 42 детям проведена цистогра-фия, 19 - экскреторная урография. Выявлена патология: ПМР - 5 случаев (в 3 случаях ПЭ сочеталась с нейрогенной дисфункцией МП), нерефлюксирующий мегауре-тер - 4, удвоение почки - 1. По результатам обследования 5 детям проведено оперативное лечение.
Заключение
Таким образом, не каждая выявленная ПЭ подразумевает под собой нарушение уродинамики мочевых путей и во многих случаях зависит от водной нагрузки, степени наполнения МП. УЗИ ОМС (почек и МП) необходимо проводить при соблюдении водного режима (150-300 мл воды в зависимости от возраста за 40 мин до исследования), при достаточном заполнении МП и после его опорожнения. Обязательно определять наличие остаточной мочи после мочеиспускания. У детей грудного возраста при пустом МП ребенка докармливать и повторять исследование через 20-30 мин. При оценке результатов УЗИ необходимо учитывать клиническую картину (жалобы, активность воспалительного процесса), особенности акта мочеиспускания, лабораторные показатели.
Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Литература/References
1. Пыков М.И. Справочник. Измерения в детской ультразвуковой диагностике. М.: Ви-дар-М, 2018 [Pykov MI. Spravochnik. Izmereniia v detskoi ul'trazvukovoi diagnostike. Moscow: Vidar-M, 2018 (in Russian)].
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2021; 4: 369-372.
PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2021; 4: 369-372. 371
2. Балалаева И.Ю., Касьянова Е.М., Кораблева Т.Г., Степанова Т.В. Частота выявления пиелоэктазии и каликоэктазии при плановых обследованиях с ультразвуковой визуализацией почек у детей. Рос. вест. перинаталогии и педиатрии. 2018;63(4):215 [Balalaeva IIu, Kas'ianova EM, Korableva TG, Stepanova TV. Chastota vyiavleniia pieloektazii i kalikoektazii pri planovykh obsledovaniiakh s ul'trazvukovoi vizualizatsiei pochek u detei. Ros vest perinatalogii i pediatrii. 2018;63(4):215 (in Russian)].
3. Кондратьева Т.М., Прокопьева О.В. Маркеры ренального поражения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. Рос. вест. перинаталогии и педиатрии. 2020;65(4):276 [Kondrat'eva TM, Prokop'eva OV. Markery renal'nogo porazheniia pri puzyrno-mochetochnikovom refliukse u detei. Ros vest perinatalogii i pediatrii. 2020;65(4):276 (in Russian)].
4. Лолаева Б.М., Джелиев И.Ш. Диагностика врожденной патологии почек у детей раннего возраста. Вестник ВолгГМУ. 2020;3(75):56 [Lolaeva BM, Dzheliev ISh. Diagnostika vrozhdennoi patologii pochek u detei rannego vozrasta. Vestnik VolgGMU. 2020;3(75):56 (in Russian)].
5. Пыков М.И., Гуревич А.И., Кошечкина Н.А., и др. Детская ультразвуковая диагностика: учебник. Т. 2. Уронефрология. М.: Видар-М, 2014 [Pykov MI, Gurevich AI, Koshechkina NA, et al. Detskaia ul'trazvukovaia diagnostika: uchebnik. T. 2. Uronefrologiia. Moscow: Vidar-M, 2014 (in Russian)].
6. Инфекции мочевой системы у детей. Руководство для врачей. Под ред. В.В. Длин, И.М. Османова, О.Л. Чугуновой. М.: Оверлей, 2017; с. 80-2 [Infektsii mochevoi sistemy u
detei. Rukovodstvo dlia vrachei. Pod red. VV Dlin, IM Osmanova, OL Chugunovoi. Moscow: Overlei, 2017; p. 80-2 (in Russian)].
7. Мавричева И.С., Дворяковский И.В., Сергеева Т.В., Дворяковская Г.М. Ультразвуковая диагностика в оценке пиелоэктазий у детей. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002;2:50-4 [Mavricheva IS, Dvoriakovskii IV, Sergeeva TV, Dvoriakovskaia GM. Ul'trazvukovaia diagnostika v otsenke pieloektazii u detei. Ul'trazvukovaia i funktsional'naia diagnostika. 2002;2:50-4 (in Russian)].
8. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. М.: Высшая школа, 1992; c. 147, 149 [Pytel' IuA, Borisov VV, Simonov VA. Fiziologiia cheloveka. Mochevye puti. Moscow: Vysshaia shkola, 1992; p. 147, 149 (in Russian)].
9. Гуревич А.И. Комплексное ультразвуковое обследование детей раннего возраста с пиелоэктазией. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005;5:51-6 [Gurevich AI. Kompleksnoe ul'trazvukovoe obsledovanie detei rannego vozrasta s pieloektaziei. Ul'trazvukovaia i funktsional'naia diagnostika. 2005;5:51-6 (in Russian)].
10. Дворяковский И.В., Агеева М.И., Зоркин С.Н., и др. Диагностическое значение эхографии в оценке состояния почек у новорожденных детей с пренатально выявленным расширением собирательной системы. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009;2:43-50 [Dvoriakovskii IV, Ageeva MI, Zorkin SN, et al. Diagnosticheskoe znachenie ekhografii v otsenke sostoianiia pochek u novorozhdennykh detei s prenatal'no vyiavlennym rasshireniem sobiratel'noi sistemy. Ul'trazvukovaia i funktsional'naia diagnostika. 2009;2:43-50 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: 01.06.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 08.10.2021
omnidoctor.ru
