CC BY
11экспериментальная и клиническая урология № 2 2019 www.ecuro.ru
Аутентичный пиелонефрит с аррозией сосудов под маской уротелиального рака
С.В. Попов1, Р.Г. Гусейнов1, И.Н. Орлов1, В.В. Протощак2, О.Н. Скрябин1, П.А. Бабкин2, А.С. Катунин1, Ф.А. Багров1, М.М. Мирзабеков1, Е.А. Карпущенко2
1 СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки; Санкт - Петербург, Россия
2 ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ; Санкт-Петербург, Россия
Сведения об авторах:
Попов С.В. - д.м.н., доцент; главный врач СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, руководитель центра эндоскопической урологии и новых технологий, doc.popov@gmail.com, AuthorlD 211507
Popov S.V. - Dr. Sc., assistant professor, Head Doctor of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, Head of the Center for Endoscopic Urology and New Technologies, doc.popov@gmail.com, ORCID 0000-0003-2767-7153
Гусейнов Р.Г. - заведующий урологическим отделением №2 СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, rusfa@yandex.ru
Guseynov R.G. - Head of the Urology Department №2 of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, rusfa@yandex.ru, ORCID 0000-0001-9935-0243
Орлов И.Н. - к.м.н., заведующий урологическим отделением №1 СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, doc.orlov@gmail.com, AuthorlD 105712
Orlov I.N. - PhD, head of the Urology Department No. 1 of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, doc.orlov@gmail.com, ORCID 0000-0001-5566-9789
Протощак В.В. - д.м.н., профессор; главный уролог МО РФ - начальник кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, protoshakurology@mail.ru, AuthorID 608157 Protoshchak V.V. - Dr.Sc., Professor, Chief Urologist of the Ministry of Defense of the Russian Federation - Head of the Department of Urology at the Military Medical Academy. S.M. Kirov, protoshakurology@mail.ru, ORCID 0000-0002-4996-2927
Скрябин О.Н. - д.м.н., профессор; главный онколог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, научный руководитель центра эндоскопической урологии и новых технологий, skryabin_55@mail.com
Scriabin O.N. - Dr.Sc., Professor, Chief Oncologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, Scientific Director of the Center for Endoscopic Urology and New Technologies, skryabin_55@mail.com, ORCID 0000-0002-6664-2861
Бабкин П.А. - д.м.н., профессор; профессор кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, protoshakurology@mail.ru, AuthorID 265891
Babkin P.A. - Dr.Sc., professor, professor of the Department of Urology, Military Medical Academy S.M. Kirov, protoshakurology@mail.ru, ORCID 0000-0003-0829-2661
Катунин А.С. - врач-уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, aleksandrkatunin@gmail.com
Katunin A.S. - urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, aleksandrkatunin@gmail.com, ORCID 0000-0003-3676-6246
Багров Ф.А. - врач-уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, phbagrov@mail. ru
Bagrov P.A. - urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, phbagrov@mail.ru, ORCID 0000-0002-4216-0825
Мирзабеков М.М. - врач-уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, muramura450h@gmail.com
Mirzabekov M.M. - urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, muramura450h@gmail.com, ORCID 0000-0001-5792-1589
Карпущенко Е.Г. - старший ординатор клиники урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Z_karpushe@mail.ru, AuthorID 774197
Karpushchenko E.G. - senior assistant of the Department of Urology at the Military Medical Academy S.M. Kirov, Z_karpushe@mail.ru, ORCID 0000-0001-7464-5926
Макрогематурия - это осложнение многих заболеваний мочеполовой системы, которое связано с нарушением целостности сосудистых стенок при деструктивных процессах в почках, почечных лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре. По данным R. Davis и соавт., данный симптом встречается у 2,4-31,1% таких больных, причем, в 3,3% случаев причиной является злокачественное новообразование мочеполовой сферы [1].
Эритроцитурия может наблюдаться у лиц, страдающих опухолевыми заболеваниями почек и моче-выводящих путей [2], туберкулезом почек, папиллярным некрозом, мочекаменной болезнью, острым циститом, постинфекционным гломеруло-нефритом и острым лекарственным интерстициальным нефритом [3],
висцеральной формой эндометрита [4], рядом паразитарных заболеваний мочевого пузыря [5], а также у пациентов, перенесших биоптическое исследование и/или хирургическое вмешательство на почке [6].
По данным В.А. Малхасян и соавт., M. Ogunjimi и соавт., D. Friedlander и соавт. самой частой причиной появления эритроцитов в моче следует считать доброкачественную гиперплазию предстательной железы (18,5% - 30,4%) [7,8,9]. Далее следуют острый цистит (24,3%), рак мочевого пузыря (12,6% - 23,8%), рак предстательной железы (10,3%). Опухоли почки, мочекаменная болезнь и острый простатит сопровождаются макрогематурией в 6,4% случаев, 4,8% и 3,2% соответственно [7-10]. М.М. Ба-тюшин и Д.Г. Пасечник отметили в своем сообщении, что «... в ряде случаев гематурия может наблюдаться при пиелонефрите. Она всегда возни-
кает на фоне лейкоцитурии и нередко обусловлена неблагоприятным фоном в виде врожденной аномалии развития мочевых путей, мочекаменной болезни и др. ...».
Макрогематурия является абсолютным показанием к неотложному урологическому обследованию, направленному на выявление источника, установление диагноза заболевания, вызвавшего появление эритроцитов в моче и выбор тактики лечения. План обследования включает лабораторные тесты (общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, электролитов, щелочной фосфатазы, коагулограмма, общий анализ мочи), цитологическое исследование мочи из мочевого пузыря, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, обзорная и экскреторная урография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-
99
экспериментальная и клиническая урология №2 2019 www.ecuro.ru
резонансная томография (МРТ), цистоскопия, уретеропиелоскопия.
Таким образом, спектр диагностических мероприятий достаточно широк. Тем не менее, по данным М.М. Батюшина и соавт., у 5-9% больных причина макрогематурии остается невыясненной, что, по-видимому, связано с многообразием форм патологии, одним из проявлений которой является присутствие эритроцитов в моче, а также с индивидуальными особенностями каждого конкретного случая.
Целью данной работы явилась демонстрация редкой формы хронического диффузного пиелонефрита с трудной дифференциальной диагностикой.
Пациент Л., 68 л., работающий с радиоэлектроникой, поступил в экстренном порядке в урологическое от-
9 10 11 12 •Численность эритроцитов, х 1012/л
800
600
400
200
1 2 345 67 S 9 10 11 12
деление №2 СПб ГБУЗ Клинической больницы Святителя Луки 10 ноября 2017 года с жалобами на кровь в моче и затрудненное, по каплям, мочеиспускание, которые беспокоили пациента в течение последних суток.
При сборе анамнеза заболевания выяснилось, что макрогематурия и отмеченные выше дизурические явления впервые появились в августе 2017 года. По этому поводу пациент обследовался в урологическом отделении городского стационара, где ему были проведены КТ и трансуретральная биопсия (ТУР-биопсия) стенки мочевого пузыря. По данным КТ от августа 2017 года, в процессе исследования было обнаружено «... инфильтратив-ное образование стенок мочевого пузыря с распространением на параве-зикальную клетчатку.». По результатам патоморфологического исследо-
Концентрация гемоглобина, г/л
^^"Число тромбоцитов, х 109/л Рис. 1. Динамика результатов общего анализа крови пациента Л., 68 л.
123456789 10 11 12 ^^"Число лейкоцитов, х 109/л
вания - «.признаков опухолевого процесса в исследуемом материале не выявлено.». Со слов пациента, после получения результатов обследования, он был отпущен на амбулаторный этап лечения.
Анамнез жизни пациента не отягощен специфическими заболеваниями, аллергическими реакциями на лекарственные препараты, онкопато-логией.
При объективном обследовании: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Основные группы поверхностных лимфатических узлов не пальпировались. В легких прослушивалось везикулярное дыхание по всем легочным полям, хрипы отсутствовали, ЧДД равнялась 18 в минуту. Сердечно-сосудистая система - тоны сердца ясные, ритм неправильный. Пульс - 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД составило 130/80 мм рт. ст. Со стороны системы пищеварения - язык чистый, живот обычной формы, принимал участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный над лоном в области проекции переполненного мочевого пузыря. Печень и селезенка не пальпировались, симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Почки не пальпировались, симптом поколачи-вания отрицательный с обеих сторон. При осмотре наружных половых органов отклонений не выявлено.
В день поступления в стационар пациенту были проведены кли-нико - лабораторные методы В
Таблица 1. Результаты общего анализа крови пациента Л., 68 л.
Показатели 10.11 12.11 13.11 15.11 16.11 19.11 24.11 27.11 28.11 29.11 30.11 01.12
Эритроциты, х1012/л 4,78 4,10 3,83 3,94 3,63 2,85 2,94 3,00 2,93 2,67 2,89 3,06
Гемоглобин, г/л 136 116 114 115 107 77,1 72,4 80 81 71 79 82
Тромбоциты, х109л 304 304 200 256 222 595 374 362 360 521 324 312
Лейкоциты, х109л 11,5 27,5 22,4 17,5 12,1 10,5 13,4 16,7 15,5 9,00 19,5 6,5
ПЯН, % - - 30 14 10 6 - - 5 5 - 5
СЯН, % 65 91 64 77 73 77 87 92 87 74 96 71
Эозинофилы, % 1 - 1 - - - - - - 4 - 4
Базофилы, % 1 2 - 1 1 1 - - - 1 - 1
Моноциты, % 9 5 2 4 11 4 6 3 3 6 2 5
Лимфоциты, % 24 2 3 4 5 12 7 5 5 10 2 14
Гематокрит 42,5 36,5 33,9 34,9 29,6 26,4 25,2 26,4 25,9 23,6 25,5 26,8
экспериментальная и клиническая урология № 2 2019 www.ecuro.ru
Таблица 2. Динамика некоторых биохимических показателей сыворотки крови пациента Л., 68 л.
Календарь мониторинга
10.11 12.11 16.11 20.11 27.11 28.11 29.11 01.12
АЛТ, МЕ/л 11 51 128 72 52 20 20 18
АСТ, МЕ/л 15 44 136 76 42 31 28 26
Билирубин общий, ммоль/л 6,6 7 8,3 7,0 7,20 6,80 4,20 3,90
Креатинин, мкмоль/л 120,1 214,4 248,2 171,1 163,1 169,1 180,5 155,3
Глюкоза, ммоль/л 8,25 8,22 8,10 6,91 5,26 4,88 4,64 5,34
Натрий, мэкв/л 143,6 134 135,1 140,1 137,3 139,7 138,6 140,9
Калий, мэкв/л 4,47 3,83 4,32 4,71 4,83 4,95 4,78 4,57
Кальций, ммоль/л 2,06 2,04 2,08 2,04 2,03 2,01 2,06 2,04
Хлориды, ммоль/л 104,2 99,9 101,5 102,9 101,3 100,9 102,2 103,3
СРБ, мг/л 311,0 247,2 43,9
ные нарушения внутрижелудочко-вой проводимости;
6) по данным УЗИ почек и предстательной железы - ультразвуковые признаки правосторонней пиелоэктазии и признаки образования мочевого пузыря, в полости мочевого пузыря крупный сгусток крови;
7) по результатам компьютерной томографии - тампонада ча-
исследования крови и мочи, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы, КТ органов брюшной полости и за-брюшинного пространства с контрастным усилением. В условиях приемного покоя для эвакуации мочи установлен уретральный катетер. Эвакуировано 1000 мл мочи с примесью и сгустками крови, налажена система орошения. Начата ге-мостатическая терапия. Были получены следующие результаты:
1) в общем анализе крови, как показано в таблице 1 и на рисунке 1 -лейкоцитоз до 11,5х109/л за счет абсолютного нейтрофилеза;
2) в сыворотке крови, в соответствии с данными таблицы 2, -гипергликемия до 8,25 ммоль/л креатинин 120,1 мкмоль/л;
3) в общем анализе мочи - макрогематурия, лейкоцитоурия, проте-инурия и глюкозурия (табл. 3);
4) в коагулограмме: фибриноген - 2,33 г/л, АЧТВ - 11,6, МНО -1,04, ПТИ - 98%;
5) на ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС 92 удара в минуту, одна Рис. 3. Результаты КТ - тампонада ЧЛС справа, ги-
перваскулярное образование верхней группы
желудочковая экстрасистола, мест- чашек справа Таблица 3. Результаты лабораторного исследования мочи пациента Л., 68 л.
Рис. 2. Результаты КТ - гиперваскулярное образование верхней группы чашек справа
Показатели Календарь мониторинга
10.11 15.11 26.11 28.11
Цвет Красная Темно-коричневая Желтая Желтая
Прозрачность Мутная Мутная Прозрачная Прозрачная
Удельный вес 1,015 1,011 1,015 1,017
рН 8,5 5,5 5,5 5,5
Белок, г/л 3,0 2,0 0,3 -
Глюкоза, ммоль/л 3+ - 2+ -
Эритроциты 3+ 3+ 2+ -
Лейкоциты 500/мкл 200/мкл 75/мкл 65/мкл
шечно-лоханочной системы справа и в верхней трети правого мочеточника на фоне гиперваскулярного образования верхней группы чашек справа (рис. 2-3), мелкая киста левой почки.
На основании данных, полученных при субъективном, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании больного, был выставлен диагноз: Образование правой почки TxNxMxGx. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. Макрогематурия. Гемотампо-нада мочевого пузыря. Ишемиче-ская болезнь сердца. Суправентри-кулярная экстрасистолия. НК I ст. Язвенная болезнь желудка, вне обострения.
На следующий день, 11.11.2017, состояние пациента ухудшилось, появились тошнота и рвота, к которым вскоре присоединились озноб и повышение температуры тела до 38,2ОС. Назначена внутривенная антибактериальная терапия цефтриаксоном по 2 гр. в день.
В течение двух последующих суток отмеченные расстройства усилились, температура тела повысилась до 39,6ОС. Наблюдались изменения со стороны клеточного и биохимического состава крови и мочи, что отражено в таблицах 1, 2 и 3 и на рисунке 1. В крови появились признаки нормохромной анемии со снижением численности эритроцитов до 3,83х1012/л и концентрации гемоглобина - до 114 г/л. Содержание лейкоцитов возросло в 2,5 раза от 11,5х109/л (рис. 3). Результаты КТ -тампонада ЧЛС справа, гиперваску-
экспериментальная и клиническая урология № 2 201 9 www.ecuro.ru
лярное образование верхней группы чашек справа. Наблюдался абсолютный и относительный палочкоядер-ный нейтрофилез (до 6,12х109/л и до 30%), абсолютный сегментоядерный нейтрофилез (до 13,06х109/л), абсолютная и относительная лимфоци-топения (не более 0,61х109/л и 3%). В моче сохранялись макрогематурия, лейкоцитурия и протеинурия. В сыворотке крови сохранялась гипергликемия до 8,22 ммоль/л, уровень креатинина повысился вдвое от 120,1 мкмоль/л до 214,4 мкмоль/л, С-реактивного белка до 311 мг/л, про-кальцитонин - 2 нг/мл. Вышеуказанная клиническая картина свидетельствовала о развитии системной воспалительной реакции, что, в свою очередь, являлось предиктором высокого хирургического риска у пациента.
Выполнена конверсия антибактериальной терапии на Сульзоцеф 2 гр. 2 раза в день внутривенно по результатам консультации клинического фармаколога.
Далее проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, выполнено повторное ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы, электрокардиография.
На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильт-ративных изменений не было обнаружено. Согласно результатам повторного УЗИ «..имели место признаки умеренной правосторонней пиелоэктазии....». На электрокардиограмме зафиксирована «...фибрилляция предсердий, тахисисто-лия...». Пациент был проконсультирован кардиологом, который диагностировал аритмическую форму ИБС и ХСН 2-го функционального класса по NYHA и, в связи с необходимостью восстановления сердечного ритма, рекомендовал перевод больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В отделении реанимации и интенсивной терапии, где пациент находился с 15.11.2017 по 16.11.2017, синусовый ритм был восстановлен,
впервые выявленный пароксизм фибрилляции предсердий купирован медикаментозно. Больного беспокоила общая слабость, наблюдалась бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сохранялась повышенная до 37,8ОС температура тела, выслушивалось жесткое дыхание в легких. Суточный диурез составил 1640 мл при объеме введенной жидкости 3220 мл, самостоятельное мочеиспускание оставалось затрудненным. В крови по-прежнему отмечались нор-мохромная анемия, лейкоцитоз за счет абсолютного палочко- и сегмен-тоядерного нейтрофилеза, абсолютная лимфоцитопения и сниженный до 29,6% гематокрит. За время пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии содержание в сыворотке крови креа-тинина еще более повысилось на 33,8 мкмоль/л до 248,2 мкмоль/л (табл. 1,2, рис. 1).
Пациент консультирован нефрологом. Выставлен синдромальный диагноз острого повреждения почек, в связи с чем назначена этиопатоге-нетическая, симптоматическая терапия.
При повторном УЗ-сканирова-нии почек и предстательной железы, проведенном 20.11.2017, сохранялась пиелоэктазия справа.
Рис. 5. Вид правой почки на разрезе
21.11.2017 состоялся консилиум с участием профильных врачей-специалистов, заключивших, что у больного имеет место образование полостной системы правой почки TxNxMxGx, острый пиелонефрит, астения, анемия 2 ст., макрогематурия. Гемотампонада мочевого пузыря. Ишемическая болезнь сердца. Суправентрикулярная экстрасисто-лия. НК I ст. Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Острая болезнь почек. Острое почечное повреждение. Рекомендовано проведение правосторонней нефруретер-эктомии по жизненным показаниям.
Во время подготовки к операции продолжали начатую ранее массивную антибактериальную, гемо-статическую и инфузионную терапию, осуществляли динамический контроль состояния системы циркулирующих эритроцитов, других форменных элементов крови, также биохимических показателей.
27.11.2017 г. выполнено хирургическое вмешательство: лапароскопическая нефруретерэктомия справа ТУР устья правого мочеточника.
Выполнено патолого-гистоло-гическое исследование операционного материала. Макроскопическая картина представлена на рисунках 4-6 (пояснения в тексте).
Рис. 6. Тампонада ЧЛС правой почки, гиперваску-лярное образование верхней группы чашек
На рисунке 4 видно, что размеры почки составляли 15,0*10,0*5,0 см. Паранефральная клетчатка отделялась легко вместе с капсулой почки, без особенностей. Поверхность почки была мелкозернистой бледной, с очаговыми точечными сливающимися кровоизлияниями, локализующимися в верхней и И
экспериментальная и клиническая урология №2 2019 www.ecuro.ru
средней частях почки, диаметром от 1,8 до 2,2 см. На разрезе (рис. 5): паренхима почки 2,5 см бледно-розовая с сальным блеском.
На рисунке 6 заметна стертость границы между корковым и мозговым слоем. Слизистая оболочка мочеточника и лоханки тусклые, гладкие, слизистая одной из верхних чашечек утолщена, сероватого цвета, в просвете мелкие конкременты.
Микроскопическая картина отображена на рисунках 7-10.
На рисунке 7 показано резко выраженное нарушение архитектоники за счет фиброза и резко выраженной интра- и периканаликуляр-ной лимфо-плазмоцитарной и ней-трофильно-гранулоцитарной инфильтрации с разобщением канальцев, очаговой деструкцией их стенки. Заметно воспалительное разъедание стенки кровеносных сосудов и развитие многофокусных паренхиматозных кровоизлияний и арро-зивного кровотечения с тампонадой чашечно-лоханочной системы и мочеточника. На рисунке 8 отчетливо видна интра- и периканалику-лярная нейтрофильно-гранулоци-тарная инфильтрация.
Рис. 7. Нарушение архитектоники за счет фиброза и инфильтрации
Резко выраженная интра- и пе-риканаликулярная нейтрофильно-гранулоцитарная инфильтрация с разобщением канальцев, очаговой деструкцией их стенки и капсулы клубочка заметна на рисунке 9.
На рисунке 10 хорошо просматривается микроскопическая картина эрозивно-язвенного гранулирующего пиелита.
Таким образом, при микроскопическом исследовании операционного материала был выявлены признаки хронического диффузного пиелонефрита с выраженным обострением по типу диффузного гнойно-десквамативного интрака-наликулярного пиелонефрита с эрозивно-язвенным гранулирующим пиелитом, деформирующим фиброзом мозгового и коркового слоев, атрофией паренхимы почки, пиелонефритическим сморщиванием клубочков (до 55-65%), тире-оидизацией канальцев, воспалительным разъеданием стенки кровеносных сосудов и развитием многофокусных паренхиматозных кровоизлияний и аррозивного кровотечения с тампонадой чашечно-лоханочной системы и мочеточ-
Рис. 9. Деструкция стенки канальцев и капсулы
Рис. 10. Эрозивно-язвенный гранулирующий пиелит
ника. Почечные лоханки с выраженным фиброзом, слизистая оболочка представлена грануляцион-но-некротической тканью с обильной лейкоцитарной инфильтрацией, распространением воспалительного компонента на фибрози-рованную паранефральную жировую клетчатку. В визуально измененной чашечке на фоне перечисленных изменений отмечается скопление кальцинатов. Хронический уретерит в стадии умеренно выраженного обострения, с неравномерно выраженным фиброзом стенки.
При элективной окраске материала Конго-рот с «+» контролем и при проведении поляризационной микроскопии положительных депозитов со специфическим свечением (анизотропные массы яблочно-зеленого цвета) в объеме исследованного материала не определяется (признаков амилоидоза не обнаружено). Заключение: Хронический диффузный пиелонефрит в фазе обострения по типу диффузного гнойно-десквамативного ин-траканаликулярного пиелонефрита с эрозивно-язвенным гранулирующим пиелитом, аррозивное кровотечение с тампонадой чашечно-лоханочной системы и мочеточника.
Пациент был выписан 05.12.2017 в удовлетворительном состоянии после нормализации лабораторных показателей с клиническим диагнозом: «Острый гнойный аррозивный пиелонефрит справа. Макрогематурия. Гемотампонада чашечно-лоха-ночной системы справа, мочевого пузыря. Гипертоническая болезнь 2ст, риск 4. ИБС. Аритмическая форма. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий вне пароксизма. ХСН 2 функциональный класс. ХБП С3Ь. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести».
При выписке рекомендовалось поликлиническое наблюдение уролога, терапевта, нефролога, онколога и кардиолога по месту жительства.
экспериментальная и клиническая урология № 2 201 9 www.ecuro.ru
ОБСУЖДЕНИЕ
Описанный выше частный клинический случай в нашей практике является абсолютно уникальным. Прежде нам никогда не приходилось сталкиваться с манифестацией хронического диффузного пиелонефрита, которая проявила бы себя в форме макрогематурии. Мы также не встретили сообщений о наблюдениях подобного рода в медицинских печатных изданиях, в том числе, периодических.
Чаще всего причиной макрогематурии становятся новообразования урогенитального тракта или острый цистит [7-12]. Напротив, при пиелонефритах данный мочевой симптом встречается крайне редко.
Результатом обследования пациентов с макрогематурией должно быть, во-первых, установление локализации источника кровотечения; во-вторых - выяснение его природы [12,13]. Полученные сведения будут использованы для определения стратегии и тактики лечения [14].
В данном случае комплекс диагностических мероприятий включал общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, компьютерную томографию с внутривенным контрастированием,
электрокардиографическое и рентгенологическое исследование. Кроме того, к процессу диагностики и лечения пациента были привлечены специалисты в области нефрологии, онкологии, трансфузиологии, кардиологии, а также клинической фармакологии.
Использование лабораторных методов позволило практически сразу после госпитализации пациента выявить присутствие во внутренней среде очага неспецифического воспаления с наиболее вероятной локализацией в органах моче-выделительной системы и определить возникшие вследствие этого основные гомеостатические сдвиги, требовавшие медикаментозной коррекции.
Результаты ультразвукового исследования и компьютерной томографии почек и мочевого пузыря больше свидетельствовали о наличии патологического образования в полостной системе правой почки, чем воспалительного процесса, которое, по сформировавшемуся мнению было причиной деструкции почечной ткани и потери циркулирующих эритроцитов. Воспалительное, а не опухолевое происхождение этого патологического образования было установлено только при гистологическом исследовании операционного материала.
Нарастающая степень тяжести постгеморрагической анемии и неэффективность гемостатической терапии послужили основанием для проведения хирургического вмешательства. Выполненная лапароскопическая нефруретерэктомия способствовала быстрому выздоровлению больного.
Проявления имевшихся у пациента сопутствующих заболеваний (аритмическая форма ИБС и хроническая сердечная недостаточность), которые ограничивали экстренность проведения хирургического лечения и/или могли повлиять на течение послеоперационного периода, были скорректированы медикаментозно в соответствии с рекомендациями кардиолога, терапевта, клинического фармаколога.
Таким образом, при ведении пациентов с макрогематурией следует учитывать возможность деструкции сосудистых стенок воспалительного генеза. Необходимыми условиями успешности лечебных мероприятий в таких случаях является комплексный подход в диагностике и лечении. Анализ полученных данных обследования, клинического течения заболевания, сбора анамнеза разноплановыми специалистами позволяет выбирать наиболее эффективную тактику лечения пациентов с такой патологией. □
Ключевые слова: макрогематурия, пиелонефрит, нефруретерэктомия, опухоль почки, опухоль мочевого пузыря. Key words: macrohematuria, pyelonephritis, nephroureterectomy, kidney tumor, bladder tumor. DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-2- 98-104
Резюме: Summary:
Authentic pyelonephritis with arratia vessels under the
Макрогематурия является абсолютным показанием к не- mask of urothelial cancer
отложному урологическому обследованию, направленному S.V. Popov, R.G. Guseinov, I.N. Orlov, V.V. Protoshchak,
на выявление источника потери эритроцитов. Наиболее ча- O.N. Skryabin, P.A. Babkin, A.S. Katunin, F.A. Bagrov,
M.M. Mirzabekov, E.A. Karpushchenko
стыми причинами эритроцитурии считают доброкачествен-
ную гиперплазию предстательной железы, острый цистит, Macrogematuria is an absolute indication for an urgent ur-
рак мочевого пузыря, рак предстательной железы. Напротив, ological examination aimed at identifying the source of erythro-
экспериментальная и клиническая урология №2 2019 www.ecuro.ru
при воспалительных поражениях почечной ткани этот мочевой симптом встречается крайне редко.
Целью данной работы явилась демонстрация редкой формы хронического диффузного пиелонефрита с трудным дифференциальным диагнозом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
cyte loss. The most common causes of erythrocyturia are benign prostatic hyperplasia, acute cystitis, bladder cancer, prostate cancer. On the contrary, with inflammatory lesions of the kidney tissue this urinary symptom is extremely rare.
The purpose of this work was to demonstrate a rare form of chronic diffuse pyelonephritis with a difficult differential diagnosis.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Davis R, Jones S, Barocas A, Castle E, Lang E, Leveillee R, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188(6):2473-81. doi: 10.1016 /j.juro.2012.09.078.
2. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Питер», 2000. 320 с.
3. Белый Л.Е, Коньшин И.И. Макрогематурия: от симптома к диагнозу. Врач скорой помощи 2012; 3; 43-47.
4. Shook TE, Nyberg LM. Endometriosis of the urinary tract. Urology 1988; 31(1):1-6.
5. Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop 2000; 23;77(1):41-51.
6. Messing E, Young T, Hunt V, Roecker E, Vaillancourt A, Hisgen W. et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol 1992; 148(2 Pt 1):289-92.
7. Малхасян В.А., Иванов В.Ю., Ходырева Л.А. Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах г. Москвы. Экспериментальная и клиническая урология 2016; 4:10-17.
8. Ogunjimi M, Adetayo F, Tijani K, Jeje E, Ogo C, Osegbe D. Gross
haematuria among adult Nigerians: current trend. Niger Postgrad Med J 2011; 18(1):30-3.
9. Friedlander D, Resnick M, You C, Bassett J, Yarlagadda V, Penson D, et al. Variation in the intensity of hematuria evaluation: a target for primary care quality improvement. Am J Med 2014;127(7):633-640.e11. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.01.010.
10. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. илл. 250 с.
11. Бычков В.Г. Оказание помощи больным с макрогематурией в условиях экстренного урологического отделения. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2017; 7 (5): 763.
12. Урология. Национальное руководство. Под ред. Н.А. Лопаткина.
13. Richards KA, Ruiz VL, Murphy DR. Diagnostic evaluation of patients presenting with hematuria: An electronic health record-based study. Urol Oncol 2018; 36(3):88.e19-88.e25. doi: 10.1016/j.urolonc.2017.11.004.
14. Sahabudin RM, Persad RA, Mishriki F, Feneley RC. A departmental audit of patients with bladder cancer. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74(5):351-5.
REFERENCES (2, 3, 7, 10-12)
2. Al'-SHukri S.H., Tkachuk V.N. Opuholi mochepolovyh organov: rukovod-stvo dlya vrachej SPb.: Izdatel'stvo «Piter», 2000. 320 s. (In Russian)
3. Belyj L.E, Kon'shin I.I. Makrogematuriya: ot simptoma k diagnozu. [Gross hematuria: from symptom to diagnosis]. Vrach skoroj pomoshchi 2012; 3; 43-47. (In Russian)
7. Malhasyan V.A., Ivanov V.YU., Hodyreva L.A. Analiz okazaniya special-izirovannoj medicinskoj pomoshchi pacientam s makrogematuriej v uro-logicheskih stacionarah g. Moskvy. [Analysis of the provision of specialized medical care to patients with gross hematuria in urological hospitals in Moscow]. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya 2016;
4:10-17. (In Russian)
10. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2016 godu (zabolevae-most' i smertnost'). Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoj. M.: MNIOI im. P.A. Gercena filial FGBU «NMIC radiologii» Minzdrava Rossii, 2018; ill. 250 s. (In Russian)
11. Bychkov V.G. Okazanie pomoshchi bol'nym s makrogematuriej v usloviyah ekstrennogo urologicheskogo otdeleniya. [Assisting patients with gross hematuria in the emergency urology department]. Byulleten' medicinskih internet-konferencij 2017; 7 (5); 763. (In Russian)
12. Urologiya. Nacional'noe rukovodstvo. Pod red. N.A. Lopatkina. (In Russian)
