CC BY
23экспериментальная и клиническая урология № 4 2019 www.ecuro.ru
Преимущества эпидуральной анестезии в урологической практике
С.В. Попов1, Р.Г. Гусейнов1, О.Н. Скрябин1, В.А. Корячкин2, А.В. Крицкий1, А.С. Катунин1, А.В. Давыдов1, Р.С. Бархитдинов1, А.А. Ложкин1, М.М. Мирзабеков1, Г.С. Труфанов1, Н.М. Николаев1, Д.Д. Хозреванидзе1
1СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки; Россия, 194044 Санкт-Петербург, ул. Чугунная, 46 2Кафедра анестезиологии, реанимации и неотложной педиатрии имени В.И. Гордеева ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; Россия,194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2
Ответственный за контакт с редакцией: Руслан Гусейнович Гусейнов, rusfa@yandex.ru
Введение. Безопасность анестезиологического обеспечения при эндовидеохирургическом лечении рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (РПЖ, ДГПЖ) является важным фактором успешности оперативного вмешательства и благополучного течения послеоперационного периода.
Цель настоящего исследования - изучение в сравнении периоперационных изменений гемодинамики и вероятности развития послеоперационной когнитивной дисфункции при хирургическом лечении РПЖ и ДГПЖ методами лапароскопической радикальной простатэктомии и эндовидеохи-рургической аденомэктомии, соответственно, в условиях общей эндотрахеальной и эпидуральной анестезии.
Методом исследования явился анализ периоперационных изменений центральной гемодинамики и результатов нейропсихологического тестирования при лечении РПЖ и ДГПЖ методами лапароскопической хирургии у 166 пациентов Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения Клиническая больница Святителя Луки.
Результаты. Ключевым негативным следствием общей эндотрахеальной анестезии и карбоксиперитонеума при лапароскопических вмешательствах является снижение ударного объема сердца, влекущее за собой ишемизацию миокарда, рост общего периферического сопротивления сосудов и артериального давления - факторов формирования перегрузки давлением и левожелудочковой сердечной недостаточности. Нестабильность гемодинамики, а также нейротоксическое воздействие общих анестетиков может стать причиной послеоперационного когнитивного дефицита. Заключение. Применение эпидуральной анестезии в рассматриваемых ситуациях позволяет увеличить степень безопасности хирургических вмешательств в урологии за счет, во-первых, предупреждения отмеченных нарушений центральной гемодинамики вследствие блокирования вегетативных влияний на сосудистые стенки, уменьшения общего периферического сопротивления сосудов и повышения венозного возврата к правым отделам сердца, отсутствия фармакологической супрессии сократительной способности миокарда, во-вторых, снижения вероятности возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции в условиях стабильной гемодинамики и отсутствия нейротоксического воздействия общих анестетиков.
Ключевые слова: лапароскопическая радикальная простатэктомия, лапароскопическая аденомэктомия, общая эндо-трахеальная анестезия, снижение ударного объема сердца, рост общего периферического сопротивления сосудов, послеоперационная когнитивная дисфункция, эпидуральная анестезия.
Для цитирования: Попов С.В., Гусейнов Р.Г., Скрябин О.Н., Корячкин В.А., Крицкий А.В., Катунин А.С., Давыдов А.В., Бархитдинов Р.С., Ложкин А.А., Мирзабеков М.М., Труфанов Г.С., Николаев Н.М., Хозреванидзе Д.Д. Преимущества эпидуральной анестезии в урологической практике. Экспериментальная и клиническая урология 2019; (4):152-161.
DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-4-152-161
Advantages of epidural anesthesia in urological practice
S.V. Popov1, R.G. Huseynov1, O.N. Skryabin1, V.A. Koryachkin2, A.V. Kritsky1, A.S. Katunin1, A.V. Davydov1,
R.S. Barkhitdinov1, A.A. Lozhkin1, M.M. Mirzabekov1, G.S. Trufanov1, N.M. Nikolaev1, D.D. Khozrevanidze1
1 St. Petersburg State Budget Healthcare Institution Clinical Hospital of Saint Luka; Russia, 194044 St. Petersburg, ul. Chugunnaya, 46 St. Petersburg, Russia
2Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Pediatrics named after V.I. Gordeeva. St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health of
Russia; Russia, 194100 Saint-Petersburg, Russia. Litovskaya st., 2
Contacts: Ruslan Huseynovich Huseynov, rusfa@yandex.ru
Introduction. The safety of anesthetic management in endovascular surgery for cancer and prostate adenoma is an important factor for the successful surgery and postoperative period.
The purpose of this study is the comparative study of perioperative hemodynamic changes and the probability of developing postoperative cognitive dysfunction in the surgical treatment of prostate cancer and BPH using laparoscopic radical prostatectomy and laparoscopic adenomectomy respectively under conditions of general endotracheal and epidural anesthesia.
The research method was the analysis of perioperative changes in central hemodynamics and the results of neuropsychological testing during the prostate cancer and BPH treatment using laparoscopic surgery in 166 patients of the St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution Clinical Hospital of St. Luke. Results. A key negative consequence of general endotracheal anesthesia and carboxyperitoneum in laparoscopic interventions is stroke volume decrease, that leads to myocardial ischemia, total peripheral vascular resistance and blood pressure increase - factors that form pressure overload and left ventricular heart failure. Hemodynamic instability as well as the neurotoxic effects of general anesthetics, can cause postoperative cognitive deficits.
Conclusion. The use of epidural anesthesia in the considered situations allows to increase the safety degree of surgical interventions in urology due to, first of all, preventing marked disorders in central hemodynamics through blocking autonomic effects on the vascular walls, reducing TPR (total peripheral resistance) and increasing venous return to the right heart departments, and the absence of pharmacological suppression of myocardial contractility Secondly owing to the reduction of postoperative cognitive dysfunction probability in conditions with stable hemodynamics and the absence of neurotoxic effects of general anesthetics.
Key words: laparoscopic radical prostatectomy, laparoscopic adenomectomy, general endotracheal anesthesia, decrease in stroke volume of the heart, increase in total peripheral vascular resistance, postoperative cognitive dysfunction, epidural anesthesia.
For citation: Popov S.V., Guseynov R.G., Skryabin O.N., Koryachkin V.A., Kritsky A.V., Katunin A.S., Davydov A.V., Barkhitdinov R.S., Lozhkin A.A., Mirzabekov M.M., Trufanov G.S., Nikolaev N.M., Khozrevanidze D.D. The benefits of epidural anesthesia in urological practice. Experimental and clinical urology 2019; (4):152-161.
экспериментальная и клиническая урология № 4 2019 www.ecuro.ru
Доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы (ДГПЖ, РПЖ) являются одними из самых распространенных форм опухолевой патологии - доброкачественной и злокачественной, соответственно. ДГПЖ, встречается не менее, чем у 20% мужчин в возрасте 60 лет, регистрируется у 43% и 90% 80- и 90-летних пациентов, соответственно. Рак предстательной железы в структуре встречаемости онкологических заболеваний занимает первое место для развитых стран и второе -для России. Также, как и в случаях с ДГПЖ, вероятность развития РПЖ увеличивается с возрастом [1].
Хирургическое вмешательство является единственным методом радикального лечения локализованного РПЖ [2] и единственным методом лечения ДГПЖ при неэффективности медикаментозной терапии, выраженной инфравезикальной обструкции, сопровождающейся хронической или рецидивирующей задержкой мочеиспускания, наличии осложнений (хроническая почечная недостаточность, конкременты мочевого пузыря, интермиттирующая макрогематурия и др.) [3].
Радикальная простатэктомия (РПЭ) при локализованном раке предстательной железы и аденомэктомия в случаях с ДГПЖ могут выполняться как открытым (классическим, традиционным) способом, так и с применением лапароскопических технологий, важным преимуществом которых перед открытыми вмешательствами является значительно меньший объем рассекаемых тканей, снижение масштабов кровопотери, интенсивности болевых ощущений, встречаемости и тяжести осложнений (нарушение сократительной способности кишечных стенок, спаечный процесс, послеоперационная пневмония). Практически отсутствует риск формирования вентральных грыж или эвентрации внутренних органов. Быстрее восстанавливается физическая активность и трудоспособность, сокращается время пребывания пациента в стационаре, а также уменьшаются финансовые затраты на лекарственные пре-парты, прохождение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде [4-6].
Однако выполнение лапароскопических операций требует создания карбоксиперитонеума, создающего рабочее пространство за счет расширения брюшной полости. Чрезмерное нагнетание углекислого газа сопровождается перерастяжением тканей передней брюшной стенки, краниальной дислокацией диафрагмы и компрессией нижней полой вены, так называемом напряженном карбоксиперитонеуме, являющемся специфическим фактором повреждения при лапароскопических вмешательствах [7,8].
Компрессия нижней полой вены, вызванная влиянием карбоксиперитонеума, своими возможными следствиями имеет нарушение оттока крови из вен брюшной полости, таза и нижних конечностей, формирование застоя крови, отека и других расстройств микро-
циркуляции в этих областях с развитием гипоксии тканей и органов в пострадавших участках и нарушением их специфических и неспецифических функций. В свою очередь, застой в системах вен брюшной полости, таза и нижних конечностей приводит к уменьшению венозного возврата к правым отделам сердца, снижению ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС), артериального давления (АД) и линейной скорости кровотока в сосудах большого круга кровообращения. Отмеченные нарушения могут стать причинами ишеми-зации, гипоксии и дисфункции практически всех органов и тканей, а также роста общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и развития артериальной гипертензии (последняя может быть связана также со сдавлением артериальных сосудов брюшной полости в условиях карбоксиперитонеума) [9].
Дислокация диафрагмы в краниальном направлении приводит к сдавлению легочной ткани, росту внут-рилегочного (альвеолярного) давления, снижению податливости респираторной системы, увеличению эластического сопротивления легких и общей работы дыхания за счет эластической фракции работы дыхательной мускулатуры. Реализация такой патогенетической цепочки может закончиться утомлением дыхательной мускулатуры, снижением эффективной альвеолярной вентиляции и формированием гипоксемически-гипер-капнической дыхательной недостаточности II типа, кардинальным признаком которой станет увеличение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови выше 45 мм рт.ст. При нахождении пациента в положении Тренделенбурга отмеченные нарушения усиливаются [9]. Также имеют значение резорбция углекислого газа из брюшной полости в кровь и реализация биологических эффектов препаратов, составляющих анестезиологическое пособие.
В настоящее время радикальная простатэктомия при лечении РПЖ, основные варианты хирургического лечения ДГПЖ (трансуретральная резекция предстательной железы (ПЖ), чрезпузырная, позадилобковая и промежностная аденомэктомии), как открытые, так и лапароскопические - чаще выполняются в условиях общей эндотрахеальной анестезии (ОЭА) [10-13].
При всех достоинствах общей эндотрахеальной анестезии (полное расслабление мышц и наличие желудочного зонда, адекватная защита коркового слоя головного мозга, стабильность жизненно важных функций организма), принимая во внимание постоянное и успешное совершенствование методик ОЭА, учитывая ее нивелирующее влияние на повреждающее воздействие карбоксиперитонеума (поддержание в физиологически оптимальном диапазоне УО и МОС, минутной альвеолярной вентиляции (МАВ) и оксигенации), нельзя не отметить возможных негативных периоперацион-ных последствий общего эндотрахеального обезболивания. Основными среди них являются: 1) острая И
экспериментальная и клиническая урология № 4 2019 www.ecuro.ru
сердечная недостаточность со снижением артериального давления и определенной вероятностью развития кардиогенного шока, нарушения ритма, а также артериальная гипертензия; 2) гипоксия циркуляторная и/или респираторная (последняя связана с неадекватностью состава, объема и проведения газовой смеси); 3) болевой шок (при недостаточном уровне обезболивания); 4) асфиксия механическая (опосредованная преждевременным извлечением интубационной трубки в сочетании с недостаточным мониторингом за состоянием пациента) или центрогенная (вследствие искажения центральной респираторной посылки при повышении порога возбудимости дыхательного центра под влиянием медикаментозной седации); 5) послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), регургитация, парез и динамическая непроходимость кишечника; 6) интенсивный послеоперационный болевой синдром, опосредованный неполноценной блокадой ноцицеп-тивной афферентации на сегментарном уровне. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, на сегодняшний день в развитых странах встречаемость отмеченных периоперационных осложнений ОЭА составляет 3-16% и осложнений ОЭА, закончившихся летальным исходом - 0,4-0,8%. Важными способствующими условиями следует считать пожилой возраст пациентов и сопутствующие заболевания [14].
Кроме того, во многих публикациях сообщается о негативной роли общей анестезии в формировании послеоперационных повреждений центральной нервной системы (ЦНС), одним из важнейших последствий которых является послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) с расстройствами внимания, памяти, гнозиса и праксиса, речи и мышления. Невозможно недооценивать медико-социальную значимость
Таблица 1. Общая характеристика групп исследования Table 1. General characteristics of study groups
ПОКД. Даже увеличение времени пребывания в стационаре и рост финансовых затрат при развитии данного осложнения есть намного «меньшее зло» по сравнению с социально-бытовой дезадаптацией и ограничением возможностей для профессиональной деятельности пациентов, особенно в случаях, когда острые (кратковременные) послеоперационные когнитивные расстройства (в течение первой недели после вмешательства) трансформируются в ПОКД промежуточную или долгосрочную (до трех месяцев) или стойкую (до 1-2 лет и более) [15-18]. Согласно результатам различных эпидемиологических исследований, выполненных за период с 1994 г. по 2011 г., частота ПОКД составила 7-26% (исключая случаи после кардио- и нейрохирургических вмешательств), при этом послеоперационная когнитивная дисфункция, длившаяся не более трех месяцев, регистрировалась, в среднем, у 9,9% пациентов, сохраняющаяся до двух лет и более - у 1% больных [19]. Практически все авторы, занимавшиеся вопросами распространенности ПОКД в зависимости от числа прожитых лет, отмечают, что развитие этого осложнения возможно в любом возрасте, однако, подчеркивают более высокую вероятность послеоперационного когнитивного дефицита у гериатрических больных [ 18,20-23]. Патогенез ПОКД на настоящем этапе развития медицинской науки полностью не раскрыт. В качестве запускающих факторов позиционируются, во-первых, воздействие на ткань головного мозга фармакологических средств общей анестезии и продуктов их биотрансформации, в т.ч., нейротоксическое действие общих анестетиков; во-вторых - нейрональный гипоэргоз в результате гиперфункционирования во время вмешательства антиноцицептивной системы; в-третьих - гипоксия циркуляторная и/или респираторная, развитие
Группы № п/п Клинический диагноз The number of patients Число пациентов The number of patients Возраст Age Метод лапароскопического вмешательства Вид анестезии Type of anesthesia Время операции (мин) Operative time (min) Объем общей кровопотери(мл) Blood loss (ml)
Groups Абс Abs отн (%) Rel(%) M±m Ma Type of laparoscopy Mmin - Mmax Ме Mmin - Mmax Ме
1 Рак предстательной железы T1-2N0M0 68 41 66,09±0,59 66 Радикальная простатэктомия Radical prostatectomy ОЭА GETA 125-245 180 84-818 265
2 Prostate cancer T1-2N0M0 16 10 66,21 ±0,66 66 ЭА EA 225-310 248 40-320 115
3 Рак предстательной железы 39 24 67,75±0,78 68 Радикальная простатэктомия с тазовой ОЭА GETA 135-240 194 198-1357 752
4 T3a-3bN0-1M0 Prostate cancer T3a-3bN0-1M0 7 4 64,38±1,15 63,5 лимфодиссекцией Radical prostatectomy with pelvic lymph node dissection ЭА EA 246-338 262 96-538 324
5 ДГПЖ 32 19 67,38±1,63 68 Аденомэктомия ОЭА GETA 178-252 205 12 428
6 BPH 4 2 67,50±2,50 67 Adenomectomy ЭА EA 60-90 85 60-240 200
где, M - среднее арифметическое значение показателя; m - ошибка среднего арифметического; Me - медиана; Mmax и Mmin - максимальное и минимальное значения показателей в выборке; ОЭА - общая эндотрахеальная анестезия; ЭА - эпидураьная анестезия.
M - The index mean value; m - standard error; Me - median; Mmax and Mmin - maximal and minimal index values in the sample; GETA-general endotracheal anesthesia; EA - epidural anesthesia
экспериментальная и клиническая урология № 4 2019 www.ecuro.ru
которой является возможным негативным следствием ОЭА; в-четвертых - нарушения мозгового кровотока, в т.ч. в виде микроэмболий сосудов головного мозга; в-пятых - системный воспалительный процесс в ответ на хирургическую травму. Также следует учитывать роль особенностей генотипа и предоперационного когнитивного дефицита, если таковой имел место [24-27].
Предметом изучения и дискуссий остается вопрос о наличии/отсутствии преимуществ эпидурального обезболивания перед общей эндотрахеальной анестезией в плане формирования послеоперационной когнитивной дисфункции. Высказываются различные мнения. Так, например, согласно результатам исследований L.S. Rasmussen и соавт., среди лиц, перенесших вмешательства в условиях ЭА, кратковременная ПОКД развивается в 1,4 раза реже, чем в случаях с применением ОЭА [21], а по данным W.R. Nielson и соавт., P. Williams-Russo и соавт., L. Evered и соавт. частота встречаемости рассматриваемого осложнения в тех и других ситуациях статистически значимо не различается между собой [28-30].
Целью настоящих исследований явилось изучение в сравнении периоперационных изменений гемодинамики и вероятности развития послеоперационной когнитивной дисфункции при хирургическом лечении РПЖ и ДГПЖ методами лапароскопической радикальной простатэктомии и эндовидеохирургической адено-мэктомии, соответственно, в условиях общей эндотра-хеальной и эпидуральной анестезии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование выполнено на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения Клиническая больница Святителя Луки в период с июля 2015 г. по июль 2019 г.
В исследовании приняли добровольное участие 166 мужчин в возрасте от 59 до 75 лет, которые в разное время находились на стационарном хирургическом лечении в урологическом отделении СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки по поводу рака или доброкачественной гиперплазии предстательной железы и были прооперированы с применением эндовидеохирургических технологий. Все эти пациенты в зависимости от клинического диагноза, методики хирургического вмешательства и вида анестезиологического пособия (общая эндотрахе-альная или эпидуральная анестезия ропивакаином) были разделены на 6 групп, общие характеристики которых представлены в таблице 1.
В первую и вторую группу включены больные раком предстательной железы в стадии T1-2N0M0 с суммарным индексом Глисона не более 6 баллов (низкого риска прогрессирования РПЖ). Каждому из пациентов была выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ): в первой группе - под общим
эндотрахеальным наркозом, во второй группе - в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином. В группах № 1 и № 2 число пациентов составило 68 (41% от общей численности участников) и 16 (10%) человек, соответственно, время хирургического вмешательства - 125245 минут (медиана 180) и 225-310 минут (медиана 248), объем общей кровопотери не превышал 84-818 мл (медиана 265) и 40-320 мл (медиана 115), соответственно.
Группы № 3 и № 4 были сформированы из больных раком предстательной железы в стадии Т3а-3Ь^-1М0 с суммарным индексом Глисона 7 и более (высокий риск прогрессирования РПЖ), перенесших в процессе лечения лапароскопическую РПЭ и тазовую лимфодиссек-цию (ТЛД). В третьей группе (n=39 или 24% от общего числа участников) вмешательства проводились с применением ОЭА, их длительность варьировала от 135 до 238 минут (медиана 194), объем общей кровопотери находился в пределах 198-1357,5 мл (медиана 752). Для четвертой группы (n=7 или 4% от суммарной численности всех пациентов) время операции было равно 246338 минутам (медиана 262), объем общей кровопотери составил 96-538 мл (медиана 324).
В составы групп № 5 (n=32 или 19% от общей численности участников) и № 6 (n=4 или 2%) вошли пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы объемом от 220 см3 до 480 см3, которым была выполнена лапароскопическая аденомэктомия под общим эндотрахеальным обезболиванием (группа № 5) или под эпидуральной анестезией (группа № 6). В пятой группе время вмешательства и объем общей кровопо-тери составили соответственно 178-252 минут (медиана 205) и 115-664 мл (медиана 428), в шестой группе -60-90 минут (медиана 85) и 60-240 мл (медиана 200).
Для достижения поставленной цели у пациентов всех групп определялись следующие параметры гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем сердца (МОС), артериальное давление систолическое и диасто-лическое (САД и ДАД), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Измерения производили до начала вмешательства (первый этап), непосредственно перед инсуфляцией и через 10 минут после нее (второй и третий этапы), перед и через 10 минут после десуфляции (четвертый и пятый этапы), через 2 часа после вмешательства и через 24 часа после операции (этапы шестой и седьмой).
Всем пациентам дважды исследовали когнитивный статус: за 24-72 часа до хирургического вмешательства и через 5-7 суток после него. Одновременно применялись две методики нейропсихологического тестирования: Монреальская шкала оценки когнитивной функции (КФ) (МоСА) и короткая шкала оценки психического статуса (MMSE), позволяющие быстро (прохождение каждого из тестов требует не более 10-15 минут даже у пожилых пациентов) и объективно выполнить анализ состояния КФ (валидность МоСА и MMSE подтверждают И
экспериментальная и клиническая урология № 4 2019 www.ecuro.ru
в своих публикациях Л.В. Новицкая-Усенко, О.А. Трубникова и соавт. и другие авторы [31-34].
При статистической обработке результатов сначала устанавливали категорию переменных (количественные непрерывные) и, с помощью методов описательной статистики, характер распределения. Затем, с учетом близкого к нормальному характера распределения, в каждой из выборок рассчитывали среднеарифметическую величину M и величину среднего отклонения а. Далее, для оценки значимости различий показателей в группах использовали параметрический t-критерий Стъюдента. Изменения считали статистически значимыми при уровне достоверности p<0,05 [35]. Анализ полученных данных выполняли с помощью пакета прикладных программ статистической обработки «Microsoft Excel 2010».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные, полученные при поэтапном мониторирова-нии рассматриваемых параметров гемодинамики, представлены в таблице 2.
В группах № 1, № 3 и № 5 до начала инсуфяции СО2, в условиях общего эндотрахеального обезболивания, величина УО, по сравнению с таковой перед операцией, была статистически значимо снижена в 1,5-1,6 раз (р<0,05) в связи с депрессивным влиянием анестетиков на сократительную функцию кардиомиоцитов. После наложения карбоксипе-ритонеума уровень УО продолжал снижаться и перед десу-фляцией был практически вдвое меньше, чем до вмешательства, что могло быть обусловлено компрессией нижней полой вены, снижением венозного возврата к правым отделам сердца и депонированием крови в сосудистой сети нижней половины туловища. Тенденция к восстановлению УО появились через 10 минут после десуфляции и продолжалась в дальнейшем. Нормализация показателя была отмечена через 24 часа после завершения вмешательства.
При проведении ЛРПЭ, ЛРПЭ в комплексе с ТЛД а также ЭВХАЭ в условиях эпидуральной анестезии ропива-кином перед созданием карбоксиперитонеума УО был статистически значимо не отличался от дооперационной величины (р>0,05). После инсуфляции показатель возрастал: через 10 минут превысил исходное значение в 1,17 раз, в 1,16 раз и в 1,14 раз, перед десуфляцией - в 1,33 раза, в 1,35 раз, в 1,31 раз ( группы № 2, № 4 и № 6, соответственно). Вероятными причинами повышения ударного объема могли стать, уменьшение ОПСС за счет блокирования симпатических влияний на сосудистую стенку и расслабления ее гладкомышечных элементов, перераспределение крови в положении Тренделен-бурга, увеличивающее венозный возврат. После снятия карбоксиперитонеума рост УО продолжался, но происходил медленнее, через 2 часа после окончания вмешательства значение УО в группах № 2, № 4 и № 6 было больше такового до операции в 1,35 раз, в 1,37 раз и в 1,33 раза. На следующие сутки ударный объем оставался повышенным по отношению к предоперационному в 0,7 раз, 0,9 раз и в 0,11 раз.
Частота сердечных сокращений в группах № 1, № 3 и № 5 (с применением ОЭА) в период вводного наркоза статистически значимо не отличалась от таковой до операции (70,52±3,83,72,24±4,26 и 73,56±1,42 уд/мин, соответственно).
После наложения карбоксиперитонеума рассматриваемый показатель постепенно увеличивался и перед десуфляцией СО2 составил у пациентов первой, третьей и пятой групп 86,24±5,06, 84,28±6,24 и 81,08±4,36 уд/мин, соответственно (р<0,05). После десуфляции ЧСС постепенно снижалась и была нормализована спустя 24 часа после завершения операции. Увеличение ЧСС в период повышенного внутрибрюшного давления весьма вероятно было связано с ишемизацией и гипоксией миокарда вследствие компрессии нижней полой вены, повлекшей за собой снижение венозного возврата, УО, МОС и диастолического давления в аорте. Лучшие результаты были получены у пациентов, перенесших рассматриваемые лапароскопические вмешательства в условиях эпидурального обезболивания: у них после создания карбоксиперитонеума и до конца вмешательства регистрировалось недостоверное постепенное уменьшение ЧСС в среднем на 5-7 мм рт.ст. (табл. 2).
Минутный объем сердца, как видно из таблицы 2 и графически иллюстрировано на рисунке 1, в условиях общего эндотрахеального обезболивания (первая, третья и пятая группы) на этапе вводного ОЭА снизился по отношению к предоперационной величине на 33%, 39% и 39%, соответственно (р<0,05) и статистически значимо оставался на том же уровне на протяжении всего периода карбокси-перитонеума. Нормализация показателя состоялась после десуфляции. В группах № 2, № 4 и № 6, где применялась ЭА, после наложения карбоксиперитонеума минутный объем сердца постепенно увеличивался. В момент, предшествующий десуфляции, через 2 и 24 часа после завершения вмешательств уровень МОС у всех пациентов второй, четвертой и шестой групп превышал предоперационные результаты измерения в среднем в 1,2 раза. Динамика МОС во всех рассматриваемых группах (№ 1-№ 6) была сопоставима с отмеченной выше динамикой ударного объема. Худшие изменения МОС, как функции УО, в группах № 1, № 3 и № 5 можно объяснить сдавлением нижней полой вены, снижением венозного возврата к правому сердцу и депонированием крови в сосудистой сети нижней половины туловища в условиях карбоксиперитонеума, а также медикаментозным угнетением сократимости сердечной мышцы на фоне общего эндотрахеального обезболивания. Лучшие результаты мониторинга МОС у пациентов групп № 2, № 4 и № 6, перенесших хирургическое лечение в условиях эпидуральной анестезии связаны по-видимому со снижением ОПСС и увеличением венозного возврата к правому сердцу в положении Тренделенбурга, а также с отсутствием фармакологической супрессии сократительной активности миокарда (табл. 2, рис. 1).
Результаты поэтапного измерения ОПСС представлены в таблице 2, динамика показателя в сравнении графически показана на рисунке 2.
экспериментальная и клиническая урология № 4 201 9 www.ecuro.ru
Таблица 2. Параметры гемодинамики при хирургическом лечении РПЖ и ДГПЖ в условиях ОЭА и ЭА Table 2. Hemodynamic parameters in surgical treatment of Prostate cancer and BPH under GETA and EA
Группы, вид операции и метод анестезии Type of surgery and anesthesia method Этапы мониторинга Monitoring steps
Перед Перед Операцией инсуфляцией Before Before surgery insufflation Через 10 минут после инсуфляции 10 minutes after insufflation Перед десуфляцией Before desuflation Через 10 минут после десуфляции 10 minutes after desulfation Через 2 часа после вмешательства 2 hours after surgery Через 24 часа после операции 24 hours after surgery
1 2 3 4 5 6 7 8
Ударный объём (мл) Heart rate (bpm)
РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 62,52±2,53 42,82±2,611 36,26±2,3312 33,36±2,6112 39,45±3,8214 53,84±3 , 421-5 61,28±3,412-6
РПЭ+ЭА .RPE+EA 64,37± 1,09 63,66±2,32 75,31±4,6212 85,61±5,24123 86,26±5,28123 86,90±5,23123 68,88± 3,242-6
РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 61,82±5,21 39,06±2,111 32,15±3,0712 32,09±1,0912 37,77±3,1814 56,38±4,431-5 59,06±2,832-6
РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 63,42±2,38 65,34±4,26 73,57±5,1612 85,62±4,68123 86,25±3,88123 88,26±5,64123 69,13±4,082-6
ЭВХАЭ+ОЭА .A+GETA 66,12±6,62 41,66±3,3412 34,26±2,2412 33,34±4212 38,34±4,06124 54,26±4,322345 62,24±2,352-6
ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 64,71±3,44 64,54±3,23 73,76±4,6212 84,77±4,82123 85,42±4,55123 86,06±0,28123 71,18±4,622456
Частота сердечных сокращений (уд/ мин) Heart rate (bpm)
РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 72,24±4,26 70,22±3,44 82,35±5,2412 86,24±5,06123 82,32±4,431234 78,55±4,281-5 75,64±3,38245
РПЭ+ЭА .RPE+EA 68,36±1,31 68,63±2,28 65,32±2,42 62,33±4,2823 63,61±1,2623 63,32± 1,4123 68,24±2,323456
РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 70,52±2,83 67,66±3,39 79,26±3,0612 84,28±6,24123 82,36±5,28123 76,32±3,631245 76,32±4,261245
РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 69,65± 1,27 68,82±1,17 66,33±1,36 62,44±0,3923 61,14±0,4523 62,26±0,3123 70,46±1,083456
ЭВХАЭ+ОЭА .A+GETA 73,16±5,42 70,34±4,54 80,89±4,3812 81,08±4,3612 81,77±5,6112 77,55±4,341245 73,13±4,253456
ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 70,48±2,58 68,62± 1,41 65,81± 1,272 61,88±0,2723 61,26±0,3123 62,22±0,3523 66,55±0,24456
Минутный объём сердца (мл/мин) Cardiac output (ml/min)
РПЭ+ОЭА LF 4516,4±21,5 3006,8±20,4 2986,1±14,51 2876,9±23,31 3247,5±19,41-4 4229,1±20,52345 75,64±3,38245
РПЭ+ЭА .RPE+EA 4400,3±25,1 4368,9±31,5 4919,3±28,22 5336,7±19,823 5486,9±24,223 5502,5±25,623 68,24±2,323456
РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 4359,6±18,9 2642,8±19,81 2548,2±24,31 2704,6±11,21 3110,7±35,41-4 4302,9±24,22345 76,32±4,261245
РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 4417,2±29,1 4496,7±35,2 4879,9±30,81 5346,1 ±28,6123 5273,3±35,4123 5495,1 ±27,1123 70,46±1,083456
ЭВХАЭ+ОЭА .A+GETA 4837,3±18,9 2930,4±19,81 2771,3±31,41 2703,2±29,51 3135,1 ±31, 1134 4207,9±34,21-5 73,13±4,253456
ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 4560,8±22,6 4428,7±19,8 4854,2±21,42 5245,6±10,2123 5232,8±12,9123 5354,7±32,4123 66,55±0,24456
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) Systolic blood pressure mmHg
РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 125,26±5,36 133,75±4,251 134,26±521 140,29±6,33123 132,34±6,2514 130,36±3,7214 4635,2±12,32-6
РПЭ+ЭА .RPE+EA 124,22±4,82 123,58±5,12 122,25±6,08 109,15±5,11123 110,27±6,32123 108,31 ±4,22123 4700,4±13,32456
РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 126,55±2,63 135,41±4,361 135,82±4,131 141,74±4,42123 134,46±4,3514 132,24±4,3814 4507,5±28,12345
РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 123,31±2,33 124,34±6,43 124,13±3,62 110,14±4,29123 109,52±5,33123 107,09±3,44123 4870,9±25,31245
ЭВХАЭ+ОЭА .A+GETA 122,09±2,42 130,64±3,371 131,06±2,551 136,74±6,25123 131,42±3,2614 130,11 ±2,2714 4551,6±18,91-6
ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 122,36± 1,28 123,16±2,14 124,42±3,55 107,96±3,22123 108,63±3,09123 107,16±3,51123 4737,1 ±35,12456
Диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.) Diastolic blood pressure mmHg
РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 75,24±5,33 77,18±1,48 87,99±3,4612 99,32±4,18123 86,35±2,49124 87,08±3,39124 74,41 ±4,463456
РПЭ+ЭА .RPE+EA 78,41 ± 1,22 78,55±2,44 77,61±4,62 65,77±4,08123 65,74±5,11123 63,32±4,07123 63,24±4,42123
РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 77,21±2,53 78,59±2,44 89,59±2,5212 101,92±5,28123 89,18±4,43124 88,44±4,53124 73,32± 5,5 1 23456
РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 78,19±1,09 77,36±3,11 78,33±4,06 66,24±3,42123 66,39±6,25123 62,43±4,0512543 62,19±5,06123
ЭВХАЭ+ОЭА .A+GETA 78,72± 1,93 78,83±1,36 89,74±2,3412 103,91 ±4,66123 92,16±4,52124 90,25±2,48124 77,12±5,26345
ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 78,65± 1,28 76,23±2,71 77,26±3,35 65,38±3,27123 66,28±2,88123 64,35±2,42123 63,42±3,34123
Общее периферическое сопротивление сосудов (мм рт.ст) Total peripheral resistance (mmHg)
РПЭ+ОЭА LRPE+GETA 20,35± 1,52 31,94±2,231 39,26±2,5412 45,53±3,17123 31,32±2,121234 24,00±2,03345 19,63±2,0134
РПЭ+ЭА .RPE+EA 21,29± 1,48 21,28±1,87 15,04± 1, 1512 15,04± 1,3312 14,69± 1,2412 14,23± 1,2612 16,51±1,2512
РПЭ+ТЛД+ОЭА LRPE+PLND+GETA 21,48±2,11 41, 20±2 , 661 41,20±2,141 42,58±2,321 33,52±2,331234 23,95±2,08234 19,94±2,032354
РПЭ+ТЛД+ЭА LRPE+PLND+EA 21,11 ±2,03 20,68±2,12 19,18±2,07 15,13± 1,21123 19,91 ±2,064 14, 07± 1,211253 15,84± 1,24123
ЭВХАЭ+ОЭА .A+GETA 19,28± 1,68 32,78±2,151 37,36±2,3412 38,20±2,421 33,49±2,261234 24,60±2,331243 20,45±1,78 2354
ЭВХАЭ+ЭА LA+EA 20,09±2,21 20,74±1,32 19,16± 1,32 15,17± 1,09123 15,36±1,44123 14,68± 1,43123 16,34± 1,0812
где, ЛРПЭ - лапароскопическая радикальная простатэктомия; ТЛД - тазовая лимфодиссекция; ЛАЭ - лапароскопическая аденомэктомия; ЭВХ - эндовидеохирургическая аденомэктомия; ОэА-общая эндотрахеальная анестезия; ЭА-эпидуральная анестезия; 1, 2 ,3 ,4, 5 - статистически значимые отличия между результатами измерений на каком-либо этапе мониторинга и уровнем: дооперационным (1) , перед инсуфляцией (2) , через 10 минут после нее(3) , перед десуфляцией (4) , через 10 минут после нее (5) , по завершении операциии (6)
LRP- Laparoscopic radical prostatectomy, PLND - Pelvic lymph node dissection, LA - Laparoscopic adenomectomy, EVS AE- Endovideosurgical adenomectomy, GEA-general endotracheal anesthesia; EA- epidural anesthesia; 1,2,3,4,5 - statistically significant differences between measuring results at any monitoring stage and levels: preoperative (1), before insuflation (2), in 10 minutes after it (3), before desufflation(4), in 10 minutes after it (5), in the end of the surgery (6)
экспериментальная и клиническая урология № 4 201 9 www.ecuro.ru
Рис. 1. Изменения МОС при выполнении ЛРПЭ, ЛРПЭ с ТЛД, ЛАЭ в условиях ОЭА и ЭА: 1 - до операции, 2 - перед инсуфляцией СО2, 3 - через 10 минут после инсуфляции, 4 - перед десуфляцией, 5 - через 10 минут после десуфляции, 6 - через 2 часа после окончания вмешательства, 7 - через 24 часа после операции
Pict. 1. Changes in cardiac output when performing LRPE, LRPE with PLND, LA ir the conditions of GETA and EA: 1 - before surgery, 2 - before insuflation СО2, 3 -10 min after insuflation, 4 - before desuflation, 5 -10 min after desuflation, 6 -2h after surgery, 7 -24h after surgery
У пациентов групп № 1, № 3 и № 5 в период вводного наркоза при использовании ЭОА уровень ОПСС увеличивался в среднем в 1,7 раз (р<0,05). В этом же временном интервале величина ОПСС в группах с эпидуральной анестезией не имела статистически значимых отличий от результатов дооперационных измерений. В период с наложенным карбоксиперитонеумом в условиях ОЭА ОПСС увеличилось в 2-2,2 раза (р<0,05), в условиях эпидураль-ного обезболивания - снизилось в среднем в 1,4 раз (р<0,05).
После снятия карбоксиперитонеума в группах с ОЭА величина ОПСС постепенно уменьшалась до предоперационных значений; в группах с ЭА - даже через 24 часа после вмешательства оставалась статистически значимо уменьшенной по сравнению с таковой до операции.
У лиц, перенесших ЛРПЭ, ЛРПЭ с ТЛД или ЭВХАЭ в условиях общей эндотрахеальной анестезии в период введения в наркоз отмечалось нерезко выраженное увеличение систолического АД до 133,75±4,25 мм рт.ст. (группа № 1), 135,41±4,36 мм рт.ст. (группа № 3), 130,64± 3,37 мм рт.ст. (группа № 5) - в среднем, в 1,07 раз по отношению к предоперационному уровню (р<0,05). После создания карбоксиперитонеума рост САД продолжался, но происходил весьма медленно: перед десуфляцией показатель равнялся 140,29±6,33 мм рт.ст., 141,74±4,42 мм рт.ст. и 136,74±6,25 мм рт.ст. в группах № 1, № 3 и № 5, соответственно. Во время карбоксиперитонеума в значительно большей степени изменялось диастоличе-ское АД, перед десуфляцией его величина превышала исходную в 1,32 раза (р<0,05). Учитывая отмеченное выше снижение УО и МОС, следует признать, что причиной роста ДАД в рассматриваемых условиях могло стать только повышение ОПСС вследствие активации
19,94
19,28
21,28
15,04
-•-ЛРПЭ » ОЭА
LRPE+CETA ЛРПЭ + ТЛД+ ЭА
LRPE+PLNIHGETA
—ЛРПЭ+ЭА
LRPE+EA -•—ЛАЭ * ОЭА
LA+CETA
- ЛРПЭ + ТЛД + ОЭА
LRPWtPLND+GETA
- ЛАЭ♦ ЭА
LA+EA
Рис. 2. Динамика ОПСС при выполнении ЛРПЭ, ЛРПЭ в комплексе с ТЛД, ЭВХАЭ в условиях ОЭА и ЭА: 1 - до операции, 2 - перед инсуфляцией СО2, 3 -через 10 минут после инсуфляции, 4 - перед десуфляцией, 5 - через 10 минут после десуфляции, 6 - через 2 часа после окончания вмешательства, 7 - через 24 часа после операции
Pict. 2. Dynamics of total peripheral resistance when performing LRPE, LRPE with PLND, LA in the conditions of GETA and EA: 1 - before surgery, 2 - before insuflation СО2, 3 -10 min after insuflation, 4 - before desuflation, 5 -10 min after desuflation, 6 -2h after surgery, 7 -24h after surgery
рефлекторных сосудистых реакций в ответ на раздражение барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса при уменьшенном УО. Применение эпидурального обезболивания ропивакином при урологических операциях позволяет сохранить уровни УО и МОС и сопровождается снижением ОПСС, что хорошо объясняет стойкую тенденцию к уменьшению систолического и диастолического АД в рассматриваемых условиях.
Результаты скрининг-оценки когнитивной функции за 24-72 часа до вмешательства и через 5-7 суток после него отражены в таблице 3.
Предоперационное тестирование выявило умеренные когнитивные нарушения (сумма баллов по MoCA равнялась 22-23,50, по MMSE - 26-27,50) примерно у 58% пациентов, готовящихся к лапароскопической радикальной простатэктомии в условиях ОЭА или ЭА, ЛРПЭ с ТЛД в условиях ОЭА и эндовидеохирургическая аде-номэктомии под общей эндотрахеальной анестезией (группы №1, №2, №3 и №5, соответственно). Среди участников исследования из групп №4 и №6 случаев с исходным когнитивным дефицитом выявлено не было, что может быть прежде всего связано с малым объемом выборок (n4=7 и n6=4). В группах, где применялась ОЭА, через 5-7 дней после операций признаки умеренной ПОКД с показателями MoCA и MMSE, равными 18,3619,42 и 24,06-24,26, соответственно, были отмечены у 23,53% больных, перенесших ЛРПЭ, у 23,07% пациентов после ЛРПЭ с тазовой лимфодиссекцией и у 25,00% лиц после лапароскопической аденомэктомии. После вмешательств, выполненных в условиях эпидуральной анестезии, регистрировалось меньшее число случаев ПОКД -12,50% в группе №2 (ЛРПЭ) и 14,29% в группе №4 (ЛРПЭ с ТЛД). Выраженность когнитивных нарушений также была ниже, чем в группах сравнения.
экспериментальная и клиническая урология № 4 201 9 www.ecuro.ru
Таблица 3. Результаты нейропсихологической оценки когнитивного статуса Table 3. Results of a neuropsychological assessment of cognitive status
Метод нейропсихологического тестирования Neuropsychological Testing Method
Показатели MMSE
Indicators Результаты по отношению к вмешательству Results
До Before После After До Before После After
ЛРПЭ + ОЭА (n=68) LRPE+EA(n=16)
Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) 22,06±3,11 18,36±2,08 26,34±2,08 24,28±1,19
Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 4 (5,88%) 14 (20,59%) 4 (5,88%) 16 (23,53%)
ЛРПЭ + ЭА (n=16) LRPE+EA (n=16)
Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) 23,00 20,50±1,36 26,00 26,84±3,11
Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 1 (6,25%) 2(12,50%) 1 (6,25%) 2 (12,50%)
ЛРПЭ + ТЛД + ОЭА (n=39) LRPE+PLND+GETA(n=39)
Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) 22,86±2,14 18,46±1,42 27,50±2,32 24,23±2,22
Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 3 (7,69%) 9 (23,07%) 2 (5,13%) 8 (20,51%)
ЛРПЭ + ТЛД + ЭА (n=7) LRPE+PLND+EA (n=7)
Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) - 21,00 - 27,00
Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 0 1(14,29%) 0 1 (14,29%)
ЭВХАЭ + ОЭА (n=32) LA+GETA (n=32)
Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) 23,50±2,27 19,42±2,15 26,50±1,46 24,06±2,25
Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 2 (6,25%) 7 (21,88%) 2 (6,25%) 8 (25,00%)
РПЭ+ОЭА RPE+GETA
Сумма баллов (M±m) Total points (M±m) - - - -
Число пациентов (абс. и отн.) The number of patients (abs. and rel.) 0 0 0 0
где: М - среднее арифметическое значение показателя; m - стандартная ошибка средней арифметической арифметической величины; ЛРПЭ - лапароскопическая радикальная простатэктомия; ТЛД - тазовая лимфодиссекция; ЭВХАЭ - эндовидеохирургическая аденомэктомия; ОЭА - общая эндотрахеальная анестезия; ЭА - эпидуральная анестезия.
M- The index mean value; m- standard error; LRPE - laparoscopic radical prostatectomy, PLND - Pelvic lymph node dissection, LA - laparoscopic adenomectomy, GETA-general endotracheal anesthesia; EA- epidural anesthesia.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При выполнении в условиях общей эндотрахеальной анестезии лапароскопической радикальной простатэкто-мии, в том числе в комплексе с тазовой лимфодиссекцией, при хирургическом лечении рака предстательной железы в стадиях Т1-2№М0 - Т3а-3Ь^-1М0, лапароскопической аденомэктомии при хирургическом лечении ДГПЖ ключевым негативным следствием общего эндотрахеального обезболивания и карбоксиперитонеума является снижение ударного и минутного объемов сердца. В результате активации срочных прессорных компенсаторных механизмов (рефлекторных сосудистых реакций) к снижению ударного объема присоединяются рост общего периферического сопротивления резистивных сосудов и подъем артериального давления, в большей степени диастолического. Таким образом, в условиях общего эндотрахеального обезболивания и карбоксиперитонеума формируются предпосылки для развития перегрузки давлением и недостаточности левого желудочка, а также ишемического повреждения миокарда, первым признаком которого становиться увеличение частоты сердечных сокращений.
Отмеченные выше гемодинамические сдвиги, ассоциированные с применением общего эндотрахеального обезболивания и карбоксиперитонеума могут послужить причинами циркуляторной гипоксии мозговой ткани и внутрисосудистых нарушений церебральной микроциркуляции, повышающих вероятность формирования ПОКД. Нейротоксическое действие общих анестетиков и продуктов их деградации остается одним из важнейших факторов риска послеоперационного когнитивного дефицита.
Применение эпидуральной анестезии в рассматриваемых ситуациях позволяет увеличить степень безопасности хирургических вмешательств в урологии за счет, во-первых, предупреждения отмеченных нарушений центральной гемодинамики вследствие блокирования вегетативных влияний на сосудистые стенки, уменьшения ОПСС и повышения венозного возврата к правым отделам сердца, отсутствия фармакологической супрессии сократительной способности миокарда, во-вторых - снижения вероятности возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции в условиях стабильной гемодинамики и отсутствия ней-ротоксического воздействия общих анестетиков. □
экспериментальная и клиническая урология № 4 2019 www.ecuro.ru
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Урология. Российские клинические рекомендации под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глы-бочко, Д.Ю. Пушкаря. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 480 с. Urologiya. Rossiyskie klinich-eskie rekomendatsii / [Russian clinical guidelines] pod red. Yu.G. Alyaeva, P.V. Glyibochko, D. Yu. Pushkarya. — 2017. — 544 s.
2. Павлова Т.В., Бессмертный Д.В., Павлов И.А. Рак предстательной железы как междисциплинарная проблема (обзор литературы и собственных исследований). Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация 2012; 22 (141). 2. Pavlova T.V., Bessmertnyiy D.V., Pavlov I.A. Rak predstatelnoy zhelezyi kak mezhdistsiplinarnaya problema (obzor literaturyi i sobstvennyih issledovaniy) [Prostate cancer as an interdisciplinary problem (review of literature and own research).] // Nauchnyie vedomosti BelGU. Seriya: Meditsina. Farmatsiya. 2012. #22 (141). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rak-pred-statelnoy-zhelezy-kak-mezhdistsiplinarnaya-problema-obzor-literatury-i-sobstvennyh-issledovaniy (дата обращения: 11.07.2019).
3. Шайдуллин Р.М., Ситдыков Р.Н., Зубков А.Ю., Ситдыкова М.Э. Клинико-эконо-мическое обоснование преимуществ аденомэктомии в лечении аденомы предстательной железы. Практическая медицина 2013; 1-4 (73):126-129. 3. Shaydullin R.M., Sitdyikov R.N., Zubkov A.Yu., Sitdyikova M.E. Kliniko-ekonomicheskoe obosnovanie preimuschestv adenomektomii v lechenii adenomyi predstatelnoy zhelezyi. [Clinical and economic rationale for the benefits of adenomectomy in the treatment of prostate adenoma]. Prakticheskaya meditsina 2013; 1-4 (73):126-129.
4. Байтингер В.Ф. Эндоскопическая хирургия. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2010; 2(33): 43-46. Baytinger V.F. Endoskopicheskaya khirurgiya. Voprosy rekonstruktivnoy i plasticheskoy khirurgii. [Endoscopic surgery. Reconstructive and plastic surgery issues] 2010; 2(33): 43-46.
5. Хубутия М.Ш., Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Самсонов В.Т., Левитский В.Д. et al. Развитие лапароскопической хирургии в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь 2016:(4). Khubutiya M.SH., Yer-molov A.S., Yartsev P.A., Gulyayev A.A., Samsonov V.T., Levitskiy V.D. et al. Razvitiye la-paroskopicheskoy khirurgii v NII SP im. N. V. Cklifosovskogo. [The development of laparoscopic surgery in the Scientific Research Institute of Sp. N.V. Sklifosovsky]. Neot-lozhnaya meditsinskayapomoshch 2016:(4). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/razvi-tie-laparoskopicheskoy
6. Jackson T.D., Wannares J.J., Lancaster R.T. et al. Does speed matter? The impact of operative time on outcome in laparoscopic surgery // Surg. Endosc 2011; (2): 13-14.
7. Голубев А.А., Зуева В.А., Еремеев А.Г., Шпак Л.В., Кононова А.Г. Характер изменений вегетативной регуляции по вариабельности сердечного ритма при лапароскопических оперативных вмешательствах с использованием напряженного карбо-ксиперитонеума. Хирургическая практика 2013;(3): 39-47. Golubev A.A., Zuyeva V.A., Yeremeyev A.G., Shpak L.V., Kononova A.G. Kharakter izmeneniy vegetativnoy regulyatsii po variabel'nosti serdechnogo ritma pri laparoskopicheskikh operativnykh vmeshatel'st-vakh s ispol'zovaniyem napryazhennogo karboksiperitoneuma. [The nature of changes in the autonomic regulation of heart rate variability during laparoscopic surgery using intense carboxyperitoneum]. Khirurgicheskayapraktika 2013;(3): 39-47.
8. Голубев А.А., Еремеев А. Г., Артемов В.В., Артемов В.В., Ситкин С.И., Кононова А.Г., Баранова В.А. О негативных эффектах карбоксиперитонеума. 2017. Golubev A.A., Yeremeyev A. G., Artemov V.V., Artemov V.V., Sitkin S.I., Kononova A.G., Baranova V.A. O negativnykh effektakh karboksiperitoneuma. [On the negative effects of carboxyperitoneum]. 2017.-https://efamedica.ru/learning/articles/o_negativnykh_effek-takh_karboksiperi toneuma/.
9. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б.Радикальная хирургия рака предстательной железы. ГЭОТАР-Медиа, 2006., 352 с. Kogan M.I., Loran O.B., Petrov S.B.Radikal'naya khirurgiya raka predstatel'noy zhelezy. [Radical surgery of prostate cancer]. GEOTAR-Media, 2006., 352 s.
10. Алексеев Б.Я., Каприн А.Д., Матвеев В.Б., Нюшко К.М. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы. Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России Москва, 2014., 44 с. Alekseyev B.YA., Kaprin A.D., Matveyev V.B., Nyushko K.M. Klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu raka predstatel'noy zhelezy. Utverzhdeno na Zasedanii pravleniya Assotsiatsii onkologov Rossii [Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of prostate cancer. Approved at the Board meeting of the Association of Oncologists of Russia] Moskva, 2014., 44 s.
11. Шадус В.С., Доброносова М.В., Григорьев Е.В. Ингаляционная анестезия - преимущества и недостатки. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2014;(5):5-9. Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigor'yev Ye.V. Ingalyatsionnaya anesteziya -preimushchestva i nedostatki. [Inhalation anesthesia - advantages and disadvantages]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk). 2014;(5):5-9.
12. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР Медиа, 2016., 496 с. Alyayev YU.G., Glybochko P.V., Pushkar'
D.YU. Urologiya. Rossiyskiye klinicheskiye rekomendatsii. [Urology. Russian clinical recommendations]. M.: GEOTAR Media, 2016., 496 s.
13. Клинические рекомендации. Рак предстательной железы МКБ 10: С61 2018., 72с. Klinicheskiye rekomendatsii. Rak predstatel'noy zhelezy MKB [Clinical recommendations. Prostate Cancer ICD 10:C61] 2018., 72s.: http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/rak_predstatelnoy_zhelezy_pr2018.pdf
14. Овечкин А.М., Яворовский А.Г. Безопиоидная аналгезия в хирургии: от теории к практике: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019., 240 с. Ovechkin A.M., Yavorovskiy A.G. Bezopioidnaya analgeziya v khirurgii: ot teorii k praktike: rukovodstvo dlya vrachey . [Non-opioid analgesia in surgery: from theory to practice: a guide for doctors]. M.: GEOTAR-Media, 2019., 240 s.
15. Шнайдер Н.А., Салмина А.Б. Неврологические осложнения общей хирургии. 2-е издание (переработанное и дополненное). М., Медика, 2009., 280 с. Shnayder N.A., Salmina A.B. Nevrologicheskiye oslozhneniya obshchey khirurgii. 2-ye izdaniye (pererab-otannoye i dopolnennoye). [Neurological complications of general surgery. 2nd edition (revised and enlarged)]. M., Medika, 2009., 280 s.
16. Усенко Л.В., Полинчук И.С. Когнитивные нарушения после общей анестезии при экстракардиальных вмешательствах и эффект раннего введения тиоцетама в послеоперационном периоде. Международный неврологический журнал 2011;6 (44): 65-69. Usenko L.V., Polinchuk I.S. Kognitivnyye narusheniya posle obshchey anestezii pri ek-strakardial'nykh vmeshatel'stvakh i effekt rannego vvedeniya tiotsetama v posleoperat-sionnom periode. [Cognitive impairment after general anesthesia with extracardiac interventions and the effect of early administration of thiocetam in the postoperative period]. Mezhdunarodnyy nevrologicheskiy zhurnal 2011;6 (44): 65-69.
17. Волков А.О., Клигуненко Е.Н., Ветошка И.А. Когнитивная дисфункция после оперативного родоразрешения в зависимости от вариантов анестезии. Фундаментальные исследования 2014;4 (ч.3):472-478. Volkov A.O., Kligunenko Ye.N., Vetoshka I.A. Kognitivnaya disfunktsiya posle operativnogo rodorazresheniya v zavisimosti ot variantov anestezii. Fundamental'nyye issledovaniya [Cognitive dysfunction after surgical delivery, depending on the options for anesthesia. Basic research]. 2014;4 (ch.3):472-478.
18. Fontes M.T., Swift R.C., Phillips-Bute B. et al. Neurologic Outcome Research Group of the Duke Heart Center. Predictors of cognitive recovery after cardiac surgery. Anesth. Analg. 2013;116(2): 435-442.
19. Rasmussen L.S., Jonson T., Kuipers H. et al. Does anesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anesthesia in 438 elderly patients. Acta Anesth. Scand. 2003;47(9): 1188-1194.
20. Усенко Л.В., Ризк Шади Эйд, Криштафор А.А., Канюка Г.С. Профилактика и коррекция послеоперационных когнитивных дисфункций у больных пожилого возраста // М1жнар. неврол. журнал. 2008.;3(19):99-110:4(20): 87-93. Usenko L.V., Rizk Shadi Eyd, Krishtafor A.A., Kanyuka G.S. Profilaktika i korrektsiya posleoperatsionnykh kognitivnykh disfunktsiy u bol'nykh pozhilogo vozrasta [Prevention and correction of postoperative cognitive dysfunctions in elderly patients]. Mizhnar. nevrol. zhurnal. 2008.;3(19):99-110:4(20): 87-93.
21. Большедворов Р.В., Кичин В.В., Федоров С.А., Лихванцев В.В. Эпидемиология послеоперационных когнитивных расстройств. Анестезия и реанимация 2009;(3): 20-23. Bol'shedvorov R.V., Kichin V.V., Fedorov S.A., Likhvantsev V.V. Epidemiologiya posleoperatsionnykh kognitivnykh rasstroystv. [Epidemiology of postoperative cognitive impairment]. Anesteziya i reanimatsiya 2009;(3): 20-23.
22. Шнайдер Н.А., Салмина А.Б. Биохимические и молекулярные механизмы патогенеза послеоперационной когнитивной дисфункции. Неврологический журнал 2007;12(2):41-47. Shnayder N.A., Salmina A.B. Biokhimicheskiye i molekulyarnyye mekh-anizmy patogeneza posleoperatsionnoy kognitivnoy disfunktsii. [Biochemical and molecular mechanisms of the pathogenesis of postoperative cognitive dysfunction]. Nevrologicheskiy zhurnal 2007;12(2):41-47.
23. Усенко Л.В., Криштафор А.А., Полинчук И.С. Послеоперационные когнитивные расстройства как осложнения общей анестезии. Значение ранней фармакологической нейропротекции. Медицина неотложных состояний 2015;2(65): 24-31. Usenko L.V., Krishtafor A.A., Polinchuk I.S. Posleoperatsionnyye kognitivnyye rasstroystva kak oslozhneniya obshchey anestezii. Znacheniye ranney farmakologicheskoy neyroprotektsii. [Postoperative cognitive impairment as a complication of general anesthesia. The importance of early pharmacological neuroprotection]. Meditsina neotlozhnykh sos-toyaniy 2015;2(65): 24-31.
24. Клигуненко Е.Н., Дзяк Л.А., Площенко Ю.А. Нейропротекция в анестезиологии и интенсивной терапии (методические рекомендации). - Дншропетровськ, 2008., 43 с. Kligunenko Ye.N., Dzyak L.A., Ploshchenko YU.A. Neyroprotektsiya v anesteziologii i intensivnoy terapii (metodicheskiye rekomendatsii). [Neuroprotection in anesthesiology and intensive care (guidelines)]. - Dnipropetrovs'k, 2008., 43 s.
экспериментальная и клиническая урология № 4 2019 www.ecuro.ru
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
25. Yin C., Gou L.S., Liu Y. Repeated administration of propofol upregulated the expression of c-Fos and cleaved-caspase-3 proteins in the developing mouse brain. Indian J. Pharmacol. 2011; 43(6); 648-651.
26. Vacas S., Degos V., Feng X., Maze M. The neuroinflammatory response of postoperative cognitivedecline. Br. Med. Bull. 2013;(106): 161-178.
27. Rundshagen I. Postoperative cognitive dysfunction. Dtsch. Arztebl Int. 2014; 111 (8): 119-125.
28. Nielson W.R., Gelb A.W., Casey J.E., Penny F.J., Merchant R.N., Manninen P.H. Long-term cognitive and social sequelae of general versus regional anesthesia during arthroplasty in the elderly. Anesthesiology. 1990;6(73): 1103-1109.
29. Williams-Russo P., Sharrock N.E., Mattis S., Szatrowski T.P., Charlson M.E Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. A randomized trial. JAMA. 1995;1(274):44-50.
30. Evered L., Scott D.A., Silbert B., Maruff P. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic. Anesth. Analg. 2011;5(112):1179-1185.
31. Осипов Е.В., Гельпей М.А., Батюшин М.М. Изучение выраженности когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015;(8): 254-258. Osipov Ye.V., Gel'pey M.A., Batyushin M.M. Izucheniye vyrazhennosti kognitivnykh rasstroystv u pat-siyentov s arterial'noy gipertenziyey. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamen-tal'nykh issledovaniy. [Study of the severity of cognitive impairment in patients with arterial hypertension]. 2015;(8): 254-258.
32. Политов М.Е., Штайнмец А.А., Красносельский М.Я., Бастрикин С.Ю., Буланова Е.Л., Овечкин А.М. Сравнительный анализ методов оценки когнитивной дисфункции в периоперационном периоде у пациентов пожилого возраста после эндопро-тезирования тазобедренного и коленного суставов. Российский медицинский журнал. 2015;(3) Politov M.Ye., Shtaynmets A.A., Krasnosel'skiy M.YA., Bastrikin S.YU., Bulanova
Ye.L., Ovechkin A.M. Sravnitel'nyy analiz metodov otsenki kognitivnoy disfunktsii v pe-rioperatsionnom periode u patsiyentov pozhilogo vozrasta posle endoprotezirovaniya tazobedrennogo i kolennogo sustavov. [Comparative analysis of methods for assessing cognitive dysfunction in the perioperative period in elderly patients after hip and knee arthroplasty]. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2015;(3) URL: https: //cyberleninka. ru/ar-ticle/n/sravnitelnyy-analiz-metodov-otsenki-kognitivnoy-disfunktsii-v-erioperatsionnom-periode-u-patsientov-pozhilogo-vozrasta-posle
33. Новицкая-Усенко Л.В. Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике врача-анестезиологаю. Медицина неотложных состояний. 2017;4 (83): 9-15. Novit-skaya-Usenko L.V. Posleoperatsionnaya kognitivnaya disfunktsiya v praktike vracha-anesteziologayu. [Postoperative cognitive dysfunction in the practice of an anesthetist]. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2017;4 (83): 9-15.
34. Трубникова О.А., Каган Е.С., Куприянова Т.В. Нейропсихологический статус пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и факторы, на него влияющие. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017;(1): 112-121. Trubnikova O.A., Kagan Ye.S., Kupriyanova T.V. Neyropsikhologicheskiy status patsiyentov so stabil'noy ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa i faktory, na nego vliyayushchiye. Komplek-snyye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy. [Neuropsychological status of patients with stable coronary heart disease and factors influencing it. Complex problems of cardiovascular diseases]. 2017;(1): 112-121.
35. Субботина А.В., Гржибовский А. М. Описательная статистика и проверка нормальности распределения количественных данных. Экология человека. 2014;(2). Sub-botina A.V., Grzhibovskiy A.M. Opisatel'naya statistika i proverka normal'nosti raspredeleniya kolichestvennykh dannykh. [Descriptive statistics and verification of the normality of the distribution of quantitative data]. Ekologiya cheloveka. 2014;(2). - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opisatelnaya-statistika-i-proverka-normalnosti-raspre-deleniya-kolichestvennyh-dannyh.
Сведения об авторах:
Попов С.В. - д.м.н., доцент; главный врач СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, руководитель центра эндоскопической урологии и новых технологий. doc.popov@gmail.com, AuthorlD 211507
Popov s.v. - Dr. Sc., assistant professor; Head Doctor of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, Head of the Center for Endoscopic Urology and New Technologies, doc.popov@gmail.com, ORCID 0000-0003-2767-7153
Гусейнов Р. Г. - заведующий урологическим отделением №2 СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, rusfa@yandex.ru
Guseynov R.G. - Head of the Urology Department №2 of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, rusfa@yandex.ru, ORCID 0000-0001-9935-0243
Скрябин О.Н. - д.м.н., профессор; главный онколог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, научный руководитель центра эндоскопической урологии и новых технологий, skryabin_55@mail.com, AuthorlD: 437531
SkryabinO.N. - Dr. Sc., Professor, Chief Oncologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, Scientific Director of the Center for Endoscopic Urology and New Technologies, skryabin_55@mail.com, ORCID 0000-0002-6664,2861
Корячкин В.А. - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реанимации и неотложной педиатрии имени В.И. Гордеева. СПБГПМУ, vakoryachkin@mail.ru, AuthorlD 631666 Koryachkin V.A. - Dr. Sc., Professor of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Pediatrics named after V.I. Gordeev St. Petersburg State Pediatric Medical University, vakoryachkin@mail.ru, ORCID 0000-0002-3400-8989
Крицкий А.В. - врач анестезиолог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, sevoran83@ma il. ru
Kritskiy A.V. - anestesiologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, sevoran83@mail.ru, ORCID 0000-0002-1626-1040
Давыдов А.В. - к.м.н., врач уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, medalex2003@inbox. ru,
Davydov A.V. - PhD, urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, medalex2003@inbox.ru, ORCID 0000-0003-3062-5119
Бархитдинов Р.С. - врач уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, hirurk-74@mail.ru
Barchitdinov R.S.-urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, hirurk-74@mail.ru, ORCID 0000-0001-7580-6197
Ложкин А.А. - врач уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, lozhkinaleksey@yandex. ru
Lozhkin A.A. - urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, lozhkinaleksey@yandex.ru, ORCID 0000-0002-0487-013Х
Катунин А.С. - врач уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, aleksandrkatunin@gmail.com
Katunin A.S. - urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, aleksandrkatunin@gmail.com, ORCID 0000-0003-3676-6246
Мирзабеков М.М. - врач уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, muramura450h@gmail.com
Mirzabekov M.M.- urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, muramura450h@gmail.com, ORCID 0000-0001-5792-1589
Николаев Н.М. - врач уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, nnm.spb@mail.ru, AuthorID 215573
Nikolaev N.M. - urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, nnm.spb@mail.ru, ORCID 0000-0002-6364-7296
Труфанов Г.С. - врач уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, gorik_muv@mail. ru
Trufanov G.S. - urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, gorik_muv@mail.ru, ORCID 0000-0001-5792-1589
Хозреванидзе Д.Д. - врач уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, dimaur82@ra mbler. ru
Hozrevanidze D.D. - urologist of St. Petersburg Clinical Hospital of St. Luke, dimaur82@rambler.ru, ORCID 0000-0003-1306-5244
Вклад авторов:
Попов С.В. - концепция и дизайн исследования, 10% Гусейнов Р.Г. - концепция и дизайн исследования 10% Скрябин О.Н. - концепция и дизайн исследования 10% Корячкин В.А. - концепция и дизайн исследования 10% Крицкий А.В. - подбор, анализ литературных источников 10% Катунин А.С. - подбор, анализ литературных источников 10% Давыдов А.В. - статистическая обработка 10% Бархитдинов Р.С. - статистическая обработка 5% Ложкин А.А. - сбор, обработка материала 5% Мирзабеков М.М. - сбор, обработка материала 5% Труфанов Г.С. - сбор, обработка материала 5% Николаев Н.М. - написание текста 5% Хозреванидзе Д.Д. - написание текста 5%
Authors' contributions:
Popov S.V. - developing the research design 10%
Guseynov R.G. - developing the research design 10%
Skryabin O.N. - developing the research design 10%
Koryachkin V.A. - developing the research design 10%
Kritsky A.V. - selection of literary sources 10%
Katunin A.S. - selection of literary sources 10%
Davydov A.V. - analyzing data 10%
Barkhitdinov R.S. - analyzing data 5%
Lozhkin A.A. - obtaining data 5%
Mirzabekov M.M. - obtaining data 5%
Trufanov G.S. - obtaining data 5%
Nikolaev N.M. - article writing 5%
Khozrevanidze D.D. - article writing 5%
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 2.10.19 Received: 2.10.19
Принята к публикации: 30.10.19 Accepted for publication: 30.10.19
