CC BY
56
Случай из практики
Трудности дифференциального диагноза гемолитико-уремического синдрома у детей
Л. А. Литяева, О. В. Ковалева
ГБОУ ВПО ОрГМА МЗ РФ, Оренбург
В статье описывается случай гемолитико-уремического синдрома, ассоциированного с диареей неустановленной этиологии у ребенка 2 г. 10 месяцев, а также результаты проведенного обследования, терапия и исход с указанием трудностей диагностики и лечения.
Ключевые слова: гемолитико-уремический синдром, кишечная инфекция, веротоксин, дети
Difficulties in the Differential Diagnosis of Hemolytic Uremic Syndrome in Children
L. A. Lityaeva1, O. V. Kovaleva1
Orenburg State Medical Academy
The article describes a case of haemolytic-uraemic syndrome associated with diarrhea of uncertain etiology in a 2-year-old child. The authors present the results of the survey, the therapy and the outcome this disease, emphasizing difficulty in diagnosis and treatment. Key words: hemolytic-uremic syndrome, intestinal infection, verotoxin, children
Контактная информация: Людмила Алексеевна Литяева — д.м.н.,
460014, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, (3532) 56-02-53
УДК 616.98-07
Термин гемолитико-уремический синдром (ГУС) впервые использован Gasser в 1955 г. ГУС определяется триадой симптомов: микроангиопатическая гемолитическая анемия, почечная недостаточность и тромбоцитопе-ния, и является одной из частых причин острой почечной недостаточности (ОПН) у детей раннего возраста. Исход заболевания во многом определяет своевременность диагностики и соответствующее лечение.
Выделяют 2 формы ГУС: типичный, как правило ассоциированный с диареей ГУС-(Д+) и атипичный, не связанный с диареей ГУС-(Д-). Самыми частыми причинами типичного ГУС у детей являются диарея (90%), атипичного или спорадического — инфекция верхних дыхательных путей (10%) [1]. Этиологический фактор должен обладать способностью повреждать эндотелиальные клетки. Таким свойством наделен шига-подобный токсин или вероток-син, продуцируемый энтерогеморрагическими эшерихия-ми (Escherichia coli O157:H7 являющимися причиной ГУС у детей в 70—85% случаев), а также Shigella dysenteriae type I, Aero-monas hydrophilia и нейраминидаза Streptococcus pneumoniae. Кроме этого, развитие ГУС могут вызывать некоторые штаммы Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, а также вирусы ветряной оспы, ECHO, Коксаки А и B. [1—3].
Энтерогеморрагические E. coli вызывают повреждение кишечника и поступление в циркуляцию веротоксина. Последний действует на клетки, имеющие специфические веро-токсин-рецепторы, которые обнаружены в эндотелии почек, кишечника, ЦНС, нейтрофилах, моноцитах, особенно в эндотелии гломерул и мезангии почек. В результате эндоцитоза веротоксин проникает в клетку и приводит к блокаде синтеза белка (цитотоксическое действие). Кроме этого, липополиса-хариды E. coli стимулируют синтез цитокинов (интерлейкинов IL-1, TNF), активизируют нейтрофилы с образованием проте-аз, что усиливает повреждение эндотелия [4].
В результате повреждения эндотелиальных клеток наступает каскад событий, которые завершаются образованием тромбоцит-фибрин-гиалиновых микротромбов, закрывающих мелкие артерии и капилляры почек. Макроско-
профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней ОрГМА МЗ РФ;
пически почки отечные, бледные с множеством кровоизлияний на поверхности. Васкулит обычно отсутствует. Гистологически в клубочках обнаруживаются набухшие эндотелиальные клетки. Они отделены от базальной мембраны су-бэндотелиальной полоской, содержащей вещество, в состав которого входят фибрин, тромбоциты, фрагменты эритроцитов. Мезангий расширен. В капиллярах клубочков и мелких артериях определяются микротромбы. Это приводит к острому корковому некрозу, вовлекающему гломеру-лы и канальцы [2] (рис. 1).
Клиника. Продромальный период длится 2—14 (в среднем 6) дней и характеризуется эпизодом диареи с примесью крови. Начало ГУС сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием вялости и бледности кожного покрова, у части больных приобретающего иктеричный оттенок. Лихорадка присутствует у 5—20% пациентов. Отмечается снижение диуреза, появление пастоз-ности век, голеней и азотемии. У 50—70% детей ГУС (Д+) развивается олигоанурическая ОПН. Наблюдается стойкая артериальная гипертензия.
При тяжелом течении ГУС наблюдаются экстрареналь-ные поражения. Вовлечение в процесс ЦНС (судороги, кома, корковая слепота), сердца (ишемия с развитием недостаточности, аритмии), легких (кровоизлияния, отек), любого отдела ЖКТ (эзофагит, энтероколит, некроз, перфорация, инвагинация кишечника, гепатит, панкреатит).
Анемия характеризуется внезапным началом, быстрым снижением гемоглобина до 60—80 г/л, иногда до критических цифр (30—40 г/л), с ретикулоцитозом, анизоцитозом. Кроме этого, отмечается лейкоцитоз.
Тромбоцитопения умеренная, иногда бывает кратковременной или рецидивирующей, может привести к появлению петехий (у 15 — 18% пациентов), но обычно протекает без кровотечений.
Неблагоприятными прогностическими признаками являются: раннее появление анурии и ее длительность более 2 недель, прогрессирующее поражение ЦНС, микротромбы более чем в 60% гломерул, лейкоцитоз более 20 х х 1 09/л [1—3, 5].
Диагностике ГУС помогают лабораторные методы обследования — микроскопическая картина крови, позволяющая выявить фрагментированные эритроциты, могут быть гигантские тромбоциты. Отмечаются умеренная и транзи-торная непрямая гипербилирубинемия, значительное повышение мочевины и креатинина крови. Трансаминазы крови могут быть несколько повышены. Уровень комплемента крови (C3 и C4) снижен. Гаптоглобин значительно снижен. В анализе мочи обнаруживается протеинурия — от незначительной до выраженной, эритроцитурия, гемоглобину-рия, гемосидеринурия. При ультразвуковом исследовании почки увеличены, повышенная эхогенность паренхимы.
В обследовании детей необходимо также предусмотреть бактериологическое исследование кала, с обязательным посевом на энтерогеморрагические E. coli O157:H7.
Продолжительность ГУС зависит от его тяжести. При среднетяжелом течении диурез не меняется, снижение функции почек умеренное. При тяжелом течении — анурия, требующая диализа, и развитие экстраренальных поражений. Наличие лихорадки и лейкоцитоза — критерий риска развития тяжелого ГУС.
Терапия. В настоящее время осуществляется поддерживающее лечение, направленное на сохранение гематокри-та в приемлемых пределах, нормализацию содержания электролитов в сыворотке крови и поддержание водного баланса, а также на борьбу с артериальной гипертензией и судорогами. Показана высококалорийная диета с ограничением соли. При отечном синдроме — мочегонные средства (фуросемид), при тахикардии — бета-адренобло-каторы. При тяжелой гипертензии предпочтительна непрерывная инфузия нитропруссида натрия с постоянным АД-мониторингом. Если гематокрит менее 20%, гемоглобин менее 60 г/л, переливают эритроцитную массу.
Около 50% пациентов с типичным ГУС нуждаются в диализе (перитонеальный или гемодиализ), причем в раннем его начале. Показания к назначению: олигурия, резистентная к мочегонным средствам, выраженные гипергидратация, гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз. Некоторые авторы предлагают проведение плазмафереза с трансфузией свежезамороженной плазмы при ГУС (Д-), а также в случае длительной анурии (более 2 недель) или тяжелых осложнений со стороны ЦНС при ГУС (Д+). Лечение антибиотиками при ГУС (Д+) остается спорным. Их применение может увеличить риск развития ГУС у детей с диареей, поскольку увеличивается продукция веротоксина [1—5].
Исходом острой стадии ГУС при благоприятном течении является полиурическая стадия ОПН, которая продолжается 1—1,5 месяца. Летальность при адекватной помощи составляет 5—15% [1].
Приводим пример истории болезни ребенка с гемоли-тико-уремическим синдромом. Цель демонстрации: мониторинг клинико-лабораторных показателей диареи, ассоциированной с ГУС у ребенка раннего возраста с фульми-нантным течением, и анализ причин поздней диагностики заболевания.
Елена, 2 г. 10 мес. Анамнез заболевания: заболела остро утром 31.10.12 г. после приема в пищу, со слов матери, сладкого творожного сырка. Девочка стала вялой, к вечеру появился жидкий стул с частотой до 4 раз в сутки желто-коричневого цвета, с комочками непереваренной пищи. В ночь на 1.11.12 г., в связи с сохраняющейся ди-
ареей, мать вызвала бригаду скорой помощи, по рекомендации которой ребенку дала У таб. имодиума (лоперами-да гидрохлорид). В 3 часа ночи в кале появились примеси слизи и крови, беспокоили выраженные боли в животе, девочка была госпитализирована в инфекционное отделение ЦРБ г. Сорочинска 1.11.12 г. в 5 часов утра с диагнозом: «Кишечная инфекция по типу гастроэнтерита. Тяжелой степени тяжести».
Из анамнеза жизни было выявлено, что ребенок от 1-й беременности у женщины 30 лет. Беременность протекала с угрозой прерывания. У матери желчно-каменная болезнь, хронический холецистит. Роды 1-е, самостоятельные, в срок. Закричала сразу. Вес при рождении 4150 г., рост 56 см. Оценка по шкале Апгар 7/8/9 баллов. Вакцинирована по календарю. С 1,5 лет посещает ДДУ. Перенесенные заболевания — ОРВИ легкого течения 3 раза. Состояние при поступлении в стационар оценено как тяжелое.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований при поступлении в стационар (от 1.11.12). Общий анализ крови: гемоглобин 159 г/л, эритроциты — 4,7 х х 1 012/л, лейкоциты — 56,4 х 109/л. Биохимический анализ крови: общий белок — 47,3 (норма 62—82 г/л), билирубин 6,4 (норма до 20,4 мкмоль/л), креатинин 45,5 (норма 26—72 мкмоль/л). Общий анализ мочи — отсутствует (мочится в памперсы). Бактериологическое исследование испражнений на кишечную группу бактерий — результат отрицательный. УЗИ органов брюшной полости: признаки токсических изменений в печени и почках. Обзорная рентгенография брюшной полости: пассаж бария по кишечнику замедлен.
На 3-й день от начала заболевания (2.11.12) общее состояние ребенка ухудшилось: появился выраженный болевой синдром. Температура тела — 36,8—37,4°С. Жидкий стул до 10—15 раз за сутки с тенезмами, со слизью и примесью крови (по типу «малинового желе»). Девочка консультирована хирургом ЦРБ, заподозрена инвагинация кишечника и была переведена в хирургическое отделение ЦРБ, затем в ОРИТ с диагнозом: Инвагинация кишечника?
Результаты биохимического анализа крови (от 2.11.12 г.): общий белок 52 г/л, альбумины 28 г/л, билирубин общий 14,8 мкмоль/л, АсАт — 47,1 Ед/л, АлАт 10,4 Ед/л, глюкоза 4,14 ммоль/л, креатинин 60 мкмоль/л, мочевина 7,5 ммоль/л, калий 4,85 ммоль/л, натрий 122,8 ммоль/л, фибриноген 3,6 г/л.
В лечении получала: дезинтоксикационную терапию, антибиотики (цефотаксим, амикацин), дицинон, аспаркам, диету. На фоне проводимой терапии положительной динамики не было, сохранялись болевой синдром, жидкий стул со слизью и кровью по типу «малинового желе». По санави-ации пациентка переведена в Центр детской хирургии г. Оренбурга, куда поступила в реанимационное отделение в 4 часа утра (3.11.12 г.) с диагнозом «Инвагинация кишечника? Кишечная инфекция по типу гастроэнтерогемо-колита. Тяжелой степени тяжести».
Состояние ребенка при поступлении было тяжелым за счет интоксикации и абдоминального синдрома. Положение вынужденное, кожа бледная, сухая. Мелкоточечные геморрагические элементы на теле. Температура тела 37,6°С, ЧД = 28 в мин, ЧСС = 120 в мин. Язык сухой,
Рисунок 3. Слизистая толстой кишки на фоне ГУС (макропрепарат)
обложен белым налетом, живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации — болезненность в левой половине живота, в левой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование мягкоэластичной консистенции, умеренно болезненное. Зияние ануса, пенистое отделяемое с примесью крови. Стул 5 раз/сутки. Диурез 600 мл/сутки.
Копрограмма от 3.11.12 г. Консистенция стула — не оформленный, цвет — желтый, лейкоциты — 1—2—3-в п/зр., эритроциты — 0—0—1 в п/зр, детрит — большое количество, слизь++++. Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 1.
Результаты инструментальных исследований от 3.11.12. Ректороманоскопия. Ректоскоп введен на 20 см, дальше ввести было невозможно из-за выраженного отека слизистой и постоянной обтурации воздушного канала эндоскопа слизью. Слизистая гиперемирована, резко отечная. Кровоточивость, кровоизлияния, эрозии, слизистая бугристая, вся ярко гиперемирована, микроабсцессы, гноевидная слизь. Содержимое кишечника: слизисто-гнойное, кровь, скудное. Взята биопсия слизистой. Заключение: Признаки эрозивного колита тяжелой степени.
Колоноскопия. Выявлены изменения слизистой оболочки толстого кишечника на всем протяжении — идентичны таковым при ректороманоскопии.
Рентгенография органов брюшной полости с барием. Петли кишечника смещены влево, задержка контраста в тонком кишечнике. Признаков кишечной непроходимости нет.
УЗИ органов брюшной полости. Перистальтика отсутствует, содержимое в толстом кишечнике — анэхогенное, скудное (кровь?). В правых отделах барий. Лимфоузлы не видны.
Рисунок 4. Патологоанатомическая картина почек на фоне ГУС (макропрепарат)
Достоверных эхопризнаков инвагината нет. Стенка кишечника резко утолщена до 7—9 мм в левых отделах живота, отечная, биструктурная (складки не дифференцируются).
УЗИ от 5.11.12. Эхо-признаки увеличения размеров печени и селезенки, поджелудочной железы. Энтероколит. Диффузные изменения паренхимы почек (нефропатия).
Общий анализ мочи от 5.11.12. Цвет-светло-желтый, прозрачная, белок — 0,056 г/л, сахар — +++, удельный вес — 1015, ацетон — отр. Микроскопия: эпителий — 3— 5—9 в п/зр., лейкоциты — 7—9—13 в п/зр., эритроциты — 0—0—1 в п/зр., слизь — значит. кол-во, бактерии — значит. кол-во.
Проводимое лечение. Антибиотикотерапия — цефазо-лин, метронидазол. Инфузионная терапия: внутривенно ка-пельно — СЗП О(!)^Щ+) в объеме 120 мл., реополиглю-кин, 10% раствор глюкозы, 7,5% раствор хлорида калия, 10% раствор хлорида натрия, рефортан, 5% альбумин, 1,5% реамберин, физ.раствор, эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон, витамин С, цитофлавин. Общий объем инфузионной терапии составил 1670 мл за сутки. На фоне проводимого лечения купировался геморрагический синдром, уменьшился синдром интоксикации и кишечный синдром, но значительно снизился диурез (олигурия).
На 6-й день болезни (5.11.12) развилась острая почечная недостаточность (анурия более суток) и ребенок был экстренно переведен в специализированное отделение Областной детской клинической больницы г. Оренбурга с диагнозом: «Кишечная инфекция по типу гастроэнтероге-моколита. Тяжелой степени тяжести. Осложнение — гемо-литико-уремический синдром. Острая почечная недоста-
Таблица 1. Результаты проведенных лабораторных исследований
Показатели Нормы для детей 3.11.12 5.11.12
Гемоглобин 110—140 г/л 113 104
Эритроциты 4—4,5 х 1012/л — 4,03
Лейкоциты 4—9 х 109/л 54 63,4
Тромбоциты 180—320 х 109/л 90 65
Гематокрит 32—40% — 29,8
Общий белок крови 62—82 г/л 47,0
Альбумины 37—55 г/л — 27,0
Билирубин общий 2—15,5 мкмоль/л 28,4 14,1
Билирубин прямой 0—3,4 мкмоль/л 21,3 —
АсАТ до 40 Ед/л 7,9 128,3
АлАТ до 40 Ед/л 6,96 34,9
Глюкоза 3,3—5,6 ммоль/л — 7,49
Креатинин 26—72 мкмоль/л 65 238
Мочевина 2—7,4 ммоль/л 5,2 12,43
Калий 3,5—5,1 ммоль/л 5,15 4,53
Натрий 136—146 ммоль/л 103,4 113
ЛДГ до 576 Ед/л — 1821
точность». Через 30 минут от начала гемодиализа констатирована биологическая смерть.
Протокол вскрытия № 869 от 6.11.12 г. Точечные кровоизлияния в слизистой желудка. Тонкая кишка с обычным содержимым и видом слизистой. Толстая кишка изменена на всем протяжении, утолщена, уплотнена, ярко-красная снаружи (рис. 2). Оформленного толстокишечного содержимого нет, немного коричневатой слизи, остатки бария. Слизистая красно-коричневого шагреневого вида, однотипные изменения в виде выраженного отека и кровоизлияния в подслизистой, геморрагического некроза собственно слизистой разной глубины, целиком или с сохраненными доньями (рис. 3). В подслизистом и серозном слое — периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты. В отдельных артериолах и мелких артериях отчетливое плазматическое пропитывание интимы. Умеренная интрамуральная воспалительная инфильтрация. Почки — распространенные клубочковые изменения: часть малокровных, коллабированных, другие полнокровны с кровоизлияниями, обилие белковых и фибрин-ных цилиндров в канальцах (рис. 4).
Патанатомический диагноз. Гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера, микроангиопатическая анемия с тромбоцитопенией, диарея+ГУС, тромбо-геморрагический гломеруллит, фибриновые цилиндры в канальцах; плазматическое пропитывание артерий толстой кишки, периваскуляр-ные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, отек и кровоизлияния в подслизистой, геморрагический некроз собственно слизистой на всем протяжении толстой кишки).
Патанатомическое заключение: Фульминантное течение болезни, острые геморрагические изменения в почках и толстой кишке с некрозом слизистой, признаки внутрисо-судистого гемолиза в периферической крови (шизонты), значительная тромбоцитопения укладываются в симптомо-комплекс гемолитико-уремического синдрома с диареей.
Заболевание у ребенка началось остро с развития синдрома интоксикации и гастроэнтерита, а к концу суток — гемо-колита и геморрагической сыпи. И хотя этиология ОКИ не была установлена, причиной ГУС могла быть энтерогеморраги-ческая кишечная палочка (ЭГКП), однако нельзя исключить и других возбудителей (кампилобактер, клостридии и др.)
Риск развития ГУС возник уже в первые сутки: наличие гиперлейкоцитоза (54,6 х 109/л), лихорадки и кожного геморрагического синдрома, но был недооценен. В этой связи не контролировались диурез и артериальное давление, что способствовало ускорению темпа его развития. Немалую лепту в это привнесли и трудности дифференциального диагноза, повлекшие за собой позднюю диагностику ОПН и перевод ребенка на гемодиализ.
Сказалось также отсутствие достаточного опыта и практических знаний диагностики этого синдрома и недостаточное количество публикаций по этой проблеме. Нередкость встречаемости на территории РФ ОПН/ГУС, ассоциированных с острым диарейным заболеванием у детей, требует более широкого обследования больных с гемоколитами не только на ЭГКП, но и других возможных возбудителей.
Литература:
1. Миронов Л.Л. Гемолитико-уремический синдром: этиология, эпидемиология, патогенез / Л.Л. Миронов, И.И. Канус // Медицинские новости. — 2003. — № 10. — С. 4—10.
2. Миронов Л.Л. Гемолитико-уремический синдром: диагностика и клинико-морфологическая картина / Л.Л. Миронов, И.И. Канус // Медицинские новости. — 2004. — № 5. — С. 32—36.
3. Современные представления об атипичном гемолитико-уреми-ческом синдроме / А.В. Попа и др. // Педиатрия. — 2011. — Т. 90, № 4. — C. 134—140.
4. Petruzziello T.N. Verotoxin biology: molecular events in vascular endothelial injury / T.N. Petruzziello., I.A. Mawji, M. Khan, Ph. Marsden // Kidney International. — 2009. — 75. — Р. 17—19.
5. Краснова Е.И. Гемолитико-уремический синдром как осложнение острой кишечной инфекции у детей / Е.И. Краснова, О.В. Гайнц, С.А. Лоскутова // Лечащий врач. — 2010. — № 10. — С. 45—47.
