CC BY
12Трудности диагностики солидной псевдопапиллярной неоплазии поджелудочной железы. Клинический случай
Е. В. Быстровская1, В. А. Ким1, Ю. Н. Орлова1, К. К. Носкова1, О. В. Паклина1, 2, М. А. Кошкин1
1 Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы
2 Федеральный медико-биологический центр имени А. И. Бурназяна, г. Москва
Цель статьи: анализ литературных данных по изучению солидной псевдопапиллярной неоплазии (СПН) поджелудочной железы (ПЖ) и собственных наблюдений.
Основные положения. СПН ПЖ является крайне редкой патологией, которая встречается менее чем в 0,1-2,7% случаев всех опухолей ПЖ. Клиническая симптоматика заболевания отсутствует приблизительно у 30% пациентов, в связи с чем диагностировать СПН ПЖ затруднительно.
Заключение. Среди всех методов диагностики большей чувствительностью при выявлении опухолей ПЖ обладает эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) (94%) по сравнению с КТ (69%) и МРТ (83%). В статье продемонстрированы возможности диагностики СПН с помощью ЭУС и тонкоигольной пункции с последующей морфологической верификацией.
Ключевые слова: солидная псевдопапиллярная неоплазия, эндоскопическая ультрасонография, тонкоигольная пункция.
Clinical Case: Challenges in Diagnosing Solid Pseudopapillary Pancreatic Neoplasia
E. V. Bystrovskaya1, V. A. Kim1, Yu. N. Orlova1, K. K. Noskova1, O. V. Paklina1, 2, M. A. Koshkin1
1 Moscow Clinical Scientific and Practical Center at the Moscow Department of Healthcare
2 A. I. Burnazyan Federal Medical Biological Center, Moscow
Objective of the Paper: To analyze Literature data on solid pseudopapillary neoplasia of the pancreas and also to analyze our experience with this condition.
Key Points: Solid pseudopapillary neoplasia of the pancreas is a very rare disorder, accounting for less than 0.1-2.7% of all pancreatic tumors. About 30% of patients do not have any clinical symptoms, making it difficult to detect this tumor.
Conclusion: Among all diagnostic tools, endoscopic ultrasound (EUS) is more sensitive (94%) in detecting pancreatic tumors than computed tomography (CT) (69%) or magnetic resonance imaging (MRI) (83%). This paper shows the diagnostic value of EUS and fine-needle puncture with subsequent morphology as a confirmation step in detecting solid pseudopapillary neoplasia. Keywords: solid pseudopapillary neoplasia, endoscopic ultrasound, fine-needle puncture.
Солидная псевдопапиллярная неоплазия (СПН) поджелудочной железы (ПЖ) (опухоль Gruber — Frantz) представляет собой крайне редкую патологию, которая встречается менее чем в 0,1-2,7% случаев всех опухолей ПЖ и составляет 1-5% опухолей ее экзокринной части и 10% кистозных неоплазий [4].
Цель статьи: анализ литературных данных по изучению СПН ПЖ и собственных наблюдений.
Данный вид опухоли обладает низким потенциалом злокачественности и в 85-90% случаев имеет доброкачественный характер. Однако в 10-15% случаев малигнизации отмечают метастазирование в печень, регионарные лимфатические узлы, брыжейку кишки, сальник, брюшину. Кроме того, возможно прорастание опухоли в желудок, двенадцатиперстную кишку, селезенку и кровеносные сосуды [9].
Наиболее часто опухоль локализуется в хвосте или теле ПЖ. В литературе описано десять случаев внепанкреати-ческой локализации СПН, чаще всего в брыжейке толстой кишки с эктопированной частью ПЖ и яичниках.
Этиология и патогенез данного заболевания в настоящее время не изучены. Известно, что клетки опухоли имеют эозинофильную цитоплазму и смешанные иммуногистохи-мические черты эндокринной, эпителиальной и мезенхи-мальной дифференцировки. Предположительно гистогенез опухоли происходит из дериватов ацинарных эндокринных клеток или колониеобразующих зародышевых клеток. Они содержат дикий тип гена k-ras, не экспрессируют р53, и, в отличие от протоковых аденокарцином, в них нет k-ras-му-таций. Вовлечение сигнальных путей Wnt/p-catenin и Notch
Быстровская Елена Владимировна — д. м. н., заведующая лабораторией визуальных методов исследования ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: e.bystrovskaya@mknc.ru
Ким Виктория Анатольевна — к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории визуальных методов исследования ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: v.kim@mknc.ru
Кошкин Михаил Анатольевич — врач-хирург консультативно-диагностического отделения ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: medbrat8@gmail.com
Носкова Карина Кадиевна — к. м. н., заведующая клинико-диагностической лабораторией ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: karnoskova@mail.ru
Орлова Юлия Николаевна — к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории визуальных методов исследования ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: yu.orlova@mknc.ru
Паклина Оксана Владимировна — д. м. н., заведующая патологоанатомическим отделением ФГБУ ГНЦ «ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России; старший научный сотрудник лаборатории патоморфологии ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: dr.oxanapaklina@mail.ru
Гастроэнтерология № 2 (103). Часть I / 2015 | DotOKO^. fy | 25
в канцерогенез принципиально отличает СПН от протоковых аденокарцином и нейроэндокринных опухолей ПЖ.
По данным иммуногистохимических исследований клетки опухоли экспрессируют рецепторы к прогестерону, вимен-тин, нейронспецифическую энолазу, ядерный в-катенин, а^антитрипсин, а^антихимотрипсин, CD10 и синаптофизин (в 20-30% случаев). В 80-100% случаев обнаруживают мутацию гена в-катенина, в результате которой в опухолевых клетках выявляется цитоплазматическая и ядерная экспрессия этого протеина [1].
И хотя наиболее часто заболевание встречается у лиц женского пола и в его патогенезе предполагается участие гормональной регуляции, иммунологические исследования не выявили различий в экспрессии рецепторов к половым гормонам и патологических характеристиках СПН у мужчин и женщин [10].
На начальных этапах развития опухоль имеет солидное строение, но в последующем в ее структуре появляются участки некроза и кровоизлияния, переходящие во вторичные кистозные полости. Причины некроза до конца не изучены. Опухоль имеет хорошо выраженную капсулу, хорошо васкуля-ризирована. На разрезе солидная ткань чередуется с участками некроза, кровоизлияний и кистозными полостями, по внешнему виду солидная ткань напоминает папиллярные разрастания. Микроскопически опухоль двухкомпонентная, состоит из папиллярных разрастаний и солидных полей из мелких мономорфных эпителиальных клеток с эозинофильной цитоплазмой. Встречаются пенистые макрофаги, гранулемы холестерина, кальцификаты. В строме опухоли отмечают многоядерные клетки инородных тел, кристаллы холестерина, кальцификаты и даже оссификаты. Однако в настоящее время четкие критерии злокачественности для данного типа опухолей еще не определены. Единственным значимым доказательством наличия солидной псевдопапиллярной карциномы являются метастазы.
Примерно в 89% случаев СПН встречается у женщин молодого возраста, средний возраст начала заболевания составляет 28 лет [3]. По данным ряда авторов, существуют различия в протекании заболевания у мужчин и женщин: у мужчин преобладает солидный компонент без дегенеративных изменений, в то время как у женщин при таких же размерах опухоли встречаются толстая фиброзная капсула и выраженные дегенеративные изменения, что свидетельствует о прогрессии опухоли. По результатам анализа историй болезней, проведенного с участием 1014 больных, у 137 (13,5%) лиц мужского пола частота метастазирования была в 2 раза выше и смертность в 3 раза превышала таковую у женщин. Так было продемонстрировано более агрессивное течение заболевания у мужчин [8].
Клиническая симптоматика заболевания приблизительно в 30% случаев отсутствует, клиническая картина зависит как от размера (средний размер — 5,5 см), так и от локализации опухоли. В большинстве случаев отмечают боль или дискомфорт в верхних отделах живота, пальпируемое образование в брюшной полости, а в случае разрыва капсулы и внутри-брюшного кровотечения — картину «острого живота».
Диагностировать СПН затруднительно. Как правило, опухоль случайно выявляют при проведении лучевых исследований. Данные УЗИ органов брюшной полости не являются существенными при постановке диагноза, большинство авторов основываются лишь на результатах КТ и МРТ. СПН при УЗИ визуализируется как неоднородное образование с наличием кистозных полостей и иногда кальцинатов по
периферии [7]. Дополнительную информацию для постановки диагноза исследователи получают только при эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) [2]. Этот метод диагностики, по данным М. MuLLer и соавт., обладает большей чувствительностью при выявлении опухолей ПЖ, особенно при их диаметре менее 3 см (94%), по сравнению с КТ (69%) и МРТ (83%) [5].
Сонографическими признаками образования являются четкая граница с окружающей тканью, солидный или смешанный солидно-кистозный компонент с наличием или отсутствием перегородок; возможно формирование каль-цифицированной псевдокапсулы. Содержимое геморрагическое или некротическое. Окончательная постановка диагноза возможна при взятии и дальнейшей цитологической оценке материала, полученного во время тонкоигольной пункции под контролем ЭУС (ЭУС-ТИП).
На КТ эта опухоль имеет вид четко очерченного округлого гиподенсного образования, представленного солидным и кистозным компонентами в различных соотношениях без внутренних перегородок. Солидная часть располагается преимущественно по периферии. При контрастном усилении отмечают повышение эхогенности солидного компонента [5]. Плотность жидкостного компонента примерно соответствует плотности старых гематом. При МРТ повышается вероятность визуализации «папиллярных» структур в центре опухоли. Повышенная интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и пониженная на Т2-взвешенных изображениях указывает на геморрагический характер содержимого.
В настоящее время радикальное лечение СПН осуществляют хирургическим путем даже при больших размерах опухоли и наличии метастазов. При ее малых размерах проводят локальную резекцию, при поражении тела и/или хвоста ПЖ — дистальную резекцию в сочетании со спленэк-томией или без нее, при локализации опухоли в головке ПЖ — панкреатодуоденальую резекцию. Прогноз заболевания после оперативного лечения благоприятный [6].
Ниже приведено клиническое наблюдение, демонстрирующее трудности дифференциальной диагностики данного заболевания ПЖ.
Больная К. 49 лет поступила в отделение хирургии Московского клинического научно-практического центра с жалобами на боли в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что боли беспокоили пациентку в течение 6 месяцев, предшествовавших моменту госпитализации.
При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. При аускультации дыхание везикулярное, проводилось во все отделы. Частота дыхательных движений — 17 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 76 уд/мин, АД — 130/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот не вздут, симметричный, участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпировалась.
В общем анализе крови отмечали снижение гемоглобина до 110 г/л, остальные показатели лабораторных методов исследования в пределах нормальных значений.
По данным УЗИ органов брюшной полости ПЖ увеличена за счет головки, где определялось гипоэхогенное образование с неровным нечетким контуром и размерами 30 х 40 х
26 | Doctor.| Gastroenerology No. 2 (103). Part I / 2015
29 мм. Объемное образование не было связано с сосудами. Парапанкреатические лимфатические узлы не визуализировались. Заключение: солидное образование головки поджелудочной железы.
КТ выявила в проекции головки ПЖ объемное гиподенс-ное образование размерами 29 х 38 х 30 мм, прилежавшее к двенадцатиперстной кишке. Контрастный препарат не накапливает. Заключение: объемное образование головки поджелудочной железы (рис. 1).
ЭУС: в проекции головки с распространением на перешеек ПЖ определялось кистозное образование овально-шаровидной формы, состоявшее из множества мелких кист 1-3 мм. Общий размер образования 34 х 40 мм. Контуры неровные, нечеткие. Главный панкреатический проток не расширен, составлял 2 мм в диаметре. Образование не связано с сосудами (рис. 2).
Учитывая неоднозначные данные инструментальных методов исследования, для верификации диагноза было решено провести ЭУС-ТИП с последующей цитологической оценкой. Цитологическое исследование материала позволило диагностировать солидную псевдопапиллярную неоплазию (рис. 3).
Учитывая характер и локализацию образования, больной провели панкреатодуоденальную резекцию (рис. 4). При гистологическом исследовании удаленной опухоли обнаружено, что она состояла из мелких мономорфных клеток, образовывавших солидные и папиллярные (сосочковые) структуры (рис. 5).
В течение 12 месяцев после оперативного вмешательства состояние больной удовлетворительное, при повторной КТ органов брюшной полости признаков рецидива и метастази-рования не выявлено.
Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости. Фото авторов
Рис. 2 (А, Б). Эндоскопическая ультрасонограмма. Фото авторов
Рис. 3. Цитологическая картина. Фото авторов. Примечание. Л, Б — ветвящиеся псевдопапиллярные структуры (листовидные) с фиброваскулярными стержнями, выстланные несколькими слоями однотипных эпителиальных клеток с ядрами, ориентированными от стержня; В — клетки с ядрами округлой и слегка вытянутой формы с равномерной зернистой структурой хроматина, расположенные вокруг тонкого оксифильного стержня; Г — характерные борозды в ядрах по типу «кофейных зерен»
^Рис. 4. Макропрепарат. Фото авторов
Рис. 5 (А, Б). Морфологическая картина (увеличение х 200, окраска гематоксилином и эозином). Фото авторов. Примечание. Участок солидного строения
Л I •кг** .#-■
Гастроэнтерология № 2 (103). Часть I / 2015 | йеррррОр.Рр | 27
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Солидная псевдопапиллярная неоплазия является редким и загадочным заболеванием, диагностика которого крайне затруднительна даже при сопоставлении данных таких высокоинформативных методов, как КТ, МРТ и УЗИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кубышкин В. А., Кармазановский Г. Г., Гришанков С. А. Кис-тозные опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение. М.: Видар-М, 2013. С. 109.
2. Deest G., Causse X., Kerdraon R., Piquard A. et al. Impact of endoscopic ultrasonography for the diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas // Gastroenterol. Clin. Biol. 2008. Vol. 32. N10. P. 813-815.
3. Llatas J., Palomino A., Frisancho O. Frantz tumor: pancreatic pseudopapillary solid neoplasia // Rev. Gastroenterol. Peru. 2011. Vol. 31. N 1. P. 56-60.
4. Martin R. C., Klimstra D. S., Brennan M. F., Conlon K. C. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: a surgical enigma? // Ann. Surg. Oncol. 2002. Vol. 9. N 1. P. 35-40.
5. Muller M. F., Meyenberger C., Bertschinger P., Schaer R. et al. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US, CT, and MR imaging// Radiology. 1994. Vol. 190. N 3. P. 745-751.
6. Rebhandl W., Felberbauer F. X., Puig S., Paya K. et al. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas (Frantz tumor) in children:
Собственный клинический опыт позволяет продемонстрировать возможности применения тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии в дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы.
report of four cases and review of the literature // J. Surg. Oncol. 2001. Vol. 76. N 4. P. 289-296.
7. Sidden C. R., Mortele K. J. Cystic tumors of the pancreas: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging features // Semin. Ultrasound CT MR. 2007. Vol. 28. N 5. P. 339-356.
8. Takahashi Y., Hiraoka N., Onozato K., Shibata T. et al. Solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas in men and women: do they differ? // Virchows Arch. 2006. Vol. 448. N 5. P. 561-569.
9. Tang L. H., Aydin H., Brennan M. F., Klimstra D. S. Clinically aggressive solid pseudopapillary tumors of the pancreas: a report of two cases with components of undifferentiated carcinoma and a comparative clinicopathologic analysis of 34 conventional cases // Am. J. Surg. Pathol. 2005. Vol. 29. N 4. P. 512-519.
10. Tien Y. W., Ser K. H., Hu R. H., Lee C. Y. et al. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas: is there a pathologic basis for the observed gender differences in incidence? // Surgery. 2005. Vol. 137. N 6. P. 591-596. Ш
Библиографическая ссылка:
Быстровская Е. В., Ким В. А., Орлова Ю. Н., Носкова К. К. и др. Трудности диагностики солидной псевдопапиллярной неоплазии поджелудочной железы. Клинический случай // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2015. № 2 (103). Часть I. С. 25-28.
28 | Doctor.Юк | Gastroenerology No. 2 (103). Part I / 2015
