CC BY
63Для корреспонденции
Голенков Андрей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, медицинской психологии и неврологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Адрес: 428015, г. Чебоксары, пр-т Московский, д. 15 Телефон: +7 (905) 1973525 E-mail: golenkovav@inbox.ru
Ф.В. Орлов1, 2, А.В. Голенков1, 2
Трудности диагностики симулятивного расстройства с многочисленными повторными эпизодами и полиморфной симптоматикой
Описание клинического случая
1 ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия
2 ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
Для того чтобы проиллюстрировать трудности диагностики, дифференциальной диагностики и лечения симулятивного расстройства, известного как синдром Мюнхгаузена (F68.1), в статье представлено описание не диагностированного неврологом, терапевтом и психиатром клинического случая. Указывается на отсутствие в официальной статистической отчётности такого заболевания. Показаны диагностические сложности в связи с драматизированным предъявлением жалоб и принятием на себя роли больного, соматоформностью, разноликостью синдрома, многообразием и вариабельностью симптомов, их симулированием и преднамеренным вызыванием, имитацией неотложного состояния, отсутствием страха перед оперативными вмешательствами и др. Приводится дифференциальная диагностика и тактика ведения больных с данной патологией. Ключевые слова: симулятивное расстройство; синдром Мюнхгаузена; соматоформные симптомы; имитация инвалидности
Для цитирования: Орлов Ф.В., Голенков А.В. Трудности диагностики симулятивного расстройства с многочисленными повторными эпизодами и полиморфной симптоматикой // Российский психиатрический журнал. 2019. № 4. С. 60-66. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11937
FV Orlovi, 2, AV Golenkovi, 2
Difficulties in diagnosing the factitious disorder with multiple repeat episodes and polymorphic symptoms
Case report
1 I.N. Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary, Russia
2 Republican Psychiatric Hospital, Cheboksary, Russia
For purposes of illustrating the difficulties of diagnosing, making the differential diagnosis and treating the factitious disorder known as the Munchhausen syndrome (F68.1), this article submits the description of a clinical case not diagnosed by a neurologist, internist or psychiatrist. We point out the absence of official statistical reporting of this disorder. We demonstrate the diagnostic difficulties linked to the dramatic presentation and acceptance of the patient role, the somatoform and the multi-faceted features of the syndrome, the variety and the variability of the symptoms, feigning and intentionally producing them, imitating urgent cases, not fearing surgical interventions, etc. We submit the differential diagnosis and the tactics for treating patients with this pathology.
Keywords: factitious disorder; Munchhausen syndrome; somatoform symptoms; disability imitation For citation: Orlov FV, Golenkov AV. [Difficulties in diagnosing the factitious disorder with multiple repeat episodes and polymorphic symptoms]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(4):60-6. Russian. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11937
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019
УДК: 616.89-008.454
DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11937
Распространённость симулятивного расстройства (СР) среди населения составляет 0,8-9%, в больницах встречается у 1% больных [1]. В то же время в официальной статистической отчётности по заболеваниям в Чувашской Республике СР вообще отсутствует. В.Я. Семке указывает только на один описанный случай в наблюдениях 1950-1960-х годов, 13 случаев - в наблюдениях 1970-1980-х годов [2].
Для обозначения этого расстройства используют многочисленные эпонимы и синонимы. Происходят постоянные перемещения этой болезни в диагностических руководствах из одного класса расстройств в другой. Ранее СР рассматривали в рамках соматоформных, невротических (конверсионных), неврозоподобных расстройств, истеро-идной психопатии [2, 3]. В используемой в России Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) это заболевание представлено как «Умышленное вызывание или симуляция симптомов или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение)» ^68.1) и включено в группу «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» ^6). В последнем американском диагностическом руководстве DSM-V СР из категории личностных расстройств перемещено в класс «Соматические симптомы и связанные с ними расстройства», ранее обозначавшиеся как «соматоформные расстройства» [1, 4]. Диагностические критерии в DSM-V:
A. Фальсификация физических или психологических признаков или симптомов либо индукция травмы или болезнь, связанная с выявленным обманом.
Б. Человек представляет себя другим как больного, ослабленного или травмированного.
B. Обманчивое поведение очевидно даже при отсутствии явных внешних выгод.
Г. Поведение не лучше объясняется другим психическим расстройством, таким как бредовое расстройство или другое психотическое расстройство [1].
Пациенты с СР часто обращаются к врачам общей практики с болевыми, абдоминальными, геморрагическими синдромами, к неврологам - с псевдоэпилептическими припадками, параличами [5, 6]. В случае отказа в лечении одними специалистами больные обращаются к другим. Довольно часто они обращаются к хирургам, в случае нераспознания СР проводятся необоснованные оперативные вмешательства [7]. Кроме соматических, при СР больные преднамеренно могут предъявлять симптомы психических расстройств. Симптомы болезни могут привести к непоправимым последствиям и представлять опасность для жизни. При этом врачи как общемедицинской, так и психиатрической практики диагноз «симулятивное расстройство» обратившимся больным не выставляют, что прежде всего
связано с трудностями диагностической квалификации этого синдрома. Возникают значительные сложности дифференциальной диагностики СР с соматическими, невротическими (конверсионными), психосоматическими, другими личностными расстройствами, которые характеризуются клиническим многообразием соматоформных жалоб и симптомов, частыми обращениями за медицинской помощью [1, 2, 4, 8].
Таким образом, во врачебной практике СР часто остаётся нераспознанным. В диагностическом поиске врачи склонны придавать большее значение соматическим аспектам болезни. Установленный ранее диагноз суживает видение болезни. С сома-тоформным, симулятивным и самоиндуцируемым характером клинических симптомов, их много-ликостью, со сложностью дифференциальной диагностики, отсутствием единых подходов к квалификации синдрома связаны трудности диагностики СР.
Цель - описание своевременно не диагностированного клинического случая СР с иллюстрацией трудностей диагностики, дифференциальной диагностики и терапевтической тактики.
Клинический случай
Больная Г., 34 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении с многочисленными жалобами на головные боли в затылочной области режущего характера, головокружение в виде кружения окружающих предметов, нарушение сна из-за онемения, жжения нижнегрудного отдела туловища, нижних конечностей, невозможность самостоятельного мочеиспускания и дефекации. Во время осмотра врачом у больной развился псевдоприступ с судорогами конечностей, руки были сжаты в кулак, голова наклонена вправо, дыхание со свистом. При попытке разжать руку и открыть глаза оказывала сопротивление. В отделении предъявляла жалобы на трудности глотания, при этом от зондового кормления отказывалась. Отказывалась мочиться, добивалась установления постоянного мочевого катетера. Установленный внутривенный катетер вытаскивала. В период госпитализации происходили судороги в вечернее время. Диагноз: «Симптоматическая фокальная эпилепсия: диалептические приступы со вторичной генерализацией, частые псевдоприступы. Резидуальная энцефалопатия. Органическое расстройство личности. Смешанные конверсионные нарушения».
Из анамнеза жизни Г. известно, что она училась в школе для слабовидящих. С детства отличалась эгоцентричностью, манерностью, демонстративностью. Родители были в разводе. Мать злоупотребляла алкоголем. Из-за отсутствия заботы и внимания в семье Г. с детства любила находиться в больницах. Из характеристики следует, что
часто добивалась госпитализации, преувеличивая имеющиеся соматические симптомы заболевания, симулируя клиническую картину почечной колики, разрыва кисты яичника, приступов бронхиальной астмы. Такие госпитализации Г. совпадали с частыми запоями матери. После смерти матери Г. с 17 лет воспитывалась тётей. Работала воспитателем в детском доме 6 мес. С 18 лет не работает. Замужем с 25 лет. Детей не имеет.
Анамнез болезни. В детстве Г. наблюдалась у невролога в связи с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы. С 18 лет у неё стали появляться пароксизмальные состояния в виде судорожных приступов, которые происходили в присутствии людей, носили демонстративный характер, без нарушения ориентировки в окружающем. Одна из госпитализаций была связана с судорожным приступом после получения неудовлетворительной оценки в училище. В больницу была доставлена бригадой скорой медицинской помощи. После случившегося учителя решили поставить ей положительную оценку, это известие привело к улучшению состояния пациентки, приступы прекратились. Со слов учительницы, у Г. на занятиях часто случались такие симулятивные псевдоэпилептические приступы, которые при оказании внимания и поддержки быстро проходили. В течение года было 9 госпитализаций в одно лечебное учреждение.
Вызовы скорой медицинской помощи и последующие госпитализации стали такими частыми, что в течение одного года Г. дважды госпитализировали в неврологическое отделение, 5 раз в разные соматические стационары, в том числе в токсикологическое отделение после демонстративного отравления таблетками с дальнейшим переводом в психиатрическую больницу в связи с суицидальным поведением. Основанием для госпитализации в неврологическое отделение служили диалептиче-ские приступы со вторичной генерализацией, частые псевдоэпилептические приступы, смешанные двигательные и чувствительные конверсионные расстройства, проводниковая гиперпатическая парагиперестезия, дорсалгия. В терапевтическое отделение Г. госпитализировали с диагнозами «бронхиальная астма», «хронический пиелонефрит», «гастродуоденит», в токсикологическое отделение -в результате умышленного самоотравления химическими веществами. В психиатрической больнице выставлен диагноз: «Органическое расстройство личности. Частые диссоциативные судороги».
Для достижения своей цели - госпитализации -Г. использует различные способы: обращается к родственникам с просьбами вызвать скорую помощь, к персоналу регистратуры в медицинских учреждениях, перед которыми демонстрирует приступ болезни. Таким же образом она оказалась в центральной районной больнице соседней ре-
спублики с диагнозом «затянувшийся эпилептический приступ». Сразу после выписки из стационара отравилась таблетками сонапакса и была госпитализирована в токсикологическое отделение с дальнейшим переводом в психиатрическую больницу, где ей выставили диагноз «органическое расстройство личности, обусловленное смешанными заболеваниями головного мозга, с частыми диссоциативными судорогами». Была назначена про-тивосудорожная терапия вальпроатами с учётом тимостабилизирующего эффекта.
В возрасте 22 лет Г. в очередной раз была госпитализирована по скорой помощи в районе часа ночи в связи с возникновением судорожного приступа на почве попытки изнасилования. Госпитализированная в реанимационное отделение Г. вела себя неадекватно: спрашивала об очках, корригирующих зрение, не найдя их, начинала истерически плакать. При этом судороги возобновлялись.
С 25 лет, после того как вышла замуж, госпитализации стали редкими, поступления в больницу происходили по направлению врача поликлиники в плановом порядке.
Однако в последнее время у Г. снова участились вызовы скорой медицинской помощи и повторные госпитализации в стационары, что совпало с запоями и увольнением с работы мужа. В течение одного года у Г. было 7 госпитализаций только в одну городскую больницу, с переводами с одного отделения в другое, в том числе 3 госпитализации в неврологическое отделение. Госпитализированную в одно отделение в дальнейшем с новыми жалобами переводили в другое. Сначала она 5 дней находилась на лечении в пульмонологическом отделении, затем ещё 5 дней в реанимационном, откуда переведена в неврологическое отделение с диагнозом «эпилептический синдром с парциальными судорожными припадками, псевдоприступы». В дальнейшем после лечения в трёх отделениях была переведена в психиатрическую больницу, где у неё случались судорожные приступы в виде подёргивания конечностей с поворотом головы вправо. Об этом она рассказывала врачам с улыбкой, как обычную историю. Иногда в вечерние часы жаловалась на нехватку воздуха, затруднённое дыхание, требовала к себе повышенного внимания. В связи с затянувшимся приступом удушья порой настаивала на вызове терапевта. Установленный терапевтом псевдоприступ удушья купировали внутривенным вливанием физраствора. Имея инвалидность III группы в связи с имеющейся ре-зидуальной энцефалопатией и симптоматической эпилепсией, Г. стала симулировать более тяжёлую группу инвалидности.
Одна из последующих госпитализаций в неврологическое отделение была связана со слабостью и онемением обеих нижних конечностей. Кроме того, в отделении предъявляла жалобы на затруднение
мочеиспускания и дефекации, нарушение глотания. Находясь в отделении, пациентка индуцировала у себя симптомы кишечной непроходимости, для чего сдерживала акт дефекации, придерживала анус пальцами рук. Хваталась за живот, громко стонала, плакала. При пальпации пациентка напрягала живот, врачи определили положительный симптом Щеткина-Блюмберга. С подозрением на кишечную непроходимость была направлена в хирургическое отделение. В период госпитализации в хирургическом отделении диагноз «кишечная непроходимость» не подтвердился. Однако была прооперирована по поводу острого аппендицита.
Спустя несколько недель Г. обратилась для оперативной коррекции врождённого страбизма в офтальмологическую больницу. Непосредственно перед оперативным вмешательством у пациентки возник судорожный приступ. Бригадой скорой помощи она была доставлена в реанимационное отделение с дальнейшим переводом в неврологическое отделение. Число госпитализаций только в неврологическое отделение за 5 лет составило 16.
Последняя госпитализация (2018 г.) связана с судорожным псевдоприступом. В больницу доставлена бригадой скорой и неотложной помощи.
Соматический статус. Рост - 152 см, масса тела - 72 кг. Гиперстеническое телосложение, повышенное питание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Артериальное давление - 110/80 мм рт.ст. Общий и биохимический анализы крови в норме. По результатам исследований: электрокардиографии (ЭКГ), УЭГ, компьютерной томографии (КТ) головного мозга, рентгенографии лёгких и органов брюшной полости, ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря, - патологии не обнаружено. На ЭЭГ ближе к умеренным диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Умеренная дисфункция срединных структур головного мозга, со склонностью к пароксизмальным реакциям. Очаговой и эпилепти-формной активности не зарегистрировано. На УЗИ органов брюшной полости визуализируются диффузные изменения печени, гипомоторная дискине-зия желчного пузыря.
Консультация терапевта:
хронический пиелонефрит, латентное течение.
Консультация невролога:
резидуальная энцефалопатия, симптоматическая эпилепсия, нейрогенный мочевой пузырь.
Консультация гинеколога:
хронический сальпингоофорит.
Консультация офтальмолога:
высокая осложнённая близорукость.
Консультация хирурга:
острой хирургической патологии нет.
Психическое состояние. Во время беседы контактна, улыбается, в поведении манерна, демонстративна, эгоцентрична, угодлива. Отмечается
склонность к увеличению степени выраженности нарушений, тяжести состояния. Часто вызывает к себе врача, чтобы пожаловаться на своё состояние, при отсутствии достаточного внимания демонстрирует судорожные приступы. Старается произвести благоприятное впечатление. Больная склонна скрывать и подтасовывать факты. Так, врачу-неврологу ухудшение состояния объясняла падением на спину вследствие приступа, сопровождавшегося нарушением сознания, во время лечения в психиатрической больнице. В то же время в выписке из психиатрической больницы указывается на падение с потерей сознания на улице до поступления в данный стационар, в связи с чем бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в больницу и госпитализирована в отделение реанимации, откуда для дальнейшего лечения переведена в психиатрическую больницу. Причиной госпитализации в психиатрический стационар одним врачам называла участившиеся судорожные приступы, в то же время другим говорила, что не понимает причину её госпитализации в психиатрическую больницу. Обращает на себя внимание частое поступление в стационар в состоянии, требующем неотложной помощи. При этом больная заранее заботилась о том, чтобы рядом оказывались люди, которые вызовут скорую помощь. Г. характерна лживость, она часто отпрашивалась с работы, ссылаясь на смерть матери, которая в действительности умерла много лет назад. В одной из больниц, узнав о предстоящей выписке, специально упала с лестницы, чтобы продлить пребывание в стационаре. В другой раз, выйдя из машины скорой помощи, до приёмного отделения передвигалась с помощью трости, однако после отказа в госпитализации зашагала домой без хромоты.
По результатам экспериментально-психологического исследования мышление ригидное, зависимое от эмоциональной сферы, эгоцентричное. Внутренняя логика высказываний порой своеобразна, также прослеживается склонность к рассуждательству. Суждениям свойственна витиеватость, излишняя детализация и обстоятельность.
Особенности эмоционально-личностной сферы: самооценка болезненная, лабильная, испытуемая капризна, своенравна, легко ранима, выявлены излишняя фиксированность на себе и своих переживаниях, ипохондрическая сосредоточенность. Прослеживается снижение эмоциональной сферы: снижение эмоциональной синтонности, способности к тонкому, интуитивному пониманию эмоциональных нюансов взаимоотношений. Испытуемая эгоцентрична, демонстративна, манерна, фиксирована на себе, достаточно категорична, требовательна к другим, обидчива. Болезненно чувствительна в отношении субъективно воспринимаемой несправедливости в свой адрес, склон-
на к внешнеобвиняющим реакциям. В поведении неровна, порой способна проявить излишнюю настойчивость, неудачи переживает болезненно, выявлены трудности во взаимоотношениях, формальное межличностное контактактирование, интровертированность, внутренняя дистанцирован-ность. Изменения личностной сферы проявляются в своеобразии социального восприятия и склонности строить поведение исходя из внутренних эгоцентричных и своеобразных установок. Также отмечается внутренняя дисгармоничность: больная, с одной стороны, стремится произвести впечатление на окружающих, с другой - склонна строить поведение исходя из своих эгоцентрических установок. По данным методики ТАТ прослеживается недостаточная проникновенность во внутренний мир персонажей, рассказы отличаются своеобразием, чаще присутствует субъективное отношение к содержанию рисунка. Это также может свидетельствовать о некотором снижении социального и эмоционального компонентов интеллекта. Не исключено построение аффективно заряженных концепций. Работоспособность испытуемой неровная, выявляется снижение общей продуктивности. Критические способности снижены.
Итак, при психологическом исследовании отмечено изменение личности с наличием ригидных, истероидных черт с тенденцией к манипулятивному поведению с ипохондричными фиксациями.
Как видно из описанного клинического случая, расстройство соответствует следующему диагнозу: «Умышленное вызывание и симуляция симптомов, инвалидности физического характера (поддельное нарушение)».
Обсуждение
Анализ наблюдения выявляет психогенное формирование устойчивого стереотипа поведения с симулированием и самоиндуцированием симптомов. Важную роль в развитии болезни сыграло воспитание в асоциальной семье, в условиях недостатка внимания, отсутствия психологической поддержки.
Для больной характерно отсутствие заботы в детстве, необычные и драматические проявления болезни [2, 7, 8]. Г. не осознавала психогенную природу своей болезни, которая была направлена на решение специфических внутренних конфликтов. Вторичная выгода симптомов заключается в том, что они помогали ей получить поддержку и доброе отношение со стороны других людей. Она вынуждена была бессознательно сохранять симптом в силу феномена условной желательности болезни. Уход в болезнь со лживостью, фантазированием и поведением «госпитальной бродяги» является способом, посредством которого удовлетворяются нереализованные потребности. Как известно, уход в болезнь, фантазирование относятся к механизму психологической защиты манипулятивного типа,
который оберегает от осознания психологической проблемы и служит упрощённому восприятию сложного мира. Происходит искажение реальности, подмена реальной жизни инсценировками. Поведение больной начинает соответствовать подражаемой роли больного. Однако регрессивные механизмы психологической защиты не позволяют критически оценить собственное поведение [3]. Только в воображаемом мире пациентка добивается внимания. Симулятивное поведение помогает удовлетворить фрустрированные потребности в рамках получения медицинской помощи при повторных госпитализациях [4, 9-11]. Таким образом, соматоформная симптоматика при отсутствии внешних мотиваций имеет в своей основе уход в болезнь с использованием присущей склонности к фантазированию.
Случаи успешной госпитализации стали основой для дальнейших стационирований. Характерна вариабельность симптоматики заболевания в зависимости от ситуации. Постоянная смена и многоликость симптомов приводят к повторным, множественным обращениям в разные больницы.
Врачи соматического профиля расценивали расстройство как соматическое, в то же время выставляли синдромологические диагнозы, указав на наличие псевдосимптомов: диалептические приступы со вторичной генерализацией, частые псевдоэпилептические приступы, смешанные двигательные и чувствительные конверсионные расстройства. Наиболее симулируемые симптомы - судорожные псевдоприступы. Больная неоднократно имитировала приступы почечной колики, разрыва кисты яичника, бронхиальной астмы. Неоднократно принимала лекарственные препараты с целью индуцирования болезни. Самоиндуцируемые симптомы - кишечная непроходимость, задержка мочи. При этом пациентка не испытывала страх перед хирургическими и диагностическими вмешательствами, лекарствами. Несоответствие жалоб объективным данным и результатам лаборатор-но-инструментальных исследований, отрицательные результаты повторных обследований указывают на отсутствие связи расстройства с другими соматическими и психическими заболеваниями.
Таким образом, у описанной нами больной расстройство соответствует диагностическим критериям СР.
Существенную роль в развитии СР у Г. могли сыграть энцефалопатия, сопутствующие ригидные, истероидные, ипохондрические черты личности.
Наибольшую трудность представляла дифференциальная диагностика СР со схожими соматическими заболеваниями, прежде всего с судорожными приступами. Примечательно несоответствие субъективных жалоб объективным данным соматического и неврологического статусов. На ЭЭГ эпилептические очаги отсутствовали. Псевдосудорожные приступы у пациентки возникали на психо-
эмоциональной основе в дневное время в людном месте, на приёме у врача, во время операции. Сознание сохранялось, зрачки глаз реагировали на свет. При падении травм она не получала, прикусов языка, пенистых выделений изо рта, характерных для эпилептических припадков, не наблюдалось.
Значительно усложнялась вследствие энцефалопатии дифференциальная диагностика СР с органическими психическими расстройствами. Врачи-психиатры состояние пациентки квалифицировали как органическое личностное расстройство в связи с имевшимся ранним органическим поражением головного мозга. Однако многоликость симптомов, отсутствие характерных для органических синдромов особенностей течения указывают на симулятивный характер расстройства.
Усложнялась диагностика СР в связи с сочетанием симптомов мозговой патологии с истероидными личностными качествами, для которых характерны повышенная тяга к медицинской помощи и госпитализациям, патологическая лживость [2]. В отличие от истероидного личностного и конверсионного расстройства при СР, поведение больных более стереотипно, менее демонстративно, театрально [8].
Симулятивное поведение может быть объяснено ипохондрическим расстройством, однако у пациентки не наблюдается озабоченности и страха перед своим заболеванием. В то же время доминирующие мысли о заболевании, физическом недуге позволяют думать о сверхценной ипохондрии.
Диагностический поиск, кроме того, был направлен на исключение шизотипического расстройства, поскольку искусственная природа симптомов, уход в болезнь также сопровождаются снижением активности, психической продуктивности, обстоятельностью мышления. Шизотипическое расстройство отличается чудаковатым поведением, манерой общения, парадоксальностью суждений [8].
Зачастую трудно было не заподозрить обычную симуляцию с имитацией симптомов, преувеличением имевшихся соматических симптомов, с поведением, направленным на привлечение внимания, получение льгот в виде усиления группы инвалидности. При истинной симуляции продуцирование симптомов прекращается без внешней мотивации.
От вышеуказанных состояний СР отличается преднамеренностью вызывания симптомов, чёткой временной связью их появления с внутри-личностными конфликтами, готовностью идти на болезненные оперативные вмешательства [8].
Выздоровление от СР чрезвычайно редко, особенно при хроническом течении заболевания. Лечение больных с синдромом Мюнхгаузена сложно и остаётся трудной проблемой в силу отсутствия критики и отрицания реального расстройства. Оно явно ориентировано на медикаментозное лечение мнимого расстройства, связанного с принятием на
себя роли больного. Поскольку симптомы являются условно желательными, с помощью соматизирован-ной картины болезни больная может уйти от своих личностных проблем. Несмотря на то что она ждёт установления диагноза, больная не проявляет никакой мотивации к сотрудничеству, её невозможно убедить в том, что расстройство может быть связано с психологическими (личностными) проблемами. Указывая в диагнозе ложный, диссоциативный характер симптомов, врачи диагноз «симулятивное расстройство» не выставляли, придерживались, можно сказать, неконфронтирующего подхода с учётом роли больного и тактики сохранения лица без принуждения больной к тому, чтобы оценить изначальную клиническую картину как имитируемую. Лечение предусматривает психофармакологическую терапию и психотерапевтическое воздействие с коррекцией неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения больного [1].
Терапевтическая тактика СР могла сводиться к конфронтационному подходу, при котором до пациентки доводят, что она больна, однако симптоматика имитируется. При этом больная нуждается в лечении и получит в случае сотрудничества пользу от него. Психотерапия может быть эффективной, её мишенями выступают реакция личности на заболевание, механизмы психологической защиты, внутриличностные конфликты [3].
Заключение
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует невыставление во врачебной практике диагноза «симулятивное расстройство». Следует отметить сложности диагностики, обусловленные принятием пациенткой на себя роли больного, что, возможно, является следствием включения механизмов психологической защиты фантазирования и ухода в болезнь. Диагностические трудности связаны с несоответствием жалоб больной объективным данным и результатам лаборатор-но-инструментальных исследований, отрицательными результатами повторных обследований, что требует длительного динамического наблюдения и всестороннего исследования. Основные проявления синдрома Мюнхгаузена: патологическая лживость, самоиндуцированные симптомы, частые госпитализации, - невозможно обнаружить при отсутствии настороженности в отношении этого расстройства. Достаточно трудной для врачей оказалась дифференциальная диагностика с соматическими и психоорганическими расстройствами в силу соматоформности, многоликости синдрома, многообразия и вариабельности симптомов. С учётом симулирования, преднамеренного вызывания симптомов, имитации неотложного состояния, отсутствия страха перед болезненными оперативными вмешательствами и токсическими дозами лекарственных препаратов необходимо
дифференцировать СР с конверсионными, ипохондрическими, шизотипическими и истероидными личностными расстройствами, симуляцией.
Наиболее значимым в плане лечения СР является более ранняя диагностика СР, предотвращающая ненужную симптомоцентрированную терапию.
Тактика ведения больных с данной патологией предусматривает гибкое использование конфрон-тационного и неконфронтационного подходов, лечение, направленное на коррекцию поведения, с использованием психотерапии и психофармакотерапии.
Сведения об авторах
Орлов Федор Витальевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», врач-психотерапевт ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» Минздрава Чувашии Индексы: РИНЦ AuthorlD: 401066; ORCID: 0000-0002-8772-4428 E-mail: orlovf@yandex.ru
Голенков Андрей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, медицинской психологии и неврологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», врач-психиатр ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» Минздрава Чувашии Индексы: РИНЦ AuthorlD: 645466; ORCID: 0000-0002-3799-0736 E-mail: golenkovav@inbox.ru
Информация о конфликте интересов и источнике финансирования
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Научная работа инициативная, не финансируемая.
Литература
1. Factitious disorder // Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5«h ed. Washington: APA, 2013. P. 324-326.
2. Семке В.Я. Истерические состояния. М., 1988. 224 с.
3. Орлов Ф.В., Голенков А.В. Современные представления о симу-лятивном расстройстве (синдром Мюнхгаузена) // Медицинская сестра. 2019. № 2. С. 19-22.
4. Caselli I., Poloni N., lelmini M. et al. Epidemiology and evolution of the diagnostic classification of factitious disorders in DSM-5 // Psychol. Res. Behav. Manag. 2017. № 10. P. 387-394.
5. Дюкова Г.М. Синдром Мюнхгаузена в клинической практике // Лечение заболеваний нервной системы. 2015. № 1 (16). С. 27-34.
6. Кириллова Л.Г., Шевченко А.А., Василенко М.А. и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена // Международный неврологический журнал. 2008. № 1. С. 85-89.
7. Yates G.P., Feldman M.D. Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature // Gen. Hosp. Psychiatry. 2016. Vol. 41. P. 20-28.
8. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997. 496 с.
9. Pulman A., Taylor J. Munchausen by internet: current research and future directions // J. Med. Internet Res. 2012. Vol. 14, № 4. P. e115.
10. Sousa F.D., Kanomata E.Y., Feldman R.J., Maluf N.A. Munchausen syndrome and Munchausen syndrome by proxy: a narrative review // Einstein (Sao Paulo). 2017. Vol. 15, № 4. P. 516-521.
11. van der Feltz-Cornelis C.M. The impact of factitious disorder on the physician-patient relationship. An epistemological model // Medicine, Health Care and Philosophy. 2002. № 5. P. 253-261.
References
1. Factitious disorder. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th ed. Washington: APA, 2013:324-6.
2. Semke VYa. Istericheskie sostoyaniya [Hysterical states]. Moscow; 1988. 224 p. Russian.
3. Orlov FV, Golenkov AV. Sovremennye predstavleniya o simulyativnom rasstrojstve (sindrom Munhgauzena) [Modern concepts of simulative disorder (Munchhausen syndrome)]. Medicinskaya sestra [Medical sister]. 2019;(2):19-22. Russian. DOI:10.29296/25879979-2019-02-05.
4. Caselli I, Poloni N, lelmini M, et al. Epidemiology and evolution of the diagnostic classification of factitious disorders in DSM-5. Psychol Res Behav Manag. 2017;10:387-94. DOI: 10.2147/PRBM. S153377.
5. Dyukova GM. Sindrom Myunhgauzena v klinicheskoj praktike [Munchausen syndrome in clinical practice]. Lechenie zabolevanij nervnoj sistemy [Treatment of diseases of the nervous system]. 2015;1(16):27-34. Russian.
6. Kirillova LG, Shevchenko AA, Vasilenko MA, et al. Tot samyj baron Myunhgauzen i sindrom Myunhgauzena [The very Baron Munchausen and Munchausen syndrome]. Mezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal [International Neurological Journal]. 2008;(1):85-9. Russian.
7. Yates GP, Feldman MD. Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature. Gen Hosp Psychiatry. 2016;41:20-8. DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2016.05.002.
8. Popov YuV, Vid VD. Sovremennaya klinicheskaya psihiatriya [Modern Clinical Psychiatry]. Moscow; 1997. 496 p. Russian.
9. Pulman A, Taylor J. Munchausen by internet: current research and future directions. J Med Internet Res. 2012;14(4):e115. DOI: 10.2196/jmir.2011.
10. Sousa FD, Kanomata EY, Feldman RJ, Maluf NA. Munchausen syndrome and Munchausen syndrome by proxy: a narrative review. Einstein (Sao Paulo). 2017;15(4):516-21.
11. van der Feltz-Cornelis CM. The impact of factitious disorder on the physician-patient relationship. An epistemological model. Medicine, Health Care and Philosophy. 2002;(5):253-61.
