CC BY
126
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 5, 2016 DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-299-304
RESEARCHES AND CASE REPORTS
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.833-02:616-008.939.797.33]-07
Смагина И.В.1, Юрченко Ю.Н.1, Мерсиянова Л.В.1, Ельчанинова С.А.1, Ельчанинов Д.В.2
трудности диагностики поражения нервной системы
при порфирии
ТБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, 656038, г. Барнаул, Россия; 2КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», 656038, г. Барнаул, Россия
Порфирии - это в большинстве случаев наследственные заболевания, при которых из-за нарушения биосинтеза гема происходит избыточное образование порфиринов и/или их предшественников, таких как порфобилиноген (ПБГ) и S-аминолевулиновая кислота. Поражение нервной системы наиболее часто встречают при острой порфирии (ОП). В статье приведено описание четырех клинических случаев ОП, выявленных в Краевой клинической больнице Барнаула. Представленные наблюдения иллюстрируют сложность постановки диагноза ОП, вариабельность вовлеченности в патологический процесс разных органов и систем, в том числе периферической нервной системы с развитием полиневропатии и поражением центральной нервной системы, с возникновением эпилептических приступов, психомоторного возбуждения, бреда.
В работе подчеркнута важность знания клинической картины заболевания, а именно необходимо обращать внимание на наличие у пациента абдоминальной боли неясной этиологии, периферической полиневропатии или/и нарушений психики.
Ключевые слова: острая порфирия; нервная система.
Для цитирования: Смагина И.В., Юрченко Ю.Н., Мерсиянова Л.В., Ельчанинова С.А., Ельчанинов Д.В. Трудности диагностики поражения нервной системы при порфирии. Неврологический журнал. 2016; 21 (5): 299-304. DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-5-299-304.
Для корреспонденции: Смагина Инна Вадимовна - д-р мед. наук., профессор, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом ФПК и ППС, e-mail: siv7000@yandex.ru
Smagina I.V1, Yurchenko Yu.N.1, Mersiyanova L.V.1, Elchaninova S.A.1, Elchaninov D.V.2 CHALLENGES IN DIAGNOSIS OF NERVOUS SYSTEM IMPAIRMENT IN PORPHYRIA
'SBEI HPE Altai State Medical University
2Regional State Budgetary Health-care Institution «Regional Clinical Emergency Hospital»
Porphyria is in most cases a hereditary disease, in which heme deranged biosynthesis causes overproduction of porphyrines and/or their precursors, such as porphobilinogen and 8-aminolevulinic acid. Nervous system impairment can be mostfrequently seen in acute intermittent porphyria (AP).
This article presents a description offour clinical cases of AP diagnosed in the State Regional Clinical Hospital of the Altai region. Presented cases illustrate challenges in AP diagnosis, variability of organs and systems involved in pathologic process, including peripheral nervous system with polyneuritis development and central nervous system with occurrence of seizures, psychomotor agitation, delusion. Considering the presence of AP laboratory diagnostics and pathogenetic therapy which is efficient at early disease stages the article stresses the importance of knowledge of the disease clinical presentation such as agnogenic abdominal pain, peripheral polyneuropathy and/or mental disorders.
Keywords: acute intermittent porphyria, nervous system
For citation: Smagina I.V., Yurchenko Yu. N., Mersiyanova L.V., Elchaninova S.A., Elchaninov D.V. Challenges in diagnosis of nervous system impairment in porphyria. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (5): 299-304 (Russian). DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21(5)-299-304. For correspondence: Smagina Inna V. - MD, PhD, Assistant Professor of the department of nervous diseases and neurosurgery, e-mail: siv7000@yandex.ru; Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 05.05.16 Accepted 07.10.16
Порфирии (porphyriae; греч. porphyra - пурпурная краска) - группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит недостаточность какого-либо одного фермента синтеза органической части гема -протопорфирина [1, 2]. Ферментопатия ведет к избыточному накоплению в организме предшественников протопорфирина - порфобилиногена (ПБГ) и 5-аминолевулиновой кислоты (АЛК). Токсическое воздействие на организм этих метаболитов обусловливает характерную клиническую симптоматику порфирии [2, 3].
В зависимости от того, где преимущественно нарушен синтез гема - в костном мозге или в печени, -выделяют эритропоэтические и печеночные формы порфирии. По клиническому течению порфирии делят на острые (ОП) и протекающие с преимущественным поражением кожных покровов. Для ОП характерно острое, реже подострое начало с доминированием в клинике неврологических нарушений, затрагивающих все отделы нервной системы [3]. К ОП относятся острая перемежающаяся порфирия, вариегатная порфирия, наследственная копропорфи-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2016
РО!: И«р://с±< .огд/10.18821/1560-9545-2016-21-5-299-304
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
рия, обусловленные мутацией в гене гидроксиметил-билан-синтазы, протопорфириноген-оксидазы, ко-пропорфириноген-синтазы соответственно, а также порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы-АЛК [4, 5]. Наследственная копропорфирия и варие-гатная порфирия могут также иметь кожную симптоматику, которая не всегда ассоциирована с периодом обострения и проявляется преимущественно поражением участков кожных покровов, попадающих под прямые солнечные лучи [6].
Наследование ОП, за исключением порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы-АЛК, - ау-тосомно-доминантное, однако у значительной части носителей мутантных генов клинически это не проявляется из-за неполной пенетрантности соответствующих генов [5, 7]. Пенетрантность гена при острой перемежающейся порфириии - 10-15%, при наследственной копропорфирии и вариегатной - еще меньше [7].
Средняя частота встречаемости ОП с клиническими проявлениями заболевания варьирует в зависимости от региона и типа заболевания от 0,5 до 3,5 на 100 тыс. населения [8, 9]. Наиболее распространена острая перемежающаяся порфирия. Часто повторяющиеся острые приступы ОП имеют менее 10% больных ОП. Смертность во время атаки очень высока (10-20%) и обычно связана с дыхательной недостаточностью и нарушениями ритма сердца [7]. Приступы наиболее часто встречаются в возрасте от 15 до 35 лет, крайне редко до пубертатного возраста. Женщины страдают чаще, чем мужчины. В период между приступами пациенты, как правило, жалоб не предъявляют [6].
Факторы, провоцирующие приступ ОП: лекарственные препараты (некоторые антибиотики, оральные контрацептивы, противосудорожные препараты и др.), алкоголь, низкокалорийное питание, гипогликемия, у женщин - изменения в уровне половых гормонов, особенно повышенный уровень прогестерона (менструальный цикл, беременность), бактериальные и вирусные инфекции (особенно НСУ, НВУ, СМУ), психоэмоциональный стресс. Тяжелые обострения наступают после оперативных вмешательств, когда для премедикации используют тиопентал натрия [3]. Порфириногенность лекарств реализуется через механизмы, оказывающие влияние на разные звенья порфиринового обмена. На сайте Гематологического научного центра Минздрава России размещена интернет-версия реестра опасных и безопасных для больных порфирией лекарственных препаратов [10].
Распознавание приступа ОП затруднено тем, что отдельные симптомы и признаки неспецифичны, особенно на ранних стадиях [11]. Наиболее частые симптомы и синдромы, встречающиеся у больных ОП в период приступа: боль в животе (90-97% больных) сильно выражена, может локализоваться в различных местах, иррадиировать в поясницу, ноги и другие части тела; тошнота, рвота, запор (около 85% пациентов); моча оранжевого или красного цвета (окраска усиливается при стоянии мочи на свету); артериаль-
ная гипертензия, тахикардия, редко - аритмия; возбуждение, бессонница, спутанность сознания, психоз с галлюцинациями и поведенческие нарушения; субфебрилитет; гипонатриемия; судороги часто связаны с гипонатриемией; сенсорно-моторная полиневропатия (тетрапарезы и плегии, чувствительные нарушения чаще локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей); невропатия лицевого нерва; бульбарный синдром в виде сочетанных или изолированных дисфагии, дизартрии и дисфонии; парадоксальное дыхание вследствие пареза диафрагмы; парез межреберных скелетных мышц с развитием клиники дыхательной недостаточности [1, 7, 12].
В основе развития вегетативной и сенсорно-моторной полиневропатии, а также диффузноочагового поражения ЦНС при ОП лежит сегментарная деми-елинизация нервных волокон с нарушением проводимости вследствие избыточного накопления АЛК и ПБГ [13-15].
Буллезные поражения кожи наблюдаются во время острой вариегатной порфирии (50% пациентов) или наследственной копропорфирии (менее чем 20% пациентов). Поражения кожи не происходит при острой перемежающейся порфирии вплоть до развития почечной недостаточности [16]. После развития даже тяжелых обострений может наступить спонтанная ремиссия с полным восстановлением всех функций.
Диагноз ОП устанавливают на основании клинической картины и данных биохимических лабораторных исследований - обнаружения в моче повышенного содержания ПБГ и АЛК [17]. Вариативность течения и симптоматики ОП создает значительные трудности в своевременном назначении лабораторных тестов и соответственно в постановке диагноза. Рекомендуют безотлагательное выполнение лабораторных тестов на ОП при наличии 3-4 симптомов из числа следующих, характерных для ранних сроков течения ОП: абдоминальный синдром, эмоциональная лабильность, тахикардия, гипонатриемия, изменение окраски мочи, запоры, парезы [3].
В период атаки лабораторная диагностика ОП основана на выявлении избытка ПБГ в качественном скрининг-тесте в свежем образце мочи, собранной во время атаки или не позже, чем через неделю после атаки. При положительном результате этого теста проводят количественное определение ПБГ в том же образце мочи [11]. Более чем 5-кратное увеличение мочевой экскреции ПБГ подтверждает ОП. При ОП, обусловленной дефицитом дегидратазы-АЛК, в моче определяют высокую концентрацию АЛК при нормальном содержании ПБГ [6]. Для сбора мочи требуется светонепроницаемый контейнер с консервантом, препятствующим разрушению светочувствительных порфиринов и их предшественников. Первую порцию утренней мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа [18]. Поскольку терапия при ОП любого типа одинакова, достаточно установления диагноза ОП на основании характерной клинической картины и высокого содержания ПБГ и/ или АЛК в моче.
Дифференциальная диагностика типов ОП основана на измерении содержания общих порфиринов в кале. В норме концентрация порфиринов в кале менее 200 нмоль на 1 г сухого веса. Нормальная концентрация общих порфиринов в кале подтверждает диагноз «острая перемежающаяся порфирия». Повышение концентрации в несколько раз свидетельствует в пользу вариегатной порфирии или наследственной копропорфирии [16, 19].
Для подтверждения диагноза и определения типа ОП у больных с клиническими проявлениями ОП и выявления бессимптомных носителей у родственников пациентов с ОП определяют активность ферментов синтеза протопорфирина в эритроцитах и проводят молекулярно-генетические исследования. Чувствительность и специфичность этих методов диагностики ОП составляют 84-100% [16, 20]. В ремиссии при всех ОП с аутосомно-доминантным наследованием концентрация порфиринов в моче, кале, плазме крови может находиться в пределах нормы [16].
Лечение атак ОП должно быть максимально ранним. Единственным патогенетическим методом лечения ОП служат препараты гема, которые подавляют активность синтазы-АЛК, ключевого фермента в синтезе порфиринов. В Российской Федерации разрешен для применения в медицинской практике препарат гемин (Нормосанг, Leiras Oy, Jenahexal Pharma), используемый начиная с 90-х годов прошлого века [21]. Рекомендуемую суточную дозу определяют из расчета 3 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4 дней. Концентрат растворяют в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в стеклянном флаконе и вводят инфузионно в течение как минимум 30 мин в подкожную вену предплечья или центральную вену. Максимальная суточная доза составляет 250 мг (1 ампула). В исключительных случаях курс может быть повторен при недостаточном ответе на первый курс терапии, при строгом контроле биохимических показателей. Инфузии больших доз глюкозы (2040% до 1000 мл или 400-600 г глюкозы/сут), которая так же, как и гем, ингибирует АЛК-синтезу, менее эффективны, определенную эффективность имеет плазмаферез [22]. Для лечения болевого синдрома используют опиаты, вегетативные расстройства купируют ß-адреноблокаторами. Большое значение имеет отказ от употребления потенциально опасных медикаментов, алкоголя, полноценное питание [3, 6].
Несмотря на изученность этиологии, патогенеза, клинической симптоматики, к сожалению, ОП часто диагностируют несвоевременно. В неврологическом отделении Краевой клинической больнице Барнаула за последние 3 года наблюдали 4 случая ОП.
Случай 1. Пациентка Б., 39 лет. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную слабость в конечностях, невозможность движения в проксимальных отделах при сохранности в дис-тальных. Из анамнеза известно, что заболела остро, появились интенсивные боли в животе без четкой локализации, тошнота, рвота. Доставлена в хирургическое отделение, где в связи с динамической пара-
RESEARCHES AND CASE REPORTS
литической толстокишечной непроходимостью была проведена срединная лапаротомия. Затем через 4 дня после операции появилась постепенно нарастающая слабость в конечностях. Осмотрена психиатром и переведена на лечение в психиатрическую больницу с диагнозом «диссоциативное расстройство движения, миастеноподобный синдром». Через неделю нахождения в психиатрической больнице переведена в неврологическое отделение с диагнозом «полиневрит, периферическая тетраплегия. Диссоциативное расстройство». Неврологический статус: в сознании, адекватна, ориентирована во времени, месте, собственной личности; менингеальных знаков нет; движения глазных яблок в полном объеме, дисфо-ния, дисфагия, глоточный и небный рефлексы отсутствуют; поверхностная и глубокая чувствительность сохранены; сухожильные рефлексы на руках и ногах отсутствуют; сила мышц конечностей 0 баллов; снижен тонус мышц конечностей; при пальпации отмечает болезненность по ходу нервных стволов. При лабораторном обследовании: качественная проба на ПБГ в моче положительна. В общем анализе мочи: относительная плотность - 1,01; цвет бурый; мутная; рН - кислая; белок - 137 мг/л; лейкоциты -до 109 в поле зрения; эритроциты 0-1 в поле зрения; эпителий плоский - 1-3 в поле зрения; дрожжевые грибы ++. Биохимический анализ крови: активность АЛТ повышена в 3 раза, АСТ - в 2 раза; креатинин 101 ммоль/л; мочевина, глюкоза, билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамитранспептидаза - в пределах нормы. Исследование системы гемостаза: умеренная тромбинемия, угнетение ХИа-зависимого фибринолиза, гипокоагуляция по АПТВ. Электрокардиограмма в пределах нормы. Диагноз: «ОП. Вторичная полирадикулопатия в виде периферической тетраплегии. Бульбарный синдром. Хронический пиелонефрит в стадии активного воспаления, ХБП I стадия». Нарушение моторики кишечника вследствие основного заболевания. На фоне проводимой терапии (инфузия 20% раствора глюкозы, пульс-терапия глюкокортикостероидами, антибактериальная терапия, фраксипарин, рибоксин, витамины группы В, гептрал, октреатид, тиогамма, фоли-евая кислота, плазмаферез, лечебная физкультура) отмечали положительную динамику в виде уменьшения выраженности парезов, увеличения объема пассивных движений в конечностях. Осмотр через год - очаговой неврологической патологии не выявлено. Дополнительно из анамнеза обнаружено, что у родной племянницы дважды имело место окрашивание мочи в красный цвет без каких-либо клинических симптомов. При этом порфирия не документирована. На момент опроса пациентка имела двоих здоровых детей.
Случай 2. Па циентка В., 42 года. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную слабость в руках и ногах, чувство онемения в области бедер и ягодиц, повышение АД, чувство сердцебиения, запоры, отрыжку. Из анамнеза известно, что 3 года назад впервые появились острые боли в животе, без определенной локализации. Доставлена в хи-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2016
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-299-304
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
рургическое отделение с диагнозом «энтероколит». Боли усиливались, присоединилась потеря сознания. В связи с подозрением на перитонит проведена срединная лапаротомия. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Через 3 дня повысилось АД до 170/100 мм рт. ст., появилась скованность во всем теле, отсутствие движений в конечностях и «гнусавость» голоса. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома (массажи, растирания) в течение 7 мес, со значительным улучшением (стала самостоятельно передвигаться). Через 2 года (последнее ухудшение) появились аналогичные симптомы. В обоих случаях пациентка отмечала наличие мочи темно-красного цвета. Неврологический статус: в сознании, адекватна, ориентирована во времени, месте, собственной личности; менингеальных знаков нет; черепные нервы без патологии; симметричная гипестезия в области бедер, живота; сухожильные рефлексы с рук и ног отсутствуют; снижена сила мышц конечностей до 3 баллов; снижен тонус мышц конечностей. Качественная проба на ПБГ в моче резко положительная. Диагноз «ОП. Полиневропатия, периферический тетрапарез, более выраженный в проксимальных отделах, сенсорно-моторная форма, тяжелое течение. Умеренно выраженная вегетативная недостаточность. Эпизоды частичной кишечной непроходимости. Спайки брюшной полости». На фоне лечения (40% раствор глюкозы, витамины группы В, дексаметазон) у пациентки отмечали положительную динамику в виде появления чувствительности в области бедер и живота, уменьшения выраженности парезов.
Случай 3. Па ц и е н т к а П., 18 лет. Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение по экстренным показаниям в тяжелом состоянии. При поступлении предъявляла жалобы на боли во всех группах мышц, выраженную общую слабость, в связи с чем не могла самостоятельно передвигаться; осиплость голоса (периодически отвечала на вопросы шепотом); похудела на 10 кг за последний месяц. Из анамнеза известно, что год назад пациентка лечилась с диагнозом «острый панкреатит», когда впервые развился болевой синдром в животе. Тогда же выявляли жирные кислоты в копрограмме, при этом структурных изменений в поджелудочной железе по данным ультразвукового исследования не отмечали. Два месяца назад вновь внезапно появились интенсивные боли в животе, по поводу которых была госпитализирована в отделение хирургии. Для исключения острой хирургической патологии проведена диагностическая лапароскопия, но каких-либо патологических изменений не обнаружено. Кроме того, сделаны фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография: патологии не выявлено. Консультирована психиатром, который поставил диагноз «конверсионное расстройство. Вегетативно-иррита-тивный болевой синдром». После выписки состояние не улучшилось, и через месяц пациентка вновь доставлена в стационар с приступом болей в животе.
В анализах крови отмечена анемия (гемоглобин 103 г/л) и увеличение альфа-амилазы крови до 413 ЕД/л, в связи с чем установлен диагноз «хронический панкреатит. Анемия неясного генеза». Боли купированы трамадолом, назначен амитриптилин, пациентка выписана из стационара. Через неделю боли в животе возобновились, появились боли в мышцах туловища, конечностей, нарастала общая слабость. Пациентку госпитализировали в гастроэнтерологическое отделение по экстренным показаниям в тяжелом состоянии. При поступлении осмотрена неврологом (диагноз «психовегетативный синдром. Конверсионное расстройство?»), отоларингологом (диагноз «истерическая афония?»), психиатром (диагноз «элементы делириозного расстройства сознания»). По результатам лабораторного обследования: гемоглобин - 113 г/л; лейкоцитоз (13,6 • 109/л); повышение активности и АЛТ и АСТ в 2 раза, снижены натрий и калий (115 и 2,3 ммоль/л соответственно). В общем анализе мочи: относительная плотность - 1,015; белок - 131 мг/л; лейкоцитов большое количество в поле зрения. В анализе мочи по Нечипоренко -лейкоциты 27 750/мл. При УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено. Эхоэнцефалография головного мозга: «умеренно выраженная наружная гидроцефалия, признаки внутричерепной гипертензии». При ЭНМГ выявлены признаки активной бурной денервации в мышцах нижних конечностей, полиневропатия верхних и нижних конечностей демиелинизирующего типа. В трех порциях мочи за сутки выявлено изменение цвета мочи (светло-желтая, светло-коричневая и почти черная с красным оттенком). В моче: АЛК -«положительно»; ПБГ - «положительно»; копро-порфирин - «отрицательно». Содержание общих порфиринов - 12,54 мг/л ^ до 0,15 мг/л); ПБГ -191,4 мг/л ^ 0-2 мг/л); АЛК - 96,4 мг/л ^ 0,14,5 мг/л). Выставлен диагноз «ОПП, тяжелая форма с поражением нервной системы в виде вторичной полиневропатии с вовлечением бульбарной группы нервов, делириозное расстройство». Назначено лечение: антибактериальная терапия, 40% раствор глюкозы, электролиты, прозерин, плазмаферез. Дальнейшее течение болезни характеризовалось прогрессирующим ухудшением состояния пациентки. Быстро нарастали нарушения сознания (бред, галлюцинации). На 5-й день пребывания в отделении усилилась одышка до 24-26 дыхательных движений в минуту, ориентация в пространстве утеряна, но контакт сохранен, на вопросы отвечала тихим голосом, отмечено психомоторное возбуждение (мечется в кровати). Это сопровождалось нарастанием лейкоцитоза в периферической крови, цитолиза и гиперамилаземии на фоне стойкой гипонатриемии. В связи с высокой вероятностью нарушения дыхания переведена в реанимационное отделение. В отделении реанимации наступила клиническая смерть, но сердцебиение и дыхание восстановлены после реанимационных мероприятий. С этого момента состояние больной оценивали как крайне тяжелое, обусловленное тяжелой формой порфирии и постреа-
нимационной комой. Далее присоединилась тяжелая пневмония. Через 5 дней, несмотря на проводимое лечение, наступила смерть. По результатам аутопсии имелось совпадение клинического и патолого-анато-мического диагнозов. Непосредственной причиной смерти стали пневмония и сепсис.
Случай 4. Пациентка А., 35 лет. Поступила в отделение гнойной хирургии с жалобами на боли в животе, слабость, затруднение отхождения стула и газов. Из анамнеза известно, что считала себя больной в течение нескольких месяцев. Проходила обследования в связи с планируемой беременностью. За неделю до появления болевого синдрома в плановом порядке эндоскопически оперирована по поводу паратубарной кисты слева. В послеоперационном периоде отмечала боли в животе, затруднение отхож-дения газов. Через 2 дня проведена диагностическая лапаротомия с дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде сохранялись боли в животе, слабость, задержка отхождения газов и стула. В день поступления в отделение гнойной хирургии проведены диагностическая видеолапароскопия, ла-паротомия, ликвидация гемоперитонеума, ревизия сальниковой сумки, туалет и дренирование брюшной полости. Выставлен диагноз «острый панкреатит, отечная форма. Гемоперитонеум. Распространенный послеоперационный серозный перитонит. Динамическая толстокишечная непроходимость». Через 4 дня проведена санационная релапаротомия, тубэктомия слева, наложение петлевой сигмостомы, туалет и дренирование брюшной полости (диагноз «острый панкреатит - отечная форма. Пиосальпинкс слева. Послеоперационный серозный перитонит. До-лихосигма. Динамическая толстокишечная непроходимость»). На следующий день появились боли в мышцах нижних конечностей, через 2 дня присоединилась слабость в ногах, которая постепенно стала нарастать, через 3 дня появилось «жжение» в ногах. Постепенно присоединилась слабость в руках. Еще через 4 дня возникла осиплость голоса, пациентка стала давиться пищей, «жжение» усилилось и распространилось по всему телу, наросла слабость в ногах. Через 2 дня переведена в отделение неврологии с диагнозом «полиневрит. Состояние после неоднократных оперативных вмешательств. Петлевая сиг-мостома». Проведено лабораторное обследование на порфирию. Обнаружены порфирины в моче: АЛК - «положительно», ПБГ - «положительно», копро-порфирин - «слабо положительно». Выставлен диагноз «ОП тяжелой степени с поражением нервной системы в виде периферического тетрапареза, буль-барного синдрома. Выраженный невропатический болевой синдром». Через 2 дня в связи с ухудшением состояния, нарастанием бульбарного синдрома, усилением болевого синдрома больная переведена в отделение реанимации. Через 10 дней на фоне лечения состояние пациентки внезапно ухудшилось. Наступила асистолия с проведением реанимационных мероприятий в течение 3 мин, после которых больная с клинической картиной нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности продолжала
RESEARCHES AND CASE REPORTS
получать лечение в реанимационном отделении с коррекцией жизненно важных функций. Состояние пациентки оставалось крайне тяжелым, появились клинические симптомы острой постгипоксической энцефалопатии вследствие асистолии с грубым поражением вещества головного мозга, преимущественно коры, атоническая кома. Назначена нейро-протективная терапия. Затем присоединилась нижнедолевая правосторонняя пневмония. Проведена коррекция антибактериальной терапии. Состояние оставалось без динамики. Назначен препарат нормо-санг в стандартной дозировке, но, несмотря на проводимое интенсивное лечение, состояние пациентки прогрессивно ухудшилось, и через 1,5 мес нахождения в стационаре при выраженной брадикардии наступила остановка сердечной деятельности; констатирована смерть. По результатам аутопсии имелось совпадение клинического и патолого-анатомическо-го диагнозов.
Заключение
Представленные клинические наблюдения иллюстрируют сложность постановки диагноза ОП. Все клинические случаи развились у пациентов женского пола молодого возраста. Во всех представленных случаях заболевание начиналось остро с абдоминального синдрома. Это привело к тому, что всем пациенткам была проведена как минимум диагностическая лапароскопия, а затем 3 из 4 пациенток -лапаротомия. Только в одном случае установлен фактор, провоцирующий заболевание, - плановое оперативное вмешательство по поводу удаления парату-барной кисты. Все пациентки первоначально были госпитализированы в непрофильные отделения, где получали лечение с применением порфириногенных лекарственных препаратов: нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики и т. д. Важно помнить, что наличие у пациента абдоминальной боли неясной этиологии, периферической полиневропатии и/или нарушение психики должны наводить на мысль о возможной ОП.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 2, 4-9, 11, 13-21 СМ. REFERENCES)
1. Пищик Е.Г. Неврологические проявления острых порфирий. В кн.: Скоромец А.А., ред. Соматоневрология: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит; 2009.
3. Пустовойт Я.С., Карпова И.В., Сурин В.Л., Лукьяненко А.В. Порфирии. В кн.: Воробьев А.И., ред. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед; 2007. 10. Пустовойт Я.С., Сурин В.Л., Зингерман Б.В., Горгидзе Л.А., Гемджян Э.Г., Галстян Г.М. Российский реестр лекарственных препаратов, применяемых у больных с нарушениями порфиринового обмена. Гематология и трансфузиология. 2015; 60 (3): 38-43. 12. Пустовойт Я.С., Галстян Г.М., Савченко В.Г. Диагностическая роль отдельных синдромов и симптомов в семиотике
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2016
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-299-304
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
острых порфирий. Гематология и трансфузиология. 2014; 59 (3): 35-9.
22. Петрова В.И., Пустовойт Я.С., Карпова И.В., Калинин Н.Н. Плазмаферез в лечении порфирии. Гематология и трансфузиология. 2006; (1): 57-8.
REFERENCES
1. Pishchik E.G. Neurologic manifestations of acute porphyria. In: Skoromets A.A., ed. Somatonevrologiya: A Guide for Physicians [Somatonevrologiya: Rukovodstvo dlya vrachey]. St. Petersburg: SpetsLit; 2009. (in Russian)
2. Puy H., Gouya L., Deybach J.C. Porphyrias. Lancet. 2010; 375 (9718): 924-37.
3. Pustovoyt Ya.S., Karpova I.V., Surin V.L., Luk'yanenko A.V. Porfirii. In.: Vorob'ev A.I., ed. Hematology Guide. [Rukovodstvo po gematologii]. Moscow: N'yudiamed; 2007. (in Russian)
4. Sassa S. Modern diagnosis and management of the porphyrias. Br. J. Haematol. 2006; 135: 281-92.
5. Balwani M., Desnick R.J. The porphyrias: advances in diagnosis and treatment. Blood. 2012; 120 (23): 4496-504.
6. Anderson K.E., Bloomer J.R., Bonkovsky H.L., Kushner J.P., Pierach C.A., Pimstone N.R. et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann. Intern. Med. 2005; 142 (6): 439-50.
7. Stein P., Badminton M., Barth J. Rees D., Stewart M.F. Best practice guidelines on clinical management of acute attacks of porphyria and their complications. Ann. Clin. Biochem. 2013; 50 (3): 217-23.
8. Elder G., Harper P., Badminton M., Sandberg S., Deybach J.C. The incidence of inherited porphyrias in Europe. J. Inherit. Metab. Dis. 2013; 36 (5): 849-57.
9. Mykletun M., Aarsand A.K., St0le E., Villanger J.H., Tollánes M.C., Baravelli C. et al. Porphyrias in Norway. Tidsskr. Nor. Lae-geforen. 2014; 134 (8): 831-6.
10. Pustovoyt Ya.S., Surin V.L., Zingerman B.V., Gorgidze L.A., Gemdzhyan E.G., Galstyan G.M. Russian Register of drugs used
in patients with impaired porphyrin metabolism. Gematologiya i transfuziologiya. 2015; 60 (3): 38-43. (in Russian)
11. Elder G.H., Sandberg S. Identifying acute porphyria in patients with acute polyneuropathy or encephalopathy. Nat. Clin. Pract. Neurol. 2008; 4 (12): 648-9.
12. Pustovoyt Ya.S., Galstyan G.M., Savchenko V.G. The diagnostic role of individual symptoms and syndromes in the semiotics of acute porphyria. Gematologiya i transfuziologiya. 2014; 59 (3): 35-9. (in Russian)
13. Lin C.S., Krishnan A.V., Lee M.J., Zagami A.S., You H.L., Yang C.C. et al. Nerve function and dysfunction in acute intermittent porphyria. Brain. 2008; 131 (9): 2510-9.
14. Lin C.S., Park S.B., Krishnan A.V. Porphyric neuropathy. Hand. Clin. Neurol. 2013; 115: 613-27.
15. Tracy J.A., Dyck P. J. Porphyria and its neurologic manifestations. Hand. Clin. Neurol. 2014; 120: 839-49.
16. Pischik E., Kauppinen R. An update of clinical management of acute intermittent porphyria. Appl. Clin. Genet. 2015; 8: 201-14.
17. Sandberg S., Elder G. Diagnosing acute porphyrias. Clin. Chem. 2004; 50: 803-5.
18. Deacon A.C., Elder G.H. ACP Best Practice No 165: front line tests for the investigation of suspected porphyria. J. Clin. Pathol. 2001; 54 (7): 500-7.
19. Jacob K., Doss M. Excretion pattern of faecal coproporphyria isomers I-IV in human porphyrias. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 1995; 33 (12): 893-901.
20. Kauppinen R., Fraunberg M. Molecular and biochemical studies of acute intermittent porphyria in 196 patients and their families. Clin. Chem. 2002; 48 (11): 1891-900.
21. Herrick A.L., McColl KEL, Moore M.R., Cook A., Goldberg A. Controlled trial of heme arginate in acute hepatic porphyria. Lancet. 1989; 1 (8650): 1295-7.
22. Petrova V.I., Pustovoyt Ya.S., Karpova I.V., Kalinin N.N. Plasmapheresis in the treatment of porphyria. Gematologiya i transfuziologiya. 2006; (1): 57-8. (in Russian)
