CC BY
23
УДК 616.98-07:578.828
З. Г. Агишева, Т. В. Матвеева, М. В. Никольская, Л. Н. Афтаева
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Аннотация. Изучены особенности клинических проявлений осложненного течения поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированного пациента в терминальной стадии заболевания. Проведен анализ особенностей клиники и диагностики проявлений нейроСПИДа по данным литературы и собственного клинического наблюдения. Проведенное исследование демонстрирует необходимость мультидисциплинарного подхода в диагностике заболеваний у ВИЧ -инфицированных в связи с коморбидностью патологий, нетипичным течением заболеваний на фоне выраженного иммунодефицита.
Ключевыеслова: ВИЧ-инфекция, нейроСПИД, ишемический инсульт, оппортунистические инфекции.
Актуальность проблемы
В настоящее время, по данным UNAIDS, число больных ВИЧ-инфекцией в мире достигло 50 млн человек [1]. По данным на 31 декабря 2018 г., общее количество случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации составило 1 326 239 человек. В 2017 г. ВИЧ-инфекция явилась причиной более половины всех смертей от инфекционных болезней (57,2 %). В 2018 г. в РФ погибло 36 868 больных ВИЧ-инфекцией, что на 15,6 % больше, чем в 2017 г. [2]. Известно, что клинические проявления ВИЧ и СПИД весьма разнообразны, наблюдается поражение практически всех органов и систем; диагностика и лечение этого заболевания становится проблемой междисциплинарной и представляет собой комплекс медико-социальных проблем, касающихся врачей различных специальностей [3, 4]. Согласно данным литературы, до 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на всех стадиях заболевания [5]. По мнению специалистов ВОЗ, среди больных ВИЧ наблюдается эпидемия психоневрологических заболеваний [6]. По частоте поражения органов и систем при ВИЧ-инфекции нервная система стоит на втором месте после иммунной. Поражения нервной системы развиваются на различных стадиях ВИЧ-инфекции [7, 8]. Патология нервной системы может быть как первичной (непосредственно связанной с воздействием самого вируса иммунодефицита - нейроСПИД), так и вторичной, обусловленной оппортунистическими инфекциями и онкопатологией. У ВИЧ-инфицированных поражения головного мозга могут быть обусловлены токсоплазмозом, кан-дидозом, герпетическими инфекциями; а также встречаются при диссеминированном туберкулезе, нейросифилисе [9]. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопа-тия, вызываемая JC-вирусом, - демиелинизирующее заболевание ЦНС с поражением белого вещества головного мозга, развивается при резком снижении количества СБ4-лимфоцитов, в структуре летальных исходов составляет 5,4 % [10]. Часто клиника первичного и вторичного поражения головного мозга при ВИЧ идентичны, и поставить диагноз «нейроСПИД» бывает трудно. У 45 % пациентов неврологические проявления появляются в качестве первых симптомов заболевания, а частота инсультов у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом значительно выше, чем в общей популяции лиц того же возраста [11].
© Агишева З. Г., Матвеева Т. В., Никольская М. В., Афтаева Л. Н., 2020.
Представленный клинический случай демонстрирует трудности диагностики и лечения осложненного нейроСПИДа у ВИЧ-инфицированной больной.
Больная Х. 30 лет поступила в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры до 38 °С, головную боль, тошноту, рвоту и неустойчивость при изменении положения тела, приступ генерализованных судорог. Отмечает ухудшение самочувствия в течение двух дней. Из анамнеза: страдает ВИЧ в течение 10 лет, на диспансерные осмотры являлась нерегулярно, специфическую терапию не получает. Объективные данные при поступлении в стационар: состояние тяжелое, сознание формально сохранено, но загружена, словесный контакт затруднен. Определяются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц на 6 см, симптом Кернига 160-170 °С. Брюшные, глоточные, корнеальные рефлексы вызываются. При осмотре: в полости рта на языке, мягком небе, миндалинах, задней стенке глотки - творожистый налет. Дыхание везикулярное, Sp02 - 98-99 %, частота дыханий 18 в 1', тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс низкого наполнения, напряжения, гемодинамика с тенденцией к гипотонии. При анализе спинномозговой жидкости (СМЖ) получены следующие данные: цитоз - 850 клеток в 1 мкл (нейтрофилы - 95 %, лимфоциты - 5 %), белок - 3 г/л, глюкоза - 2,6 ммоль/л. При бактериологическом исследовании крови и СМЖ результат отрицательный. Методом ПЦР в СМЖ РНК и ДНК enterovirus, HSV-1 и 2 типов, N. meningitidis, H. influenza, S. pneumonia, Toxoplazma gondii, Citomegalovirus не обнаружены. В анализе крови лейкоцитоз 25,18хю9 л, содержание палочкоядерных лейкоцитов 7 %; биохимические показатели без отклонения от нормы.
Результаты иммунологического исследования: содержание CD4 - 86 в 1 мкл, CD8 -672 в 1 мкл, CD3 - 759 в 1 мкл, Тхелп/Тсупр = 0,13. Вирусная нагрузка 7 920 000 коп/мл. Методом ИФА в крови маркеры цитомегаловирусной, токсоплазменной инфекций, гепатитов В и С не выявлены. Диагностирован гнойный менингоэнцефалит на фоне ВИЧ-инфекции 4В стадии (нейроСПИД?), кандидозное поражение полости рта. Проводилась антиретровирусная терапия (впервые назначенная), антибактериальные (цефтриаксон, амикацин, цефепим, меропенем) и противогрибковые препараты (флуконазол), диуретики, инфузионная дезинтоксикационная терапия, глюкокортикостероиды, гепарин, противовирусная (зовиракс внутривенно), ноотропная, метаболическая и антиоксидант-ная терапия. Состояние оставалось тяжелым с сохранением менингеальных симптомов, субфебрильной лихорадки. На фоне проводимого лечения состояние резко ухудшилось на 15-е сутки госпитализации: развился правосторонний гемипарез и моторная афазия, острая задержка мочи. Методом компьютерной томографии диагностирован ишемиче-ский инфаркт области левых подкорковых ядер мозга (бассейн передней мозговой артерии). Продолжена интенсивная терапия с учетом развития ишемического инсульта, и на 30-е сутки госпитализации в анализе СМЖ отмечено снижение цитоза до трех клеток лимфоцитарного характера; в клинических анализах крови число лейкоцитов снизилось до 4,6х109л, показатели СОЭ колебались от 5 до 30 мм/час. На фоне нормализации СМЖ и улучшения показателей периферической крови вновь повысилась температура до фебрильных значений и сохранялась в течение 20 дней. Проведена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, в легких обнаружены многочисленные мелкие неплотные очаги. Был заподозрен милиарный туберкулез, и пациентка переведена в противотуберкулезный диспансер, где при комплексном обследовании диагноз туберкулеза не подтвержден. В течение последующих 16 дней больная находилась в инфекционном стационаре, состояние прогрессивно ухудшалось, нарастала интоксикация, и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступил летальный исход. В стационаре больная провела 66 койко-дней. При патологоана-
томическом исследовании подтвержден диагноз гнойного менингоэнцефалита (как проявление нейроСПИДа), осложненного ишемическим инсультом, а также диагностирована правосторонняя пневмония (внутрибольничная).
Таким образом, отсутствие антиретровирусной терапии способствовало развитию поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированной больной и неблагоприятному течению заболевания. Учитывая частые коморбидные состояния у больных с иммунодефицитом, необходимо вовлечение в процесс диагностики и лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией помимо инфекционистов врачей других специальностей.
Библиографический список
1. Stephenson, J. Global HIV/AIDS Report / J. Stephenson // JAMA. - 2005. - N° 294. -P. 296I.
2. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУИ Центрального HИИ эпидемиологии Роспотребнадзора // Справка ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2018 г. - 20l8. - 2 с.
3. Вирус иммунодефицита человека. Руководство для врачей / под ред. H. А. Белякова, А. Г. Рахмановой. - Санкт-Петербург : Балтийский медицинский образовательный центр, 20l0. -752 с.
4. О неотложных мерах по противодействию распространения ВИЧ -инфекции в Российской Федерации : постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации W 23584 от 22.03.20l2 / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - URL: http://rospotrebnadzor.ru (дата обращения 09.ll.20l9).
5. Bartt, R. E. The Neurology of AIDS / R. E. Bartt // JAMA. - 2006. - да 295. - P. 33l.
6. Sacktor, N. HIV-associated neurologic disease incidence changes: Multicenter AIDS Cohort Study, l990-l998 / N. Sacktor, R. H. Lyles, R. Skolasky et al. // Neurology. - 200l. - да 56. -P. 257-260.
7. Morin, S. The AIDS Pandemic: Impact on Science and Society / S. Morin // JAMA. - 2005. -да 294. - P. 849.
8. Яковлев, H. А. Шйроспид. Шврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе : учеб. пособие / H. А. Яковлев, H. М. Жулев, Т. А. Слюсарь. - Москва : МИА, 2005. - 278 с.
9. Иванова, М. Ф. Ранняя диагностика ВИЧ-ассоциированных неврологических нарушений как актуальная проблема в практике невролога / М. Ф. Иванова, С. К. Евтушенко, А. В. Семенова, А. В. Палагута / / Международный неврологический журнал. - 20l6. - да В (86). - С. 53-62.
10. Беляков, H. А. Диагностика и механизмы поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции / H. А. Беляков, Т. H. Трофимова, В. В. Рассохин // Медицинский академический журнал. - 20l2. - Т. 12, да 2. - С. 56-67.
11. Berger, J. R. PML diagnos ticcriteria: consensuss tatementfrom the AAN Neuroinfectious Disease Srction / J. R. Berger, A. J. Aksamit, D. B. Clifford et al. // Neurology. - 20l3. - да 80. - Р. l430-l438.
Агишева Земфира Герфановна, студентка, Пензенский государственный университет. E-mail: zemfira_agisheva@mail.ru
Матвеева Татьяна Викторовна, студентка, Пензенский государственный университет. E-mail: matavi007@mail.ru
Никольская Марина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней, Пензенский государственный университет. E-mail: missmarina1956@yandex.ru
Афтаева Лариса Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней, Пензенский государственный университет. E-mail: l.aftaeva@mail.ru
Образец цитирования:
Агишева, З. Г. Трудности диагностики поражений нервной системы в терминальной стадии ВИЧ-инфекции / З. Г. Агишева, Т. В. Матвеева, М. В. Никольская, Л. Н. Афтаева // Вестник Пензенского государственного университета. - 2020. - № 1 (29). - С. 72-75.
