CC BY
139
ПРОБЛЕМА НЕЙРОСПИДА В ПРАКТИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
© Кузьминова Т.И.1, Романенкова Ю.С.1, Кызымко М.И.1
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
В статье рассматривается актуальная на сегодняшний день проблема неврологических расстройств при ВИЧ-инфекции. Знания патогенеза и своевременная диагностика нарушений нервной системы позволяет установить этиологию патологического процесса, что является важным для дальнейшей специфической терапии. Авторами описана модифицированная классификация возможных проявлений патологий нервной системы при нейроСПИДе. При этом значительное внимание уделяется схемам медикаментозной терапии, имеющей комплексный подход. Рассматриваются направления этиотропной борьбы с вирусом, а также симтоматическая коррекция.
Ключевые слова ВИЧ-инфекция, неврология, расстройства, анти-ретровирусная терапия (АРТ), специфическая терапия.
Введение
В современном мире врач все чаще сталкивается с понятием о междисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов с разными заболеваниями. Исключением не является и такое заболевание, как СПИД, которое обладает разнообразные клиническими проявлениями и протекает с поражением многих систем органов человека. Данная статья освещает воздействие вируса СПИДа на нервную систему, так как именно эта система поражается вирусом второй после иммунной системы. И зачастую одним из первых специалистов, к которому обращаются пациенты с таким серьезным заболеванием является именно невролог.
Патогенез ВИЧ
Патогенетический механизм воздействия вируса иммунодефицита на нервную систему организма достаточно хорошо изучен.
1 Студент 5 курса.
Доступны два способа проникновения вируса иммунодефицита человека в центральную нервную систему, к ним относятся периневральный и гематогенный.
Вирус несет на своей поверхности особые гликопротеиды, которые как «ключ к замку» присоединяются к СD4-рецепторы, которые в организме человека располагаются наТ-лимфоцитах (СБ4+лимфоцитов), являются глиальные клетки мозга (астроциты, олигодендроциты), клетки чувствительных ганглиев, эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек головного и спинного мозга и эпендимы желудочков. В центральной нервной системе есть «представители» как первых, так и вторых.
Таким образом, вирус, попав в организм человека, соединяется с рецепторами CD4 и (CCR5 и СХСR4)благодаря наличию на поверхности вирусной частиц гликопротеидов 41 и 120, проникает в клетку, синтезирует про-вирусную ДНК из вирусной РНКс участием фермента ВИЧ-обратной транс-криптазы. Образовавшаяся ДНК встраивается с помощью ВИЧ-интегразы в ДНК человека, а затем в процессе биосинтеза формируются патологические для организма белки, которые приводят к нарушению работы клеток не только иммунной системы, но и нервной [5].
Основные симптомы нейроСпида
Условно поражение нервной системы при инфекции, вызванной ВИЧ, можно разделить на:
- Первичный нейроСпид, который обусловлен только действием ВИЧ и еще не затрагивает другие органы и системы;
- Вторичный нейроСпид, проявляется присоединением различных оппортунистических инфекций и опухолями нервной системы на фоне развившегося иммунодефицита;
- Сочетанные поражения, обусловленные ВИЧ и сопровождающиеся иммунодефицитом.
К первичному нейроСПИДу относятся:
1. ВИЧ-энцефалопатия - характеризуется постепенным изменением высших мозговых функций, интеллекта, поведения, психики, ухудшением памяти, расстройством двигательной сферы.
2. ВИЧ-ассоциированный менингит - протекает с развитием синдрома интоксикации, менингеальных симптомов, но может иметь и стертое течение, проявляясь только лишь головной болью, шумом в ушах, общим недомоганием. Характерны изменения СМЖ в виде плеоцитоза и наличие в ней ВИЧ и антител к нему. При развитии
менингоэнцефалита возможно присоединение эпилептических проявлений, парезов, афазии.
3. Васкулярный нейроСПИД - происходит развитие вирусиндуци-рованного васкулита головного и спинного мозга, что приводит к повторным ТИА и инсультам, частым кровоизлияниям в мозжечок.
4. Вакуолярные миелопатии - развитие парезов, параличей, атаксии, нарушение акта дефекации и мочевыделительных функций, чувствительные нарушения, возникающие вследствие поражения боковых и задних канатиков грудного отдела медленно
5. Воспалительные полинейропатии - раннее проявление в виде различных нарушений чувствительности: от контактной гиперчувствительности до парестезии и гипестезии, нарушений вегетатики, снижения рефлексов.
6. Энцефаломиелополирадикулонейропатии - как правило имеет раннее проявление, чаще когда еще не диагностирован ВИЧ, схож с рассеянным склерозом, но приводит к более быстрым и тяжелым расстройства. Проявляется в виде различных нарушений чувствительности, слабостью при ходьбе, бульбарными синдромами, тремором, тазовыми нарушениями [3].
К проявлениям вторичного нейроСПИДа отнясят:
1. Мультифокальная лейкоэнцефалопатия - прогрессирующее де-миелинизирующее заболевание НС, чаще вызвано присоединением .ТС-вируса. Проявляется нарушениями речи, движений, психики, координации, чувствительности, головной болью, бульбарным синдромом.
2. Токсоплазмозный энцефалит - проявляется очень многочисленной неврологической симптоматикой, включающей парезы и пле-гии, различные поражения органа зрения, нарушения координации, нарушения сознания и интеллекта, судороги.
3. Криптококковый менингоэнцефалит - сочетание интоксикационного синдрома, менингельных симптомов и общемозговых симптомов. Возможно присоединение судорог, психических нарушений, нарушение зрения и поражение других органов.
4. Герпетический энцефалит - проявляется менингеальными симптомами, различными неврологическими синдромами.
5. Цитомегаломенингоэнцефалитовирусный энцефалит - вначале не имеет характерной симптоматики и проявляется лишь незначительными нарушениями сна, настроения, памяти, головокружени-
ем. После присоединяются нарушение сознания, менингеальные симптомы, судорожные припадки, впоть до летального исхода.
6. Васкулиты, вызванные присоединением или обострением her-pessimplex- проявляется как менинговаскулит, ишемическими и геморрагическими инсультами.
7. Ганглионевриты, вызванные herpeszoster- проявляются интенсивными опоясывающими болями, часто с интоксикацией. Нередко поражение тройничного нерва с поражением кожи лица, слизистых глаз и носа.
8. Цитомегаловирусный миелит - парестезии, парезы, гипостезии верхних и нижних конечностей, в дальнейшем - нарушение моче-выделительной функции и акта дефекации.
9. Опухоли нервной системы - обусловлены онкогенным действием ВИЧ. Чаще встречаются злокачественные лимфомы, протекающие тяжело. В симптоматике преобладает синдром компрессии мозга [1, 6].
Диагностика
1. Косвенные тесты - обнаружение специфических антител к ВИЧ -ИФА, иммуноблоттинг.
2. Прямые тесты - определяют антигены ВИЧ или нуклеиновые ки-лоты ВИЧ - ПЦР.
3. Экспресс-тесты: реакция агглютинаци, ИФА, иммунохроматогра-фия, проточная цитометрия, иммунологический фильтрационный анализ, флюоресцентная микроскопия.
4. КТ, МРТ - можно увидеть прямые и косвенные признаки поражения мозга и других органов.
5. ЭЭГ - изменение электрической активности мозга при нейроспиде.
6. Анализ спинномозговой жидкости - выявление антител к ВИЧ, часто плеоцитоз.
7. Микроскопия СМЖ.
8. Соматосенсорные вызванные потенциалы - при диагностике мие-лопатии.
9. ЭНМГ - при диагностике миелинопатии, полинейропатии.
10. ПЦР для выявления ДНК и РНК возбудителей оппортунистических инфекций.
11. Серологические методы для выявления возбудителей оппортунистических инфекции ИФА, реакции латекс-агглютинации [2, 4].
Лечение
Лечение ВИЧ-инфекции, которая имеет проявления нейроСПИДа на сегодняшний день представляет собой сложную задачу и осуществляется главным образом в двух направлениях:
1. Этиотропная антиретровирусная терапия (АРТ), предотвращающая дальнейшую репликацию ВИЧ в организме;
2. Симптоматическая терапия психических, неврологических и психоневрологических расстройств.
В 21-ом веке существует множество схем комбинированной терапии, позволяющие улучшить качество жизни пациента, однако полного избавления от вируса достичь не удается. Это происходит из-за того, что способность препаратов проникать в ликвор через гематоэнцефалический барьер-не до конца изучена. Медленная пролиферация клеток глии может долго сохранять в себе вирус и способствовать дальнейшему распространению вирусом иммунодефицита в крови (виремии).
Современные АРТ обеспечивают подавление репликации вируса на разных этапах его жизненного цикла:
- (НИОТ) (Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ): наибольшей известностью пользуются азидотимидин, увеличивающий количество СБ4-клеток и снижает уровень вирусной нагрузки, и ставудин, проникающий в ЦНС и предупреждающий развитие ВИЧ-деменции;
- Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: данную группу препаратов не рекомендуется применять в виде монотерапии, так как возможно быстрое развитие резистентности вируса и формирование перекрестной устойчивостью. К препаратам группы относят делавирдин, невирапин, эфавиренц.
- Ингибиторы протеазы: самый высокоактивный класс препаратов в отношение вируса ВИЧ (саквинавир, индинавир).
- Интерфероны: препараты, препятствующие прикреплению вируса к клеткам-мишеням [4].
Не стоит забывать о возможном токсическом влияние самой ВААРТ на пациента и усиление неврологических и когнитивных расстройств. При первых проявлениях нарушения НС необходимо сразу начинать симптоматическую терапию. Так при ВИЧ-энцефалопатии рекомендуются мягкие но-отропы (адаптол, цераксон, ноофен). При полинейропатиях, как проявление ВИЧ-инфекции, могут снизить симптоматику цитиколин, мильгамма. В ка-
честве предупреждения повреждения нейронов используется трентал, уменьшающий содержание ФНО-альфа в тканях мозга и оказывает хорошее действие при инсультах [4, 7].
При вторичном нейроСПИДе необходима специфическая терапия, поскольку присоединенная оппортунистическая инфекция нервной системы требует своего лечения.
Токсоплазмозный энцефалит является наиболее курабельным неврологическим осложнением. Для его лечения применяются пириметамин (25150 мг/сут) и сульфадиазин (2-4 мг/сут в 4 приема) в течение не менее 4 недель, либо клиндамицин, или азитромицин 1200 мг однократно в течение 6 недель, затем 600 мг в сутки пожизненно.
При криптококковых менингитах назначают амфотерицин В 0,5 -1,0 мг/кг/сут. в течение 2 недель одновременно с фторцитозином 0,5 мг/кг/сут. в/в, затем - переход на дифлюкан по 400 мг/сут. в течение 10-12 недель.
При ЦМВ-энцефалитах - ацикловир (зовиракс) 10-12,5 мг/кг в/в капель-но медленно в течение 60 мин через 8 часов - 10-14 суток. Вальтрекс внутрь 3000 мг в сутки в 3 приема. Цимивен 5 мг/кг веса в/в - 10-14 дней [8].
Назначение кортикостероидов, противосудорожных и дезинтоксикаци-онных средств в качестве симптоматической терапии.
Заключение
В заключение хотелось бы обратить особое внимание на то, что одним из путей успешной терапии неврологических расстройств при ВИЧ-инфекции является ранняя диагностика, еще на субклинических и легких стадиях, когда еще достаточно легко скорректировать симптоматику. Причем любые, даже самые начальные отклонения в НС, являются абсолютным показанием к назначению специфической антиретровирусной терапии, несмотря на нормальной содержание СБ4+ лимфоцитов в периферической крови. А те, кто пока не принимает АРТ, показаны регулярные скриннинговые наблюдения для выявления отклонений и своевременном подборе индивидуальной терапии.
Список литературы:
1. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Классификация психоневрологических расстройств у ВИЧ-ифицированных лиц // Нейроиммунология. - 2003. -Т. 1, № 2. - С. 6-7.
2. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Нейроспид как одна из актуальнейших проблем современной практической неврологии // Международный неврологический журнал. - 2006. - № 5 (9). - С. 10-13.
3. Улюкин И.М., Болехан В.Н., БуланьковЮ.И.Вопросы диагностики соматопсихологического состояния больных ВИЧ-инфекцией молодого возраста // Вестн. Рос. воен. мед. акад. - 2012. - № 2 (38). - С. 84-89.
4. Яковлев Н.А., Жулев Н.М., Слюсарь Т.А. НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-нфекции / СПИДе: учебное пособие. - М.: МИА, 2005. - 278 с.
5. Amount of HIV DNA in peripheral blood mononuclear cells is proportional to the severity of HIVassociated cognitive disorders / B. Shiramizu [et al.] // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. - 2009. - Vol. 21, N 1. - P. 68-74.
6. Bartt R.E. The Neurology of AIDS // JAMA, 2006; 295: 331.
7. Gray F., Adle-Biassette H., Chretien F. et al. Neuropathology and neurodegeneration in human immunodeficiency virus infection. Pathogenesis of HIV-induced lesions of the brain, correlations with HIV-associated disorders and modifications according to treatments // Clin. Neuropathol, 2001; 20: 146-155.
8. Murphy E.L., Collier A.C., Kalish L.A. et al. Highly active antiretroviral therapy decreases mortality and morbidity in patients with advanced HIV disease // Annals of Internal Medicine, 2005; 135, 17-26.
