Трудности диагностики и успешное лечение феохромоцитомы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.006+616.6

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ

© 2010 Д.Э. Искендеров1, В.П. Панин2, О.Ю. Киреева1

1 Самарский военно-медицинский институт 2 Самарский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 14.07.2010

В статье описан случай диагностики и успешного лечения феохромоцитомы из клинической практики авторов.

Ключевые слова: феохромоцитома, диагностика, лечение.

Феохромоцитома (ФЦ) - катехоламинсекре-тирующая опухоль, чаще локализованная в мозговом слое надпочечников (около 90%). В то же время она может возникать в паравертебраль-ных, превертебральных, терминальных ганглиях и во всех других структурах симпатоадрена-ловой системы - САС. Около 10% составляют случаи двусторонней локализации, 10% - семейные и 10% - злокачественные. Метастазы ФЦ встречаются в 3-14% случаев, чаще всего - в регионарные лимфатические узлы, печень, кости, легкие и мышцы. На долю ФЦ приходится 0,1 -0,6 % всех случаев артериальной гипертензии. ФЦ встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Этиология ФЦ связана с мутацией протоон-когенов, расположенных на 10-й хромосоме, изменениями 1-й, 11-й и 22-й хромосом. При патологии 3-й хромосомы развивается болезнь Хип-пеля-Линдау, которая в 20-30% случаев ассоциируется с одно- или двусторонней надпо-чечниковой ФЦ. Известны комбинации: ФЦ и гиперпаратиреоз, медуллярная карцинома щитовидной железы (МЭН-2А, или синдром Сипла); ФЦ и медуллярная карцинома щитовидной железы, синдром Марфана (МЭН-2Б); триада Кар-ни: параганглиомы, эпителиоидная лейомиосар-кома желудка, доброкачественные хондромы легких (у женщин) и др.

Клинические проявления. Наиболее частыми клиническими признаками ФЦ являются постоянная или пароксизмальная артериальная гипертония, тахикардия и потливость - у 70100% больных. Среди других клинических проявлений чаще отмечаются субфебрилитет, поху-

Искендеров Дмитрий Эдуардович, кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского иредак-ционно-издательского отдела.

Панин Виталий Павлович, студент 2 курса лечебного факультета. E-mail: info@samsmu.ru. Киреева Оксана Юрьевна, врач-кардиолог кардиологического отделения клиник.

дание; острый болевой абдоминальный синдром; синдром Золлингера-Эллисона; сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам; тиреотоксикоз с ложным экзофтальмом; синдром Кушинга и вирильный синдром; симптомо-комплекс "приливов" (приступов покраснения кожи лица и туловища, с тремором и обильным потоотделением); эритроцитоз, хроническая крапивница или "псевдоаллергические" пароксизмы с уртикарной сыпью и локальными отеками; отек Квинке и другие неспецифические кожные проявления. Бессимптомное течение ФЦ наблюдается в 15-20% случаев. Высказываются предположения о том, что отсутствие симптомов может быть связано с синтезом в опухоли неполноценных КХА, с образованием в ней, наряду с КХА, вазоактивных депрессорных субстанций, со снижением чувствительности периферических ад-ренергических рецепторов под действием постоянно высокого уровня циркулирующих КХА.

В клинической практике дифференциальный диагноз ФЦ чаще проводится с тиреотоксикозом, диэнцефальными вегетативно-сосудистыми и вегетативно-висцеральными кризами, мигренью, климактерическим синдромом, последствиями черепно-мозговой травмы. У беременных феохромоцитомный криз трудно отличить от приступа эклампсии.

Диагностика. Основу лабораторной диагностики ФЦ составляет определение КХА и их метаболитов. Наиболее информативны уровень циркулирующих метоксиаминов (норметанеф-рин и метанефрин) или экскреция их с мочой за сутки или за другой промежуток времени, например - за 1 ч, поскольку чувствительность теста от этого не меняется. Определение в крови суммарных метоксиаминов, по мнению некоторых авторов, является методом выбора при скрининге на выявление ФЦ, так как у этого теста 100% чувствительность и 98% специфичность. Информативность исследования мочевых метоксами-

1601

Известия Самарского научного центра Российской академии наук, т. 12, №1(6), 2010

нов ниже - чувствительность 89% и специфичность 76-96%. Большинство авторов отмечают недостаточную чувствительность и специфичность исследования ванилилминдальной кислоты в моче. Кроме того, предложены пробы с пен-толиниумом, метоклопрамидом, пратсиолом, нитропруссидом натрия, октреотидом. Grossman Е. et al. рекомендуют комбинированный глюка-гон-клофелиновый тест. Провоцирующие пробы с гистамином, фентоламином, пентагастрином и глюкагоном представляют серьезную опасность для больных ФЦ.

Топическая диагностика ФЦ. Специфичностью около 80% обладают сканирование с 131-ме-тайодбензилгуанидином (I131 - MIBG), сцинтиг-рафия с меченым октреотидом и позитронная эмиссионная томография с гидроксиэфедрином и флюородеокси-О-глюкозой. Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) по разрешающей способности не уступают сцинтиграфии. Ультразвуковое сканирование, как правило, мало эффективно вследствие небольших размеров и низкой плотности опухоли. Ангиография, радионуклидное сканирование с мечеными таллием, галлием и октреотидом являются резервными методами визуализации опухоли. Алгоритмом лабораторной и топической диагностики ФЦ является последовательное выполнение одноплановых диагностических процедур, что позволяет выявить даже "немые" ФЦ.

Лечение. Несмотря на высокий риск хирургического вмешательства при ФЦ, частота инт-раоперационных осложнений в настоящее время не превышает 3- 4%, а летальность - 1-2%. В последние 2-3 года появились сообщения об успешном удалении ФЦ лапароскопическим способом. Рецидив заболевания наблюдается у 12,5% больных, чаще - при операции по поводу множественной эктопированной опухоли, а также при феохромоцитоме, превышающей 10 см в диаметре, при семейной форме заболевания. При неэффективности оперативного лечения применяются лучевая терапия с использованием I131 -MIBG или октреотида, меченного радиоактивным йодом, а также химиотерапия циклофосфа-мидом, винкристином и декарбазином. При подготовке больных к операции используют а- и b-адреноблокаторы, ингибитор синтеза КХА а-метилтирозин (Metyrosin), блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента.

Клиническое наблюдение. Приводтся описание случая, в достаточной мере иллюстрирующего необходимость настойчивого поиска ФЦ как причины артериальной гипертонии (при соответствующей симптоматике).

Больной Т., 49 лет, поступил в стационар с

жалобами на эпизодические (до двух раз в сутки) "пульсирующие" головные боли в затылочной и височных областях, общую слабость, чувство "дрожи в теле", предолжающиеся по 30 - 40 мин., возникающие без видимых причин.

Заболел трое суток назад, когда после значительных психоэмоци-ональных нагрузок начали беспокоить указанные выше явления. Амбулаторное лечение неэффективно. При поступлении: гиперемия кожи лица, шеи, плечевого пояса; гипергидроз. Тоны сердца громкие, акцент II тона над аортой, систолический шум в т. Боткина. Пульс - 80 в I минуту, ритмичный. АД 220/ 110 мм рт. ст.

При обследовании: преходящий лейкоцитоз до 9,6х109 /л, эозинофилы от 2 до 9%, СОЭ 22 мм/ч, гиперкалиемия (6,7 ммоль/л), гипергликемия (6,9 ммоль/л), мочевина 15,0 ммоль/л, креатинин 196 - 235,9 мкмоль/л; относительная плотность мочи от 1,005 до 1,020, белок до 3,4 г/ л, лейкоциты 6-7 в п/зр.; эритроциты 1-2 в п/зр., цилиндрурия (гиалиновые - 2-3 в п/зр., зернистые 0-1 в п/зр.). В последующие дни выявлена гипергликемия до 10 - 12,8 ммоль/л, глюкозурия до 1,5%, кетоновые тела + +. Рентгенологически - талия сердца сглажена, левый желудочек гипертрофирован, аорта умеренно расширена и удлинена. ЭКГ: синусовая аритмия, ЧСС 75-100 в минуту, зубец Т п ш аVF высокий, заострен; депрессия 8Т во II, III, aVF, V4-6 до 1-1,5 мм. На глазном дне артерии сужены, калибр их неровный, вены расширены.

Вышеизложенное заставило предположить наличие у больного хронического гломеруло-нефрита или диабетической нефропатии, ХПНп, симптоматической артериальной гипертонии. В стационаре больной стал отмечать головокружения, усиливающиеся при переходе в вертикальное положение, повышенную потливость, ухудшение аппетита, раздражительность, бессонницу; несколько раз зафиксирован вечерний субфебрилитет. При повторных осмотрах сохранялись резко выраженный гипергидроз, похолодание конечностей на ощупь, более высокие показатели АД в горизонтальном положении тела, чем в вертикальном; "гипертонические кризы" участились до 2 -3 раз в сутки. Сочетание указанных синдромов было расценено как признаки ФЦ.

Назначены фентоламин (75 мг/сут) и анап-рилин (60 мг/сут), после чего количество кризов уменьшилось, АД относительно стабилизировалось в пределах 150-170/90-100 мм рт. ст., исчезли ортостатические явления, практически нормализовались показатели азотистого и углеводного обмена (сахароснижающие препараты были отменены). При томографии забрюшинно-

1602

го пространства выявлено образование овальной формы, размерами 4,0x6,0 см, спаянное с верхним полюсом левой почки.

Произведено удаление опухоли левого надпочечника: шаровидное образование диаметром 4 см, имеющее тонкую капсулу, на разрезе темно-желтое, с участками кровоизлияний, полнокровное (гистологически - ФЦ).

Сразу же вслед за удалением опухоли у больного резко и значительно (до 80/40 мм рт. ст.) снизилось АД, которое удалось стабилизировать на цифрах 120/70 мм рт. ст. после длительного

(в течение недели) внутривенного введения плазмы и плазмозамещающих растворов, допа-мина до 400 мг/сут, больших доз глюкокортико-идов (до 90 мг преднизолона внутрь).

В представленном случае заболевание манифестировало себя остро после перенесенной черепно-мозговой травмы, сопровождалось постоянной гипергликемией, гиперазотемией, высокой протеинурией. Тахикардия во время кризов не отмечалась, что на первом этапе создавало определенные дифференциально-диагностические трудности.

DIAGNOSTIC DIFFICULTIES AND SUCCESSFUL PHEOCHROMOCYTOMA TREATMENT

© 2010 D.E. Iskenderov1, V.P. Panin2, O.Y. Kireeva1

1 Samara Military Medical Institute

2 Samara State Medical Univercity

The article describes the case and successful treatment of pheochromocytoma in the clinical practice. Key words: pheochromocytoma, diagnosis, treatment.

Dmitry Iskenderov, the Candidate of Medical Sciences, the Chief of a Research Department. Vitaly Panin, the Student 2 rates of Medical Faculty. E-mail: info@samsmu.ru.

Oksana Kireeva, the Doctor-Cardiologist of Cardiological Branch of Clinics.

1603