Феохромоцитома: этиология, патогенез, диагностика, клинические особенности, лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Последипломное образование

/Postgraduate Education/

СИМПОЗИУМ «ФЕОХРОМОЦИТОМА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ»

Проводит: Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького. Рекомендован: эндокринологам, терапевтам, семейным врачам.

ПАНЬКИВ В.И.

Украинский НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев

ФЕОХРОМОЦИТОМА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ

Феохромоцитома — опухоль, исходящая из хромаф-финных клеток и секретирующая катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин).

Эпидемиология

Распространенность заболевания в популяции составляет 0,5 на 100 000 населения, заболеваемость — 1 на 1,5— 2 млн человек в год. Взрослые мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, у детей заболевание несколько чаще развивается у мальчиков (в 60 % случаев). На 100 000 аутопсий феохромоцитома выявляется в 20—150 наблюдениях. Среди больных с артериальной гипертензией (АГ) частота выявления феохромоцитом колеблется от 0,1 до 0,7 %, самая высокая частота феохромоцитомы отмечается у больных АГ в возрасте 30—50 лет (до 1 % случаев).

Классификация

По локализации феохромоцитомы делят:

а) на надпочечниковые (90 % случаев):

— двусторонние (10—15 %): синхронные; метахронные;

— односторонние;

б) вненадпочечниковые:

— в паравертебральных симпатических ганглиях;

— внутри- и внеорганные скопления хромаффинной ткани;

— хемодектомы (glomus carotis, внутреннее ухо).

По морфологии выделяют:

а) доброкачественные феохромоцитомы;

б) злокачественные феохромоцитомы (частота их обнаружения зависит от выбранных критериев злокачественности: по признакам полиморфизма, атипии, капсулярной и

сосудистой инвазии распространенность злокачественных феохромоцитом достигает 65 %; по признакам метастазиро-вания и инвазии в окружающие органы их частота не превышает 5 %);

в) мультицентрические феохромоцитомы (являются результатом тотального генетического поражения мозгового слоя надпочечников).

По клиническому течению выделяют три формы феохромоцитомы :

1) бессимптомная:

— «немая» форма (гистологически подтвержденная фе-охромоцитома при нормальном артериальном давлении (АД) и уровне катехоламинов);

— «скрытая» форма (гистологически подтвержденная феохромоцитома при повышенном уровне катехоламинов и нормальном АД);

2) клинически выраженная форма:

— пароксизмальная (кризовое течение АГ — у взрослых в 50 % случаев);

— персистирующая (постоянная АГ — у взрослых в 50 % случаев, у детей в 90 %);

— смешанная;

3) атипичная форма:

— гипотоническая форма;

— феохромоцитома в сочетании с гиперкортицизмом.

По тяжести течения выделяют феохромоцитомы:

а) легкого течения (бессимптомная форма или феохро-моцитома с редкими кризами);

б) средней тяжести (частые кризы, отсутствие осложнений, патогенетически связанных с феохромоцитомой);

в) тяжелого течения (наличие осложнений со стороны

сердечно-сосудистой и центральной нервной систем (ЦНС) или почек, а также осложнений сахарного диабета (СД)).

Этиология

В 80 % случаев феохромоцитомы возникают спорадически, в 10—20 % случаев носят семейный характер. При этом феохромоцитомы могут быть проявлением нескольких наследственных заболеваний, передающихся по аутосомно-доминантному типу, в том числе:

— множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2А, или синдрома Сиппла (в сочетании с медуллярным раком щитовидной железы (ЩЖ) и, достаточно редко, с гиперплазией и/или аденомами околощитовидных желез);

— МЭН 2В типа, или синдрома Горлина (в сочетании с медуллярным раком ЩЖ, марфаноподобной внешностью, множественными ганглионевромами слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ));

— болезни фон Реклингхаузена (в сочетании с кожным нейрофиброматозом);

— синдрома фон Хиппеля — Линдау (в сочетании с ге-мангиоматозом сетчатки, спинномозговыми гемангиомами и гемангиобластомами, реже с раком почки, множественными кистами почек, поджелудочной железы).

Поражение надпочечников при синдромах МЭН 2 носит, как правило, двусторонний характер, опухолей вненад-почечниковой локализации обычно не выявляется. При синдроме фон Хиппеля — Линдау и болезни фон Реклин-гхаузена в 15 % случаев опухоль из хромаффинных клеток имеет вненадпочечниковую локализацию.

Патогенез

В клетках феохромоцитомы происходит синтез и накопление катехоламинов, как и в нормальных клетках мозгового вещества надпочечников. Выброс катехоламинов может провоцироваться изменениями кровотока, некрозом в ткани опухоли и другими причинами. Кроме того, феохромоцито-мы накапливают и секретируют большое число пептидов, в том числе эндогенные опиоиды, адреномедуллин, эндоте-лин, эритропоэтин, нейропептид Y (вазоконстриктор) и др.

Основные патофизиологические изменения, происходящие в организме при феохромоцитоме, связаны с высокой концентрацией катехоламинов в крови.

Разнообразие адренергического рецепторного аппарата, большое количество органов, в которых он представлен, возможность смешанной опухолевой секреции — это факторы, объясняющие, почему клинические проявления феохромоцитомы, в основе которых лежат столь различные патофизиологические механизмы, чрезвычайно разнообразны.

Изменение чувствительности адренорецепторов, нарушение механизмов инактивации катехоламинов и энергетическое истощение сосудистых миоцитов на фоне повышенного содержания катехоламинов в сосудистом русле может приводить к развитию катехоламинового шока, для которого характерно резко повышенное АД в центральных сосудах

(вазоконстрикторный статус) и значительное снижение АД на периферии.

Парадоксальная артериальная гипотония при фе-охромоцитоме может быть обусловлена прекапиллярным шунтированием, профузной потливостью, хроническими запорами, а также кровоизлиянием в опухоль, левожелу-дочковой недостаточностью, изолированным влиянием адреналина на Р2-адренорецепторы или развитием кате-холаминового шока (в результате изменения чувствительности адренорецепторов, нарушения механизмов инактивации катехоламинов и энергетического истощения сосудистых миоцитов).

Клинические признаки и симптомы

Главным симптомом феохромоцитомы служит повышение АД (пароксизмальное или постоянное).

К дополнительным симптомам относятся:

— ортостатическая гипотония;

— потливость;

— постоянные головные боли;

— ощущение внутренней дрожи, беспокойство;

— общая слабость, снижение трудоспособности.

О классическом течении феохромоцитомы говорят при наличии у больных гипертонических кризов с внезапным повышением прежде всего систолического АД, которое может достигать 300 мм рт.ст. Кризы могут провоцироваться незначительной физической нагрузкой, пальпацией живота, иногда приемом р-адреноблокаторов, а при локализации феохромоцитомы в стенке мочевого пузыря — мочеиспусканием; сопровождаются учащенным сердцебиением (до 180/мин), аритмиями и/или изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) по типу острой коронарной ишемии (обычно не связанными с нарушением коронарного кровообращения, а обусловленными прямым токсическим действием катехоламинов). Также во время приступа нередко отмечают тремор, шум в ушах, беспокойство или страх, бледность кожных покровов, особенно кистей и стоп (возможен синдром Рейно), расширенные зрачки, потливость, боли в груди или животе, тошноту или рвоту. Могут выявляться гипергликемия и глюкозурия, лейкоцитоз. Продолжительность приступа может быть от нескольких минут (как правило) до нескольких часов (значительно реже). Приступ заканчивается обычно внезапно.

Клинические проявления адренорецепторной активности представлены в табл. 1.

Осложнения феохромоцитомы включают:

— сердечную недостаточность;

— аритмии, тахикардию, АГ в рамках шока или остановку кровообращения во время введения в общую анестезию;

— катехоламиновый шок;

— нарушение мозгового кровообращения;

— почечную недостаточность в рамках шока;

— гипертоническую энцефалопатию;

— ишемический колит;

— расслаивающую аневризму аорты;

— у беременных: лихорадку, эклампсию, шок, смерть матери или плода.

Возникновение некрозов миокарда, аритмий, повышение уровня кардиоспецифических ферментов с соответствующими изменениями на ЭКГ и при эхокардиографии (ЭхоКГ) в подавляющем большинстве наблюдений не связаны с изменениями коронарного кровообращения. Причиной изменений является так называемая токсическая кате-холаминовая миокардиодистрофия.

Длительная гиперкатехоламинемия за счет повышенной постнагрузки и токсического действия катехоламинов на миокард обусловливает развитие гипертрофии миокарда, прогрессирование кардиосклероза, дилатацию камер сердца с появлением в дальнейшем симптомов хронической ле-вожелудочковой недостаточности. Гиперкатехоламинемия также служит причиной аритмий, в том числе опасных для жизни, и повышенного риска внезапной смерти.

Катехоламиновый шок сопровождается очень высоким АД в центральных сосудах и нарушением микроциркуляции.

При феохромоцитоме возможна декомпенсация не выявленного ранее СД или нарушение толерантности к глюкозе.

Диагностика и рекомендуемые клинические исследования

Основанием для обязательного обследования с целью исключения или подтверждения диагноза феохромоцитомы являются следующие симптомы (как изолированные, так и выявленные в любой комбинации):

— гипертонические кризы с очень высоким АД, обычно проходящие без лечения;

— АГ у детей;

— гипертонические кризы, провоцируемые приемом лекарств, наркозом, физической нагрузкой, мочеиспусканием, дефекацией или иными факторами;

— инциденталома надпочечников;

— множественные ганглионевромы слизистых оболочек ЖКТ, нейрофиброматоз кожи, гемангиоматоз сетчатки;

— феохромоцитома в анамнезе у больного или его родственников.

Диагностика феохромоцитомы включает лабораторные исследования (определение катехоламинов и/или их метаболитов в крови и моче) и топическую диагностику опухоли.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика феохромоцитомы включает:

— определение концентрации катехоламинов (адреналина, норадреналина) или их метаболитов (ванилил-

Таблица 1. Клинические проявления адренорецепторной активности

Тип рецептора Эффекторный орган Эффекты стимуляции

Р1 Сердце Положительный ино- и хронотропный эффект

Р2 Периферические сосуды Вазодилатация

Р2 Бронхи Расслабление гладких мышц, расширение просвета

Р2 Маточная мускулатура Расслабление мышц, тонизирование шейки

Р Юкстагломерулярный аппарат почек Выработка ренина, опосредованно — изменение водно-электролитного баланса

Р Кишечная мускулатура Подавление моторики, повышение тонуса сфинктеров

Р Поджелудочная железа Ускорение высвобождения инсулина и глюкагона

Р Печень Ускорение гликогенолиза

Р3 Жировая клетчатка Липолиз

а1 Сосуды кожи, слизистых оболочек, внутренних органов (адреналиновый тип) Вазоконстрикция

а1 Сосуды поперечно-полосатой мускулатуры (норадреналиновый тип) Вазоконстрикция

а2 Пресинаптические сосудистые рецепторы Торможение выброса норадреналина в синаптиче-скую щель

а2 Рецепторы ЦНС (стволовой части мозга) Ингибирование активности симпатической нервной системы

а Потовые железы Интенсивное потоотделение

а Маточная мускулатура Тонизирование мышц, расслабление шейки

а Кишечная мускулатура Подавление моторики, повышение тонуса сфинктеров

а Поджелудочная железа Уменьшение высвобождения инсулина и глюкагона

миндальной и гомованилиновой кислот) в моче, собранной за сутки или за 3 ч, прошедших после начала приступа. Метод недостаточно специфичен: ложнопо-ложительные результаты возможны при приеме некоторых лекарственных средств ЛС (препаратов раувольфии, метилдопы), пищи с высоким содержанием ванилина, после физической и эмоциональной нагрузки, а также у больных с почечной недостаточностью. Все вышесказанное делает метод малоспецифичным;

— определение свободных катехоламинов в плазме. Перед забором крови больной должен спокойно лежать на спине не менее 30 мин. Метод недостаточно надежен из-за быстрого разрушения катехоламинов (в течение 10—15 с), а также из-за низкой специфичности (повышение уровня катехоламинов возможно при тревожности, сниженном объеме циркулирующей крови (ОЦК), ацидозе, артериальной гипотонии, гипоксии, физической нагрузке, курении, почечной недостаточности, повышенном внутричерепном давлении, ожирении, а также при приеме леводопы, метилдопы, введении гистамина или глюкагона);

— определение общей концентрации метанефринов (ме-танефрина и норметанефрина) в плазме и конъюгирован-ных метанефринов в моче. Это самый надежный метод диагностики феохромоцитомы. Даже при невысоком уровне катехоламинов в крови уровень метанефринов в крови при феохромоцитоме всегда повышен. Метанефрины устойчивы в течение 24 ч, поэтому их определение не связано по времени с моментом выброса гормонов опухолью. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью (достигают 98 %);

— провокационные пробы. Для подтверждения гормональной активности опухоли длительное время использовались провокационные (гистамин, глюкагон, метоклопрамид, физическая нагрузка) и подавляющие (клонидин, фентоламин) тесты. (Например, при пробе с гистамином в/в введение 0,05 мг гистамина больным с феохромоцитомой через 2—3 мин вызывает выраженное повышение АД; при пробе с фентоламином в/в введение 5 мг фентоламина через 5 мин приводит к снижению систолического АД на 35 мм рт.ст. и более, диастолического АД — на 25 мм рт.ст. и более.) Эти пробы сопряжены с большим количеством осложнений, поэтому используются крайне редко.

Топическая диагностика

Локализацию опухоли обычно определяют с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Чувствительность всех методов достаточно высока, составляет 90—96 %. Для точной топической диагностики феохромоцитомы необходимо подтвердить ее локализацию двумя методами (например, УЗИ и КТ или УЗИ и МРТ).

Для установления вненадпочечниковой локализации опухоли или метастазов злокачественной феохромоцитомы, а также при рецидивах заболевания после оперативного лечения используют сцинтиграфию с ме-та-1311-бензил-гуанидином или мета-1231-бензилгуани-дином.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику феохромоцито-мы проводят со следующими заболеваниями и состояниями:

— АГ иной этиологии (особенно при тяжелой почечной недостаточности);

— тревожные состояния, неврозы, психозы;

— пароксизмальные тахикардии;

— тиреотоксикоз;

— СД (при гипергликемии);

— гипогликемия;

— менопауза;

— мигрень, головные боли при болезни Хортона;

— наркомания (прием амфетаминов, кокаина, алкалоидов спорыньи);

— злоупотребление кофеином;

— прием лекарственных средств:

— ЛС, повышающие АД (например, р-адрено-миметики);

— атропин и атропиноподобные ЛС;

— деконгестанты (например, фенилпропаноламина);

— синдром отмены клонидина;

— ингибиторы МАО в сочетании с некоторыми пищевыми продуктами и алкоголем;

— заболевания ЦНС:

— черепно-мозговая травма;

— инсульт, транзиторная ишемическая атака;

— диэнцефальный синдром;

— энцефалит;

— повышенное внутричерепное давление;

— семейная вегетативная дисфункция;

— опухоли (нейробластома, ганглионеврома, гангли-онейробластома);

— карциноид;

— мастоцитоз;

— акродиния;

— нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузена);

— рак надпочечников, гормонально-неактивные опухоли надпочечников;

— заболевания, сопровождающиеся резкими колебаниями АД:

— порфирия;

— отравление свинцом;

— болевые приступы при спинной сухотке;

— столбняк;

— синдром Гийена — Барре.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

• Повышение АД (пароксизмальное/постоянное)

• Дополнительные симптомы:

— ортостатическая гипотония

— потливость

— постоянные головные боли

— ощущение внутренней дрожи, беспокойство

— общая слабость, снижение трудоспособности Гипертонический криз

• Внезапное повышение систолического АД (вплоть до 300 мм рт.ст.)

• Провоцируют: физическая нагрузка, пальпация живота, |3-адреноблокаторы, мочеиспускание

• Учащенное сердцебиение (до 180/мин)

• Аритмии и/или изменения на ЭКГ по типу острой коронарной ишемии

• Тремор, шум в ушах, беспокойство/страх

• Бледность кожи кистей и стоп (возможен синдром Рейно)

• Расширенные зрачки

• Потливость

ДИАГНОСТИКА И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Лабораторная диагностика:

— определение концентрации катехоламинов (адреналина, норадреналина) или

их метаболитов (ванилилминдальной и гомованилиновой кислот) в моче, собранной за сутки/3 ч после начала приступа

— определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и нормета-нефрина) в плазме и конъюгированных метанефринов в моче

— тесты подавляющие (клонидин, фентоламин)

• Топическая диагностика:

— УЗИ

— КТ, МРТ

— сцинтиграфия, с мета-1311-бензилгуанидином/ мета-1231-бензилгуанидином

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Хирургическое лечение (односторонняя/тотальная адреналэктомия) с последующей заместительной гормональной терапией кортикостероидными средствами

• Фармакотерапия:

— а-, р-адреноблокаторы Метастазирующая феохромоцитома

— ингибитор тирозингидроксилазы

— мета-1311-бензилгуанидин

• Боли в груди/животе

• Тошнота/рвота

• Гипергликемия, глюкозурия, лейкоцитоз

• Длится от нескольких минут до нескольких часов, заканчивается внезапно

Осложнения феохромоцитомы

• Токсическая катехоламиновая миокардиодистрофия

• Сердечная недостаточность

• Аритмии, тахикардия, артериальная гипотония в рамках шока, остановка кровообращения

при введении в общую анестезию, внезапная смерть

• Катехопаминовый шок

• Нарушение мозгового кровообращения

• Почечная недостаточность в рамках шока

• Гипертоническая энцефалопатия

• Ишемический колит

• Расслаивающая аневризма аорты

• У беременных: лихорадка, эклампсия, шок, смерть матери/плода

• НТГ/декомпенсация СД

4

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

) Артериальная гипертония иной этиологии (при почечной недостаточности)

> Тревожные состояния, неврозы, психозы ) Пароксизмальные тахикардии

| Тиреотоксикоз

> СД (при гипергликемии)

• Гипогликемия ) Менопауза

> Мигрень, головные боли при болезни Хортона ) Наркомания (прием амфетаминов, кокаина,

алкалоидов спорыньи)

> Злоупотребление кофеином ) Карциноид

• Мастоцитоз ) Акродиния

) Нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузена) ) Рак надпочечников, гормонально-неактивные опухоли надпочечников ) Заболевания, сопровождающиеся резкими колебаниями АД:

— порфирия

— отравление свинцом

— болевые приступы при спинной сухотке

— столбняк

— синдром Гийена — Барре

> Прием некоторых ЛС:

— повышающих АД (например, р-адреномиметики)

— атропина и атропиноподобных средств

— деконгестантов

— ингибиторов моноаминоксидазы (МАО)

— синдром отмены клонидина )Заболевания ЦНС:

— черепно-мозговая травма

— инсульт

— транзиторная ишемическая атака

— диэнцефальный синдром

— энцефалит

— повышенное внутричерепное давление

— семейная вегетативная дисфункция

— нейробластома

— ганглионеврома

— ганглионейробластома

Схема поэтапного ведения пациентов

Оперативное лечение и лучевая терапия

Самым эффективным и радикальным методом лечения катехоламинпродуцирующих опухолей является хирургический. Необходимым объемом операции при одностороннем поражении является односторонняя адреналэктомия, при двустороннем — тотальная адреналэктомия. Органосохраняющие операции при одностороннем поражении не имеют смысла, при двустороннем поражении — с высокой вероятностью приводят к рецидиву заболевания.

Применяются эндоскопические методы, однако ма-лоинвазивные вмешательства при феохромоцитоме находятся в фазе освоения методики.

После тотальной (двусторонней) адреналэктомии организм лишается источников эндогенных корти-костероидов, и через 5—10 ч после операции развивается надпочечниковая недостаточность. Такие больные нуждаются в пожизненной заместительной терапии кортикостероидными средствами.

Лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток до последнего времени считалась неэффективной. Все более многочисленными становятся сообщения об успешном лечении метастазов феохромоцитомы с помощью мета-1311-бензилгуанидина.

Предоперационная подготовка

Фармакотерапия изменений, вызванных гиперпродукцией катехоламинов, осуществляется в рамках предоперационной подготовки.

Проведение предоперационной подготовки блокато-рами а-адренергических рецепторов показано в группе больных с тяжелой формой феохромоцитомы, то есть при наличии частых гипертонических кризов, выраженных ги-поволемических расстройств, сердечно-сосудистых и церебральных осложнений или нарушений функции почек. Применяются разнообразные селективные и неселективные блокаторы как а -, так и р -адренорецепторов с различной продолжительностью действия. Назначение р-блокаторов возможно после достижения а-блокирующего эффекта. При несоблюдении этого условия не исключено парадоксальное повышение АД, что связано с устранением вазоди-латирующего эффекта адреналина, связанного с его действием на р2-адренорецепторы.

В рамках подготовки к операции или при невозможности хирургического лечения (в этом случае указанные ЛС принимают постоянно):

— доксазозин внутрь 1 мг 1—2 р/сут, при необходимости (сохранение кризов, АД > 160/90 мм рт.ст.) дозу увеличивают на 1—2 мг каждые 1—2 нед. до максимальной дозы 16мг/сут, перед операцией или пожизненно, или

празозин внутрь 1 мг 2—3 р/сут, при необходимости (сохранение кризов, АД > 160/90 мм рт.ст.) дозу увеличи-

вают на 1—2 мг 1 р/нед до 3—8мг 2 р/сут, перед операцией или пожизненно, или

— пророксан внутрь 15—30мг 2 р/сут, при необходимости (сохранение кризов, АД > 160/90 мм рт.ст.) дозу увеличивают 1 р/нед до максимальной — 180 мг/сут, перед операцией или пожизненно, или

— феноксибензамин внутрь 10 мг 2 р/сут, при необходимости дозу увеличивают до 20—40 мг 2р/сут, дозируется по гипотензивному эффекту, перед операцией или

пожизненно

±

— атенолол внутрь 12,5—100мг 2р/сут, перед операцией или пожизненно, или

— бисопролол внутрь 5—10 мг/сут, перед операцией или пожизненно, или

— метопролол внутрь 25—100мг 2р/сут, перед операцией или пожизненно, или

— небиволол внутрь 5—10 мг/сут, перед операцией или пожизненно, или

— пропранолол внутрь 20—40мг 4р/сут, перед операцией или пожизненно.

Как правило, только при метастазирующей феохро-моцитоме:

— метирозин внутрь 250 мг 4 р/сут, при необходимости дозу увеличивают до 4 г/сут, перед операцией (доза регулируется по уровню катехоламинов суточной мочи и гипотензивному эффекту; перед операцией необходимо

принимать ЛС не менее 1 нед.)

±

— атенолол внутрь 12,5—100мг 2р/сут, перед операцией, или

— бисопролол внутрь 5—10мг/сут, перед операцией, или

— метопролол внутрь 25—100 мг 2 р/сут, перед операцией, или

— небиволол внутрь 5—10мг/сут, перед операцией, или

— пропранолол внутрь 20—40мг 4 р/сут, перед операцией.

Терапия при беременности

Основой лечебной стратегии при сочетании феохромоцитомы и беременности должна быть адекватная а-адренергическая блокада. На фоне правильно проводимого лечения вопрос о прерывании беременности или преждевременном родоразрешении обычно возникает при наличии акушерской или перинатальной патологии. Возможность одномоментного хирургического вмешательства у беременных зависит от стабильности гемодинамических показателей после выполнения кесарева сечения. При выполнении адекватной адре-нергической блокады пероральными ЛС пролонгированного действия (феноксибензамин, доксазозин), как правило, отмечают неосложненное, благополучное течение беременности. Необходимо учитывать, что терапия р-адреноблокаторами у беременных перед кесаревым сечением увеличивает риск гипотонического

маточного кровотечения, в связи с чем широкое применение их непосредственно перед и во время операции не показано. По жизненным показаниям применяют ЛС ультракороткого действия (эсмолол).

Обнаружение феохромоцитомы в первой половине беременности является показанием для прерывания беременности. Наличие феохромоцитомы является абсолютным показанием к проведению кесарева сечения, так как этот способ родоразрешения сопровождается наименьшими перепадами АД и более низкой материнской смертностью.

У беременных при необходимости в добавление к стандартной терапии а-адреноблокаторами Р-адреноблокаторов (при тяжелых аритмиях, выраженной тахикардии) в период подготовки к кесареву сечению назначают:

— эсмолол в/в струйно 500 мкг/кг за первую минуту введения, затем в/в капельно 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин, после достижения эффекта (коррекция частоты сердечных сокращений, устранение аритмии) продолжают введение со скоростью 25 мкг/кг/мин.

При недостаточно выраженном эффекте к концу 5-й минуты ЛС вводят повторно:

— эсмолол в/в струйно 500 мкг/кг, затем в/в капельно 100мкг/кг/мин в течение 4мин (при повторных попытках скорость введения можно повышать до 150 мкг/кг/мин, затем до 200мкг/кг/мин).

Послеоперационная заместительная терапия

Заместительная терапия после операции двусторонней адреналэктомии:

— гидрокортизон в/в 25—50 мг через каждые 4 ч в 1— 2-е сут. после операции, 25—50мг каждые 5 ч на 3-и сут., 25—50 мг каждые 6 ч на 4-е сут., 25—50 мг каждые 8 ч на 5-е сут., 25—50мг каждые 12 ч на 6-е сут. и 25—50мг

1 р/сут утром на 7-е сут., затем ЛС отменяют

+

— гидрокортизон внутрь 10 мг 3 р/сут с 3-4-х сут. после операции (после восстановления функций ЖКТ), пожизненно

+

— флудрокортизон 100 мг 1 р/сут утром, пожизненно.

Оценка эффективности лечения

Критериями адекватности и продолжительности предоперационной подготовки являются урежение гипертонических приступов (до 1 р/сут и менее при уменьшении амплитуды подъема систолического АД), уменьшение разности систолического АД при ортоста-тической пробе (простая ортостатическая проба проводится сравнительным измерением АД в горизонтальном и вертикальном положении, считается положительной при разности систолического АД более 20 мм рт.ст.),

положительная динамика состояния миокарда по данным ЭКГ и ЭхоКГ (в том числе уменьшение депрессии сегмента 8Т, урежение аритмий, уменьшение размеров камер сердца, повышение фракции выброса левого желудочка и т.д.).

Осложнения и побочные эффекты лечения

На начальном этапе применения а-адреноблока-торов может быть отмечена значительная постуральная артериальная гипотония.

Следует помнить, что пророксан при феохромоцито-ме не только значительно менее эффективен, чем другие а-адреноблокаторы, но и противопоказан при нарушениях коронарного и церебрального кровообращения, при которых его применение сопряжено с высоким риском побочных эффектов.

Ошибки и необоснованные назначения

Неоправданна отмена пролонгированных а-блока-торов (феноксибензамина, доксазозина) или уменьшение их дозы при развитии в начале применения ор-тостатической артериальной гипотонии. Этот эффект связан с исходным, патогенетически обусловленным дефицитом ОЦК, а не прямым действием ЛС. В начале приема указанных средств необходимо соблюдение строгого постельного режима в течение 2—3 дней, после чего происходит компенсация явлений гиповолемии. Дозу ЛС необходимо ежедневно постепенно повышать до достижения вышеуказанных критериев эффективности лечения.

Вопреки существующим взглядам на феохромо-цитому как на болезнь, проявляющуюся только лишь высокими цифрами АД, наиболее тяжелой категорией больных являются пациенты со стойкой артериальной гипотонией или тенденцией к гипотонии в меж-приступном периоде. У этих больных пероральные а-адреноблокаторы пролонгированного действия являются средством выбора, которое позволяет избежать состояния «неуправляемой гемодинамики» и катехол-аминового шока. Тем не менее наличие исходной гипотонии зачастую ошибочно считают противопоказанием к применению а-адреноблокаторов. В качестве аргумента фигурирует опасность усугубления гипотензивного эффекта.

При нормальном или умеренно повышенном АД и наличии тахикардии (постоянной или пароксиз-мальной) типичной ошибкой является назначение р-адреноблокаторов без предварительного (или одномоментного) приема а-адреноблокаторов. В результате возможно парадоксальное увеличение тяжести и частоты гипертонических кризов (за счет устранения действия адреналина на Р2-адренорецепторы).

Нередко встречается гипердиагностика ишемиче-ских изменений миокарда у больных с катехоламиновой миокардиодистрофией, что приводит к существенной задержке оперативного лечения.

Прогноз

В 30—60 % наблюдений диагноз феохромоцитомы устанавливается посмертно. Больные с нераспознанными опухолями умирают, как правило, от последствий тяжелых сосудистых осложнений в бассейне сердечных или мозговых артерий на фоне злокачественно протекающей АГ.

При хирургическом лечении периоперационная летальность в специализированных учреждениях составляет 1—4 %.

В течение 5 лет после операции выживают обычно более 95 % больных, частота рецидивов не достигает 10 %. Наиболее часто рецидив феохромоцитомы развивается у больных, ранее оперированных по поводу множественных эктопированных опухолей, и при семейной форме заболевания.

Список литературы

1. Эндокринология / Под ред. проф. П.Н. Боднара. — Винница: Новая книга, 2007. — 233 с.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. — М.: Медицина, 2002.

3. Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А. и др. Над-почечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы: Уч. пособие. — М, 1998.

4. Черенько С.М. Артериальная гипертензия и опухоли надпочечников //100 избранных лекций по эндокринологии. — Харьков, 2009. — С. 925-933.

5. Чихладзе Н.М. Феохромоцитома / Н.М. Чихладзе, И.Е. Чазова// Consilium medicum: Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. — 2008. — Т. 10, № 9. — С. 92-98.

6. Hande K.R. Adrenal medulla, catecholamines, and pheochromocytoma / Ed. by Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23rd ed. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007. — Chap. 246.

7. Kazic M.R., Zivaljevic V.R.., Milan Z.B., Paunovic I.R.. Perioperative risk factors, morbidity, and outcome of 145 patients during phaeochromocytoma resection // Acta Chir. Belg. — 2011. — Vol. 111, № 4. — P. 223-227.

8. Steppan J., Shields J., Lebron R. Pheochromocytoma presenting as acute heart failure leading to cardiogenic shock and multiorgan failure // Case Report. Med. — 2011. — № 5.